PENINGKATAN MUTU

DAN
KESELAMATAN PASIEN

Dr. Luwiharsih,MSc

LUWI 28 APRIL 2017 1

 PENDAHULUAN
Peningkatan mutu dan keselamatan
pasien harus dilakukan berdasarkan
data.

Penggunaan data secara efektif dapat

dilakukan bila praktek klinik dan
praktek manajemen telah dijalankan
berdasarkan evidence-based

Mutu tidak terpisahkan dari standar,

karena kinerja diukur berdasarkan
standar.
LUWI 28 APRIL 2017 2
 RUANG LINGKUP PENINGKATAN MUTU
PELAYANAN DALAM STANDAR AKREDITASI
RUMAH SAKIT

Pengukuran mutu dengan

Pengukuran mutu dengan
menggunakan indikator
menggunakan indikator
kunci/indikator prioritas baik di
kunci/indikator prioritas baik di
area klinis, area manajemen
area klinis, area manajemen
maupun di area sasaran
maupun di area sasaran
keselamatan pasien. (PMKP 3.1,
keselamatan pasien. (PMKP 3.1,
3.2, 3.3 )
3.2, 3.3 )

Pengukuran mutu/penilaian
Pengukuran mutu/penilaian
kinerja di unit kerja yang lebih
kinerja di unit kerja yang lebih
dikenal dengan istilah standar
dikenal dengan istilah standar
pelayanan minimal di lingkup
pelayanan minimal di lingkup
pemerintah (TKP 5.5)
pemerintah (TKP 5.5)
LUWI 28 APRIL 2017 3
 RUANG LINGKUP PENINGKATAN MUTU
PELAYANAN DALAM STANDAR AKREDITASI
RUMAH SAKIT

Penilaian kinerja individu

baik untuk staf klinis maupun
non klinis (KPS 11, 14, 17)

Standarisasi asuhan klinis yang

meliputi Patient center care,
integrasi pelayanan dan
pelaksanaan PPK dan CP (clinical
pathway) PMKP
LUWI 28 APRIL 2017 4
 Meningkatkan mutu
secara keseluruhan
TUJUAN dng terus menerus
PENINGKATAN mengurangi risiko
MUTU & terhadap pasien &
KESELAMATAN staf baik dalam

LUWI 28 APRIL 2017

PASIEN proses klinis
maupun lingkungan
fisik

5
 BAB I
PENINGKATAN MUTU & KESELAMATAN PASIEN
FOKUS AREA STANDAR PMKP
Kepemimpinan dan perencanaan 1; 1.1; 1.2; 1.3;
1.4; 1.5
Rancangan proses klinik & 2; 2.1
manajemen
Pemilihan indikator & 3; 3.1; 3.2; 3.3)

pengumpulan data
Validasi dan analisis dari 4; 4.1; 4.2; 5;
5.1; 6; 7; 8)
indikator penilaian
Mencapai dan mempertahankan 9; 10;11
peningkatan
LUWI 28 APRIL 2017 6
 1. KEPEMIMPINAN & PERENCANAAN

KONSEP UTAMA:
Pimpinan tertinggi di RS harus sangat terlibat
dalam semua aspek perencanaan dan monitoring
program PMKP
Pimpinan membuat prioritas kegiatan

Pimpinan menyediakan sumber daya yang

diperlukan

LUWI 28 APRIL 2017 7

 KEPEMIMPINAN DAN PERENCANAAN
STANDAR PMKP.1

Mereka yang bertanggung jawab memimpin & menjalankan RS

(Pemilik & Dir RS) berpartisipasi dlm perencanaan & evaluasi
keberhasilan program PMKP.

ELEMEN PENILAIAN PMKP.1

1. Pimp. RS berpartisipasi dalam pelaksanaan monitoring program

PMKP

2. Pimpinan RS berpartisipasi dalam perencanaan

3. Pimpinan RS menetapkan proses atau mekanisme

pengawasan program PMKP.

4. Program PMKP dilaporkan oleh pimpinan RS kepada badan

pengelola (governance)
LUWI 28 APRIL 2017 8
 Perencanaan Pelaksanaan
Program program
PMKP PMKP

DIREKT
UR RS
Rencana
tindak lanjut
Monitoring/
dan
pangawasan
Pelaporan ke
pemilik

LUWI 28 APRIL 2017 9

 1. Terlibat dalam penyusunan program
PMKP

TUGAS 2. Melakukan kolaborasi dalam

DIREKTU melaksanakan program PMKP

R RS 3. Melaksanakan monitoring program

DALAM PMKP

PROGRA 4. Menetapkan mekanisme

M PMKP pengawasan program PMKP

5. Melaporkan program PMKP ke

pemilik RS

DOKUMEN :
KEBIJAKAN PMKP
NOTULEN RAPAT
LUWI 28 APRIL 2017 LAP PMKP KE GB 10
 KEPEMIMPINAN DAN PERENCANAAN
STANDAR PMKP.1.1.
Pimpinan RS berkolaborasi dalam melaksanakan program PMKP.

ELEMEN PENILAIAN PMKP.1.1.

1. Pimpinan RS berpartisipasi dalam melaksanakan program
PMKP, lihat juga TKP.3.4, EP 2; KPS.11, EP 1; KPS.14, EP 1, dan
KPS.17, EP 1).
2. Program PMKP berlaku di seluruh RS
3. Program menangani sistem dari RS, peranan rancangan
sistem, rancang ulang dari PMKP
4. Program menangani koordinasi semua komponen dari
kegiatan pengukuran mutu dan kegiatan pengendalian (lihat juga
TKP.3.4, EP 2, dan PPI.10, EP 1)
5. Program ini menerapkan pendekatan sistematik dalam PMKP

LUWI 28 APRIL 2017 11

KONSEP PENINGKATAN MUTU
DALAM STANDAR
AKREDITASI RS

PENGUKURAN
MUTU

PENINGKATAN
MUTU RS

STANDARISASI

LUWI 28 APRIL 2017 12

KONSEP PENINGKATAN * 11 IAK (PMKP Indikator
Indikator 3.1)
MUTU DALAM * Input
Mutu * 9 IAM (PMKP
STANDAR AKREDITASI * Proses
Kunci 3.2
RS * Output/
* 5 IIL (PMKP 3.1)
* 6 ISKP (PMKP
Indikato
Indikato 3.3) Outcome
rr Mutu
Mutu

