(24 Feb 2016 s/d 26 Feb 2016) - RSU Tangerang - ( Berlaku Sampai Tanggal : 23 Feb 2019 )

Standar No urut Elemen Penilaian Fakta dan Analisis Rekomendasi

PMKP. 1.( Mereka yang bertanggung jawab

memimpin dan menjalankan rumah sakit
berpartisipasi dalam perencanaan dan evaluasi Pimpinan rumah sakit menetapkan proses
keberhasilan program peningkatan mutu dan atau mekanisme pengawasan program Program baru dimulai , belum jelas mekanisme Direktur agar segera menetapkan frekuensi serta
keselamatan pasien.) 3 peningkatan mutu dan keselamatan pasien. pengawasan program PMKP jadual monev program PMKP

( Mereka yang bertanggung jawab memimpin

dan menjalankan rumah sakit berpartisipasi
dalam perencanaan dan evaluasi keberhasilan Program peningkatan mutu dan
program peningkatan mutu dan keselamatan keselamatan pasien dilaporkan oleh pimpinan Program PMKP agar dilaksanakan, buat laporan
pasien.) 4 rumah sakit kepada pengelola (governance) Belum ditemukan bukti pelaporan PMKP dari Direktur ke Pemerintah Kabupaten

PMKP. 1.1.( Pimpinan rumah sakit berkolaborasi Program peningkatan mutu dan Program peningkatan mutu dan Program peningkatan mutu dan
dalam melaksanakan program peningkatan keselamatan pasien meliputi seluruh organisasi keselamatan pasien belum mencakup seluruh keselamatan pasien harus meliputi seluruh
mutu dan keselamatan pasien.) 2 unit kerja organisasi

( Pimpinan rumah sakit berkolaborasi dalam Program menangani sistem dari organisasi, Program PMKP harus menangani sistem dari
melaksanakan program peningkatan mutu dan peranan rancangan sistem, rancang ulang dari Rancangan sistem, rancang ulang program organisasi, peranan rancangan sistem, rancang
keselamatan pasien.) 3 peningkatan mutu dan keselamatan pasien PMKP belum lengkap ulang dari PMKP

Program menangani koordinasi dari semua

( Pimpinan rumah sakit berkolaborasi dalam komponen dari kegiatan pengukuran mutu dan Penanganan koordinasi dari semua komponen
melaksanakan program peningkatan mutu dan pengendalian (lihat juga TKP.3.4, EP 2, dan dari kegiatan pengukuran mutu dan
keselamatan pasien.) 4 TPI.10, EP 1) Belum jelas mekanisme koordinasinya pengendalian harus tercantum dalam program

Pimpinanagar memahami teknologi dan

( Pimpinan rumah sakit berkolaborasi dalam Program peningkatan mutu dan unsur bantuan lain yang dibutuhkan untuk
melaksanakan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien menerapkan pendekatan menelusuri dan membandingkan hasil dari
keselamatan pasien.) 5 sistematik Teknologi dan unsur bantuan lain belum terlihat evaluasi

PMKP. 1.3.( Pimpinan memberikan bantuan

teknologi dan dukungan lainnya untuk Pimpinan memahami teknologi dan unsur Agar menggunakan teknologi dan unsur bantuan
mendukung program peningkatan mutu dan bantuan lain yang dibutuhkan untuk menelusuri Untuk membandingkan hasil evaluasi, belum lain yang dibutuhkan untuk menelusuri dan
keselamatan pasien.) 1 dan membandingkan hasil dari evaluasi menggunakan TI seara optimal membandingkan hasil dari evaluasi
 Untuk menelusuri dan membandingkan
( Pimpinan memberikan bantuan teknologi dan hasil dari evaluasi ini, pimpinan menyediakan
dukungan lainnya untuk mendukung program teknologi dan dukungan sesuai dengan sumber Belum digunakan TI untuk menelusuri dan Agar disediakan teknologi dan dukungan untuk
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.) 2 daya yang ada membandingkan hasil dari evaluasi menelusuri dan membandingkan hasil evaluasi

PMKP. 2.( Rumah sakit membuat rancangan baru Prinsip peningkatan mutu dan alat ukur dari Belum ada rancangan proses baru atau yang Laksanakan prinsip peningkatan mutu dan alat
dan melakukan modifikasi dari sistem dan program diterapkan pada rancangan proses baru dimodifikasi pada prinsip peningkatan mutu dan ukur dari program agar diterapkan pada
proses sesuai prinsip peningkatan mutu. ) 1 atau yang dimodifikasi alat ukur dari program yang diterapkan. rancangan proses baru atau yang dimodifikasi

( Rumah sakit membuat rancangan baru dan Elemen dalam Maksud dan Tujuan dari Pada proses yang dirancang belum Gunakan elemen dalam Maksud dan Tujuan dari
melakukan modifikasi dari sistem dan proses huruf a s/d i digunakan apabila relevan dengan menggunakan elemen dalam Maksud dan huruf a s/d i apabila relevan dengan proses
sesuai prinsip peningkatan mutu. ) 2 proses yang dirancang atau yang dimodifikasi Tujuan dari huruf a s/d i yang dirancang atau yang dimodifikasi

Dalam rangka evaluasi dan monitoring apakah

( Rumah sakit membuat rancangan baru dan Dipilih indikator untuk mengevaluasi apakah pelaksanaan rancangan proses baru atau
melakukan modifikasi dari sistem dan proses pelaksanaan rancangan proses baru atau Belum dilakukan rancangan proses baru atau rancangan ulang proses telah berjalan baik,
sesuai prinsip peningkatan mutu. ) 3 rancangan ulang proses telah berjalan baik. rancang ulang. gunakan indikator.

( Rumah sakit membuat rancangan baru dan

melakukan modifikasi dari sistem dan proses Data sebagai indikator digunakan untuk Untuk mengukur proses yang sedang berjalan Gunakan data sebagai indikator digunakan untuk
sesuai prinsip peningkatan mutu. ) 4 mengukur proses yang sedang berjalan belum menggunakan data sebagai indikator mengukur proses yang sedang berjalan

PMKP. 2.1.( Pedoman praktek klinik dan clinical Setiap tahun pimpinan menentukan paling Agar tahun 2015 dan 2016 pimpinan
pathway dan atau protokol klinis digunakan sedikit lima area prioritas dengan fokus menentukan lima area prioritas dengan fokus
untuk pedoman dalam memberikan asuhan penggunaan pedoman klinis, clinical pathways Tahun 2016 masih menggunakan lima area penggunaan pedoman klinis, clinical pathways
klinik.) 1 dan/atau protokol klinis prioritas tahun 2015 dan/atau protokol klinis

Rumah sakit dalam melaksanakan pedoman Rumah sakit dalam melaksanakan pedoman
( Pedoman praktek klinik dan clinical pathway praktek klinis, clinical pathways dan/atau praktek klinis, clinical pathways dan/atau
dan atau protokol klinis digunakan untuk protokol klinis melaksanakan proses a) sampai h) Belum melaksanakan proses a) sampai h) dalam protokol klinis melaksanakan proses a) sampai h)
pedoman dalam memberikan asuhan klinik.) 2 dalam Maksud dan Tujuan Maksud dan Tujuan dalam Maksud dan Tujuan

( Pedoman praktek klinik dan clinical pathway Rumah sakit melaksanakan pedoman klinis Belum menetapkan prioritas dalam Rumah sakit harus menetapkan prioritas dalam
dan atau protokol klinis digunakan untuk dan clinical pathways atau protokol klinis di melaksanakan pedoman klinis dan clinical melaksanakan pedoman klinis dan clincial
pedoman dalam memberikan asuhan klinik.) 3 setiap area prioritas yang ditetapkan pathways pathways.

( Pedoman praktek klinik dan clinical pathway
dan atau protokol klinis digunakan untuk
pedoman dalam memberikan asuhan klinik.)
PMKP. 3.1.( Pimpinan rumah sakit menetapkan
indikator kunci untuk menilai setiap dari
struktur, proses dan hasil setiap upaya klinik.)
PMKP. 3.2.( Pimpinan rumah sakit menetapkan
indikator kunci untuk menilai setiap dari
struktur, proses dan outcome manajemen.)
PMKP. 4.( Orang dengan pengalaman,
pengetahuan dan keterampilan cukup
mengumpulkan dan menganalisis data secara
sistematik.)
PMKP. 4.2.( Analisis dari proses dilakukan
dengan membandingkan secara internal,
membandingkan dengan rumah sakit lain,
membandingkan dengan standar dan
membandingkan dengan praktek yang ada.)
Pimpinan klinis dapat menunjukkan
bagaimana penggunaan pedoman klinis, clinical
pathways dan atau protokol klinis telah
mengurangi adanya variasi dari proses dan hasil Belum ditemukan bukti adanya pengurangan
4 (outcomes) varian
Muatan â�
Â?
ilmuâ�
Â? (science) dan
â�
Pimpinan rumah sakit memperhatikan Â?
muatan ”ilmu” (science) dan ‘bukti’ (evidence) buktiâÂ?
untuk mendukung setiap indikator yang dipilih. Â? (evidence) untuk mendukung
3 setiap indikator yang dipilih belum jelas
Muatan â�
Â?
ilmuâ�
Â? (science) dan
â�
Â?
Pimpinan menggunakan landasan ”ilmu ” buktiâÂ?
dan ”bukti” (evidence) untuk mendukung Â? (evidence) untuk mendukung
2 masing-masing indicator yang dipilih setiap indikator yang dipilih belum jelas
Hasil analisis dilaporkan kepada mereka
yang bertanggung jawab untuk melakukan Belum sepenuhnya dilakukan tindak lanjut dari
4 tindak lanjut (lihat juga TKP.3.4, EP 2) hasil analisis yang dilaporkan
Perbandingan dilakukan dengan rumah Belum dilakukan perbandingan dengan rumah
2 sakit lain yang sejenis, bila ada kesempatan sakit lain yang sejenis.
Pimpinan klinis harus menggunakan pedoman
klinis, clinical pathways atau protokol klinis
untuk mengurangi adanya variasi dari proses
dan hasil.
Pimpinan rumah sakit harus memperhatikan
muatan â�
Â?
ilmuâ�
Â? (science) dan
â�
Â?
buktiâ�
Â? (evidence) untuk mendukung
setiap indikator yang dipilih.
Pimpinan rumah sakit harus memperhatikan
muatan â�
Â?
ilmuâ�
Â? (science) dan
â�
Â?
buktiâ�
Â? (evidence) untuk mendukung
setiap indikator yang dipilih.
Harus dilakukan tindak lanjut dari hasil analisis
yang telah dilaporkan.
Perbandingan agar dilengkapi dan
disempurnakan, dilakukan dengan rumah sakit
lain yang sejenis
( Analisis dari proses dilakukan dengan
membandingkan secara internal,
membandingkan dengan rumah sakit lain,
membandingkan dengan standar dan Perbandingan dilakukan dengan standar, Perbandingan agar dilakukan dengan standar,
membandingkan dengan praktek yang ada.) 3 bila memungkinkan Belum dilakukan perbandingan dengan standar bila memungkinkan

( Analisis dari proses dilakukan dengan

membandingkan secara internal,
membandingkan dengan rumah sakit lain,
membandingkan dengan standar dan Perbandingan dilakukan dengan praktek Perbandingan belum dilakukan dengan praktik Perbandingan agar dilakukan dengan praktik
membandingkan dengan praktek yang ada.) 4 yang baik yang baik yang baik

Proses validasi data memuat paling sedikit Indikator yang dipilih seperti yang diharuskan di Indikator yang dipilih seperti yang diharuskan di
PMKP. 5.( Rumah sakit menggunakan proses indikator yang dipilih seperti yang diharuskan di PMKP.3.1. belum dimuat dalam proses validasi PMKP.3.1. agar seluruhnya dimuat dalam proses
internal untuk melakukan validasi data.) 3 PMKP.3.1. data validasi data

Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab Lakukan validasi data , sehingga data yang
PMKP. 5.1.( Pimpinan rumah sakit menjamin bahwa data yang disampaikan ke publik dapat di disampaikan ke publik dapat di
bahwa data yang dipublikasikan atau pertanggungjawabkan dari segi mutu dan Data yang disampaikan ke publik belum pertanggungjawabkan dari segi mutu dan
ditempatkan di web site dapat dipercaya.) 1 hasilnya (outcome). divalidasi hasilnya (outcome).

( Pimpinan rumah sakit menjamin bahwa data Data yang disampaikan kepada publik telah Lakukan evaluasi dari segi validitas dan
yang dipublikasikan atau ditempatkan di web dievaluasi dari segi validitas dan reliabilitasnya. Data yang disampaikan ke publik belum reliabilitasnya untuk data yang disampaikan ke
site dapat dipercaya.) 2 divalidasi publik.

PMKP. 7.( Dilakukan analisis jika data Semua kesalahan obat (medication error)
menunjukkan adanya variasi dan kecenderungan yang signifikan dianalisis (lihat juga MPO.7.1, EP Harus dilakukan analisis terhadap semua
dari KTD.) 4 1) Belum ada bukti analisis reaksi obat kesalahan obat (medication error)

Lakukan analisis pada semua ketidakcocokan

( Dilakukan analisis jika data menunjukkan Semua ketidakcocokan (discrepancy) antara Analisa ketidakcocokan (discrepancy) antara (discrepancy) antara diagnosis pra dan pasca
adanya variasi dan kecenderungan dari KTD.) 5 diagnosis pra dan pasca operasi dianalisis diagnosis pra dan pasca operasi kurang lengkap operasi.

