OVERVIEW PMKP

SNARS EDISI 1

dr. Luwiharsih,MSc

17 JUNI 2019
1
dr Luwiharsih, MSc

17 JUNI 2019 2
JABATAN SEKARANG :
Ka Bidang Diklat KARS 2011 - sekarang

PENDIDIKAN
• SI Fakultas Kedokteran Unair
• SII Pasca Sarjana UI, Manajemen Rumah Sakit

17 JUNI 2019 3
PENGALAMAN KERJA
o Surveior & Pembimbing Akreditasi RS (1995 – sekarang )

o Direktur RSK Sitanala Tangerang ( 2007 – 2010 )

o Ka Sub Dit RS Pendidikan, Kemkes ( 2005 – 2007 )

o Ka Sub Dit RS Swasta, Kemkes ( 2001 – 2005 )

o Ka Sub Dit Akreditasi RS, Kemkes (1995 – 2001)

17 JUNI 2019 4
 Sasaran Keselamatan Pasien

Standar Pelayanan Berfokus

STANDARISASI Pasien
Struktur/
input Standar Manajemen RS

Program Nasional
PENINGKATAN MUTU Proses
RS dalam SNARS Edisi 1 Integrasi Pendidikan kesehatan
dalam pelayanan di RS
Output
PENGUKURAN Indikator mutu memantau
kepatuhan RS terhadap SNARS
MUTU
edisi 1

SNARS edisi 1 menggunakan

17 JUNI 2019
pendekatan manajemen risiko 5
 PENJELASAN

• SNARS edisi 1 berisi standar-standar input, proses dan output untuk

peningkatan mutu pelayanan RS dengan pendekatan manajemen risiko.
• Pengukuran mutu dilakukan dengan mengembangkan indikator mutu yang
dapat berupa indikator mutu input, proses dan output yang berguna untuk
mengukur peningkatan mutu standar-standar yang ada di SNARS edisi 1

17 JUNI 2019 6
KONSEP PENINGKATAN MUTU DALAM
SNARS EDISI 1 Indikator
Indikator Mutu • IAK * Input
Nasional • IAM * Proses
* SKP * Output/
Indikator Indikator Mutu Outcome
Mutu Prioritas RS

Indikator mutu Unit/ Penilaian • Unit kerja di RS : IRJ,

PENGUKURA IRI, dll
kinerja unit/IKU
N MUTU (PMKP 6, TKRS 11.1) • Unit yg di outsourcing
(TKRS)

Penilaian • Dokter
kinerja Representasi •Perawat
pemilik •PPA lainnya
Direktur RS •Staf klinis
Penilaian kinerja lainnya
individu/IKI Staf Klinis
Staf non Klinis/ Sistem Kinerja
pegawai RS Pegawai
KKS &17 JUNI 2019 7
 RISK MANAJEMEN & QUALITY IMPROVEMENT
DAHULU
o Fungsi risk manajemen & quality
improvement di RS sering kali
dilaksanakan secara terpisah dan ada
penanggung jawabnya di masing-masing
fungsi
o Mempunyai jalur pelaporan yang
berbeda
o Struktur risk manajemen dan quality
improvement terpisah
17 JUNI 2019
SEKARANG
• Upaya risk manajemen dan quality
improvement di RS adalah untuk
mendukung keselamatan pasien dan
mencari jalan untuk bekerja sama lebih
efektif dan efisien, untuk menjamin
asuhan pasien yg diberikanan aman dan
bermutu tinggi.
8
PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

Pengurangan risiko yang sedang berlangsung

pada pasien, staf dan lingkungan merupakan
bagian integral dari peningkatan mutu
secara keseluruhan.

17 JUNI 2019 9
 Meningkatkan mutu secara
keseluruhan dng terus
TUJUAN PENINGKATAN
MUTU & KESELAMATAN menerus mengurangi risiko
PASIEN
terhadap pasien & staf baik

17 JUNI 2019
dalam proses klinis maupun
lingkungan fisik

10
 Pencapaian &
Strategi Program memperta
Risk
Risk Register pengurangan peningkatan hankan hasil
Assessment
risiko mutu peningkatan
mutu

17 JUNI 2019 11
 TOPIK AREA PMKP
I. II.
Memilih indikator,
Pengelolaan kegiatan
mengumpulkan data utk
peningkatan mutu dan
monitoring mutu: Pelaporan
keselamatan pasien
IKP

PMKP
IV. III.

Mencapai dan
Validasi dan analisis data:
mempertahankan;
Analisis data IKP
Manajemen risiko
17 JUNI 2019 12
I. Pengelolaan kegiatan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien

17 JUNI 2019 13
PENGELOLAAN KEGIATAN PMKP

Pemilik/Representasi
Pemilik
Direktur/Direksi RS

Ka bid & Ka Komite-2

Komite PMKP

Ka unit pelayanan/ kerja

PIC Data di Unit

17 JUNI 2019 14
 • Menyetujui program PMKP (TKRS 1.3 EP 1)
Pemilik/Representasi
• Menerima & menindaklanjuti lap PMKP
pemilik
(TKRS 1.3 EP 2 dan 3)

17 JUNI 2019 15
 • Merencanakan, menyusun & memantau program PMKP (TKRS 4
EP 1, 2, 3, 4)
• Memilih, menetapkan, supervisi pelaksanan prioritas perbaikan
pelayanan RS serta melakukan tindak lanjut perbaikan pelayanan
(TKRS 5 dan PMKP 5, 7.2)
• Menetapkan Komite PMKP & PIC data (PMKP 1)
• Menyediakan SDM (Komite Mutu & PIC data unit), IT manj data
Direktur/Direksi RS
& dana pelatihan (PMKP 1 EP 3. PMKP 3)
• Melaporkan kegiatan PMKP ke pemilik (TKRS 4.1, TKRS 1.2)
• Melaksanakan Benchmark data Indikator Mutu Nasional (PMKP
7)
• Mendukung terciptanya budaya keselamatan (TKRS 13)

17 JUNI 2019 16
 Direktur RS Representasi pemilik Representasi pemilik
menyusun Program mengkaji program menyetujui program
PMKP PMKP PMKP
(TKRS 4 EP 1) (TKRS 1.3 EP 1) (TKRS 1.3 EP 1)

17 JUNI 2019 17
 Direktur RS Representasi pemilik Representasi pemilik
melaporkan kegiatan menerima laporan menindaklanjuti lap
PMKP PMKP PMKP
(TKRS 4.1 EP 2 ) (TKRS 1.3 EP 2) (TKRS 1.3 EP 3)

17 JUNI 2019 18
 LAPORAN PMKP

a) Laporan capaian indikator dan analisanya setiap 3 bl

b) Laporan kejadian tidak diharapkan (KTD) setiap 6 bl

c) Laporan kejadian sentinel setiap ada kejadian, dan laporan

ulang setelah kejadian sentinel. Selesai dilakukan analisis
dengan menggunakan metode root cause analysa (RCA)
10 mei 2017
 Dikoordinasi & di
supervisi oleh
Komite/Tim PMKP

Disetujui
Program PMKP Pemilik/represen Dilaksanakan di
(TKRS 4) tasi pemilik unit kerja
(TKRS 1.3)

Standar TKRS 4.
Penanggung
Direktur RS merencanakan, mengembangkan, dan jawab (PIC) data
melaksanakan program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.