Indikator Unit kerja di

mutu Unit/ RS : IRJ, IRI, dll
Penilaian
PENGUKUR kinerja
Unit yg di
outsourcing
AN MUTU unit/IKU (TKP 3.3)
(TKP 5.5)

Penilaia
* Dokter
n Governin
kinerja * Perawat
g Board
* Staf klinis
Penilaian Direktur lainnya
kinerja RS
individu/IKI Staf
Sistem Kinerja
Klinis Pegawai
KPSLUWI
& 28 APRIL 2017 13
Staf non
 KONSEP PENINGKATAN MUTU
DALAM STANDAR AKREDITASI RS PPK & CP

INPUT
ASUHAN
KLINIS

PCC

STANDARISAS
I PROSES
RADIOLOGI

LABORATORIUM
INTEGRASI
PELAYANAN
ANESTHESI

OUTPUT/
OUTCOME STERILISASI
LUWI 28 APRIL 2017 14
 KEGIATAN PROGRAM PMKP RS
MELIPUTI :
1. Penetapan prioritas kegiatan yg di evaluasi (PMKP 1.2)

2. Sosialisasi/diseminasi hasil kegiatan PMKP (PMKP 1.4)

3. Program diklat PMKP (PMKP 1.5) bisa dipisah & masuk ke

program diklat RS

4. Implementasi Panduan Praktik Klinis Clinical pathway di

area prioritas

5. Indikator Mutu Kunci Indikator area klinis, area manajemen

dan sasaran keselamatan pasien

6. Indikator mutu unit pelayanan (IKU)/Program PMKP di unit

pelayanan

7. Penilaian kinerja staf klinis dan staf RS

8. Monitoring pelaksanaan PPI

LUWI 28 APRIL 2017 15
 PROGRAM PERSETUJU DILAPORK
PMKP AN AN KE
PEMILIK PEMILIK
(TKP 1.5) (PMKP 1
EP 4 TKP
1.5 EP 2)

LUWI 28 APRIL 2017 16

 KEPEMIMPINAN DAN PERENCANAAN
Standar PMKP.1.2

Pimpinan menetapkan proses yang dijadikan prioritas

untuk dilakukan evaluasi dan kegiatan PMKP yang harus
dilaksanakan.

Elemen Penilaian PMKP.1.2.

1. Pimpinan menetapkan prioritas rumah sakit dalam

kegiatan evaluasi

2. Pimpinan menetapkan prioritas rumah sakit dalam

kegiatan peningkatan dan keselamatan pasien

3. Penerapan Sasaran Keselamatan Pasien di tetapkan

sebagai salah satu prioritas
LUWI 28 APRIL 2017 17
 - KEGIATAN
PRIORITAS
PROGRA PMKP
KEGIATAN YG
M PMKP DI EVALUASI
- PENERAPAN
SKP

LUWI 28 APRIL 2017 18

 KEPEMIMPINAN DAN PERENCANAAN
STANDAR PMKP.1.3. Sistem

Pimpinan memberikan bantuan teknologi dan Mana

dukungan lainnya untuk mendukung program Jemen

PMKP. Data
mutu
ELEMEN PENILAIAN PMKP.1.3.
Hard
1. Pimpinan memahami teknologi dan unsur
ware
bantuan lain yang dibutuhkan untuk
Soft
menelusuri dan membandingkan hasil dari
ware
evaluasi

2. Untuk menelusuri dan membandingkan hasil Pandua

dari evaluasi ini, pimpinan menyediakan n/SPO

manj
teknologi dan dukungan sesuai dengan
LUWI 28 APRIL 2017 data19
sumber daya yang ada di RS
 SISTEM MANAJEMEN
DATA

Laporan Insiden
Keselamatan
Pasien

Data/
Indikat Pemiliha Pengum-
Infor
or Analisis masi
n pulan

Data
surveilance

LUWI 28 APRIL 2017 20

 KEPEMIMPINAN DAN PERENCANAAN

Standar PMKP.1.4.

PMKP di informasikan ke staf Publikasi

data
dan
Elemen Penilaian PMKP.1.4.
Hasil
1. Informasi tentang program PMKP di
program
sampaikan kepada staf
SPOPMKP
2. Komunikasi dilakukan secara reguler publikasi
melalui saluran yang efektif (lihat juga data
PPI ). (integrasi
3. Komunikasi termasuk kemajuan dalam hal dng PPI)
penerapan sasaran keselamatan buletin, keg
LUWI 28 APRIL 2017 21
pasien diklat, rapat
 KEPEMIMPINAN DAN PERENCANAAN
Standar PMKP.1.5.
Staf diberi pelatihan untuk ikut serta dalam PROGRAM
program. DIKLAT PMKP
:
- Para
Elemen Penilaian PMKP.1.5.
pimpinan
1. Ada program pelatihan bagi staf sesuai (TKP 3.4)
dengan peranan mereka dalam program - Komite PMKP
peningkatan mutu dan keselamatan - PIC data
(PMKP 4)
pasien
2. Seorang individu yang
berpengetahuan luas memberikan
pelatihan
3. Staf berpartisipasi dalam pelatihan
sebagai bagian dari pekerjaan rutin
mereka LUWI 28 APRIL 2017 22
 RANCANGAN PROSES KLINIS & MANAJERIAL

Konsep Utama :
Informasi tentang proses mutu dan
keselamatan dapat berasal dari banyak
sumber
Clinical practice guidelines, clinical
pathways, dan/ protokol digunakan
Setiap tahun 5 area prioritas dpilih oleh pimpinan

Clinical guidelines/pathways/protokol di
implementasi di setiap area prioritas.
LUWI 28 APRIL 2017 23
 RANCANGAN PROSES KLINIS DAN MANAJERIAL
Standar PMKP.2.

RS membuat rancangan baru dan melakukan modifikasi dari

sistem dan proses sesuai prinsip peningkatan mutu.

Elemen Penilaian PMKP.2.