Bukti analisa KTD atau pola KTD selama sedasi Lengkapi dan sempurnakan analisa KTD atau
( Dilakukan analisis jika data menunjukkan KTD atau pola KTD selama sedasi moderat moderat atau dalam dan anestesi belum pola KTD selama sedasi moderat atau dalam dan
adanya variasi dan kecenderungan dari KTD.) 6 atau dalam dan anestesi dianalisis sempurna anestesi.

( Dilakukan analisis jika data menunjukkan Kejadian lainnya yang ditetapkan oleh Buat suatu ketetapan. Kejadian lainnya yang
adanya variasi dan kecenderungan dari KTD.) 7 rumah sakit dianalisis Belum ditetapkan analisis kejadian lainnya ditetapkan oleh rumah sakit dianalisis
 Rumah sakit menetapkan proses untuk
PMKP. 8.( Rumah sakit menetapkan proses melakukan pelaporan KNC. (lihat juga MPO.7.1, Belum ada ketetapan proses untuk melakukan Buatlah surat ketetapan yang menetapkan
untuk melakukan identifikasi dan analisis KNC.) 3 untuk KNC obat/medikasi) pelaporan KNC. proses untuk melakukan pelaporan KNC.

Data harus dianalisis dan tindakan diambil

( Rumah sakit menetapkan proses untuk Data dianalisis dan tindakan diambil untuk Beluam ada analisis dan tindakan diambil untuk untuk mengurangi KNC, kerjasama dengan
melakukan identifikasi dan analisis KNC.) 4 mengurangi KNC (lihat juga MPO.7.1, EP 3) mengurangi KNC MPO.

Rumah sakit membuat rencana dan

PMKP. 9.( Perbaikan mutu dan keselamatan melaksanakan peningkatan mutu dan Buatlah rencana dan melaksanakan peningkatan
pasien tercapai dan dipertahankan.) 1 keselamatan pasien Program PMKP belum sempurna mutu dan keselamatan pasien

Rumah sakit menggunakan proses yang Buatlah ketetapan direktur, karena rumah sakit
konsisten untuk melakukan identifikasi area harus menggunakan proses yang konsisten
( Perbaikan mutu dan keselamatan pasien prioritas untuk perbaikan sebagaimana yang Belum ada ketetapan direktur untuk melakukan untuk melakukan identifikasi area prioritas
tercapai dan dipertahankan.) 2 ditetapkan pimpinan identifikasi area prioritas untuk perbaikan untuk perbaikan

Rumah sakit mendokumentasikan Rumah sakit agar mendokumentasikan

( Perbaikan mutu dan keselamatan pasien perbaikan yang dicapai dan Belum ada dokumentasi perbaikan yang dicapai perbaikan yang dicapai dan
tercapai dan dipertahankan.) 3 mempertahankannya. dan mempertahankannya. mempertahankannya.

PMKP.10.( Prioritas perbaikan mutu dan Sumber daya manusia atau lainnya yang
keselamatan pasien dilakukan diarea perbaikan dibutuhkan untuk melaksanakan peningkatan Ada beberapa tenaga staf yang seharusnya lebih Lakukan analisis beban kerja dan penilaian
yang ditetapkan pimpinan.) 2 disediakan atau diberikan. bisa didayagunakan kinerja agar penempatan staf lebih optimal

( Prioritas perbaikan mutu dan keselamatan

pasien dilakukan diarea perbaikan yang Agar membuat perencanaan perubahan-
ditetapkan pimpinan.) 3 Perubahan-perubahan direncanakan dan diuji Rencana perubahan belum diuji perubahan dan diuji

( Prioritas perbaikan mutu dan keselamatan

pasien dilakukan diarea perbaikan yang Dilaksanakan perubahan yang Belum ada cukup bukti perubahan yang Sempurnakan analisisdan pelaporan
ditetapkan pimpinan.) 4 menghasilkan peningkatan menghasilkan peningkatan peningkatan yang ada

Untuk membuktikan bahwa peningkatan

( Prioritas perbaikan mutu dan keselamatan Tersedia data yang menunjukkan bahwa Belum tersedia data yang menunjukkan tercapai secara efektif dan langgeng, diperlukan
pasien dilakukan diarea perbaikan yang peningkatan tercapai secara efektif dan ketercapaiannya. Belum secara efektif dan pengumpulan data dalam kurun waktu yang
ditetapkan pimpinan.) 5 langgeng langgeng panjang. Catat data data, dokumentasikan.

Dibuat perubahan kebijakan yang Agar perencanaan, pelaksanaan yang sudah

( Prioritas perbaikan mutu dan keselamatan diperlukan untuk merencanakan, untuk Belum dibuat perubahan kebijakan untuk dicapai dapat dipertahankan, perlu diatur dan
pasien dilakukan diarea perbaikan yang melaksanakan pelaksanaan yang sudah dicapai, merencanakan, melaksanakan yang sudah ditetapkan dalam suatu dokumen perubahan
ditetapkan pimpinan.) 6 dan mempertahankannya dicapai serta mempertahankannya kebijakan. Implementasikan.
( Prioritas perbaikan mutu dan keselamatan
pasien dilakukan diarea perbaikan yang
ditetapkan pimpinan.)
PMKP.11.( Program manajemen risiko digunakan
untuk melakukan identifikasi dan mengurangi
KTD yang tidak diharapkan terjadi dan
mengurangi risiko terhadap keselamatan pasien
dan staf.)
( Program manajemen risiko digunakan untuk
melakukan identifikasi dan mengurangi KTD
yang tidak diharapkan terjadi dan mengurangi
risiko terhadap keselamatan pasien dan staf.)
( Program manajemen risiko digunakan untuk
melakukan identifikasi dan mengurangi KTD
yang tidak diharapkan terjadi dan mengurangi
risiko terhadap keselamatan pasien dan staf.)
Perubahan yang berhasil dilakukan,
7 didokumentasikan Pendokumentasian masih belum lengkap Agar pendokumentasian dikelola lebih baik
Pimpinan rumah sakit agar menetapkan serta
Pimpinan rumah sakit menerapkan menerapkan kerangka acuan manajemen risiko
kerangka acuan manajemen risiko yang meliputi Kerangka acuan manajemen risiko yang meliputi yang meliputi a) sampai f) yang dimuat di
a) sampai f) yang dimuat di Maksud dan Tujuan. a) sampai f) yang dimuat di Maksud dan Tujuan Maksud dan Tujuan. Buktikan dalam suatu
1 belum ditetapkan oleh pimpinan. dokumen.
Paling sedikit setiap tahun rumah sakit
melaksanakan dan mendokumentasikan Buatlah dokumentasi penggunaan alat
penggunaan alat pengurangan-proaktif- Belum didokumentasikan penggunaan alat pengurangan-proaktif-terhadap-risiko dalam
terhadap-risiko dalam salah satu prioritas proses pengurangan-proaktif-terhadap-risiko dalam salah satu prioritas proses risiko, minimal sekali
2 risiko salah satu prioritas proses risiko per tahun
Berdasarkan analisis, pimpinan rumah sakit Belum ada analisis. Pimpinan belum membuat Agar dibuat analisis. Pimpinan agar membuat
membuat rancang ulang dari proses yang rancang ulang dari proses yang mengandung rancang ulang dari proses yang mengandung
3 mengandung risiko tinggi. risiko tinggi. risiko tinggi.
 PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS)
POKJA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

NO STANDAR ELEMEN PENELITIAN LANGKAH PEMENUHAN

ELEMEN PENILAIAN
1 PMKP. 1.( Mereka yang Pimpinan rumah sakit
bertanggung jawab menetapkan proses atau
memimpin dan menjalankan mekanisme pengawasan
rumah sakit berpartisipasi program peningkatan mutu dan
dalam perencanaan dan keselamatan pasien.
evaluasi keberhasilan
program peningkatan mutu
dan keselamatan pasien.)

2 ( Mereka yang bertanggung Program peningkatan mutu

jawab memimpin dan dan keselamatan pasien
menjalankan rumah sakit dilaporkan oleh pimpinan
berpartisipasi dalam rumah sakit kepada pengelola
perencanaan dan evaluasi (governance)
keberhasilan program
peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.)

3 PMKP. 1.1.( Pimpinan rumah Program peningkatan mutu

sakit berkolaborasi dalam dan keselamatan pasien
melaksanakan program meliputi seluruh organisasi
peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.)

4 ( Pimpinan rumah sakit Program menangani sistem

berkolaborasi dalam dari organisasi, peranan
melaksanakan program rancangan sistem, rancang
peningkatan mutu dan ulang dari peningkatan mutu
keselamatan pasien.) dan keselamatan pasien

5 ( Pimpinan rumah sakit Program menangani

berkolaborasi dalam koordinasi dari semua
melaksanakan program komponen dari kegiatan
peningkatan mutu dan pengukuran mutu dan
keselamatan pasien.) pengendalian (lihat juga
TKP.3.4, EP 2, dan TPI.10, EP 1)
 6 ( Pimpinan rumah sakit
berkolaborasi dalam
melaksanakan program
peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.)
7 PMKP. 1.3.( Pimpinan
memberikan bantuan
teknologi dan dukungan
lainnya untuk mendukung
program peningkatan mutu
dan keselamatan pasien.)
8 ( Pimpinan memberikan
bantuan teknologi dan
dukungan lainnya untuk
mendukung program
peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.)
9 PMKP. 2.( Rumah sakit
membuat rancangan baru
dan melakukan modifikasi
dari sistem dan proses sesuai
prinsip peningkatan mutu. )
10 ( Rumah sakit membuat
rancangan baru dan
melakukan modifikasi dari
sistem dan proses sesuai
prinsip peningkatan mutu. )
11 ( Rumah sakit membuat
rancangan baru dan
melakukan modifikasi dari
sistem dan proses sesuai
prinsip peningkatan mutu. )
12 ( Rumah sakit membuat
rancangan baru dan
melakukan modifikasi dari
sistem dan proses sesuai
prinsip peningkatan mutu. )
Program peningkatan mutu
dan keselamatan pasien
menerapkan pendekatan
sistematik
Pimpinan memahami
teknologi dan unsur bantuan
lain yang dibutuhkan untuk
menelusuri dan
membandingkan hasil dari
evaluasi
Untuk menelusuri dan
membandingkan hasil dari
evaluasi ini, pimpinan
menyediakan teknologi dan
dukungan sesuai dengan
sumber daya yang ada
Prinsip peningkatan mutu
dan alat ukur dari program
diterapkan pada rancangan
proses baru atau yang
dimodifikasi
Elemen dalam Maksud dan
Tujuan dari huruf a s/d i
digunakan apabila relevan
dengan proses yang dirancang
atau yang dimodifikasi
Dipilih indikator untuk
mengevaluasi apakah
pelaksanaan rancangan proses
baru atau rancangan ulang
proses telah berjalan baik.
Data sebagai indikator
digunakan untuk mengukur
proses yang sedang berjalan
13 PMKP. 2.1.( Pedoman praktek
klinik dan clinical pathway
dan atau protokol klinis
digunakan untuk pedoman
dalam memberikan asuhan
klinik.)
14 ( Pedoman praktek klinik dan
clinical pathway dan atau
protokol klinis digunakan
untuk pedoman dalam
memberikan asuhan klinik.)
15 ( Pedoman praktek klinik dan
clinical pathway dan atau
protokol klinis digunakan
untuk pedoman dalam
memberikan asuhan klinik.)
16 ( Pedoman praktek klinik dan
clinical pathway dan atau
protokol klinis digunakan
untuk pedoman dalam
memberikan asuhan klinik.)
17 PMKP. 3.1.( Pimpinan rumah
sakit menetapkan indikator
kunci untuk menilai setiap
dari struktur, proses dan hasil
setiap upaya klinik.)
18 PMKP. 3.2.( Pimpinan rumah
sakit menetapkan indikator
kunci untuk menilai setiap
dari struktur, proses dan
outcome manajemen.)
Setiap tahun pimpinan
menentukan paling sedikit lima
area prioritas dengan fokus
penggunaan pedoman klinis,
clinical pathways dan/atau
protokol klinis
Rumah sakit dalam
melaksanakan pedoman
praktek klinis, clinical pathways
dan/atau protokol klinis
melaksanakan proses a) sampai
h) dalam Maksud dan Tujuan
Rumah sakit melaksanakan
pedoman klinis dan clinical
pathways atau protokol klinis di
setiap area prioritas yang
ditetapkan
Pimpinan klinis dapat
menunjukkan bagaimana
penggunaan pedoman klinis,
clinical pathways dan atau
protokol klinis telah mengurangi
adanya variasi dari proses dan
hasil (outcomes)
Pimpinan rumah sakit
memperhatikan muatan ”ilmu”
(science) dan ‘bukti’ (evidence)
untuk mendukung setiap
indikator yang dipilih.
Pimpinan menggunakan
landasan ”ilmu” dan ”bukti”
(evidence) untuk mendukung
masing-masing indicator yang
dipilih
19 PMKP. 4.( Orang dengan Hasil analisis dilaporkan
pengalaman, pengetahuan kepada mereka yang
dan keterampilan cukup bertanggung jawab untuk
mengumpulkan dan melakukan tindak lanjut (lihat
menganalisis data secara juga TKP.3.4, EP 2)
sistematik.)