17 JUNI 2019 20
 Para Kepala bidang/divisi di RS

• Terlibat dalam penyusunan & pemantauan program PMKP

(TKRS 4 EP 2 dan 3)
• Terlibat dalam pemilihan, pemantauan & RTL Program
perbaikan prioritas (TKRS 5 EP 2)

17 JUNI 2019 21
Komite PMKP (PMKP 1 & 4)

a) Motor penggerak penyusunan program PMKP RS (PMKP 1 EP 10)

b) Monitor dan memandu penerapan program PMKP di unit kerja (PMKP 1 EP 10)
c) Memfasilitasi dan terlibat dalam pemilihan prioritas perbaikan pelayanan RS (PMKP 4 EP 1)
d) Melakukan koordinasi dan pengorganisasian pemilihan indicator mutu unit dan supervisi
pengumpulan data (PMKP 4 EP 2)
e) Menyusun profil indikator mutu prioritas RS dan bersama-sama dng unit menyusun profil
indicator mutu unit (PMKP 1 EP 10)
f) Menetapkan metode analisis dan validasi data dari data indikator mutu yang dikumpulkan dari
seluruh unit kerja di rumah sakit (PMKP 1 EP 10)
g) Melaksanakan supervisi progress pengumpulan data (PMKP 4 EP 3)

17 JUNI 2019 22
Komite PMKP (PMKP 1 & 4)

h) menyusun formulir untuk mengumpulkan data, menentukan jenis data dan bagaimana alur data
dan pelaporan dilaksanakan
i) menjalin komunikasi yg baik dng semua pihak terkait dan menyampaikan masalah terkait
perlaksanaan program mutu dan keselamatan pasien.
j) terlibat secara penuh dlm keg. Diklat PMKP
k) bertanggung jawab untuk mengkomunikasikan masalah -2 mutu secara rutin kepada semua staf.
l) Menyusun pedoman Peningkatan Mutu, pedoman Keselamatan Pasien serta pedoman budaya
keselamatan dan system manajemen data
m) Menerima data IKP dan insiden terkait dengan budaya keselamatan rumah sakit dan memfasilitasi
analisis data dng membentuk tim adhoc (

17 JUNI 2019 23
 TIM KESELAMATAN PASIEN (PMK 11 tahun 2017)
a) menyusun kebijakan dan pengaturan di bidang Keselamatan Pasien untuk
ditetapkan oleh pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan;
b) mengembangkan program Keselamatan Pasien di fasilitas pelayanan kesehatan;
c) melakukan motivasi, edukasi, konsultasi, pemantauan dan penilaian tentang
penerapan program Keselamatan Pasien di fasilitas pelayanan kesehatan;

d) melakukan pelatihan Keselamatan Pasien bagi fasilitas pelayanan kesehatan;

17 JUNI 2019 24
 TIM KESELAMATAN PASIEN
e) melakukan pencatatan, pelaporan Insiden, analisis insiden termasuk melakukan
RCA, dan mengembangkan solusi untuk meningkatkan Keselamatan Pasien;
f) memberikan masukan dan pertimbangan kepada pimpinan fasilitas pelayanan
kesehatan dalam rangka pengambilan kebijakan Keselamatan Pasien;
g) membuat lap. kegiatan kepada pimpinan fasyankes; dan

h) mengirim laporan Insiden secara kontinu melalui e-reporting sesuai dengan

pedoman pelaporan Insiden.

17 JUNI 2019 25
Contoh : alternatif organisasi Komite PMKP

Sudah
mengikuti
Komite PMKP pelatihan
PMKP

Tim peningkatan mutu Tim KPRS

PIC data

17 JUNI 2019 26
 DIREKTUR RS

Komite/Tim Mutu Tim KPRS

17 JUNI 2019 27
 QUALITY & RISK

PATIENT RISK
MUTU
SAFETY MANAJEMEN

17 JUNI 2019 28
 • Memilih indicator mutu unit
Ka Unit • Supervisi pengumpulan data
pelayanan • Menidaklanjuti hasil capaian indicator unit
(PMKP 6 & TKRS 11)

mencatat, mengumpulkan, analisis data unit

PIC data unit dan melaporkan hasil pengumpulan data ke
Komite/Tim PMKP (PMKP 1, 6, TKRS 11)

17 JUNI 2019 29
 • Ikut dalam pemilihan prioritas pelayanan yg
Komite Medik
diperbaiki
(TKRS ,5, PMKP
• Memilih 5 PPK-CP yg di monitor dng mengacu pd
5.1)
prioritas pelayanan yg diperbaiki

Sub Komite Mutu • Memantau kepatuhan DPJP terhadap 5 PPK-CP

Profesi medik prioritas RS dan 5 PPK-CP di setiap KSM
PENGELOLAAN
• Melakukan audit medis dan audit klinis
KEGIATAN TKRS 11.2, PMKP 5.1)
PMKP

Ketua KSM • Memilih 5 PPK-CP di KSM yg dimonitor

• Melakukan monitoring pelaksanaan PPK-CP
TKRS 11.2

• Ikut dalam pemilihan prioritas pelayanan yg

Komite diperbaiki
Keperawatan • Ikut terlibat dalam audit klinis
TKRS 4 17 JUNI 2019 30
PMKP 2 EP 1; TKRS 4 EP 1 • Asuhan pasien terkini
• Penelitian
• Manj yg baik
PEDOMAN Perlu referensi • Indikator mutu
PMKP nasional/internasional
PMKP 2 EP 2 dan 3) • Peraturan perundangan &
pedoman-2

PROGRAM Perlu diklat

PMKP
Integrasi seluruh data mutu, PPI,
PMKP 3 IKP, OPPEdi RS meliputi :
TKRS 4 EP 1 • pengumpulan
• pelaporan
Perlu IT system • analisa
manajemen data • validasi dan
• publikasi indikator mutu
PMKP 2.1
17 JUNI 2019 31
 TEKNOLOGI INFORMASI SISTEM MANAJEMEN DATA
TERINTEGRASI (PMKP 2.1)