1. Prinsip peningkatan mutu dan alat ukur dari program diterapkan pada
rancangan proses baru atau yang dimodifikasi

2. Elemen dalam Maksud dan Tujuan dari huruf a s/d i digunakan apabila
relevan dengan proses yang dirancang atau yang dimodifikasi

3. Dipilih indikator untuk mengevaluasi apakah pelaksanaan

rancangan proses baru atau rancangan ulang proses telah berjalan
baik.

4. Data sebagai indikator digunakan utk mengukur proses yang sedang

berjalan
LUWI 28 APRIL 2017 24

 Monitoring
mutu melalui
indikator mutu

Upaya Design/ Implementa

peningkata Rancangan si design
n mutu mutu mutu

Data
Dikumpulka Data
n
Dianalisa
RTL
LUWI 28 APRIL 2017 25
 SUSUN PEDOMAN PMKP
Pedoman mutu & KP bisa sendiri-2 (pedoman mutu
& panduan KP), bisa dijadikan satu (Pedoman PMKP)

Sistematika pedoman peningkatan mutu :

1. Pendahuluan
2. Latar belakang
3. Tujuan
4. Pengertian
5. Kebijakan* PMKP 1, 1.1, 1.2, 1.3, 1.4, 1.5
6. Pengorganisasian
7. Kegiatan lihat program PMKP
8. Metode buat design mutu nya.
9. Pencatatan dan Pelaporan
10. Monitoring dan Evaluasi

LUWI 28 APRIL 2017 26

 CONTOH DESIGN MUTU :
Peningkatan mutu pelayanan jantung pemilihan lihat juga

PMKP 1.2 penetapan prioritas

Design mutu nya

- Pemilihan area yang ingin di perbaiki misalnya

pelayanan AMI pemilihan lihat a. S/d i. Di maksud &

tujuan

- Susun PPK dan CP untuk AMI

- Tetapkan indikator klinik untuk evaluasi, AMI lihat di

International Library Measure , bila yg dipilih tidak

tercantum dalam International Library Measure , maka RS

agar menetapkan sendiri Indikator klinik nya.

- Lakukan pengumpulan data dan monitoring capaiannya.

LUWI 28 APRIL 2017 27
RANCANGAN PROSES KLINIS DAN MANAJERIAL
Standar PMKP.2.1.
Pedoman praktek klinis dan clinical pathway dan atau protokol klinis
digunakan sebagai pedoman dalam memberikan asuhan klinis
Elemen Penilaian PMKP.2.1.

1. Setiap tahun pimpinan menentukan paling sedikit lima area

prioritas dengan fokus penggunaan pedoman klinis, clinical
pathways dan/atau protokol klinis
2. RS dlm melaksanakan pedoman praktek klinis, clinical pathways
dan/atau protokol klinis melaksanakan proses a) sp h) dalam
Maksud dan Tujuan
3. RS melaksanakan pedoman klinis dan clinical pathways atau
protokol klinis di setiap area prioritas yang ditetapkan
4. Pimpinan klinis dapat menunjukkan bagaimana penggunaan
pedoman klinis, clinical pathways dan atau protokol klinis telah
mengurangi adanya variasi dari proses dan hasil (outcomes)
LUWI 28 APRIL 2017 28

 Standar pelayanan kedokteran

(PMK 1438 th 2010)
Standar PMKP.2.1.
Pedoman
praktek klinis
Pedoman Nasional Praktik
dan clinical Kedokteran
pathway dan
atau protokol
klinis
digunakan SPO pelayanan kedokteran
sebagai
pedoman dalam
memberikan Panduan praktik klinis yg dpt
asuhan klinis dilengkapi alur klinis (clinical
pathway), algoritma, protokol,
LUWI 28 prosedur,
APRIL 2017 standing order, 29
 Proses
Prioritas PPK Implementas
penyusunan
& CP (5) i PPK - CP
PPK - CP

Variasi Audit/ Monitoring

proses & Implementas
outcome Indikator
klinis i PPK - CP
berkurang

Standarisas
Mutu asuhan
i proses
klinis
asuhan meningkat
klinis
LUWI 28 APRIL 2017 30
 PEMILIHAN INDIKATOR &
PENGUMPULAN DATA

Konsep Utama :
Pemimpin menyusun prioritas
& memilih indikator
Pelayanan yang di kontrakan
dimonitoring dengan baik (TKP)

LUWI 28 APRIL 2017 31

 PEMILIHAN INDIKATOR DAN PENGUMPULAN DATA
Standar PMKP.3.
Regulasi
Pimpinan RS menetapkan indikator kunci dalam
Pedoman
struktur RS, proses-proses, dan hasil (outcome)
PMKP
untuk diterapkan di seluruh RS dalam rangka
Lap PMKP
peningkatan mutu dan rencana keselamatan pasien.
dari unit
Elemen Penilaian PMKP.3.
ke Dir RS/
1. Pimpinan rumah sakit menetapkan area Komite
sasaran untuk penilaian dan peningkatan PMKP
2. Penilaian merupakan bagian dari program PMKP Lap PMKP
3. Hasil penilaian disampaikan kepada pihak Dir RS
terkait dalam mekanisme pengawasan dan pemilik
secara berkala kepada pimpinan dan pemilik
rumah sakit sesuai struktur rumah sakit yang
LUWI 28 APRIL 2017 32
berlaku.
 PEMILIHAN INDIKATOR DAN PENGUMPULAN DATA
Standar PMKP.3.1

Pimpinan rumah sakit menetapkan indikator kunci untuk masing-masing

struktur, proses dan hasil (outcome) setiap upaya klinis.

Elemen Penilaian PMKP.3.1.

1. Pimpinan klinis menetapkan indikator kunci untuk setiap area

klinis (pelayanan) yang disebut di 1) sampai 11) di Maksud dan
Tujuan.

2. Paling sedikit 5 dari 11 indikator klinis harus dipilih (Sesuai dng

internatioanl library)

3. Pimpinan RS memperhatikan muatan ilmu (science) dan bukti

(evidence) untuk mendukung setiap indikator yang dipilih.