20 PMKP. 4.2.( Analisis dari Perbandingan dilakukan

proses dilakukan dengan dengan rumah sakit lain yang
membandingkan secara sejenis, bila ada kesempatan
internal, membandingkan
dengan rumah sakit lain,
membandingkan dengan
standar dan membandingkan
dengan praktek yang ada.)

21 ( Analisis dari proses Perbandingan dilakukan

dilakukan dengan dengan standar, bila
membandingkan secara memungkinkan
internal, membandingkan
dengan rumah sakit lain,
membandingkan dengan
standar dan membandingkan
dengan praktek yang ada.)

22 ( Analisis dari proses Perbandingan dilakukan

dilakukan dengan dengan praktek yang baik
membandingkan secara
internal, membandingkan
dengan rumah sakit lain,
membandingkan dengan
standar dan membandingkan
dengan praktek yang ada.)

23 PMKP. 5.( Rumah sakit Proses validasi data

menggunakan proses internal memuat paling sedikit indikator
untuk melakukan validasi yang dipilih seperti yang
data.) diharuskan di PMKP.3.1.
24 PMKP. 5.1.( Pimpinan rumah
sakit menjamin bahwa data
yang dipublikasikan atau
ditempatkan di web site
dapat dipercaya.)
Pimpinan rumah sakit
bertanggung jawab bahwa data
yang disampaikan ke publik
dapat di pertanggungjawabkan
dari segi mutu dan hasilnya
(outcome).

25 ( Pimpinan rumah sakit Data yang disampaikan

menjamin bahwa data yang kepada publik telah dievaluasi
dipublikasikan atau dari segi validitas dan
ditempatkan di web site reliabilitasnya.
dapat dipercaya.)

26 PMKP. 7.( Dilakukan analisis Semua kesalahan obat

jika data menunjukkan (medication error) yang
adanya variasi dan signifikan dianalisis (lihat juga
kecenderungan dari KTD.) MPO.7.1, EP 1)

27 ( Dilakukan analisis jika data Semua ketidakcocokan

menunjukkan adanya variasi (discrepancy) antara diagnosis
dan kecenderungan dari pra dan pasca operasi dianalisis
KTD.)

28 ( Dilakukan analisis jika data KTD atau pola KTD selama

menunjukkan adanya variasi sedasi moderat atau dalam dan
dan kecenderungan dari anestesi dianalisis
KTD.)

29 ( Dilakukan analisis jika data Kejadian lainnya yang

menunjukkan adanya variasi ditetapkan oleh rumah sakit
dan kecenderungan dari dianalisis
KTD.)

30 PMKP. 8.( Rumah sakit Rumah sakit menetapkan

menetapkan proses untuk proses untuk melakukan
melakukan identifikasi dan pelaporan KNC. (lihat juga
analisis KNC.) MPO.7.1, untuk KNC
obat/medikasi)

31 ( Rumah sakit menetapkan Data dianalisis dan

proses untuk melakukan tindakan diambil untuk
identifikasi dan analisis KNC.) mengurangi KNC (lihat juga
MPO.7.1, EP 3)

32 PMKP. 9.( Perbaikan mutu Rumah sakit membuat

dan keselamatan pasien rencana dan melaksanakan
tercapai dan dipertahankan.) peningkatan mutu dan
keselamatan pasien
33 ( Perbaikan mutu dan Rumah sakit menggunakan
keselamatan pasien tercapai proses yang konsisten untuk
dan dipertahankan.) melakukan identifikasi area
prioritas untuk perbaikan
sebagaimana yang ditetapkan
pimpinan

34 ( Perbaikan mutu dan Rumah sakit

keselamatan pasien tercapai mendokumentasikan perbaikan
dan dipertahankan.) yang dicapai dan
mempertahankannya.

35 PMKP.10.( Prioritas perbaikan Sumber daya manusia atau

mutu dan keselamatan lainnya yang dibutuhkan untuk
pasien dilakukan diarea melaksanakan peningkatan
perbaikan yang ditetapkan disediakan atau diberikan.
pimpinan.)

36 ( Prioritas perbaikan mutu Perubahan-perubahan

dan keselamatan pasien direncanakan dan diuji
dilakukan diarea perbaikan
yang ditetapkan pimpinan.)

37 ( Prioritas perbaikan mutu Dilaksanakan perubahan

dan keselamatan pasien yang menghasilkan peningkatan
dilakukan diarea perbaikan
yang ditetapkan pimpinan.)

38 ( Prioritas perbaikan mutu Tersedia data yang

dan keselamatan pasien menunjukkan bahwa
dilakukan diarea perbaikan peningkatan tercapai secara
yang ditetapkan pimpinan.) efektif dan langgeng

39 ( Prioritas perbaikan mutu Dibuat perubahan

dan keselamatan pasien kebijakan yang diperlukan
dilakukan diarea perbaikan untuk merencanakan, untuk
yang ditetapkan pimpinan.) melaksanakan pelaksanaan
yang sudah dicapai, dan
mempertahankannya

40 ( Prioritas perbaikan mutu Perubahan yang berhasil

dan keselamatan pasien dilakukan, didokumentasikan
dilakukan diarea perbaikan
yang ditetapkan pimpinan.)
41 PMKP.11.( Program
manajemen risiko digunakan
untuk melakukan identifikasi
dan mengurangi KTD yang
tidak diharapkan terjadi dan
mengurangi risiko terhadap
keselamatan pasien dan staf.)
42 ( Program manajemen risiko
digunakan untuk melakukan
identifikasi dan mengurangi
KTD yang tidak diharapkan
terjadi dan mengurangi risiko
terhadap keselamatan pasien
dan staf.)
43 ( Program manajemen risiko
digunakan untuk melakukan pimpinan rumah sakit membuat
identifikasi dan mengurangi rancang ulang dari proses yang
KTD yang tidak diharapkan
terjadi dan mengurangi risiko
terhadap keselamatan pasien
dan staf.)
Pimpinan rumah sakit
menerapkan kerangka acuan
manajemen risiko yang meliputi
a) sampai f) yang dimuat di
Maksud dan Tujuan.
Paling sedikit setiap tahun
rumah sakit melaksanakan dan
mendokumentasikan
penggunaan alat pengurangan-
proaktif-terhadap-risiko dalam
salah satu prioritas proses risiko
Berdasarkan analisis,
mengandung risiko tinggi.
AN STRATEGIS (PPS)
AN KESELAMATAN PASIEN

METODE PERBAIKAN INDIKATOR TANGAL PIC KET

PENCAPAIAN PENYELESAIAN
(24 Feb 2016 s/d 26 Feb 2016) - RSU Tangerang - ( Berlaku Sampai Tanggal : 23 Feb 2019 )
Standar
MPO.2.1.( Ada metode untuk mengawasi daftar
obat yang tersedia dan penggunaan obat di
rumah sakit )
( Ada metode untuk mengawasi daftar obat yang
tersedia dan penggunaan obat di rumah sakit )
MPO.3.( Obat disimpan dengan baik dan aman.)
MPO.3.2.( Obat-obatan emergensi tersedia,
dimonitor dan aman bilamana disimpan di luar
farmasi.)
MPO.4.( Peresepan, pemesanan, dan pencatatan
diarahkan oleh kebijakan dan prosedur )
( Peresepan, pemesanan, dan pencatatan
diarahkan oleh kebijakan dan prosedur )
( Peresepan, pemesanan, dan pencatatan
diarahkan oleh kebijakan dan prosedur )
No urut Elemen Penilaian Fakta dan Analisis Rekomendasi
Bila ada obat yang baru ditambahkan dalam Bila ada obat yang baru ditambahkan dalam
daftar, ada proses atau mekanisme untuk Proses atau mekanisme untuk memonitor daftar, ada proses atau mekanisme untuk
memonitor bagaimana obat digunakan dan KTD bagaimana obat digunakan dan KTD yang tidak memonitor bagaimana obat digunakan dan KTD
5 yang tidak diantisipasi diantisipasibelum lengkap yang tidak diantisipasi
Daftar ditelaah sekurang-kurangnya setahun Daftar ditelaah sekurang-kurangnya setahun
sekali berdasarkan atas informasi tentang safety sekali berdasarkan atas informasi tentang safety
6 dan efektivitas. Telaah belum lengkap dan efektivitas.
Kebijakan rumah sakit menjabarkan cara Sempurnakan kebijakan rumah sakit
identifikasi dan penyimpanan obat yang dibawa menjabarkan cara identifikasi dan penyimpanan
5 oleh pasien Kebijakan yang dibuat belum sempurna obat yang dibawa oleh pasien
Sempurnakan kebijakan dan pedoman
pengelolaan obat emergensi, agar dimonitor
Obat emergensi dimonitor dan diganti dan diganti secara tepat waktu setelah
secara tepat waktu sesuai kebijakan rumah sakit digunakan atau bila kadaluwarsa atau rusak.
setelah digunakan atau bila kadaluwarsa atau Obat emergensi belum dimonitor secara ketat. Gunakan kunci disposable. Lakukan monev dan
3 rusak Pengamanan belum sempurna pendokumentasian yang baik
Lakukan kerjasama dan kolaborasi untuk update
Untuk mengembangkan kebijakan dan prosedur kebijakan dan prosedur agar mampu
Adanya proses kerjasama untuk belum terlihat adanya proses kerjasama, yang mengarahkan peresepan, pemesanan dan
3 mengembangkan kebijakan dan prosedur dibuktikan dengan adanya dokumen pendukung pencatatan obat yang aman di rumah sakit
Staf yang terkait terlatih secara benar untuk Pelatihan staf yang terkait untuk praktek-praktek Adakan pelatihan bagi staf yang terkait secara
praktek-praktek penulisan resep, pemesanan penulisan resep, pemesanan dan pencatatan benar, untuk praktek-praktek penulisan resep,
4 dan pencatatan belum sepenuhnya dilakukan pemesanan dan pencatatan
Agar dilakukan pencatatan daftar obat yang
Rekam medis pasien memuat daftar obat Daftar obat yang sedang dipakai sebelum sedang dipakai sebelum dirawat inap belum
yang sedang dipakai sebelum dirawat inap dan dirawat inap belum tercatat di rekam medik dan tercatat di rekam medik. Informasi ini juga harus
informasi ini tersedia di farmasi dan para praktisi informasi ini belum tersedia di farmasi dan para tersedia di farmasi dan para praktisi pelayanan
5 pelayanan kesehatan praktisi pelayanan kesehatan kesehatan
 Order pertama obat dibandingkan dengan Order pertama obat belum seluruhnya Agar disosialisasikan dan diedukasikan keseluruh
( Peresepan, pemesanan, dan pencatatan daftar obat sebelum masuk rawat inap, sesuai dibandingkan dengan daftar obat sebelum staf agar order pertama obat dibandingkan
diarahkan oleh kebijakan dan prosedur ) 6 prosedur yang ditetapkan rumah sakit masuk rawat inap dengan daftar obat sebelum masuk rawat inap.

MPO.4.1.( Rumah sakit menjabarkan elemen- Pesanan obat atau penulisan resep yang
elemen dari suatu pemesanan atau penulisan akseptabel dijabarkan dan sekurang-kurangnya Buatlah kebijakan Pesanan obat atau penulisan
resep yang lengkap serta jenis pemesanan yang elemen a) sampai dengan i) diatur dalam Kebijakan pesanan obat atau penulisan resep resep yang akseptabel dijabarkan dan sekurang-
akseptabel untuk digunakan ) 1 kebijakan belum seluruhnya mencakup elemen a sampai i kurangnya elemen a) sampai dengan i)

( Rumah sakit menjabarkan elemen-elemen dari

suatu pemesanan atau penulisan resep yang Lakukan monev, dokumentasikan Pesanan
lengkap serta jenis pemesanan yang akseptabel Pesanan obat atau penulisan resep lengkap Kebijakan belum sepenuhnya seperti dimaksud obat atau penulisan resep lengkap sesuai
untuk digunakan ) 2 sesuai kebijakan rumah sakit sesuai EP 1 kebijakan rumah sakit

Hanya orang yang diijinkan oleh rumah sakit

MPO.4.2.( Rumah sakit mengidentifikasi petugas dan badan pemberi lisensi terkait, undang- Belum ada daftar nama orang yang diijinkan Buatlah daftar nama orang yang diijinkan oleh
yang kompeten yang diijinkan untuk menuliskan undang dan peraturan dapat menuliskan resep oleh rumah sakit yang boleh menuliskan resep rumah sakit yang boleh dan dapat menuliskan
resep atau memesan obat-obatan.) 1 atau memesan obat atau memesan obat resep atau memesan obat

Ada proses untuk menetapkan batas bagi

( Rumah sakit mengidentifikasi petugas yang petugas, bila perlu, untuk praktek penulisan Buatlah panduan dan atau SPO, berupa proses
kompeten yang diijinkan untuk menuliskan resep atau pemesanan obat (lihat juga KPS.10, Belum ada panduan atau SPO untuk untuk menetapkan batas bagi petugas, untuk
resep atau memesan obat-obatan.) 2 EP 1) menetapkan batas bagi petugas praktek penulisan resep atau pemesanan obat