 Data indikator mutu unit &

Integrasi seluruh data di
prioritas
tingkat RS & unit meliputi :
 Insiden keselamatan pasien
• pengumpulan
(IKP) • pelaporan
 Indikator kinerja staf klinis
• analisa
 Pengukuran budaya
• validasi dan
keselamatan • publikasi indikator mutu
 Data surveilance
17 JUNI 2019 32
MIRM 1.1 EP 1  Terdapat
regulasi tentang pengelolaan RS memberikan data ke
data dan informasi badan/pihak lain di luar
rumah sakit sesuai dengan
peraturan perundang-
undangan. (MIRM 4 EP2) Informasi mendukung
• Asuhan pasien
• Manajemen RS
RS menyediakan • Prog. Manj. mutu
kumpulan data t.d : • Diklit (MIRM 5)
a) data mutu dan • Pengumpulan data
insiden keselamatan • Analisis data
pasien; • Interpretasi data
b) data surveilans • Benchmark data • Laporan data &
infeksi; (MIRM 5 EP 1, 2, 3, 4) informasi ke pengguna
c) data kecelakaan tepat waktu & format
kerja (MIRM 4 EP sesuai kebutuhan
1) (MIRM 6)

17 JUNI 2019 33
 PROGRAM PELATIHAN PMKP
(PMKP 3 EP 1, 2, 3, 4)
• Ada program diklat PMKP (internal & ekternal)
• Narasumber diklat internal sudah kompeten (Pernah ikut WS PMKP-KARS)
• Para pimpinan di RS sudah mengikuti pelatihan
• Komite medik & komite keperawatan sudah mengikuti pelatihan

• Staf di unit kerja dan staf klinis sudah mengikuti pelatihan sesuai dng
pekerjaan se-hari-2

17 JUNI 2019 34
 PROGRAM DIKLAT PMKP (PMKP 3 EP 1,2,3,4)
No JABATAN LOKASI DIKLAT MATERI
1. Direktur/Direksi/Ka PMKP External Konsep & prinsip PMKP

2. Kepala Bidang/Divisi/Unit External/internal Konsep & prinsip PMKP

3. Komite Medik & Keperawatan External/internal Konsep & prinsip PMKP

4. Staf Komite PMKP External/internal Konsep & prinsip PMKP

5. PIC data unit Internal Sistem manajemen data

6. Staf klinis External/Internal Standar berfokus pada

pasien

Nara sumber Diklat PMKP Internal --> sertifikat WS PMKP KARS (+)
17 JUNI 2019 35
 • Memilih indikator, mengumpulkan data utk monitoring
II.
mutu:
• Pelaporan IKP

17 JUNI 2019 36
 Measure Selection and Data Collection for Quality Monitoring

Konsep-konsep kunci:
• Memilih indikator mutu adalah tanggung jawab para pemimpin
di RS
• Semua unit layanan — klinis dan manajerial — memilih
indikator mutu yang terkait dengan prioritas unit
• Melaporkan IKP ke Pimpinan RS dan Komite Nasional KPRS
17 JUNI 2019 37
Measure Selection and Data Collection for Quality Monitoring

Pemilihan Indikator mutu

Prioritas dan unit (PMKP 5, 6
TKRS 5 & 11)
Indikator Mutu PMKP 7 EP 4
MIRM 5
Nasional (IMN) Penetapan Indikator Mutu 
IMN, IMP, IMU

Indikator Mutu PMKP 5 &

TKRS 5 Pengumpulan data IMN, IMP
Prioritas RS (IMP) dan IMU (PMKP 7)

Indikator Mutu Unit PMKP 6.1 & Supervisi pengumpulan data :

TKRS 11
(IMU) • IMN  Komite PMKP (PMKP 4)
• IMP  Komite PMKP (PMKP 4)
• IMU  Ka Unit & Komite (PMKP 4)

17 JUNI 2019 38
PENGUKURAN MUTU NASIONAL 12 INDIKATOR MUTU KEMENKES

17 JUNI 2019 39
INDIKATOR MUTU NASIONAL

17 JUNI 2019 40
17 JUNI 2019 41
 INDIKATOR MUTU NASIONAL DI SISMADAK

Kepatuhan Penggunaan Formularium

1. Kepatuhan Identifikasi Pasien; 7. Nasional (FORNAS); --> hanya utk RS
provider BPJS

2. Emergency Respon Time (EMT); 8. Kepatuhan Cuci Tangan;

Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko

3. Waktu Tunggu Rawat Jalan; 9.
Cedera Akibat Pasien Jatuh

4. Penundaan Operasi Elektif; 10 Kepatuhan terhadap Clinical Pathway;

5. Kepatuhan jam visite dokter 11 Kepuasan Pasien dan Keluarga;

Waktu Lapor Hasil Tes Kritis

6. 12 Kecepatan Respon Terhadap Komplain
Laboratorium; 14 juni 2019
 INTEGRA
PENGUKURAN INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT SISMADA
SI
K

17 JUNI 2019 43
 - Indikator Area
Indikator Klinik
Peningkatan
mutu - Indikator Area
mutu prioritas
pelayanan Mana
RS jemen
prioritas
- Indikator SKP

17 JUNI 2019 44
 Indikator mutu prioritas RS (bila ada
implementasi di unit)
PMKP 6 &
TKRS 11
Indikator mutu prioritas unit

INDIKATOR
Indikator mutu yan yg dikontrakan (bila
MUTU UNIT ada implementasi di unit)

Evaluasi kepatuhan DPJP terhadap PPK

(bila ada implementasi di unit)
SPM
(Standar Data untuk OPPE –PPA (bila ada
Pelayanan implementasi di unit)
Minimum)
17 JUNI 2019 45
 Profil indicator adalah
Dilengkapi profil
Indikator mutu regulasi untuk setiap/
indikator
masing-2 indikator

17 JUNI 2019 46
JUDUL INDIKATOR,
DEFINISI OPERASIONAL,
TUJUAN
DIMENSI MUTU, Efisiensi
Efektifitas
Aksesibilitas
Keselamatan
Fokus kepada pasien
Kesinambungan

DASAR PEMIKIRAN/ALASAN PEMILIHAN

INDIKATOR.
17 JUNI 2019 47
DENOMINATOR,

FORMULA PENGUKURAN.