4. Penilaian mencakup struktur, proses dan hasil (outcome)

5. Cakupan, metodologi dan frekuensi ditetapkan untuk setiap

indikator
LUWI 28 APRIL 2017 33
 INDIKATOR KUNCI AREA KLINIS (IAK)

1. asesmen pasien;

2. pelayanan laboratorium

3. pelayanan radiologi dan diagnostic imaging;

4. prosedur bedah; Setiap

area
5. penggunaan antibiotika dan obat lainnya;
klinis
6. kesalahan medikasi (medication error) dan KNC;
minimal
7. penggunaan anestesi dan sedasi;
1 (satu)
8. penggunaan darah dan produk darah;
indikator
9. ketersediaan, isi dan penggunaan rekam medis pasien; mutu
10. pencegahan dan pengendalian infeksi, surveilans dan
pelaporan;

11. riset klinis;

LUWI 28 APRIL 2017 34

 INDIKATOR AREA KLINIS
PENJELASAN
1. asesmen pasien; 1. Masing-2 area klinis
2. pelayanan laboratorium minimal ada 1 indikator
3. pelayanan radiologi dan minimal ada 11 indikator
diagnostic imaging; klinis
4. prosedur bedah; 2. Dari 11 indikator klinis 5
5. penggunaan antib & obat lain indikator menggunakan
6. kesalahan medikasi indikator klinis dari
(medication error) & KNC; International Library
7. penggunaan anestesi & sedasi; 3. Bila dari 11 indikator klinis
8. penggunaan darah & produk tsb tdk ada yg
darah; menggunakan indikator
9. ketersediaan, isi & penggunaan klinis dari international
RM pasien; library maka RS harus
10. PPI, surveilans dan pelaporan; mengumpulkan Indikator
11. riset klinis; sebanyak 16 yi 11

LUWI 28 APRIL 2017 indikator klinis + 5

35
 INDIKATOR INTERNATIONAL LIBRARY
1) Acute Myocardial Infarction (AMI) 6 indikator

2) Heart Failure (HF) 3 indikator

3) Stroke (STK) 4 indikator PMKP

3.1 EP 2
4) Childrens Asthma Care (CAC) 2 indikator

5) Hospital-Based Inpatient Psychiatric Service (HBIPS)

2 indikator

6) Nursing-Sensitive Care (NSC) 3 indikator

7) Perinatal Care (PC) 3 indikator

8) Pneumonia (PN) 2 indikator

9) Surgical Care Improvement Project (SCIP) 8

indikator
LUWI 28 APRIL 2017
10) Venous Thromboembolism (VTE) 2 indikator 36
 SARAN : PROFIL INDIKATOR IAK & IAM
INDIKATOR : AREA KLINIS/AREA MANAJERIAL/SASARAN KESELAMATAN PASIEN

JUDUL INDIKATOR

TUJUAN PENINGKATAN MUTU

NUMERATOR

DENUMERATOR

SUMBER DATA

PENANGGUNG JAWAB
(nama & jabatan)
ALASAN PEMILIHAN INDIKATOR Diminta di PMKP 3.1 EP 3 & PMKP 3.2 EP 2

TYPE INDIKATOR diminta di Struktur

PMKP 3.1 EP 4, PMKP 3.2 EP 3 Proses
Outcome
Proses dan Outcome

LUWI 28 APRIL 2017 37

 SARAN : PROFIL INDIKATOR IAK & IAM
Jangka Waktu laporan
Frekuensi penilaian data Harian Bulanan
Diminta PMKP 3.1 EP 5, PMKP Mingguan Lainnya .................
3.2 EP 4, PMKP 4.1
Metodologi pengumpulan Retrospective
Data Diminta di PMKP 3.1 Sensus Harian
EP 5, PMKP 3.2 EP 4,
Target sampel & sample size
Diminta di PMKP 3.1 EP 5,
PMKP 3.2 EP 4,
Area monitoring Utk mengetahui lokasi data
Nilai ambang/standar Diperlukan untuk analisis dng membandingkan standar &
utk mengetahui capaian indikator
Jelaskan pengumpulan data
dan analisisnya Diminta di
PMKP 4, 4.1 & 4,2

LUWI 28 APRIL 2017 38

 SARAN : PROFIL INDIKATOR IAK & IAM

Jelaskan bagaimana data Diminta di PMKP 1.4

akan di diseminasi ke staf
Nama alat audit atau Form pengumpulan data
nama file :
Lampirkan formulir alat
audit :

LUWI 28 APRIL 2017 39

LUWI 28 APRIL 2017 40
 PEMILIHAN INDIKATOR DAN
PENGUMPULAN DATA
Standar PMKP.3.2.

Pimpinan rumah sakit menetapkan indikator kunci untuk masing-

masing struktur, proses-proses dan hasil manajerial.

Elemen Penilaian PMKP.3.2.

1. Pimpinan manajemen menetapkan indikator kunci untuk setiap

area manajerial yang diuraikan di a) sampai i) dari Maksud
dan Tujuan.

2. Pimpinan menggunakan landasan ilmu dan bukti (evidence)

untuk mendukung masing-masing indicator yang dipilih

3. Penilaian meliputi struktur, proses dan hasil (outcome)

4. Cakupan, metodologi dan frekuensi ditetapkan untuk setiap

penilaian

5. Data penilaian manajerial dikumpulkan dan digunakan untuk

LUWI 28 APRIL 2017 41
mengevaluasi efektivitas dari peningkatan
 INDIKATOR AREA MANAJEMEN
a. pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat
penting untuk memenuhi kebutuhan pasien;

b. pelaporan aktivitas yang diwajibkan oleh peraturan

Setiap
perundang-undangan;
area
c. manajemen risiko;
manj
d. manejemen penggunaan sumber daya; minimal
e. harapan dan kepuasan pasien dan keluarga; 1 (satu)
f. harapan dan kepuasan staf; indikator

g. demografi pasien dan diagnosis klinis; mutu

h. manajemen keuangan;

i. pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang

dapat menimbulkan masalah bagi keselamatan pasien,
keluarga pasien dan staf.
LUWI 28 APRIL 2017 42
 PEMILIHAN INDIKATOR DAN PENGUMPULAN
DATA
Standar PMKP.3.3.