Buatlah surat edaran atau pengumuman , siapa

Petugas-petugas yang diijinkan untuk petugas-petugas yang diijinkan untuk
( Rumah sakit mengidentifikasi petugas yang menuliskan resep dan memesan obat dikenal Belum ditemukan bukti dokumentasi pemberian menuliskan resep dan memesan obat , sehingga
kompeten yang diijinkan untuk menuliskan oleh unit pelayanan farmasi atau orang lain yang informasi Petugas mana yang diijinkan dikenal oleh unit pelayanan farmasi atau orang
resep atau memesan obat-obatan.) 3 mengeluarkan obat-obat untuk menuliskan resep dan memesan obat lain yang mengeluarkan obat-obat

Rumah sakit menjabarkan informasi spesifik Panduan dan SPO rumah sakit yang
pasien apa yang dibutuhkan untuk proses menjabarkan informasi spesifik pasien apa yang Buatlah panduan dan SPO untuk menjabarkan
MPO.5.1.( Resep atau pesanan obat ditelaah penelaahan yang efektif (lihat juga MKI.4, EP 1 dibutuhkan untuk proses penelaahan yang informasi spesifik pasien apa yang dibutuhkan
ketepatannya ) 1 dan 3) efektif belum ada untuk proses penelaahan yang efektif

( Resep atau pesanan obat ditelaah
ketepatannya )
( Resep atau pesanan obat ditelaah
ketepatannya )
( Resep atau pesanan obat ditelaah
ketepatannya )
( Resep atau pesanan obat ditelaah
ketepatannya )
MPO.5.2.( Digunakan suatu sistem untuk
menyalurkan obat dengan dosis yang tepat, dan
kepada pasien yang tepat di saat yang tepat )
( Digunakan suatu sistem untuk menyalurkan
obat dengan dosis yang tepat, dan kepada
pasien yang tepat di saat yang tepat )
( Digunakan suatu sistem untuk menyalurkan
obat dengan dosis yang tepat, dan kepada
pasien yang tepat di saat yang tepat )
Terlepas dari adanya perkecualian yang
ditetapkan pada Maksud dan Tujuan, setiap
resep atau pesanan obat ditelaah ketepatannya
sebelum dilakukan penyaluran dan pemberian
serta meliputi elemen a) sampai dengan g) Setiap resep atau pesanan obat harus ditelaah
tersebut dalam Maksud dan Tujuan. Jadi, setiap Bukti dokumentasi telaah ketepatan obat ketepatannya sebelum dilakukan penyaluran dan
resep atau pesanan obat dievaluasi untuk sebelum dilakukan penyaluran dan pemberian pemberian, meliputi elemen a) sampai dengan
2 ditelaah ketepatannya belum lengkap g) . Lengkapi bukti pendokumentasiannya
Petugas yang diijinkan untuk menelaah Belum dilakukan penilaian kompetensi dan atau Petugas yang diijinkan untuk menelaah
pesanan obat atau resep dinilai kompetensinya kredensialing bagi petugas yang diijinkan untuk pesanan obat atau resep harus dinilai
4 untuk tugas ini menelaah pesanan obat atau resep kompetensi dan atau kredensial
Penelaahan difasilitasi dengan catatan Bukti pendokumentasian telaah dengan catatan Lakukan monev, dokumentasikan catatan
(profil) dari semua pasien yang menerima obat (profil) dari semua pasien yang menerima obat (profil) dari semua pasien yang menerima obat
5 belum lengkap
Bila digunakan software komputer, untuk Lengkapi dan lakukan update komputer secara
meng-cross-check obat, untuk interaksi obat dan Belum dilakukan sinkronisasi dan update berkala untuk meng-cross-check obat, untuk
6 alergi, harus di-update secara berkala komputer interaksi obat &alergi
Ada sistem yang seragam di rumah sakit Belum ada sistem yang seragam di rumah sakit Buatlah pedoman, panduan dan SPO sistem
1 dalam penyaluran dan pendistribusian obat dalam penyaluran dan pendistribusian obat dalam penyaluran dan pendistribusian obat
Setelah disiapkan, obat diberi label secara Obat belum kesemuanya diberi label secara Buat SPO tentang pelabelan obat secara tepat,
tepat, dengan nama obat, dosis/ konsentrasi, tepat, dengan nama obat, dosis/ konsentrasi, dengan nama obat, dosis/ konsentrasi, tanggal
tanggal penyiapan, tanggal kadaluwarsa, dan tanggal penyiapan, tanggal kadaluwarsa, dan penyiapan, tanggal kadaluwarsa, dan nama
2 nama pasien nama pasien pasien. Lakukan monev.
Beberapa obat ada yang disalurkan oleh instalasi
Obat disalurkan dengan bentuk yang-paling- farmasi dalam bentuk yang belum siap untuk Perbaiki prosesnya, sehingga obat disalurkan
3 siap-diberikan diberikan dengan bentuk yang paling siap diberikan
( Digunakan suatu sistem untuk menyalurkan
obat dengan dosis yang tepat, dan kepada Sistem mendukung penyaluran obat secara Belum ada sistem yang seragam di rumah sakit Buatlah pedoman, panduan dan SPO yang
pasien yang tepat di saat yang tepat ) 4 akurat dalam penyaluran obat secara akurat mendukung penyaluran obat secara akurat

( Digunakan suatu sistem untuk menyalurkan Buatlah pedoman, panduan dan SPO yang
obat dengan dosis yang tepat, dan kepada Sistem mendukung penyaluran obat tepat Belum ada sistem yang seragam di rumah sakit mendukung penyaluran obat secara tepat
pasien yang tepat di saat yang tepat ) 5 waktu dalam penyaluran obat tepat waktu waktu

Rumah sakit mengidentifikasi petugas,

MPO.6.( Rumah sakit mengidentifikasi petugas melalui uraian jabatannya atau proses Buatlah pedoman dan atau SPO identifikasi
yang kompeten yang diijinkan untuk pemberian kewenangan, mendapatkan otorisasi petugas, sehingga mereka mendapatkan
memberikan obat ) 1 untuk memberikan obat Pedoman identifikasi petugas belum sempurna otorisasi untuk memberikan obat

Hanya mereka yang mempunyai ijin dari

( Rumah sakit mengidentifikasi petugas yang rumah sakit dan pemberi lisensi yang terkait,
kompeten yang diijinkan untuk memberikan undang-undang dan peraturan bisa memberikan Dokumentasi daftar petugas yang mempunyai Buatlah daftar petugas yang mempunyai ijin
obat ) 2 obat ijin belum ada dari rumah sakit yang bisa memberikan obat

( Rumah sakit mengidentifikasi petugas yang Buatkan proses serta dokumentasi untuk
kompeten yang diijinkan untuk memberikan Ada proses untuk menetapkan batasan, bila Belum ditemukan proses untuk menetapkan menetapkan batasan, bila perlu, terhadap
obat ) 3 perlu, terhadap pemberian obat oleh petugas batasan, terhadap pemberian obat oleh petugas pemberian obat oleh petugas

MPO.6.1.( Pemberian obat termasuk proses Lakukan monev sehingga route pemberian
untuk memverifikasi apakah obat sudah betul Route pemberian di verifikasi dengan resep Route pemberian belum di verifikasi dengan selalu di verifikasi dengan resep atau pesanan
berdasarkan pesanan obat ) 3 atau pesanan obat resep atau pesanan obat obat

( Pemberian obat termasuk proses untuk

memverifikasi apakah obat sudah betul
berdasarkan pesanan obat ) 4 Obat diberikan secara tepat waktu Belum semua obat diberikan secara tepat waktu Tingkatkan pemberian obat secara tepat waktu

( Pemberian obat termasuk proses untuk

memverifikasi apakah obat sudah betul Obat diberikan sebagaimana diresepkan Pencatatan obat yang diberikan direkam medik Tingkatkan pencatatan obat yang diberikan
berdasarkan pesanan obat ) 5 dan dicatat dalam status pasien sebagaimana diresepkan sebagian belum benar direkam medik, sebagaimana diresepkan

MPO.6.2.( Kebijakan dan prosedur mengatur

obat yang dibawa ke dalam rumah sakit oleh Kebijakan dan prosedur diimplementasikan Kebijakan dan prosedur diimplementasikan
pasien yang menggunakan obat sendiri (self- untuk mengatur penggunaan obat sendiri oleh Belum ada kebijakan untuk mengatur untuk mengatur penggunaan obat sendiri oleh
administration) maupun obat contoh (sample)) 1 pasien penggunaan obat sendiri oleh pasien pasien