METODOLOGI PENGUMPULAN DATA. Retrospective

Sensus Harian

CAKUPAN DATANYA (TOTAL ATAU SAMPEL)

17 JUNI 2019 48
FREKUENSI PENGUMPULAN Harian
DATA, Mingguan
Bulanan
Lainnya .................

FREKUENSI ANALISA DATA  Mingguan

 Bulanan
 Triwulan
 Semester
NILAI AMBANG/STANDAR Diperlukan untuk analisis dng membandingkan
standar & utk mengetahui capaian indikator

17 JUNI 2019 49
METODOLOGI ANALISA DATA, Statistik : Run Chart, Control Chart, Pareto, Bar Diagram
Interpretasi data :
Trend, bandingkan dng RS lain, dng standar, dng praktik
terbaik

SUMBER DATA/AREA Utk mengetahui lokasi data

MONITORING

PJ DATA/PENGUMPUL DATA

PUBLIKASI DATA/desiminasi data Internal :

Eksternal

17 JUNI 2019 50
PPK-CP

17 JUNI 2019 51
 EVALUASI PPK-CP PRIORITAS PENGUKURAN MUTU RS

Proses penyusunan PPK

Prioritas PPK & CP (5)
- CP

Implementasi PPK - CP

Monitoring Audit/
Implementasi PPK - CP Indikator klinis
17 JUNI 2019 52
 5 (lima) PPK yg dapat
PMKP 5.1 dilengkapi dng CP, Prosedur,
protocol, standing order,
algorithma pada PMKP
prioritas (PMKP 6.1)

PPK yg dapat
Pemilihan PPK dan
dilengkapi dng CP, pengumpulan data untuk
evalusi kepatuhan DPJP
Prosedur, protocol,
standing order,
algorithma 5 PPK setiap tahun yg dapat
dilengkapi dng CP, Prosedur,
protocol, standing order,
algorithma di setiap KSM
TKRS 11.2
(TKRS 11.2)

17 JUNI 2019 53
 TKRS
PMKP11.2
5.1
Evaluasi
kepatuhan DPJP
pada 5 PPK-CP di Evaluasi
Prioritas pelayanan kepatuhan DPJP
yang ditingkatkan/ pada 5 PPK/CP di
diperbaiki setiap KSM

17 JUNI 2019 54
 Memilih
topik

Audit Medis/
Menerapka
Klinis n
Menetapka
n standar
perbaikan
SIKLUS
AUDIT
MEDIS

Mengamati
Membandi
Monitoring – Evaluasi ng kan dng
praktik /
pengumpul
standar
PPK - CP an data

• Struktur
Indikator mutu • Proses
• Output/Outcome

17 JUNI 2019 55
INDIKATOR MUTU
NASIONAL
KEPATUHAN TERHADAP CP

- Obat
PPK-CP - Pem Penunjang Variasi berkurang
LOS

17 JUNI 2019 56
17 JUNI 2019 57
17 JUNI 2019 58
17 JUNI 2019 59
17 JUNI 2019 60
 Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien

Standar PMKP 9

Rumah sakit menetapkan sistem pelaporan insiden keselamatan

pasien baik internal maupun eksternal

17 JUNI 2019 61
Sentinel, KTD, KNC, Insiden Keselamatan
KTC Pasien

Laporan ke Tim KPRS

Analisis berdasarkan
Rencana Tindak lanjut
hasil risk grading
17 JUNI 2019 62
 Alur Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien di Rumah Sakit
Unit/Dept/ Tim KPRS Direktur RS KNKP
Inst
Atasan Langsung unit
Lap Kejadian
Insiden 2 X24 jam
(KTD/KNC)
Atasan langsung

Grading
Tangani segera
Biru/Hijau Merah/Kuning

Investigasi sederhana Laporan kejadian

hasil investigasi
Rekomendasi
Analisa/regrading

RCA

Feedback
ke Unit Pembelajaran/ Laporan Laporan
17 JUNI
Rekomendasi
2019 63
III. Validasi dan analisis data: Analisis data IKP

17 JUNI 2019 64
 Validation and Analysis of Data
Memvalidasi dan menganalisis data adalah konsep kunci lain. Bab ini membutuhkan:
1. Data yang dikumpulkan di validasi ? – Data IAK baru atau yg mengalami perubahan di
profil indikatornya dan data yang akan dipublikasikan
2. Untuk melakukan analisis dan validasi data diperlukan staf yang terlatih/sudah mengikuti
pelatihan.
3. Analisa data meliputi :
• Membandingkan data di dalam RS, dng data nasional/propinsi, dan praktik terbaik
sangat penting
• Melakukan analisis akar penyebab kejadian sentinel
• Melakukan analisis semua KTD
• Pemantauan nyaris salah/KNC 17 JUNI 2019 65
ANALISIS DATA DIBANDINGKAN
•
•
Run chart
Control chart
• Indikator mutu (PMKP 7.1 EP 4) • Pareto
• Didlm RS/tren • Bar diagram
Kemenkes • Dng rs lain/data based
• Indikator mutu prioritas external
RS • Dng standar Metode statistik PMKP 7.1 EP 3
• Indikator mutu unit • Dng praktik terbaik

Pengumpulan data Analisis data Laporan (TKRS 4.1,

(PMKP 7, 7.1) (PMKP 7.1; 7.2) PMKP 7.1 EP 6)

Validasi data (PMKP 8) :

• IAK baru/ada perubahan
• Data yg di publikasi

17 JUNI 2019 66
 LAPORAN PMKP

Unit Komite PMKP Direktur RS Pemilik

Ka Bid/ Divisi

17 JUNI 2019 67
 Informasi mendukung :
• Asuhan pasien
• Manajemen RS
DATA ANALISA INFORMASI • Program Manajemen Mutu
• Pendidikan & Penelitian
MIRM 5

17 JUNI 2019 68
 Pengumpulan data PELAPORAN
indicator mutu (IMN,
IMP, IMU)
(PMKP 7)

Analisa data Membandingkan data

(PMKP 7.1) dng data based eksternal
(PMKP 7 EP 4 & 5,
PMKP 7.1 EP 4, MIRM 4
EP 2, MIRM 5
17 JUNI 2019 69
INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

17 JUNI 2019 70
 Insiden Keselamatan Pasien
PMKP 9, 9.1, 9.2, 9.3

SENTINEL RCA

MERAH &
KTD KUNING

RISK
GRADING BIRU &
KNC HIJAU
INVESTIGASI
17 JUNI 2019
SEDERHANA 71
 PENILAIAN DAMPAK KLINIS/KONSEKUENSI/SEVERITY (1)
TK RIKS Deskripsi Dampak
1 Tdk significant Tidak ada cedera

2 Minor • Cedera ringan , mis luka lecet

• Dapat diatasi dng P3K

3 Moderat • Cedera sedang, mis : luka robek

• Berkurangnya fungsi motorik/sensorik/psikologis atau
intelektual (reversibel. Tdk berhubungan dng penyakit
• Setiap kasus yg meperpanjang perawatan

4 Mayor • Cedera luas/berat, mis : cacat, lumpuh

• Kehilangan fungsi motorik/sensorik/ psikologis atau
intelektual (ireversibel), tdk berhubungan dng penyakit