Pimpinan rumah sakit menetapkan indikator kunci untuk

masing-masing sasaran keselamatan pasien (lihat
Kelompok III)

Elemen Penilaian PMKP. 3.3.

1. Pimpinan manajerial dan klinis menetapkan indikator

kunci untuk menilai setiap Sasaran Keselamatan Pasien.

2. Penilaian Sasaran Keselamatan Pasien termasuk area-area

yang ditetapkan di Sasaran Keselamatan Pasien I sampai
VI

3. Data penilaian digunakan untuk menilai efektivitas dari

peningkatan LUWI 28 APRIL 2017 43
SASARAN KESELAMATAN PASIEN
I. Ketetapan identifikasi pasien

II. Peningkatan Komunikasi yang Setiap area

efektif sasaran
keselamatan
III. Peningkatan Keamanan Obat yang pasien
perlu diwaspadai minimal 1
(satu)
IV. Kepastian tepat lokasi, tepat
indikator
prosedur, tepat pasien operasi mutu

V. Pengurangan risiko infeksi terkait

pelayanan kesehatan

VI. Pengurangan risikoLUWIjatuh

28 APRIL 2017 44
 VALIDASI & ANALISIS DARI DATA
PENILAIAN
Konsep Utama
Pengumpulan data, diverikasi secara benar terutama
data yang akan di publikasi
Diperlukan individu dengan pengalaman dalam data
display & analisa
Perlu sekali pembandingan dng diri sendiri (lihat
trend), dng RS, dng best practices
Root cause analysis (RCA) perlu dilakukan untuk
sentinel events
Seluruh adverse events (KTD) perlu dianalisis
Monitoring near misses (KNC)
LUWI 28 APRIL 2017 45
 VALIDASI DAN ANALISIS DARI DATA
PENILAIAN
Standar PMKP.4.

Petugas dengan pengalaman, pengetahuan dan

keterampilan cukup mengumpulkan dan menganalisis data
secara sistematik.

Elemen Penilaian PMKP.4.

1.Data dikumpulkan, dianalisis dan diubah menjadi informasi

(PMKP 3.1 EP 6, PMKP 3.2 EP 5, PMKP 3.3 EP 3)

2. Orang yang mempunyai pengalaman klinis atau

manajerial, pengetahuan dan keterampilan terlibat dalam
proses -> Diklat

3. Metoda dan tehnik-tehnik statistik digunakan dalam

melakukan analisis dari proses, bila sesuai. (Regulasi di profil
LUWI 28 APRIL 2017 46
 SISTEM MANAJEMEN
DATA

Laporan Insiden
Keselamatan
Pasien

Data/
Indikat Pemiliha Pengum-
Infor
or Analisis masi
n pulan

Data Para
surveilance
pimp
inan
LUWI 28 APRIL 2017 47
 VALIDASI & ANALISIS DARI DATA
PENILAIAN
Standar PMKP.4.1

Frekuensi dari analisis data disesuaikan dengan proses yang

sedang dikaji dan sesuai dengan ketentuan rumah sakit.

Elemen Penilaian PMKP.4.1.

1. Frekuensi melakukan analisis data disesuaikan dengan proses

yang sedang dikaji regulasi ada di profil indikator

2. Frekuensi dari analisis data sesuai dengan ketentuan rumah

sakit bukti frekuensi analisis sesuai ketentuan

LUWI 28 APRIL 2017 48

 VALIDASI & ANALISIS DARI DATA
PENILAIAN
Standar PMKP.4.2.

Proses analisis dilakukan dengan membandingkan secara internal,

membandingkan dengan rumah sakit lain bila tersedia, dan

membandingkan dengan standar keilmuan serta membandingkan dengan

praktek yang baik.

Elemen Penilaian PMKP.4.2.

1. Perbandingan dilakukan dari waktu ke waktu didalam rumah sakit

2. Perbandingan dilakukan dengan rumah sakit lain yang sejenis, bila

ada kesempatan

3. Perbandingan dilakukan dengan standar, bila memungkinkan

4. Perbandingan dilakukan dengan praktek yang baik

(regulasi ada di masing-2 profil indikator)

LUWI 28 APRIL 2017 49
Validasi dan analisis dari indikator
penilaian
(PMKP 4, 4.1, 4.2)
DIBANDINGKAN
Didlm RS/tren Metode
Dng rs lain statistik
Dng standar
Dng praktik
terbaik

Pengumpul Analisis
Pelaporan
an data data

Validasi data
Untuk IAK
baru/ada
perubahan &
publikasi data
LUWI 28 APRIL 2017 50
 VALIDASI & ANALISIS DARI DATA
PENILAIAN
Standar PMKP.5.

Rumah sakit menggunakan proses internal untuk

melakukan

validasi data

Elemen Penilaian PMKP.5.

1. Rumah sakit mengintegrasikan kegiatan validasi data

kedalam proses manajemen mutu dan proses
peningkatan.

2. Rumah sakit punya proses validasi data secara

internal yang memasukkan hal-hal yang dimuat di huruf
a) sampai f) dari Maksud dan tujuan.

3. Proses validasi data LUWI

memuat
28 APRIL 2017 paling sedikit indikator
51
 DATA
INDIKATOR
MUTU

Indikator mutu
Indikator mutu
area
area klinis
manajemen

Frekuensi
Dikumpulkan Dikumpulkan ditetapkan
RS
Trend

Dianalisa Dianalisa Dibandingka
n dng RS
lain
Di Validasi Laporan Dibandingka
n dng
standar &
Unit Komite PMKP
Laporan Dir RS pemilik best
LUWI 28 APRIL 2017 52
practise
Validasi dan analisis dari indikator
penilaian
(PMKP 4, 4.1, 4.2)
DIBANDINGKAN
Didlm RS/tren Metode
Dng rs lain statistik
Dng standar
Dng praktik
terbaik

Pengumpul Analisis
Pelaporan
an data data

Validasi data
Untuk IAK
baru/ada
perubahan &
publikasi data
LUWI 28 APRIL 2017 53
 KAPAN PERLU VALIDASI DATA ?
a. Indikator baru diterapkan khususnya, indikator klinis

b. Agar diketahui publik, data dimuat di web site RS atau dng cara
lain

c. Ada perubahan terhadap indikator yg ada, seperti cara

pengumpulan data diubah atau proses pengumpulan data,
pengumpul data diganti.