( Kebijakan dan prosedur mengatur obat yang
dibawa ke dalam rumah sakit oleh pasien yang
menggunakan obat sendiri (self-administration)
maupun obat contoh (sample))
MPO.7.( Efek obat terhadap pasien dimonitor )
( Efek obat terhadap pasien dimonitor )
( Efek obat terhadap pasien dimonitor )
( Efek obat terhadap pasien dimonitor )
( Efek obat terhadap pasien dimonitor )
MPO.7.1.( Kesalahan obat (medication errors)
dilaporkan melalui proses dan dalam kerangka
waktu yang ditetapkan oleh rumah sakit.)
( Kesalahan obat (medication errors) dilaporkan
melalui proses dan dalam kerangka waktu yang
ditetapkan oleh rumah sakit.)
Belum ada kebijakan dan prosedur
Kebijakan dan prosedur diimplementasikan diimplementasikan untuk mengatur Kebijakan dan prosedur diimplementasikan
untuk mengatur pendokumentasian dan pendokumentasian dan pengelolaan setiap obat untuk mengatur pendokumentasian dan
pengelolaan setiap obat yang dibawa ke dalam yang dibawa ke dalam rumah sakit untuk atau pengelolaan setiap obat yang dibawa ke dalam
2 rumah sakit untuk atau oleh pasien oleh pasien rumah sakit untuk atau oleh pasien
Efek pengobatan terhadap pasien harus
Efek pengobatan terhadap pasien Belum ada monitoring efek pengobatan dimonitor, termasuk efek yang tidak diharapkan
dimonitor, termasuk efek yang tidak diharapkan terhadap pasien , termasuk efek yang tidak (adverse effect), dokumentasikan lakukan
1 (adverse effect) (lihat juga AP.2, EP 1) diharapkan (adverse effect) pengawasan pada implementasinya
Proses monitoring agar dibuatkan panduan,
Proses monitoring belum ada serta belum diimplementasian serta agar dilakukan secara
2 Proses monitoring dilakukan secara kolaboratif dilakukan secara kolaboratif kolaboratif
Rumah sakit mempunyai kebijakan yang
mengidentifikasi efek yang tidak diharapkan Belum ditemukan bukti adanya kebijakan yang Buatlah kebijakan yang mengidentifikasi efek
yang harus dicatat dalam status pasien dan yang mengidentifikasi efek yang tidak diharapkan yang tidak diharapkan yang harus dicatat dalam
harus dilaporkan ke rumah sakit (lihat juga yang harus dicatat dalam status pasien dan yang status pasien dan yang harus dilaporkan ke
3 PMKP.6, EP 3) harus dilaporkan ke rumah sakit rumah sakit
Efek yang tidak diharapkan Efek yang tidak diharapkan belum Sempurnakan kebijakan, pedoman dan SPO, lalu
didokumentasikan dalam status pasien didokumentasikan dalam status pasien laksanakan pendokumentasian efek obat yang
4 sebagaimana diharuskan oleh kebijakan sebagaimana diharuskan oleh kebijakan tidak diharapkan dalam status pasien.
Efek yang tidak diharapkan dilaporkan Belum ada laporan efek yang tidak diharapkan Lakukan pelaporan efek yang tidak diharapkan
dalam kerangka waktu yang ditetapkan oleh yang dilaporkan dalam kerangka waktu yang dalam kerangka waktu yang ditetapkan oleh
5 kebijakan ditetapkan oleh kebijakan kebijakan
Kesalahan obat dan KNC dilaporkan tepat Buatlah prosedur baku untuk pelaporan
waktu menggunakan prosedur baku (lihat juga Belum ada laporan kesalahan obat dan KNC kesalahan obat dan KNC tepat waktu.
2 PMKP.7, EP 2) dengan menggunakan prosedur baku Implementasikan
Belum dilakukan identifikasi staf yang Lakukan nidentifikasi bagi staf yang
Mereka yang bertanggungjawab mengambil bertanggungjawab mengambil tindakan untuk bertanggungjawab mengambil tindakan untuk
3 tindakan untuk pelaporan diidentifikasi pelaporan pelaporan
 Rumah sakit menggunakan informasi
( Kesalahan obat (medication errors) dilaporkan pelaporan kesalahan obat dan KNC untuk Informasi pelaporan kesalahan obat dan KNC Rumah sakit agar menggunakan informasi
melalui proses dan dalam kerangka waktu yang memperbaiki proses penggunaan obat (lihat belum digunakan untuk memperbaiki proses pelaporan kesalahan obat dan KNC untuk
ditetapkan oleh rumah sakit.) 4 juga PMKP.7, EP 3) penggunaan obat memperbaiki proses penggunaan obat
(24 Feb 2016 s/d 26 Feb 2016) - RSU Tangerang - ( Berlaku Sampai Tanggal : 23 Feb 2019 )
Standar
KPS. 1.1.( Tanggung jawab setiap staf
dideskripsikan/ditetapkan dalam uraian tugas
yang mutakhir.)
( Tanggung jawab setiap staf
dideskripsikan/ditetapkan dalam uraian tugas
yang mutakhir.)
( Tanggung jawab setiap staf
dideskripsikan/ditetapkan dalam uraian tugas
yang mutakhir.)
KPS. 3.( Rumah sakit menggunakan proses yang
ditetapkan untuk memastikan bahwa
pengetahuan dan ketrampilan staf klinis sesuai
dengan kebutuhan pasien.)
( Rumah sakit menggunakan proses yang
ditetapkan untuk memastikan bahwa
pengetahuan dan ketrampilan staf klinis sesuai
dengan kebutuhan pasien.)
KPS. 5.( Ada informasi kepegawaian yang
didokumentasikan untuk setiap staf.)
( Ada informasi kepegawaian yang
didokumentasikan untuk setiap staf.)
KPS. 6.( Rencana susunan kepegawaian rumah
sakit dikembangkan bersama-sama oleh para
pimpinan, dengan menetapkan jumlah, jenis
dan kualifikasi staf yang diinginkan )
No urut Elemen Penilaian Fakta dan Analisis Rekomendasi
Staf yang tidak diizinkan praktik mandiri adalah
Setiap anggota staf yang tidak diizinkan Belum ada pemahaman dengan benar mereka yang masih harus dibimbing oleh
praktik mandiri punya uraian tugasnya sendiri. pengertian tentang staf yang tidak diizinkan supervisor, buatkan surat tugasnya masing
1 (lihat juga AP.3, EP 5) praktik mandiri masing sesuai namanya
Mereka yang termasuk pada a) sampai d) di
Maksud dan Tujuan, ketika berada di rumah Mereka yang termasuk pada a) sampai d) di
sakit, punya uraian tugas sesuai dengan aktifitas Maksud dan Tujuan, ketika berada di rumah
dan tanggung jawab mereka atau sudah diberi Staf yang tidak diijinkan paraktik mandiri, ketika sakit, agar dibuatkan uraian tugas sesuai dengan
kewenangan sebagai alternatif. (lihat juga AP.3, berada di rumah sakit, belum mempunyai uraian aktifitas dan tanggung jawab mereka atau sudah
2 EP 5) tugas diberi kewenangan sebagai alternatif.
Staf yang tidak diijinkan paraktik mandiri, ketika
berada di rumah sakit, agar dibuatkan uraian
Uraian tugas mutakhir sesuai kebijakan tugas yang mutakhir sesuai nama mereka
3 rumah sakit. Uraian tugas belum sempurna masing masing
Rumah sakit menggunakan proses yang Lakukan pendokumentasian proses yang
ditetapkan untuk mencocokkan pengetahuan Proses untuk mencocokkan pengetahuan dan ditetapkan untuk mencocokkan pengetahuan
dan ketrampilan staf klinis dengan kebutuhan ketrampilan staf klinis dengan kebutuhan pasien dan ketrampilan staf klinis dengan kebutuhan
1 pasien. (lihat juga PP.6, EP 4) belum terdokumentasi pasien.
Departemen/unit kerja atau pelayanan, Setiap unit kerja atau unit pelayanan pelayanan,
dimana individu ditempatkan, melakukan Unit kerja belum semuanya melakukan evaluasi dimana individu ditempatkan, harus melakukan
3 evaluasi evaluasi
File kepegawaian berisi uraian tugas dari
3 staf tersebut, bila ada Uraian tugas orang per orang belum ada Lengkapi
File kepegawaian berisi riwayat pekerjaan Sudah ada 50% daftar riwayat pekerjaan
4 dari staf selebihnya hanya CV (daftar riwayat hidup) Lengkapi
Rencana mengatur transfer/alih tanggung Transfer/alih tanggung jawab dari petugas yang Agar dibuat suatu kriteria/ dokumen rencana,
jawab dari petugas yang satu kepada yang lain satu kepada yang lain belum didokumentasikan untuk mengatur transfer/alih tanggung jawab
5 dalam suatu rencana dari petugas yang satu kepada yang lain
KPS. 6.1.(Rencana susunan kepegawaian
direview secara terus-menerus dan
diperbaharui/di-update sesuai kebutuhan.)
(Rencana susunan kepegawaian direview secara
terus-menerus dan diperbaharui/di-update
sesuai kebutuhan.)
KPS. 7.( Seluruh staf, baik klinis maupun
nonklinis diberikan orientasi tentang rumah
sakit, departemen/ unit kerja atau unit dimana
mereka ditugaskan dan tentang tugas tanggung
jawab mereka yang spesifik saat mereka
diangkat sebagai staf.)
KPS. 8.( Setiap staf memperoleh pendidikan dan
pelatihan yang in-service berkelanjutan, maupun
yang lain untuk menjaga atau meningkatkan
keterampilan dan pengetahuannya )
( Setiap staf memperoleh pendidikan dan
pelatihan yang in-service berkelanjutan, maupun
yang lain untuk menjaga atau meningkatkan
keterampilan dan pengetahuannya )
( Setiap staf memperoleh pendidikan dan
pelatihan yang in-service berkelanjutan, maupun
yang lain untuk menjaga atau meningkatkan
keterampilan dan pengetahuannya )
KPS. 8.1.( Staf yang memberikan asuhan pasien
dan staf lain yang diidentifikasi oleh rumah sakit
dilatih dan dapat menunjukkan kompetensi yang
layak dalam teknik resusitasi.)
Efektifitas rencana penempatan
staf/susunan kepegawaian dimonitor secara
1 terus-menerus
2 Rencana direvisi dan diperbaharui bila perlu
Pekerja kontrak diberikan orientasi tentang
rumah sakit, tentang unit kerja dan unit dimana
mereka ditugaskan dan tentang tanggungjawab
pekerjaan serta setiap penugasan khusus
2 mereka.
Rumah sakit menggunakan berbagai
sumber data dan informasi, termasuk hasil
kegiatan pengukuran kegiatan mutu dan
keselamatan, untuk mengidentifikasi kebutuhan
1 pendidikan staf.
Program pendidikan direncanakan
2 berdasarkan data dan informasi tersebut.
Pendidikan tersebut relevan dengan
kemampuan staf untuk memenuhi kebutuhan
pasien dan/atau persyaratan pendidikan
berkelanjutan. (lihat juga AP.5.1, EP 6 dan
4 AP.6.2, EP 7)
Tingkat pelatihan yang diinginkan untuk
setiap individu diulang berdasarkan persyaratan
dan/ atau kerangka waktu yang ditetapkan oleh
program pelatihan yang diakui, atau setiap dua
tahun bila program pelatihan yang diakui itu
4 tidak digunakan
Belum ada monitoring terus menerus untuk
menilai efektifitas rencana penempatan
staf/susunan kepegawaian
Belum ditemukan revisi perencanaan dan
pembaharuan rencana
Pekerja kontrak (outsourcing) belum diberikan
orientasi
Program PMKP sedang disempurnakan,
termasuk untuk mengidentifikasi kebutuhan staf
berdasarkan atas hasil kegiatan pengukuran
kegiatan mutu dan keselamatan.
Program pendidikan belum direncanakan
berdasarkan data dan informasi hasil
pengukuran mutu dan keselamatan.
Relevansi pendidikan dengan kemampuan staf
untuk memenuhi kebutuhan pasien dan/atau
persyaratan pendidikan berkelanjutan belum
sempurna
Belum ditemukan rencana dan bukti diadakan
pengulangan pelatihan
Laksanakan monitoring terus menerus terhadap
efektifitas rencana penempatan staf/susunan
kepegawaian
Lakukan revisi perencanaan dan lakukan
pembaharuan. Dokumentasikan sebagai bahan
bukti
Kepada setiap pekerja kontrak (outsourcing),
harus diberikan orientasi tentang RS/unit
kerja/unit, dimana mereka ditugaskan, dan ttg
tanggungjawab pekerjaan& setiap
penugasan khusus mereka
Segera sempurnakan Program PMKP, untuk
mengidentifikasi kebutuhan staf berdasarkan
atas hasil kegiatan pengukuran kegiatan mutu
dan keselamatan.
Rumah sakit agar merencanakan program
pendidikan berdasarkan program PMKP,
menggunakan data dan informasi hasil
pengukuran mutu dan keselamatan.
Pendidikan yang dilaksanakan agar relevan
dengan kemampuan staf untuk memenuhi
kebutuhan pasien dan/atau persyaratan
pendidikan berkelanjutan.
Lakukan pendokumentasian secara lengkap
adanya pelatihan pelatihan ulang, sesuai yang
ditetapkan oleh program pelatihan yang diakui,
atau setiap dua tahun bila program pelatihan
yang diakui itu tidak digunakan
KPS. 8.3.( Pendidikan professional kesehatan,
bila dilakukan di dalam rumah sakit,
berpedoman pada parameter pendidikan yang
ditetapkan oleh program akademis yang
mensubsidi.)
( Pendidikan professional kesehatan, bila
dilakukan di dalam rumah sakit, berpedoman
pada parameter pendidikan yang ditetapkan
oleh program akademis yang mensubsidi.)
KPS. 8.4.( Rumah sakit menyediakan program
kesehatan dan keselamatan staf.)
KPS. 9.( Rumah sakit mempunyai proses yang
efektif untuk mengumpulkan, memverifikasi,
mengevaluasi kredensial/bukti-bukti
keahlian/kelulusan (izin/lisensi, pendidikan,
pelatihan, kompetensi dan pengalaman) dari staf
medis yang diizinkan untuk memberikan asuhan
pasien tanpa supervisi.)
KPS. 9.1.( Pimpinan membuat keputusan yang
diinformasikan tentang pembaharuan izin bagi
setiap anggota staf medis dapat melanjutkan
memberikan pelayanan asuhan pasien sekurang-
kurangnya setiap tiga tahun )
( Pimpinan membuat keputusan yang
diinformasikan tentang pembaharuan izin bagi
setiap anggota staf medis dapat melanjutkan
memberikan pelayanan asuhan pasien sekurang-
kurangnya setiap tiga tahun )
Rumah sakit memiliki dokumentasi dari Lakukan pengelolaan dan pendokumentasian
status pendaftaran, perizinan atau sertifikasi status pendaftaran, perizinan atau sertifikasi
yang diperoleh dan kualifikasi klasifikasi yang diperoleh dan kualifikasi klasifikasi
4 akademis dari para peserta pelatihan. Pendokumentasian belum lengkap akademis dari para peserta pelatihan.
Rumah sakit mengintegrasikan peserta
pelatihan ke dalam orientasinya, program mutu, Program mutu, keselamatan pasien, pencegahan Setelah program PMKP, PPI, MFK
keselamatan pasien, pencegahan dan dan pengendalian infeksi, dan program lainnya disempurnakan, agar diimplementasikan pada
6 pengendalian infeksi, dan program lainnya. dalam proses penyempurnaan. peserta pelatihan ke dalam orientasinya.
Program PMKP (program mutu dan keselamatan
Data program menginformasikan program Program PMKP (program mutu dan keselamatan pasien) rumah sakit agar segera disempurnakan,
3 mutu dan keselamatan rumah sakit pasien) rumah sakit, belum tersosialisasi kemudian disosialisasikan.
Pada penugasan awal, dibuat pengumuman Pada penugasan awal harus dibuat
tentang ketentuan kualifikasi terkini dari Copy RKK staf medis pada ruangan tempat pengumuman tentang ketentuan kualifikasi
seseorang untuk memberikan pelayanan bekerja belum ada di setiap ruangan. Belum ada terkini dari seseorang untuk memberikan
5 asuhan pasien. surat edaran dan atau pengumuman pelayanan asuhan pasien.
Ada yang diuraikan dalam kebijakan untuk Buat kebijakan untuk mereview file kredensial
mereview file kredensial setiap staf medis secara Panduan rekredensial belum berpedoman Peer setiap staf medis secara berkala yang seragam
berkala yang seragam sekurang-kurangnya Assessmen Tools. Belum ada bukti review file sekurang-kurangnya setiap tiga tahun sekali.
1 setiap tiga tahun sekali. kredensial Implementasikan
Apabila telah dilaksanakan re-kredensial,
Keputusan tentang pembaharuan tersebut keputusan tentang pembaharuan tersebut
didokementasikan dalam file kredensial dari didokumentasikan dalam file kredensial dari
3 anggota staf medis tersebut. Belum dilakukan re-kredensial setiap staf medis anggota staf medis tersebut.
KPS.10.( Rumah sakit mempunyai tujuan yang
terstandar, prosedur berbasis bukti untuk
memberi wewenang kepada semua anggota
staf medis untuk menerima pasien dan
memberikan pelayanan klinis lainnya
konsisten/sesuai dengan kualifikasi.)
( Rumah sakit mempunyai tujuan yang
terstandar, prosedur berbasis bukti untuk
memberi wewenang kepada semua anggota
staf medis untuk menerima pasien dan
memberikan pelayanan klinis lainnya
konsisten/sesuai dengan kualifikasi.)
KPS.11.( Rumah Sakit menggunakan proses
berkelanjutan terstandardisir (ongoing) untuk
mengevaluasi sesuai kualitas dan keamanan
pelayanan pasien yang diberikan oleh setiap staf
medis.)
( Rumah Sakit menggunakan proses
berkelanjutan terstandardisir (ongoing) untuk
mengevaluasi sesuai kualitas dan keamanan
pelayanan pasien yang diberikan oleh setiap staf
medis.)
( Rumah Sakit menggunakan proses
berkelanjutan terstandardisir (ongoing) untuk
mengevaluasi sesuai kualitas dan keamanan
pelayanan pasien yang diberikan oleh setiap staf
medis.)
( Rumah Sakit menggunakan proses
berkelanjutan terstandardisir (ongoing) untuk
mengevaluasi sesuai kualitas dan keamanan
pelayanan pasien yang diberikan oleh setiap staf
medis.)
Keputusan memberikan penugasan ulang
untuk memberikan pelayanan kepada pasien
berpedoman pada item a) sampai f) pada
Maksud dan Tujuan dan pada review kinerja
2 tahunan dari para praktisi.
Pelayanan pasien yang diberikan oleh setiap
anggota staf medis dirinci secara jelas dan
dikomunikasikan oleh pimpinan rumah sakit ke Pelayanan pasien yang diberikan oleh setiap
seluruh rumah sakit maupun ke anggota staf
3 medis.
Evaluasi praktik profesional yang terus-
menerus dan review tahunan dari setiap
anggota staf medis dilaksanakan dengan proses
yang seragam yang ditentukan oleh kebijakan
2 rumah sakit.
Evaluasi mempertimbangkan dan
menggunakan data komparatif secara proaktif,
seperti membandingkan dengan ilmu literatur
3 kedokteran berbasis literatur.
Evaluasi mempertimbangkan dan
menggunakan kesimpulan dari analisis yang
mendalam terhadap komplikasi yang dikenal
dan berlaku. (lihat juga PMKP.5; PMKP.6; dan
4 TKP.3.4, EP 3)
Informasi dari proses evaluasi praktik
profesional tersebut didokumentasikan dalam
file krendensial anggota staf medis dan file
5 lainnya yang relevan.
Keputusan memberikan penugasan ulang untuk
memberikan pelayanan kepada pasien, belum
berpedoman pada item a) sampai f) pada
Maksud dan Tujuan
anggota staf medis belum dirinci secara jelas
dan dikomunikasikan
Belum ada kebijakan rumah sakit tentang
evaluasi praktik profesional yang seragam
Belum ada evaluasi praktik profesional oleh staf komparatif secara proaktif, seperti
medis terhadap kualitas dan keamanan
pelayanan pasien
Belum ada evaluasi praktik profesional oleh staf mempertimbangkan dan menggunakan
medis terhadap kualitas dan keamanan
pelayanan pasien
Belum ada evaluasi praktik profesional oleh staf
medis terhadap kualitas dan keamanan
pelayanan pasien sehingga belum ada
dokumentasi
Keputusan memberikan penugasan ulang untuk
memberikan pelayanan kepada pasien agar
berpedoman pada item a) sampai f) pada
Maksud dan Tujuan
Pelayanan pasien yang diberikan oleh setiap
anggota staf medis agar dirinci secara jelas dan
dikomunikasikan oleh pimpinan rumah sakit ke
seluruh rumah sakit maupun ke anggota staf
medis.
Buatlah kebijakan evaluasi praktik profesional
staf medis dan review tahunan. Agar
dilaksanakan dengan proses yang seragam.
Apabila nanti sudah ada evaluasi, agar
mempertimbangkan dan menggunakan data
membandingkan dengan ilmu kedokteran
berbasis literatur.
Apabila nanti ada evaluasi, agar
kesimpulan dari analisis yang mendalam
terhadap komplikasi yang dikenal dan berlaku.
Apabila nanti sudah ada evaluasi, maka
informasi dari proses evaluasi praktik profesional
tersebut harus didokumentasikan dalam file
krendensial anggota staf medis dan file lainnya
yang relevan.
KPS.12.( Rumah sakit mempunyai proses yang
efektif untuk mengumpulkan, memverifikasi dan
mengevaluasi kredensial staf keperawatan (izin,
pendidikan, pelatihan dan pengalaman).)
( Rumah sakit mempunyai proses yang efektif
untuk mengumpulkan, memverifikasi dan
mengevaluasi kredensial staf keperawatan (izin,
pendidikan, pelatihan dan pengalaman).)
( Rumah sakit mempunyai proses yang efektif
untuk mengumpulkan, memverifikasi dan
mengevaluasi kredensial staf keperawatan (izin,
pendidikan, pelatihan dan pengalaman).)
( Rumah sakit mempunyai proses yang efektif
untuk mengumpulkan, memverifikasi dan
mengevaluasi kredensial staf keperawatan (izin,
pendidikan, pelatihan dan pengalaman).)
( Rumah sakit mempunyai proses yang efektif
untuk mengumpulkan, memverifikasi dan
mengevaluasi kredensial staf keperawatan (izin,
pendidikan, pelatihan dan pengalaman).)
KPS.13.( Rumah sakit mempunyai standar
prosedur untuk mengidentifikasi tanggung
jawab pekerjaan dan untuk membuat
penugasan kerja klinis berdasarkan atas
kredensial staf perawat dan peraturan
perundangan.)
Rumah sakit memiliki standar prosedur Rumah sakit harus memiliki standar prosedur
untuk mengumpulkan kredensial dari setiap untuk mengumpulkan kredensial dari setiap
1 anggota staf keperawatan. SPO kredensial belum sempurna anggota staf keperawatan.
Izin, pendidikan, pelatihan dan Pendokumentasian ijin, pendidikan, pelatihan Izin, pendidikan, pelatihan dan
2 pengalamanan didokumentasikan dan pengalamanan belum lengkap pengalamanan harus didokumentasikan
Informasi tersebut diverifikasi dari sumber Informasi tersebut diverifikasi dari sumber
aslinya sesuai parameter yang ada di Maksud aslinya sesuai parameter yang ada di Maksud
3 dan Tujuan KPS 9 Belum semuanya diverifikasi dari sumber aslinya dan Tujuan KPS 9
Lengkapi dan sempurnakan berkas kredensial
Ada berkas kredensial yang dipelihara dari yang dipelihara dari setiap anggota staf
4 setiap anggota staf keperawatan. Berkas kredensial belum lengkap keperawatan.
Rumah sakit mempunyai proses untuk Rumah sakit mempunyai proses untuk
memastikan bahwa krendesial dari perawat yang memastikan bahwa krendesial dari perawat yang
dikontrak sahih dan lengkap sebelum dikontrak sahih dan lengkap sebelum
5 pengangkatan. Kredensial dari perawat belum lengkap pengangkatan.
Izin, pendidikan, pelatihan dan pengalaman SPKK sudah dibuat, sebagian berdasarkan
anggota staf keperawatan digunakan untuk portfolio saja (berkas pendidikan, pelatihan, dan Buat proses kredensial sesuai dengan ketentuan,
1 membuat penugasan kerja klinis. pengalaman) lakukan kerjasam dengan PPNI
( Rumah sakit mempunyai standar prosedur
untuk mengidentifikasi tanggung jawab
pekerjaan dan untuk membuat penugasan kerja
klinis berdasarkan atas kredensial staf perawat
dan peraturan perundangan.)
KPS.14.( Rumah sakit mempunyai standar
prosedur untuk staf keperawatan berpartisipasi
dalam kegiatan peningkatan mutu rumah sakit,
termasuk mengevaluasi kinerja individu, bila
dibutuhkan.)
( Rumah sakit mempunyai standar prosedur
untuk staf keperawatan berpartisipasi dalam
kegiatan peningkatan mutu rumah sakit,
termasuk mengevaluasi kinerja individu, bila
dibutuhkan.)
( Rumah sakit mempunyai standar prosedur
untuk staf keperawatan berpartisipasi dalam
kegiatan peningkatan mutu rumah sakit,
termasuk mengevaluasi kinerja individu, bila
dibutuhkan.)
KPS.15.( Rumah sakit mempunyai standar
prosedur untuk mengumpulkan, memverifikasi
dan mengevaluasi kredensial staf kesehatan
professional lainnya (izin, pendidikan, pelatihan
dan pengalaman))
( Rumah sakit mempunyai standar prosedur
untuk mengumpulkan, memverifikasi dan
mengevaluasi kredensial staf kesehatan
professional lainnya (izin, pendidikan, pelatihan
dan pengalaman))
Buat proses kredensial sesuai dengan
Proses memperhatikan peraturan SPKK yang dibuat belum berdasarkan standard ketentuan/ berdasarkan Standard kompetensi
2 perundangan yang relevan. kompetensi keperawatan PPNI
Staf keperawatan berpartisipasi dalam Bukti partisipasi staf keperawatan dalam
kegiatan peningkatan mutu rumah sakit. (lihat kegiatan peningkatan mutu rumah sakit belum Dokumentasikan partisipasi staf keperawatan
1 juga PMKP.1.1, EP 1) terlihat. dalam kegiatan peningkatan mutu rumah sakit.
Kinerja masing-masing anggota staf
keperawatan direview bila ada indikasi akibat Bukti bukti riview pada file tenaga keperawatan Agar dilakukan review dan di dokumentasi kan
2 temuan pada kegiatan peningkatan mutu. belum lengkap pada file tenaga setiap keperawatan
Informasi yang tepat dari proses review
tersebut didokumentasikan dalam file kredensial Belum ada bukti riview pada file tenaga Bukti proses riview agar didokumentasikan
3 perawat tersebut atau file lainnya keperawatan secara lengkap
Rumah sakit mempunyai standar prosedur Rumah sakit agar segera membuat standar
untuk mengumpulkan kredensial dari setiap staf prosedur untuk mengumpulkan kredensial dari
1 professional kesehatan Baru portofolio setiap staf professional kesehatan lain
Pendokumentasian di file kepegawaian tentang Agar dilakukan pendokumentasian di file
Izin, pendidikan, pelatihan dan pengalaman Izin, pendidikan, pelatihan dan pengalaman kepegawaian tentang Izin, pendidikan, pelatihan
2 didokumentasian, bila relevan belum sempurna dan pengalaman
( Rumah sakit mempunyai standar prosedur
untuk mengumpulkan, memverifikasi dan
mengevaluasi kredensial staf kesehatan
professional lainnya (izin, pendidikan, pelatihan
dan pengalaman))
Terhadap semua staf profesional kesehatan
Informasi tersebut diverifikasi dari sumber lainnya, agar dilakukan verifikasi dari sumber
aslinya sesuai parameter yang ditentukan dalam Verifikasi dari sumber aslinya, belum semuanya aslinya sesuai parameter yang ditentukan dalam
3 Maksud dan Tujuan KPS 9 dijawab Maksud dan Tujuan KPS 9