5 Katatropik Kematian yg tdk berhubungan dng perjalanan penyakit

17 JUNI 2019 72
 PENILAIAN PROBABILITAS/FREKUENSI

TINGKAT DESKRIPSI
RISIKO
1 Sangat jarang/ rare (> 5 tahun/kali)

2 Jarang/unlikey (> 2 – 5 tahun/kali)

3 Mungkin/ Posible (1 -2 tahun/kali)

4 Sering/Likely (beberapa kali/tahun)

5 Sangat sering/ almost certain (tiap minggu/ bulan)

SKOR RISIKO = DAMPAK X PROBABILITY

17 JUNI 2019 73
 MATRIKS GRADING RISIKO
Probabilitas Tak Significant MINOR Moderat Mayor Katatrospik
1 2 3 4 5
Sangat sering terjadi Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
(Tiap minggu/bulan)
5
Sering terjadi Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
(bbrp kali/tahun)
4
Mungkin terjadi Rendah Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
(1 - < 2 tahun/kali)
3
Jarang terjadi Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim
(> 2 - < 5 th/kali)
2
Sangat jarang terjadi Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim
( > 5 thn/Kali)
1

17 JUNI 2019 74
 Tindakan sesuai Tingkat & Band Risiko
LEVEL/BANDS TINDAKAN
EKSTREM Risiko ekstrem, dilakukan RCA paling lama 45 hari,
(SANGAT TINGGI) membutuhkan tindakan segera, perhatian sampai ke
Direktur RS
HIGH Risiko tinggi, dilakukan RCA paling lama 45 hari, kaji dng
(TINGGI) detail & perlu tindakan segera, serta membutuhkan
tindakan top manajemen
MODERATE Risiko sedang dilakukan investigasi sederhana paling lama
(SEDANG) 2 minggu. Manajer/pimpinan klinis sebaiknnya menilai
dampak terhadap bahaya & kelola risiko
LOW Risiko rendah dilakukan investigasi sederhana paling
(RENDAH) lama 1 minggu diselesaikan dng prosedur rutin

17 JUNI 2019 75
 CONTOH
•Di RS X pasien jatuh dari tempat tidur dan meninggal, kejadian seperti ini pernah
terjadi kurang dari 2 tahun yang lalu

•Nilai dampak : 5 (katastropik), karena pasien meninggal

Nilai probabilitas : 3 (mungkin terjadi) karena pernah terjadi kurang 2 tahun yang lalu
•Skoring risiko : 5 X 3 = 15
•Warna Bands : Merah (ekstrim)

17 JUNI 2019 76
IV.

Pencapaian Dan Mempertahankan Perbaikan

17 JUNI 2019 77
 MONITORING
LANJUT

EVALUASI
HASIL DIPERTAHANKA KONSISTENSI
TERCAPAI N CAPAIAN

MONITORING
SELESAI/BISA GANTI
DATA ANALISIS INDIKATOR BARU

Lean, Kaizen, Six

Sigma, GKM or Perbaikan sudah
BELUM RENCANA metode dilaksanakan
TERCAPAI PERBAIKAN peningkatan mutu
lainnya
PMKP 11
PERLU UJI PDSA
17 JUNI 2019 COBA 78
 Form PDSA
Topik uji coba : .......... Cara : .................. Siklus : ............
PLAN :
Saya berencana : ...........
Saya berharap : ............
Tindakan yg akan dilakukan :
DO
Apa yang diamati :
STUDY
Apa yg dapat dipelajari
Apakah sesuai dng measurement goal
ACTION :
Apa yg dapat anda simpulkan dari siklus ini

17 JUNI 2019 79
 CARA MENGISI FORM PDSA
PLAN
Saya berencana untuk : Tulis pernyataan singkat tentang apa yg akan anda rencanakan dalam uji ini.
Rencana ini lebih fokus dan lebih kecil. Rencana ini merupakan sebagian kecil dari implementasi tool
Saya berharap : Tulis ukuran atau outcome yg akan anda capai . Anda bisa memiliki data kuantitatif
atau kualitatif
Langkah-langkah : Tulis langkah-langkah yg anda akan lakukan dalam siklus, termasuk hal berikut :

Populasi dimana anda bekerja – apakah anda mengamati perilaku pasien, dokter atau perawat
Batas waktu yg anda lakukan utk studi ini  INGAT : tdk perlu waktu lama

17 JUNI 2019 80
 CARA MENGISI FORM PDSA
DO
Setelah anda membuat PLAN, anda akan memutuskan untuk mengamati apa yg terjadi

Apa yang anda amati ?

Tulis hasil observasi selama implementasi termasuk bagaimana reaksi misalnya pasien, dokter,
perawat. Bagaimana PLAN sesuai dengan sistem atau alur visit pasien. Anda bisa bertanya, “
Apakah semuanya berjalan sesuai rencana ?” Apakah saya harus modifikasi PLAN

17 JUNI 2019 81
 CARA MENGISI FORM PDSA

STUDY
Setelah implementasi anda akan amati hasil
Apa yang dapat anda pelajari ? Apakah sesuai measurement goal ?
Dari sini anda dapat melihat implementasi telah sesuai sasaran anda

ACT
Apa yang dapat anda simpulkan dari siklus ini ?
Disini anda dapat menulis kesimpulan dari implementasi ini, apakah berhasil atau tidak. Bila tidak
berhasil, apa yg akan anda lakukan selanjutnya pada siklus berikut agar implementasi berhasil, Jika
berhasil, apakah anda siap untuk menyebarkan ke seluruh orang ?

17 JUNI 2019 82
 Pencapaian Dan Mempertahankan Perbaikan

1. Rencana perbaikan terhadap mutu dan keselamatan berdasarkan hasil

capaian mutu telah dibuat  P

2. Rencana perbaikan terhadap mutu dan keselamatan pasien telah dilakukan

uji coba  D-S

3. Rencana perbaikan terhadap mutu dan keselamatan pasien telah

dilaksanakan/ diterapkan  A

17 JUNI 2019 83
 Pencapaian Dan Mempertahankan Perbaikan

4. Ada data yg menunjukkan bahwa perbaikan bersifat efektif dan

berkesinambungan
5. Ada bukti perubahan-2 regulasi yg diperlukan dalam membuat rencana,
melaksanakan dan mempertahankan perbaikan
6. Keberhasilan-2 telah didokumentasikan dan dijadikan laporan PMKP

17 JUNI 2019 84
 PENCAPAIAN DAN MEMPERTAHANKAN PERBAIKAN

Standar PMKP 11
• Peningkatan mutu dan keselamatan pasien dicapai dan
dipertahankan