d. Data yg berasal dari indikator yg ada telah diubah tanpa ada

penjelasan

e. Sumber data telah diubah, seperti kalau sebagian dari RS pasien

digantikan dengan format elektronik sehingga sumber data sekarang
berupa kertas maupun elektronik

f. Subyek dari pengumpulan data telah diubah, seperti perubahan

umur rata-rata pasien, komorbiditas, perubahan protokol riset,
penerapan pedoman praktek
LUWI 28yang
APRIL 2017baru, atau teknologi baru dan
54
 BAGAIMANA MELAKUKAN VALIDASI DATA
a). Mengumpulkan ulang data oleh orang kedua yang tidak terlibat dalam
pengumpulan data sebelumnya

b). Menggunakan sample statistik sahih dari catatan, kasus dan data lain.
Sample 100 % dibutuhkan hanya jika jumlah pencatatan, kasus atau
data lainnya sangat kecil jumlahnya.

c). Membandingkan data asli dengan data yang dikumpulkan ulang

d). Kalkulasi akurasi dng membagi jml elemen data yg ditemukan dng
total jml data elemen dikalikan dng 100. Tk akurasi 90 % patokan
yang baik.

e). Jika elemen data yg diketemukan ternyata tidak sama, dng catatan
alasan nya (mis. data tidak jelas definisinya) & dilakukan tindakan
koreksi

f). Koleksi sample baru setelah semua tindakan koreksi dilakukan untuk
memastikan tindakan menghasilkan tingkat akurasi yang diharapkan
LUWI 28 APRIL 2017 55
(lihat juga KPS.11, EP 4)
 VALIDASI DAN ANALISIS DARI DATA PENILAIAN
Standar PMKP.5.1.

Bila rumah sakit mempublikasikan data atau menempatkan

data di web site publik, pimpinan rumah sakit menjamin
reliabilitas data

Elemen Penilaian PMKP.5.1.

1. Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab bahwa data yang

disampaikan ke publik dapat di pertanggungjawabkan dari
segi mutu dan hasilnya (outcome) regulasi

2. Data yang disampaikan kepada publik telah dievaluasi dari

segi validitas dan reliabilitasnya. hasil evaluasi
LUWI 28 APRIL 2017 56
 VALIDASI DAN ANALISIS DARI DATA PENILAIAN

Standar PMKP.6.

RS menggunakan proses yang ditetapkan untuk melakukan

identifikasi dan pengelolaan kejadian sentinel.

Elemen Penilaian PMKP. 6.

1. Pimpinan RS menetapkan definisi kejadian sentinel yang

meliputi paling sedikit a) sampai d) yang dimuat di Maksud
dan Tujuan Definisi operasional sentinel

2. RS melakukan analisis akar masalah RCA terhadap

semua kejadian sentinel yang terjadi dalam batas waktu
tertentu yang ditetapkan pimpinan rumah sakit --> regulasi

3. Kejadian dianalisis bila terjadi

4. Pimpinan RS mengambil tindakan berdasarkan hasil RCA

LUWI 28 APRIL 2017 57
 VALIDASI DAN ANALISIS DARI DATA PENILAIAN

Setiap rumah sakit menetapkan definisi operasional dari

kejadian sentinel yang meliputi sekurang-kurangnya :

a. kematian tidak terduga dan tidak terkait dengan

perjalanan alamiah penyakit pasien atau kondisi yang
mendasari penyakitnya (contoh, bunuh diri)

b. kehilangan fungsi utama (major) secara permanen yang

tidak terkait dengan perjalanan alamiah penyakit pasien atau
kondisi yang mendasari penyakitnya

c. salah-lokasi, salah-prosedur, salah-pasien operasi; dan

d. penculikan bayi atau bayi yang dipulangkan bersama orang

yang bukan orang tuanya

LUWI 28 APRIL 2017 58

 VALIDASI DAN ANALISIS DARI DATA PENILAIAN
Standar PMKP.7.
Data dianalisis bila ternyata ada kecenderungan yang tidak diinginkan maupun
variasi dari data tersebut
Elemen Penilaian PMKP.7

1. Analisis secara intensif terhadap data dilakukan jika terjadi penyimpangan

tingkatan, pola atau kecenderungan dari KTD --> regulasi

2. Semua reaksi transfusi, jika terjadi di rumah sakit, dianalisis

3. Semua reaksi obat tidak diharapkan yang serius, jika terjadi sesuai definisi
yang ditetapkan rumah sakit, dianalisis (lihat juga MPO.7, EP 3)

4. Semua kesalahan obat (medication error) yang signifikan dianalisis (lihat

juga MPO.7.1, EP 1)

5. Semua ketidakcocokan (discrepancy) antara Dx pra dan pasca operasi

dianalisis

6. KTD atau pola KTD selama sedasi moderat atau dalam dan anestesi dianalisis
7. Kejadian lainnya yang ditetapkan oleh rumah sakit dianalisis outbreak
LUWI 28 APRIL 2017 59
infection
 VALIDASI DAN ANALISIS DARI DATA PENILAIAN

Standar PMKP.8.
Rumah sakit menggunakan proses yang ditetapkan untuk
melakukan identifikasi dan analisis kejadian nyaris cedera /
KNC (near-miss events)
Elemen Penilaian PMKP.8.
1. Rumah sakit menetapkan definisi KNC (regulasi)
2. Rumah sakit menetapkan jenis kejadian yang harus
dilaporkan sebagai KNC (lihat juga MPO.7.1, untuk KNC
obat/medikasi) --> Regulasi
3. Rumah sakit menetapkan proses untuk melakukan
pelaporan KNC. (lihat juga MPO.7.1, untuk KNC
obat/medikasi) --> regulasi
4. Data dianalisis dan tindakan diambil untuk mengurangi
KNC (lihat juga MPO.7.1, EP 3)
LUWI 28 APRIL 2017 60
VALIDASI DAN ANALISIS DARI DATA PENILAIAN
PMKP
SENTINEL RCA 6, 7, 8