( Rumah sakit mempunyai standar prosedur

untuk mengumpulkan, memverifikasi dan
mengevaluasi kredensial staf kesehatan Agar di file kepegawaian dilengkapi dengan
professional lainnya (izin, pendidikan, pelatihan Ada catatan yang dipelihara untuk setiap catatan yang dipelihara untuk setiap staf
dan pengalaman)) 4 staf profesional kesehatan lainnya Catatan belum lengkap profesional kesehatan lainnya.

( Rumah sakit mempunyai standar prosedur

untuk mengumpulkan, memverifikasi dan
mengevaluasi kredensial staf kesehatan Rumah sakit agar melengkapi di file
professional lainnya (izin, pendidikan, pelatihan Catatan tersebut bersisi salinan izin, Belum lengkapnya catatan yang berisi salinan kepegawaian, berisi catatan salinan izin,
dan pengalaman)) 5 sertifikasi atau registrasi yang wajib izin, sertifikasi atau registrasi yang wajib sertifikasi atau registrasi yang wajib

KPS.16.( Rumah sakit mempunyai standar

prosedur untuk mengidentifikasi tanggungjawab
kerja dan menyusun penugasan kerja klinis
berdasarkan pada kredensial anggota staf
professional kesehatan lainnya dan setiap
ketentuan peraturan perundangan.)
Izin, pendidikan, pelatihan dan pengalaman Proses penugasan kerja klinis belum sepenuhnya Sempurnakan pedoman agar proses penugasan
dari staf professional kesehatan lainnya berdasarkan Izin, pendidikan, pelatihan dan kerja klinis berdasarkan Izin, pendidikan,
digunakan untuk menyusun penugasan kerja pengalaman dari staf professional kesehatan pelatihan dan pengalaman dari staf professional
1 klinis. lainnya kesehatan lainnya

( Rumah sakit mempunyai standar prosedur

untuk mengidentifikasi tanggungjawab kerja dan
menyusun penugasan kerja klinis berdasarkan
pada kredensial anggota staf professional
kesehatan lainnya dan setiap ketentuan Proses mengindahkan peraturan Proses belum sepenuhnya mendasarkan atas Proses harus mengindahkan peraturan
peraturan perundangan.) 2 perundangan yang relevan. peraturan perundangan yang relevan. perundangan yang relevan.