17 JUNI 2019 85
 Elemen penilaian PMKP 11 Telusur Skor
D Bukti tentang rencana perbaikan mutu dari 10 TL
1. Rumah sakit telah membuat rencana
hasil capaian mutu. 5 TS
perbaikan terhadap mutu dan keselamatan 0 TT
berdasarkan hasil capaian mutu (D,W) 
W • Komite PMKP
P • Kepala bidang/divisi
• Kepala unit

2. Rumah sakit telah melakukan uji coba D Bukti tentang uji coba rencana perbaikan 10 T
5 L
rencana perbaikan terhadap mutu dan • Komite PMKP
• Kepala bidang/divisi 0 T
keselamatan pasien (D,W)  D dan S • Kepala unit S
W T
T

17 JUNI 2019 86
 Elemen penilaian PMKP 11 Telusur Skor
D Bukti pelaksanaan hasil uji coba 10 TL
3. Rumah sakit telah menerapkan/
5 TS
melaksanakan rencana perbaikan • Komite PMKP 0 TT
W • Kepala bidang/divisi
terhadap mutu dan keselamatan pasien
• Kepala unit
(D,W)  A

4. Tersedia data yang menunjukkan bahwa D 10 T

Bukti tentang perbaikan telah tercapai
5 L
perbaikan bersifat efektif dan • Komite PMKP
• Kepala bidang/divisi 0 T
berkesinambungan (Lihat juga TKRS 11, W S
• Kepala unit
EP 2) (D,W) T
T

17 JUNI 2019 87
BUDAYA KESELAMATAN
(PMKP 10, TKRS 13; 13.1)

17 JUNI 2019 88
Budaya keselamatan pasien Budaya keselamatan RS

17 JUNI 2019 89
 DIREKTUR RUMAH SAKIT

1.Mendukung terciptanya budaya keterbukaan dilandasai akuntabilitas (Open disclosure)

2. Perilaku yg tidak dapat diterima  di-identifikasi, dilaporkan, di investigasi, diperbaiki dan dikendalikan
serta mencegah kerugian/dampak terhadap individu yg melaporkan

3. Menyelenggarakan edukasi, menyediakan informasi/bahan pustaka utk semua staf RS

4. Menyediakan sumber daya utk mendorong budaya keselamatan

5. Menyediakan sistem pelaporan yg rahasia, sederhana dan mudah diakses bagi yg ingin melaporkan
masalah terkait dng budaya keselamatan pasien.

6. Mengevaluasi dan memantau budaya keselamatan dlm rs melalui indicator mutu DAN survei budaya
keselamatan
17 JUNI 2019 90
 KOMPENDIUM PERSI
RS perlu mempunyai Kode Etik Perilaku Tenaga
kode etik perilaku (code Kesehatan
of conduct) utk Tenaga Halaman 35 - 36
Kesehatan

di-identifikasi, dilaporkan, di
Perilaku yg tidak investigasi, diperbaiki dan
dikendalikan serta mencegah
dpt diterima kerugian/dampak terhadap
individu yg melaporkan

RS perlu melakukan :
- Pengukuran mutu budaya
keselamatan
- Survei budaya keselamatan
17 JUNI 2019 91
 Komponen Budaya Safety
(slide dr Nico)

• Just Culture

• Reporting Culture

• Learning Culture

• Informed Culture

• Flexible Culture

• Generative Culture (MaPSaF)

• 7 Standar KP, 6 SKP, 7 Langkah KPRS, 13 Program WHO-PS

17 JUNI 2019 92
MANAJEMEN RISIKO

17 JUNI 2019 93
 MANAJEMEN RISIKO

Standar PMKP 12
• Program manajemen risiko berkelanjutan digunakan
untuk melakukan identifikasi dan mengurangi cedera dan
mengurangi risiko lain terhadap keselamatan pasien dan
staf.
17 JUNI 2019 94
 Elemen penilaian PMKP 12 Telusur Skor
R Program dan regulasi tentang manajemen risiko RS 10 TL
1. RS mempunyai program manajemen
- -
risiko rumah sakit yang meliputi 1) sampai 0 TT
dengan 6) yang ada di Maksud dan Tujuan
(R)

2. RS mempunyai daftar risiko di tingkat D Bukti daftar risiko di tingkat RS 10 T

5 L
rumah sakit yang sekurang-kurangnya
Komite PMKP/ Tim KPRS/PJ manajemen 0 T
meliputi risiko yang ada di a) sampai f) di W S
risiko/Kepala unit
Maksud dan Tujuan (D,W) T
T

17 JUNI 2019 95
 Elemen penilaian PMKP 12 Telusur Skor
D Bukti tentang strategi pengurangan risiko di 10 TL
3. Rumah sakit telah membuat strategi
tingkat RS 5 TS
untuk mengurangi risiko yang ada di a) 0 TT
W Komite PMKP/ Tim KPRS/PJ manajemen
sampai dengan f) (D,W)
risiko

4. Ada bukti rumah sakit telah melakukan D Bukti tentang hasil FMEA /AEMK RS 10 T
5 L
failure mode effect analysis (analisis efek
• Komite PMKP/ Tim KPRS/PJ manajemen 0 T
modus kegagalan) setahun sekali pada W S
risiko
proses berisiko tinggi yang di prioritaskan • Tim FMEA T
(D,W) T

17 JUNI 2019 96
 Elemen penilaian PMKP 12 Telusur Skor
D Bukti tindaklanjut dari hasil analisis 10 TL
5. Rumah sakit telah melaksanakan
FMEA /AEMK RS, penerapan redisain 5 TS
tindak lanjut hasil analisa modus dampak (desain baru) dan monitoringnya 0 TT
kegagalan (FMEA) (D,W)
W • Direktur RS
• Kepala bidang/divisi
• Kepala unit pelayanan
• Komite PMKP
• Penanggungjawab data unit
• Komite medis

17 JUNI 2019 97
 Management of Risk

1. Mengadopsi kerangka manajemen risiko

2. Analisis risiko proaktif (FMEA)
3. Melaksanakan tindakan yang diambil untuk mengurangi
risiko yang teridentifikasi pada pasien, staf, dan
lingkungan RS

17 JUNI 2019 98
 MANAJEMEN RISIKO

4. Ada bukti rumah sakit telah melakukan failure mode effect analysis
(analisis efek modus kegagalan) setahun sekali pada proses berisiko
tinggi yang di prioritaskan  1 FMEA/ tahun, bukan 1 FMEA per
unit pelayanan/kerja
5. Rumah sakit telah melaksanakan tindak lanjut hasil analisa modus
dampak kegagalan (FMEA)

17 JUNI 2019 99
 Risk management process overview

TEGAKKAN KONTEKS

KOMUNIKASI DAN KONSULTASI

IDENTIFIKASI RISIKO

ASESMEN RISIKO

MONITOR DAN REVIEW

ANALISA RISIKO

EVALUASI RISIKO

KELOLA RISIKO

RISK REGISTER

17 JUNI 2019 100 100

ACHS : Risk Management & Quality Improvement Handbook, 2013
 Hospital Risk Management
Categories of Risk

Patient Risks
•Clinical Risk Mgt
•Patient Safety

Me Ri
Ri e r

dic sks
s
h
sk

al
Ot

St
Hospital

af
f
Risk
Fin Risk Management

sk e
Ri oye
an s

s
cia

pl
Em
l

Property
Risks

Roberta Caroll, editor : Risk Management Handbook

17 JUNI 2019 for Health Care Organizations, 4th edition, Jossey 101
Bass, 2004
 Proses manajemen Program manajemen Risiko

Risiko : RS :

1) Identifikasi risiko, a) Pasien.