MERAH &
KTD KUNING

RISK
GRADING BIRU &
KNC HIJAU
INVESTIGASI
LUWI 28 APRIL 2017
SEDERHANA 61
 PENILAIAN DAMPAK KLINIS/KONSEKUENSI/SEVERITY (1)
TK RIKS Deskripsi Dampak
1 Tdk Tidak ada cedera
significant
2 Minor Cedera ringan , mis luka lecet
Dapat diatasi dng P3K
3 Moderat Cedera sedang, mis : luka robek
Berkurangnya fungsi
motorik/sensorik/psikologis atau
intelektual (reversibel. Tdk
berhubungan dng penyakit
Setiap kasus yg meperpanjang
perawatan
4 Mayor Cedera luas/berat, mis : cacat, lumpuh
Kehilangan fungsi motorik/sensorik/
psikologis atau intelektual
(ireversibel), tdk berhubungan dng
penyakit
5 Katatropik Kematian yg tdk berhubungan dng
perjalanan penyakit
LUWI 28 APRIL 2017 62
 PENILAIAN PROBABILITAS/FREKUENSI
TINGKAT DESKRIPSI
RISIKO
1 Sangat jarang/ rare (> 5 tahun/kali)

2 Jarang/unlikey (> 2 5 tahun/kali)

3 Mungkin/ Posible (1 -2 tahun/kali)

4 Sering/Likely (beberapa kali/tahun)

5 Sangat sering/ almost certain (tiap

minggu/ bulan)

SKOR RISIKO = DAMPAK X PROBABILITY

LUWI 28 APRIL 2017 63

MATRIKS GRADING RISIKO

Probabilitas Tak Significant MINOR Moderat Mayor Katatrospik

1 2 3 4 5
Sangat sering terjadi Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
(Tiap minggu/bulan)
5
Sering terjadi Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
(bbrp kali/tahun)
4

Mungkin terjadi Rendah Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim

(1 - < 2 tahun/kali)
3
Jarang terjadi Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim
(> 2 - < 5 th/kali)
2
Sangat jarang terjadi Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim
( > 5 thn/Kali)
1

LUWI 28 APRIL 2017 64

 Tindakan sesuai Tingkat & Band Risiko
LEVEL/BAND TINDAKAN
S
EKSTREM Risiko ekstrem, dilakukan RCA paling
(SANGAT lama 45 hari, membutuhkan tindakan
TINGGI) segera, perhatian sampai ke Direktur
RS
HIGH Risiko tinggi, dilakukan RCA paling
(TINGGI) lama 45 hari, kaji dng detail & perlu
tindakan segera, serta membutuhkan
tindakan top manajemen
MODERATE Risiko sedang dilakukan investigasi
(SEDANG) sederhana paling lama 2 minggu.
Manajer/pimpinan klinis sebaiknnya
menilai dampak terhadap bahaya &
kelola risiko
LOW Risiko rendah dilakukan investigasi
(RENDAH) sederhana paling
LUWI 28 APRIL 2017 lama 1 minggu 65
 CONTOH
Di RS X pasien jatuh dari tempat tidur dan
meninggal, kejadian seperti ini pernah terjadi
kurang dari 2 tahun yang lalu

Nilai dampak : 5 (katastropik), karena pasien

meninggal
Nilai probabilitas : 3 (mungkin terjadi) karena
pernah
terjadi kurang 2 tahun yang
lalu
Skoring risiko : 5 X 3 = 15
Warna Bands : Merah (ekstrim)

LUWI 28 APRIL 2017 66

 MENCAPAI & MEMPERTAHANKAN PENINGKATAN
Konsep utama :
Focus pada area prioritas

Implementasi proses yang telah

ditingkatkan
Mempertunjukan bahwa telah terjadi
peningkatan
Monitoring peningkatan yg telah dilakukan
agar dapat menjamin tetap dilaksanakan.

LUWI 28 APRIL 2017 67

 MENCAPAI DAN MEMPERTAHANKAN PENINGKATAN

Standar PMKP.9.

Peningkatan mutu dan keselamatan pasien tercapai dan

dipertahankan.

Elemen Penilaian PMKP. 9.

1. Rumah sakit membuat rencana (program PMKP 1.1)

dan melaksanakan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien Laporan kegiatan PMKP

2. Rumah sakit menggunakan proses yang konsisten

untuk melakukan identifikasi area prioritas untuk
perbaikan sebagaimana yang ditetapkan pimpinan

3. Rumah sakit mendokumentasikan perbaikan yang

dicapai dan mempertahankannya.
LUWI 28 APRIL 2017
Laporan PMKP 68
 PENETAPAN PRIORITAS DALAM BAB PMKP
Prioritas proses keg yg di evaluasi
PMKP Keg PMKP di area Prioritas
1.2 Penerapan SKP di area prioritas

KONSISTEN
PMKP Lima area prioritas penggunaan PPK & CP PMKP 9
2.1 EP 2

Indikator kunci/proritas di 11 area klinik

PMKP 5 Indikator International Library prioritas
3.1 Standar
PMKP.10.

PMKP Indikator kunci/prioritasdi 9 area manajemen Kegiatan

3.2 PMKP di
area
prioritas
PMKP Indikator kunci/prioritas di SKP
3.3
LUWI 28 APRIL 2017 69
 MENCAPAI DAN MEMPERTAHANKAN PENINGKATAN
Standar PMKP.10.

Kegiatan perbaikan mutu dan keselamatan pasien dilakukan

untuk area prioritas sebagaimana yang ditetapkan pimpinan
rumah sakit.

Elemen Penilaian PMKP.10.

1. Area yang ditetapkan pimpinan rumah sakit dimasukkan

kedalam kegiatan peningkatan (lihat juga PMKP.3, EP 1)

2. SDM atau lainnya yg dibutuhkan utk melaksanakan

peningkatan disediakan atau diberikan. --> Komite & PIC
data
LUWI 28 APRIL 2017 70
 MENCAPAI DAN MEMPERTAHANKAN PENINGKATAN
Elemen Penilaian PMKP.10.