KPS.17.( Rumah sakit mempunyai proses yang
efektif untuk anggota staf professional
kesehatan lain berpartisipasi dalam kegiatan
peningkatan mutu rumah sakit.)
( Rumah sakit mempunyai proses yang efektif
untuk anggota staf professional kesehatan lain
berpartisipasi dalam kegiatan peningkatan mutu
rumah sakit.)
( Rumah sakit mempunyai proses yang efektif
untuk anggota staf professional kesehatan lain
berpartisipasi dalam kegiatan peningkatan mutu
rumah sakit.)
Agar berkolaborasi untuk menyempurnakan
Program PMKP sedang disempurnakan, sehingga Program PMKP, sehingga dapat digunakan oleh
Staf professional kesehatan lainnya staf professional kesehatan lainnya belum jelas staf professional kesehatan lainnya untuk
berpartisipasi dalam kegiatan peningkatan mutu partisipasinya dalam kegiatan peningkatan mutu berpartisipasi dalam kegiatan peningkatan mutu
1 rumah sakit (lihat juga KPS 1.1, EP 1) rumah sakit. rumah sakit.
Agar berkolaborasi untuk menyempurnakan
Program PMKP sedang disempurnakan, sehingga Program PMKP, sehingga dapat digunakan untuk
Kinerja anggota staf professional kesehatan staf professional kesehatan lainnya belum melakukan review terhadap staf professional
lainnya direview bila ada indikasi akibat temuan direview bila ada indikasi akibat temuan pada kesehatan lainnya bila ada temuan pada
2 pada kegiatan peningkatan mutu. peningkatan mutu rumah sakit. kegiatan peningkatan mutu rumah sakit.
Informasi yang benar dari proses review Belum dilakukan proses review, sehingga belum Terhadap staf profeesional kesehatan lain agar
didokumentasikan dalam file staf profesinal dapat didokumentasikan dalam file staf dilakukan proses review, lalu didokumentasikan
3 kesehatan tersebut. profesional kesehatan tersebut. dalam file staf profesional kesehatan tersebut.

NO STANDAR
KPS. 1.1.( Tanggung jawab setiap
staf dideskripsikan/ditetapkan
dalam uraian tugas yang
1 mutakhir.)
( Tanggung jawab setiap staf
dideskripsikan/ditetapkan dalam
2 uraian tugas yang mutakhir.)
( Tanggung jawab setiap staf
dideskripsikan/ditetapkan dalam
3 uraian tugas yang mutakhir.)
KPS. 3.( Rumah sakit
menggunakan proses yang
ditetapkan untuk memastikan
bahwa pengetahuan dan
ketrampilan staf klinis sesuai
4 dengan kebutuhan pasien.)
( Rumah sakit menggunakan
proses yang ditetapkan untuk
memastikan bahwa pengetahuan
dan ketrampilan staf klinis sesuai
5 dengan kebutuhan pasien.)
KPS. 5.( Ada informasi
kepegawaian yang
didokumentasikan untuk setiap
6 staf.)
( Ada informasi kepegawaian yang
didokumentasikan untuk setiap
7 staf.)
PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS)
KUALIFIKASI DAN PENDIDIKAN STAF (KPS)
LANGKAH
PEMENUHAN ELEMEN
ELEMEN PENELITIAN PENILAIAN
Setiap anggota staf yang
tidak diizinkan praktik mandiri
punya uraian tugasnya sendiri.
(lihat juga AP.3, EP 5)
Mereka yang termasuk pada
a) sampai d) di Maksud dan
Tujuan, ketika berada di rumah
sakit, punya uraian tugas sesuai
dengan aktifitas dan tanggung
jawab mereka atau sudah diberi
kewenangan sebagai alternatif.
(lihat juga AP.3, EP 5)
Uraian tugas mutakhir sesuai
kebijakan rumah sakit.
Rumah sakit menggunakan
proses yang ditetapkan untuk
mencocokkan pengetahuan dan
ketrampilan staf klinis dengan
kebutuhan pasien. (lihat juga
PP.6, EP 4)
Departemen/unit kerja atau
pelayanan, dimana individu
ditempatkan, melakukan evaluasi
File kepegawaian berisi
uraian tugas dari staf tersebut,
bila ada
File kepegawaian berisi
riwayat pekerjaan dari staf
 KPS. 6.( Rencana susunan
kepegawaian rumah sakit
dikembangkan bersama-sama
oleh para pimpinan, dengan
menetapkan jumlah, jenis dan
8 kualifikasi staf yang diinginkan )
KPS. 6.1.(Rencana susunan
kepegawaian direview secara
terus-menerus dan
diperbaharui/di-update sesuai
9 kebutuhan.)
(Rencana susunan kepegawaian
direview secara terus-menerus
dan diperbaharui/di-update sesuai
10 kebutuhan.)
KPS. 7.( Seluruh staf, baik klinis
maupun nonklinis diberikan
orientasi tentang rumah sakit,
departemen/ unit kerja atau unit
dimana mereka ditugaskan dan
tentang tugas tanggung jawab
mereka yang spesifik saat mereka
11 diangkat sebagai staf.)
KPS. 8.( Setiap staf memperoleh
pendidikan dan pelatihan yang in-
service berkelanjutan, maupun
yang lain untuk menjaga atau
meningkatkan keterampilan dan
12 pengetahuannya )
( Setiap staf memperoleh
pendidikan dan pelatihan yang in-
service berkelanjutan, maupun
yang lain untuk menjaga atau
meningkatkan keterampilan dan direncanakan berdasarkan data
13 pengetahuannya )
( Setiap staf memperoleh
pendidikan dan pelatihan yang in-
service berkelanjutan, maupun
yang lain untuk menjaga atau
meningkatkan keterampilan dan
14 pengetahuannya )
Rencana mengatur
transfer/alih tanggung jawab dari
petugas yang satu kepada yang
lain
Efektifitas rencana
penempatan staf/susunan
kepegawaian dimonitor secara
terus-menerus
Rencana direvisi dan
diperbaharui bila perlu
Pekerja kontrak diberikan
orientasi tentang rumah sakit,
tentang unit kerja dan unit
dimana mereka ditugaskan dan
tentang tanggungjawab
pekerjaan serta setiap penugasan
khusus mereka.
Rumah sakit menggunakan
berbagai sumber data dan
informasi, termasuk hasil
kegiatan pengukuran kegiatan
mutu dan keselamatan, untuk
mengidentifikasi kebutuhan
pendidikan staf.
Program pendidikan
dan informasi tersebut.
Pendidikan tersebut relevan
dengan kemampuan staf untuk
memenuhi kebutuhan pasien
dan/atau persyaratan pendidikan
berkelanjutan. (lihat juga AP.5.1,
EP 6 dan AP.6.2, EP 7)

KPS. 8.1.( Staf yang memberikan
asuhan pasien dan staf lain yang
diidentifikasi oleh rumah sakit
dilatih dan dapat menunjukkan
kompetensi yang layak dalam
15 teknik resusitasi.)
KPS. 8.3.( Pendidikan professional
kesehatan, bila dilakukan di dalam
rumah sakit, berpedoman pada
parameter pendidikan yang
ditetapkan oleh program
16 akademis yang mensubsidi.)
( Pendidikan professional
kesehatan, bila dilakukan di dalam
rumah sakit, berpedoman pada
parameter pendidikan yang
ditetapkan oleh program
17 akademis yang mensubsidi.)
KPS. 8.4.( Rumah sakit
menyediakan program kesehatan
18 dan keselamatan staf.)
KPS. 9.( Rumah sakit mempunyai
proses yang efektif untuk
mengumpulkan, memverifikasi,
mengevaluasi kredensial/bukti-
bukti keahlian/kelulusan
(izin/lisensi, pendidikan, pelatihan,
kompetensi dan pengalaman) dari
staf medis yang diizinkan untuk
memberikan asuhan pasien tanpa
19 supervisi.)
Tingkat pelatihan yang
diinginkan untuk setiap individu
diulang berdasarkan persyaratan
dan/ atau kerangka waktu yang
ditetapkan oleh program
pelatihan yang diakui, atau setiap
dua tahun bila program pelatihan
yang diakui itu tidak digunakan
Rumah sakit memiliki
dokumentasi dari status
pendaftaran, perizinan atau
sertifikasi yang diperoleh dan
kualifikasi klasifikasi akademis
dari para peserta pelatihan.
Rumah sakit
mengintegrasikan peserta
pelatihan ke dalam orientasinya,
program mutu, keselamatan
pasien, pencegahan dan
pengendalian infeksi, dan
program lainnya.
Data program
menginformasikan program mutu
dan keselamatan rumah sakit
Pada penugasan awal, dibuat
pengumuman tentang ketentuan
kualifikasi terkini dari seseorang
untuk memberikan pelayanan
asuhan pasien.
 KPS. 9.1.( Pimpinan membuat
keputusan yang diinformasikan
tentang pembaharuan izin bagi
setiap anggota staf medis dapat
melanjutkan memberikan
pelayanan asuhan pasien
sekurang-kurangnya setiap tiga
20 tahun )
( Pimpinan membuat keputusan
yang diinformasikan tentang
pembaharuan izin bagi setiap
anggota staf medis dapat
melanjutkan memberikan
pelayanan asuhan pasien
sekurang-kurangnya setiap tiga
21 tahun )
KPS.10.( Rumah sakit mempunyai
tujuan yang terstandar, prosedur
berbasis bukti untuk memberi
wewenang kepada semua
anggota staf medis untuk
menerima pasien dan
memberikan pelayanan klinis
lainnya konsisten/sesuai dengan
22 kualifikasi.)
( Rumah sakit mempunyai tujuan
yang terstandar, prosedur berbasis
bukti untuk memberi wewenang
kepada semua anggota staf medis
untuk menerima pasien dan
memberikan pelayanan klinis
lainnya konsisten/sesuai dengan
23 kualifikasi.)
KPS.11.( Rumah Sakit
menggunakan proses
berkelanjutan terstandardisir
(ongoing) untuk mengevaluasi
sesuai kualitas dan keamanan
pelayanan pasien yang diberikan
24 oleh setiap staf medis.)
Ada yang diuraikan dalam
kebijakan untuk mereview file
kredensial setiap staf medis
secara berkala yang seragam
sekurang-kurangnya setiap tiga
tahun sekali.
Keputusan tentang
pembaharuan tersebut
didokementasikan dalam file
kredensial dari anggota staf
medis tersebut.
Keputusan memberikan
penugasan ulang untuk
memberikan pelayanan kepada
pasien berpedoman pada item a)
sampai f) pada Maksud dan
Tujuan dan pada review kinerja
tahunan dari para praktisi.
Pelayanan pasien yang
diberikan oleh setiap anggota staf
medis dirinci secara jelas dan
dikomunikasikan oleh pimpinan
rumah sakit ke seluruh rumah
sakit maupun ke anggota staf
medis.
Evaluasi praktik profesional
yang terus-menerus dan review
tahunan dari setiap anggota staf
medis dilaksanakan dengan
proses yang seragam yang
ditentukan oleh kebijakan rumah
sakit.
 ( Rumah Sakit menggunakan
proses berkelanjutan
terstandardisir (ongoing) untuk
mengevaluasi sesuai kualitas dan
keamanan pelayanan pasien yang
25 diberikan oleh setiap staf medis.)
( Rumah Sakit menggunakan
proses berkelanjutan
terstandardisir (ongoing) untuk
mengevaluasi sesuai kualitas dan
keamanan pelayanan pasien yang
26 diberikan oleh setiap staf medis.)
( Rumah Sakit menggunakan
proses berkelanjutan
terstandardisir (ongoing) untuk
mengevaluasi sesuai kualitas dan
keamanan pelayanan pasien yang
27 diberikan oleh setiap staf medis.)
KPS.12.( Rumah sakit mempunyai
proses yang efektif untuk
mengumpulkan, memverifikasi standar prosedur untuk
dan mengevaluasi kredensial staf mengumpulkan kredensial dari
keperawatan (izin, pendidikan, setiap anggota staf keperawatan.
28 pelatihan dan pengalaman).)
( Rumah sakit mempunyai proses
yang efektif untuk
mengumpulkan, memverifikasi
dan mengevaluasi kredensial staf
keperawatan (izin, pendidikan,
29 pelatihan dan pengalaman).)
( Rumah sakit mempunyai proses
yang efektif untuk
mengumpulkan, memverifikasi
dan mengevaluasi kredensial staf
keperawatan (izin, pendidikan,
30 pelatihan dan pengalaman).)
Evaluasi mempertimbangkan
dan menggunakan data
komparatif secara proaktif,
seperti membandingkan dengan
ilmu literatur kedokteran berbasis
literatur.
Evaluasi mempertimbangkan
dan menggunakan kesimpulan
dari analisis yang mendalam
terhadap komplikasi yang dikenal
dan berlaku. (lihat juga PMKP.5;
PMKP.6; dan TKP.3.4, EP 3)
Informasi dari proses
evaluasi praktik profesional
tersebut didokumentasikan
dalam file krendensial anggota
staf medis dan file lainnya yang
relevan.
Rumah sakit memiliki
Izin, pendidikan, pelatihan
dan pengalamanan
didokumentasikan
Informasi tersebut
diverifikasi dari sumber aslinya
sesuai parameter yang ada di
Maksud dan Tujuan KPS 9
 ( Rumah sakit mempunyai proses
yang efektif untuk
mengumpulkan, memverifikasi
dan mengevaluasi kredensial staf Ada berkas kredensial yang
keperawatan (izin, pendidikan, dipelihara dari setiap anggota staf
31 pelatihan dan pengalaman).) keperawatan.

( Rumah sakit mempunyai proses

yang efektif untuk
mengumpulkan, memverifikasi
dan mengevaluasi kredensial staf
keperawatan (izin, pendidikan,
32 pelatihan dan pengalaman).)
Rumah sakit mempunyai
proses untuk memastikan bahwa
krendesial dari perawat yang
dikontrak sahih dan lengkap
sebelum pengangkatan.

KPS.13.( Rumah sakit mempunyai

standar prosedur untuk
mengidentifikasi tanggung jawab
pekerjaan dan untuk membuat Izin, pendidikan, pelatihan
penugasan kerja klinis dan pengalaman anggota staf
berdasarkan atas kredensial staf keperawatan digunakan untuk
perawat dan peraturan membuat penugasan kerja klinis.
33 perundangan.)