2) Prioritas risiko, b) Staf medis,

Kerangka Kerja
Manajemen Risiko RS 3) Manajemen risiko c) Tenaga kesehatan dan

4) Pelaporan risiko, tenaga lainnya yang

5) Investigasi kejadian yang bekerja di rumah sakit.

tidak diharapkan (KTD) d) Fasilitas rumah sakit

6) Manajemen terkait tuntutan e) Lingkungan rumah sakit

(klaim)  f) Bisnis rumah sakit

17 JUNI 2019 102

 PROGRAM MANAJEMEN RISIKO PASIEN
• Risiko Manajemen pengobatan  PKPO
• Risiko jatuh  AP dan SKP
• Risiko Infeksi di RS PPI

• Risiko permasalahan Gizi  PAP

• Risiko penggunaan alat  AP, TKRS dan MFK
• Risiko sebagai akibat kondisi yang sudah lama berlangsung. 
PAP
17 JUNI 2019 103
 PROGRAM MANAJEMEN RISIKO STAF MEDIS,
TENAGA KESEHATAN & TENAGA LAINNYA

RS harus mempunyai program Kesehatan dan Keselamatan

Staf (K3 - RS)
 KKS 8.2 dan PPI 5 EP 1
PROGRAM K-3 RS :
1. Identifikasi risiko pada staf medis, tenaga kesehatan dan tenaga lainnya
2. Prioritas risiko
3. Manajemen risiko  pemeriksaan kesehatan berkala, imunisasi/vaksinasi,
pengobatan & konseling
4. Pelaporan Risiko dan analisanya
17 JUNI 2019 104
 PROGRAM MANAJEMEN RISIKO FASILITAS &
LINGKUNGAN

1. Keselamatan dan keamanan

2. Bahan berbahaya dan beracun (B3) dan limbahnya

3. Penanggulangan bencana
4. Sistem proteksi kebakaran
5. Peralatan medis

6. Sistem utilitas/penunjang

17 JUNI 2019 105

DOKUMEN PMKP

17 JUNI 2019 106

R b
i
e u
e
gM d
a n
u a
-
ln y
aa a
R
sj
e
ie k
m g
eu
se sl
in ea
s REGULASI PMKP
ls
tR a
i
ei m
ms
a
p
i
te
mk
a
l
ao n
a
n
p
j p
o
. 17 JUNI 2019 107
a
 PEDOMAN PENINGKATAN MUTU
1. Lihat PMKP 2 EP1 dan TKRS 4 EP 1
2. Isi pedoman peningkatan mutu :
a) Penetapan organisasi yang mempunyai tugas mengarahkan, mengatur dan mengkoordinasikan
pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
b) Peran Direktur rumah sakit dan para pimpinan dalam merencanaan dan mengembangan
program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
c) Peran Direktur RS dan para pimpinan dalam pemilihan indikator mutu di tingkat RS (indikator
area klinik, area manajemen dan sasaran keselamatan pasien) dan keterlibatnnya dalam
menindaklanjuti capaian indikator yang masih rendah.
.

17 JUNI 2019 108

 PEDOMAN PENINGKATAN MUTU
d) Peran Direktur RS dan para pimpinan dalam memilih area prioritas sebagai area fokus untuk
perbaikan.
e) Monitoring pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien, siapa saja yang
melakukan monitoring, kapan dilakukan, bagaimana melakukan monitoringnya.
f) Proses pengumpulan data, analisis, feedback dan pemberian informasi ke staff
g) Bagaimana alur laporan pelaksanaan pengukuran mutu Rumah Sakit, mulai dari unit
sampai kepada pemilik Rumah Sakit
h) Bantuan teknologi /sistem informasi RS yang akan diterapkan untuk pengumpulan dan
analisis data mutu, keselamatan pasien dan surveilance infeksi.

17 JUNI 2019 109

 PANDUAN MANAJEMEN DATA MUTU
• Lihat MIRM 1.1, MIRM 4, MIRM 5 dan MIRM 6
• Lihat PMKP 2.1
• Isi Buku :

- Pengumpulan data

- Analisis dan interpretasi data

- Feedback data
- Pelaporan

17 JUNI 2019 110

 PEDOMAN
KESELAMATAN
PASIEN DI RS

17 JUNI 2019 111

 PEDOMAN
PELAPORAN INSIDEN
KESELAMATAN
PASIEN
(PMKP 9, 9.1, 9.2, 9.3)

17 JUNI 2019 112

ti -
D
,t
a a
L
s f
a
e t
p
r& a
o
t r
i
r
f
i a
r
in n
i
kd s
ai I
,c
i
K
a DOKUMEN BUKTI k
P
kt o
u
KEGIATAN -
o d
a
r a
l S
i n
t
fm r
iu a
a
kt n
au t
a
s e
l
iu g
i
n i
17 JUNI 2019 113 s
n
i i
(R) = Regulasi, yang dimaksud dengan regulasi adalah dokumen pengaturan yang disusun
oleh rumah sakit yang dapat berupa kebijakan, prosedur (SPO), pedoman, panduan,
peraturan Direktur rumah sakit, keputusan Direktur rumah sakit dan atau program

(D) = Dokumen, yang dimaksud dengan dokumen adalah bukti proses kegiatan atau
pelayanan yang dapat berbentuk berkas rekam medis, laporan dan atau notulen rapat
dan atau hasil audit dan atau ijazah dan bukti dokumen pelaksanaan kegiatan lainnya.

(O) = Observasi, yang dimaksud dengan observasi adalah bukti kegiatan yang didapatkan
berdasarkan hasil penglihatan/observasi yang dilakukan oleh surveior.

17 JUNI 2019 114

(S) = Simulasi, yang dimaksud dengan simulasi adalah peragaaan kegiatan
yang dilakukan oleh staf rumah sakit yang diminta oleh surveior.
(W) = Wawancara, yang dimaksud dengan wawancara adalah kegiatan
tanya jawab yang dilakukan oleh surveior yang ditujukan kepada
pemilik/representasi pemilik, direktur rumah sakit, pimpinan rumah
sakit, profesional pemberi asuhan (PPA), staf klinis, staf non klinis,
pasien, keluarga, tenaga kontrak dan lain-lain.