3. Perubahan-perubahan direncanakan dan diuji --> PDSA

4. Dilaksanakan perubahan yang menghasilkan peningkatan

5. Tersedia data yang menunjukkan bahwa peningkatan

tercapai secara efektif dan langgeng --> capaian indikator

6. Dibuat perubahan kebijakan yang diperlukan untuk

merencanakan, untuk melaksanakan pelaksanaan yang
sudah dicapai, dan mempertahankannya

7. Perubahan yang berhasil dilakukan, didokumentasikan

LUWI 28 APRIL 2017 71

 - 5 PPK & CP
Program PMKP
prioritas - IAK & IAM &
SKP

Konsistensi
Design mutu
kegiatan

Implementasi Laporan PMKP

LUWI 28 APRIL 2017 72

 LAPORAN PMKP
Capaian indikator kunci (PMKP 3,1; 3.2; 3.3)
dan analisa serta RTL PDSA
Hasil analisa kepatuhan penggunaan PPK-CP

Hasil analisa dan RTL untuk sentinel, KTD

dan KNC
Perbaikan/perubahan yang sudah dilakukan
hasil pelaksanaan RTL nya PDSA siklus
ke 2
Kebijakan yang sudah
LUWI 28 APRILdibuat,
2017 dll 73
 MENCAPAI & MEMPERTAHANKAN
PENINGKATAN
(PMKP 9, 10, 11)

- Capaian
Indikator
Mutu Kunci dan
RTL
- Hasil
Laporan implementasi - Manajemen
Pelaksanaan PPK & CP dan Risiko klinis
PMKP RTl
- Analisa IKP &
- FMEA
RTL
- Perbaikan mutu
di
area prioritas

LUWI 28 APRIL 2017 74

 RISK MANAJEMEN
Membuat kerangka kerja manajemen
risiko
Proactive analisis risiko FMEA

Melakukan kegiatan untuk

menurunkan risiko yg telah di
identifikasi untuk pasien, staf & RS

LUWI 28 APRIL 2017 75

 MENCAPAI DAN MEMPERTAHANKAN
PENINGKATAN
Standar PMKP.11.

Program manajemen risiko

berkelanjutan digunakan untuk

melakukan identifikasi dan mengurangi

KTD dan mengurangi risiko lain

terhadap keselamatan pasien dan staf.

LUWI 28 APRIL 2017 76

 MENCAPAI DAN MEMPERTAHANKAN
PENINGKATAN
Elemen Penilaian PMKP.11.

1. Pimpinan rumah sakit menerapkan kerangka acuan

manajemen risiko yang meliputi a) sampai f) yang dimuat di

Maksud dan Tujuan. program manajemen risiko klinis

2. Paling sedikit setiap tahun rumah sakit melaksanakan dan

mendokumentasikan penggunaan alat pengurangan-proaktif-

terhadap-risiko dalam salah satu prioritas proses risiko

FMEA

3. Berdasarkan analisis, pimpinan rumah sakit membuat rancang

ulang dari proses yang mengandung risiko tinggi. Rencana

tindak lanjut
LUWI 28 APRIL 2017 77
 PROSES MANAJEMEN RISIKO
1. Identifikasi risiko
2. Pelaporan risiko (Laporan Insiden)
3. Prioritas risiko (Risk Grading Matrix)
4. Investigasi kejadian tidak diharapkan:
a. Investigasi Sederhana
b. Investigasi Komprehensif (Root Cause
Analysis/ RCA)
5. Manajemen risiko
luwi 1 sept 2014 78
 FMEA
1. Select a high-risk process.
2. Assemble a team.
3. Diagram the process and brainstorm potential
failure modes and their effects.
4. Prioritize failure modes.
5. Identify root causes of failure modes.
6. Redesign the process.
7. Analyze and test the new process.
8. Implement and monitor the redesigned process.
dr Luwi - PMKP 10 des 2013 79
 PERBEDAAN FMEA & RCA
FMEA RCA
Proaktif Reaktif
Proses spesifik Kejadian spesifik
Diagram alur proses Diagram kronologis
Apa yang bisa terjadi? Apa yang telah terjadi?
Fokus pada kegagalan
Fokus pada potensi
sistem
kegagalan proses suatu
sistem
Mencegah kegagalan
Mencegah kegagalan muncul kembali
sebelum terjadi

dr Luwi - PMKP 10 des 2013 80

 METODE TELUSUR
Direktur Utama RS pada hari pertama survei
presentasi Program PMKP & MDGs
Tim KPRS pada hari ke-2 presentasi IKP, RCA dan
FMEA
Komite Medik pada hari ke 2 presentasi PPK-CP
dan audit
Telusur data Tim surveior bertemu dengan Tim
Mutu RS dan Tim KPRS, melakukan wawancara
untuk mengetahui implementasi program PMKP,
setiap standar dan elemen di dalam PMKP akan
dibahas di pertemuan ini.
LUWI 28 APRIL 2017 81
 KESIMPULAN
PPK-
CP

BAB
PMKP

IAK,
KPRS IAM,
ISKP

LUWI 28 APRIL 2017 82

 Proses
Prioritas PPK Implementas
penyusunan
& CP (5) i PPK - CP
PPK - CP

Variasi Audit/ Monitoring

proses & Implementas
outcome Indikator
klinis i PPK - CP
berkurang

Standarisas
Mutu asuhan
i proses
klinis
asuhan meningkat
klinis
LUWI 28 APRIL 2017 83
 PERLU SDM
PENGELOLA
Plan Do
DATA
PEMILIHAN PENGUMPUL
INDIKATOR AN
KUNCI (IAK, INDIKATOR
IAM, ISKP) PMKP 4, 4.1,
PMKP 3.1, 5, 5.1
3.2, 3.3
SISTEM
MANAJEMEN
DATA YG BAIK
RENCANA ANALISA &
PERBAIKAN VALIDASI
PMKP 4, PMKP 4, 4.1,
4.1, 5, 5.1 5, 5.1
PERLU SOFT
WARE & HARD
WARE UTK
PROGRAM DATA Action
LUWI 28 APRIL 2017
Check/Study
84
 Daftar
Risiko &
kelola
risikonya

PROGRAM
KPR MANAJEME Pelaporan
IKP &
N RISIKO
S KLINIS
analisanya

FMEA &
RTL nya

LUWI 28 APRIL 2017 85

TERIMA KASIH

LUWI 28 APRIL 2017 86