17 JUNI 2019 115

(R) =  Surveior akan menelusuri regulasi yang sudah disusun rumah sakit.
 Bila pada EP disebutkan regulasi meliputi/terdiri dari a) sampai ........ atau 1)
sampai ........, maka untuk menilai kelengkapan regulasi tersebut, surveior akan melihat
yang ada pada maksud dan tujuan.
 Bila kolom telusur tertulis regulasi tentang ...... maka regulasi yang ditelusuri tidak
harus semua regulasi harus ada atau TIDAK HARUS ada kebijakan, ada pedoman, ada
panduan, ada SPO dan ada program TETAPI dapat salah satu atau lebih, yang perlu
diperhatikan oleh surveior adalah isi dari regulasi harus mengacu yang ada di maksud
dan tujuan dan peraturan-perundang-undangan terkait.
 Bila pada kolom telusur tertulis pedoman tentang ....., maka regulasi yang ditelusuri
adalah berbentuk pedoman. Untuk mengetahui isi pedoman yang benar, surveior akan
melihat maksud dan tujuan dan peraturan-perundangan-undangan terkait.

17 JUNI 2019 116

(R) =  Bila pada kolom telusur tertulis pedoman pengorganisasian ....., maka regulasi yang
ditelusuri, adalah berbentuk pedoman pengorganisasian. Untuk mengetahui isi pedoman
pengorganisasian yang benar, surveior agar melihat maksud dan tujuan dan peraturan-
perundangan-undangan terkait.
 Bila pada kolom telusur tertulis pedoman pelayanan ....., maka regulasi yang ditelusuri,
adalah berbentuk pedoman pelayanan. Untuk mengetahui isi pedoman pelayanan yang
benar, surveior agar melihat maksud dan tujuan dan peraturan-perundangan-undangan
terkait.
 Bila pada kolom telusur tertulis program ....., maka regulasi yang ditelusuri, adalah
berbentuk program. Untuk mengetahui isi program yang benar, surveior akan melihat
maksud dan tujuan dan peraturan-perundangan-undangan terkait.
 Bila pd kolom telusur tertulis struktur org. ........, mk regulasi yg ditelusuri, adalah
berbentuk bagan organisasi yg dilengkapi dng uraian tugas dan wewenang.

17 JUNI 2019 117

(D) = Surveior akan menelusuri bukti-bukti pelaksanaan proses kegiatan/pelayanan sesuai yang
dipersyaratkan pada elemen penilaian, yang dapat berupa bukti-bukti sebagai berikut :
o Bukti tentang …..
o Bukti pelaksanaan pelatihan tentang:
TOR, Undangan, daftar hadir, materi, laporan, evaluasi, sertifikat

o Bukti rapat tentang ……….(UMAN = undangan, materi, absensi notulen)

o Bukti pelaksanaan tentang ………
o Bukti kualifikasi sesuai persyaratan jabatan pada file pegawai
o Bukti usulan tentang ……
o Bukti pelaksanaan orientasi khusus:
TOR, daftar hadir, evaluasi peserta, laporan pelaksanaan orientasi

17 JUNI 2019 118

(D) = Surveior akan menelusuri bukti-bukti pelaksanaan proses kegiatan/pelayanan Bukti
pelaksanaan orientasi umum:
TOR, daftar hadir, materi dan narasumber meliputi perumahsakitan, mutu, keselamatan
pasien, PPI, serta evaluasi peserta, laporan pelaksanaan orientasi

o Bukti materi tentang …

o Bukti laporan tentang …
o Bukti tentang ……, berupa a.l. ………..
o Bukti sertifikat
o Bukti supervisi:
o Bukti form check list (ceklis)
o Bukti pelaksanaan supervise

17 JUNI 2019 119

(O) =  Untuk mendapatkan bukti pelaksanaan kegiatan atau pelayanan sudah
sesuai dengan regulasi maka surveior dapat melihat atau melakukan
observasi proses kegiatan atau pelayanan.
 Observasi ini dapat juga mrpk cross check bukti pelaksanaan kegiatan,
bisa juga dipergunakan untuk memvalidasi dokumen hasil
audit/supervisi. Misalnya : hasil audit hand hygiene RS = 90 %, surveior
akan melakukan observasi pelaksanaan hand hygiene dng menggunakan
sampel, dari hasil observasi tsb berapa kepatuhan RS dapat diketahui.
Misal dari 10 sampel hanya 5 orang yang melakukan hand hygiene
dengan benar.

17 JUNI 2019 120

(S) =  Untuk mendapatkan bukti bahwa staf rumah sakit sudah dapat melaksanakan
kegiatan atau pelayanan sesuai dengan regulasi maka surveior dapat meminta staf
rumah sakit untuk memeragakan proses kegiatan/pelayanan dengan mengacu
persyaratan yang ada di EP.
 Meminta staf RS untuk memeragakan kegiatan/ pelayanan dapat juga merupakan
cross check bukti pelaksanaan kegiatan atau bukti staf RS sudah mengikuti pelatihan
sehingga mampu memperagakan kegiatan tersebut, misalnya simulasi penggunaan
APAR. Simulasi juga dapat dipergunakan untuk mengetahui apakah pelatihan sudah
dilaksanakan dengan benar. Misalnya : hasil audit hand hygiene RS = 90 %, surveior
akan melakukan observasi pelaksanaan hand hygiene, misalnya berdasarkan observasi
hanya 50 %, dan setelah surveior meminta simulasi hanya 50 % staf RS yang mampu
melaksanakan, padahal bukti dokumen pelatihan hand hygiene sudah 100 %. Maka
bukti pelatihan tersebut tidak valid.

17 JUNI 2019 121

(W) =  Surveior melakukan wawancara berdasarkan sasaran wawancara yang tertulis di
telusur.
 Wawancara dipergunakan untuk lebih memastikan bahwa kegiatan/pelayanan sudah
dilaksanakan dan sudah sesuai dengan regulasi.
 Wawancara juga dapat dipergunakan untuk melakukan cross check dengan kegiatan
yang sudah dilaksanakan. Sebagai contoh : MFK 11 RS sudah menyelenggarakan
pelatihan MFK, pada MFK 11.1 EP 1 : staf dapat menjelaskan dan/atau memperagakan
peran mereka dalam menghadapi kebakaran (W,S), dengan melakukan wawancara dan
meminta staf simulasi maka dapat merupakan cross check apakah pelatihan tersebut
sudah dilakukan dengan benar atau belum.

17 JUNI 2019 122

TERIMA KASIH

17 JUNI 2019 123