( Rumah sakit mempunyai standar

prosedur untuk mengidentifikasi
tanggung jawab pekerjaan dan
untuk membuat penugasan kerja
klinis berdasarkan atas kredensial Proses memperhatikan
staf perawat dan peraturan peraturan perundangan yang
34 perundangan.) relevan.

KPS.14.( Rumah sakit mempunyai

standar prosedur untuk staf
keperawatan berpartisipasi dalam Staf keperawatan
kegiatan peningkatan mutu rumah berpartisipasi dalam kegiatan
sakit, termasuk mengevaluasi peningkatan mutu rumah sakit.
35 kinerja individu, bila dibutuhkan.) (lihat juga PMKP.1.1, EP 1)

( Rumah sakit mempunyai standar

prosedur untuk staf keperawatan
berpartisipasi dalam kegiatan
peningkatan mutu rumah sakit,
termasuk mengevaluasi kinerja
36 individu, bila dibutuhkan.)
Kinerja masing-masing
anggota staf keperawatan
direview bila ada indikasi akibat
temuan pada kegiatan
peningkatan mutu.
 ( Rumah sakit mempunyai standar
prosedur untuk staf keperawatan
berpartisipasi dalam kegiatan
peningkatan mutu rumah sakit,
termasuk mengevaluasi kinerja
37 individu, bila dibutuhkan.)
Informasi yang tepat dari
proses review tersebut
didokumentasikan dalam file
kredensial perawat tersebut atau
file lainnya

KPS.15.( Rumah sakit mempunyai

standar prosedur untuk
mengumpulkan, memverifikasi Rumah sakit mempunyai
dan mengevaluasi kredensial staf standar prosedur untuk
kesehatan professional lainnya mengumpulkan kredensial dari
(izin, pendidikan, pelatihan dan setiap staf professional kesehatan
38 pengalaman))

( Rumah sakit mempunyai standar

prosedur untuk mengumpulkan,
memverifikasi dan mengevaluasi
kredensial staf kesehatan
professional lainnya (izin, Izin, pendidikan, pelatihan
pendidikan, pelatihan dan dan pengalaman
39 pengalaman)) didokumentasian, bila relevan

( Rumah sakit mempunyai standar

prosedur untuk mengumpulkan,
memverifikasi dan mengevaluasi
kredensial staf kesehatan
professional lainnya (izin,
pendidikan, pelatihan dan
40 pengalaman))
Informasi tersebut
diverifikasi dari sumber aslinya
sesuai parameter yang
ditentukan dalam Maksud dan
Tujuan KPS 9

( Rumah sakit mempunyai standar

prosedur untuk mengumpulkan,
memverifikasi dan mengevaluasi
kredensial staf kesehatan
professional lainnya (izin, Ada catatan yang dipelihara
pendidikan, pelatihan dan untuk setiap staf profesional
41 pengalaman)) kesehatan lainnya

( Rumah sakit mempunyai standar

prosedur untuk mengumpulkan,
memverifikasi dan mengevaluasi
kredensial staf kesehatan
professional lainnya (izin, Catatan tersebut bersisi
pendidikan, pelatihan dan salinan izin, sertifikasi atau
42 pengalaman)) registrasi yang wajib
 KPS.16.( Rumah sakit mempunyai
standar prosedur untuk
mengidentifikasi tanggungjawab
kerja dan menyusun penugasan
kerja klinis berdasarkan pada Izin, pendidikan, pelatihan
kredensial anggota staf dan pengalaman dari staf
professional kesehatan lainnya professional kesehatan lainnya
dan setiap ketentuan peraturan digunakan untuk menyusun
43 perundangan.) penugasan kerja klinis.

( Rumah sakit mempunyai standar

prosedur untuk mengidentifikasi
tanggungjawab kerja dan
menyusun penugasan kerja klinis
berdasarkan pada kredensial
anggota staf professional
kesehatan lainnya dan setiap Proses mengindahkan
ketentuan peraturan peraturan perundangan yang
44 perundangan.) relevan.

KPS.17.( Rumah sakit mempunyai Staf professional kesehatan

proses yang efektif untuk anggota lainnya berpartisipasi dalam
staf professional kesehatan lain kegiatan peningkatan mutu
berpartisipasi dalam kegiatan rumah sakit (lihat juga KPS 1.1, EP
45 peningkatan mutu rumah sakit.) 1)

( Rumah sakit mempunyai proses Kinerja anggota staf

yang efektif untuk anggota staf professional kesehatan lainnya
professional kesehatan lain direview bila ada indikasi akibat
berpartisipasi dalam kegiatan temuan pada kegiatan
46 peningkatan mutu rumah sakit.) peningkatan mutu.

( Rumah sakit mempunyai proses

yang efektif untuk anggota staf Informasi yang benar dari
professional kesehatan lain proses review didokumentasikan
berpartisipasi dalam kegiatan dalam file staf profesinal
47 peningkatan mutu rumah sakit.) kesehatan tersebut.
AIKAN STRATEGIS (PPS)
ENDIDIKAN STAF (KPS)

TANGAL
METODE PERBAIKAN INDIKATOR PENCAPAIAN PENYELESAIAN PIC KET
(24 Feb 2016 s/d 26 Feb 2016) - RSU Tangerang - ( Berlaku Sampai Tanggal : 23 Feb 2019 )
Standar
TKP.1.( Tanggung jawab dan akuntabilitas
(badan-) pengelola digambarkan di dalam
peraturan internal (bylaws), kebijakan dan
prosedur, atau dokumen serupa yang menjadi
pedoman bagaimana tanggung jawab dan
akuntabilitas dilaksanakan.)
( Tanggung jawab dan akuntabilitas (badan-)
pengelola digambarkan di dalam peraturan
internal (bylaws), kebijakan dan prosedur, atau
dokumen serupa yang menjadi pedoman
bagaimana tanggung jawab dan akuntabilitas
dilaksanakan.)
TKP.1.2.( Mereka yang bertanggung jawab atas
tata kelola, memberikan persetujuan atas
kebijakan dan rencana untuk menjalankan
rumah sakit.)
( Mereka yang bertanggung jawab atas tata
kelola, memberikan persetujuan atas kebijakan
dan rencana untuk menjalankan rumah sakit.)
TKP.2.( Seorang manajer senior atau direktur
bertanggung jawab untuk menjalankan rumah
sakit dan mematuhi undang-undang dan
peraturan yang berlaku.)
No urut Elemen Penilaian Fakta dan Analisis Rekomendasi
Struktur organisasi pengelola dan tata
kelola (SOTK) diuraikan dalam dokumen tertulis,
dan mereka yang bertanggung jawab untuk
memimpin/mengendalikan dan mengelola Sudah ada HBL dan SOTK akan tetapi belum Segera lengkapi dan sempurnakan HBL dan SOTK
1 diidentifikasi dengan jabatan atau nama semprna nya
Segera lengkapi dokumen HBL tersebut
Dokumen tersebut menjelaskan bagaimana menjelaskan bagaimana kinerja badan pengelola
kinerja badan pengelola dan para manajer dan para manajer dievaluasi dengan kriteria
3 dievaluasi dengan kriteria yang terkait. Dokumen HBL tersebut belum lengkap yang terkait.
Bila kewenangan untuk memberikan
persetujuan didelegasikan, maka hal ini Pemberian kewenangan untuk memberikan Cantumkan dalam dokumen HBL kewenangan
dijabarkan dalam kebijakan dan prosedur persetujuan didelegasikan, belum tercantum untuk memberikan persetujuan didelegasikan,
2 tentang tata kelola dalam HBL jabarkan dalam kebijakan dan prosedur.
Mereka yang bertanggung jawab atas tata Dokumentasikan persetujuan pemilik dalam
kelola, memberikan persetujuan atas strategi dokumen HBL atas strategi rumah sakit dan
rumah sakit dan program yang terkait dengan program yang terkait dengan pendidikan para
pendidikan para profesional kesehatan serta Belum tercantum dalam HBL tentang profesional kesehatan serta penelitian,
penelitian, kemudian memberikan pengawasan persetujuan atas strategi, program pendidikan, kemudian memberikan pengawasan terhadap
3 terhadap mutu program. penelitian dan PMKP mutu program.
Manajer senior atau direktur menjamin Buatlah dokumentasi monev direktur ke
kepatuhan terhadap kebijakan yang telah SK Kebijakan banyak yang belum ada, bukti lapangan sebagai bukti kepatuhan terhadap
4 disetujui monev dilapangan, minimal kebijakan yang telah disetujui

TKP.3.1.( Para pemimpin rumah sakit bersama
dengan pemuka masyarakat dan pimpinan
organisasi lain merencanakan pelayanan untuk
memenuhi kebutuhan masyarakat.)
( Para pemimpin rumah sakit bersama dengan
pemuka masyarakat dan pimpinan organisasi
lain merencanakan pelayanan untuk memenuhi
kebutuhan masyarakat.)
( Para pemimpin rumah sakit bersama dengan
pemuka masyarakat dan pimpinan organisasi
lain merencanakan pelayanan untuk memenuhi
kebutuhan masyarakat.)
TKP.3.2.1.( Peralatan, perbekalan (supplies), dan
obat digunakan sesuai dengan rekomendasi
organisasi profesi atau oleh sumber lain yang
berwenang.)
TKP.3.3.( Pimpinan bertanggung jawab terhadap
kontrak kerja pelayanan klinis dan manajemen.)
( Pimpinan bertanggung jawab terhadap kontrak
kerja pelayanan klinis dan manajemen.)
( Pimpinan bertanggung jawab terhadap kontrak
kerja pelayanan klinis dan manajemen.)
Pimpinan rumah sakit bertemu dengan
tokoh masyarakat untuk mengembangkan dan
memperbaiki rencana stratejik dan operasional
1 guna menampung kebutuhan masyarakat
Pimpinan rumah sakit bersama dengan
pimpinan organisasi pelayanan kesehatan lain
menyusun rencana bagi masyarakat (lihat juga
2 PPK.3, EP 2 dan 3)
Pimpinan rumah sakit meminta masukan
dari individu atau kelompok pemangku
kepentingan dalam masyarakat sebagai bagian
3 dari rencana stratejik dan operasional
Rumah sakit menggunakan rekomendasi
dari berbagai organisasi profesi dan sumber lain
yang berwewenang untuk menentukan,
peralatan dan perbekalan yang dibutuhkan
dalam pelayanan yang terencana (lihat juga
1 MPO.2.2, EP 1)
Ada proses untuk pertanggungawaban
kepemimpinan atas kontrak (lihat juga AP.5.8, EP Pendokumentasian pertanggungawaban
1 6; AP.6.7, EP 6; AP.6.9; dan PAB.2, EP 5)
Pimpinan klinis berpartisipasi dalam seleksi
dari kontrak klinis dan bertanggungjawab atas
kontrak klinis. (lihat juga AP.5.8, EP 5, dan AP.6.7, klinis berpartisipasi dalam seleksi dari kontrak seleksi dari kontrak klinis dan bertanggungjawab
4 EP 5)
Bila kontrak dinegosiasi kembali atau
diakhiri, rumah sakit menjaga kontinuitas
6 pelayanan pasien.
Pendokumentasian sebagai bukti bahwa
Direktur bertemu dengan tokoh masyarakat
belum lengkap
Pendokumentasian sebagai bukti bahwa
Direktur bertemu dengan pimpinan organisasi
pelayanan kesehatan belum lengkap
Pendokumentasian sebagai bukti bahwa
Direktur meminta masukan dari individu atau
kelompok pemangku kepentingan belum
lengkap
Belum dapat dibuktikan adanya rekomendasi
dari berbagai organisasi profesi dan sumber lain
yang berwewenang
kepemimpinan atas kontrak belum lengkap
Belum ada bukti dokumentasi bahwa pimpinan Pimpinan klinis harus berpartisipasi dalam
klinis dan bertanggungjawab atas kontrak klinis. atas kontrak klinis.
Belum ada SK Kebijakan Direktur
Lengkapi bukti rapat/pertemuan Direktur
dengan tokoh masyarakat (undangan, daftar
hadir, notulen dll) untuk mengembangkan dan
memperbaiki rencana stratejik dan operasional
guna menampung kebutuhan masyarakat
Lengkapi bukti rapat/pertemuan Direktur
dengan pimpinan organisasi pelayanan
(undangan, daftar hadir, notulen dll) untuk
menyusun rencana bagi masyarakat
Lengkapi bukti rapat/pertemuan Direktur
dengan individu atau kelompok pemangku
kepentinan dalam masyarakat (undangan, daftar
hadir, notulen dll) sebaai bagian dari renstra dan
operasional
Legkapi pendokumentasian rekomendasi komite
medik, komite keperawatan, dari berbagai
organisasi profesi dan sumber lain yang
berwewenang untuk menentukan, peralatan
dan perbekalan yang dibutuhkan dalam
pelayanan yang terencana
Ada proses untuk pertanggungawaban
kepemimpinan atas kontrak. Lakukan
pendokumentasian
Buatlah SK Kebijakan Direktur tentang kontrak
dinegosiasi kembali atau diakhiri

TKP.3.3.1.( Kontrak dan perjanjian lainnya
dimasukkan sebagai bagian dari program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien
rumah sakit.)
( Kontrak dan perjanjian lainnya dimasukkan
sebagai bagian dari program peningkatan mutu
dan keselamatan pasien rumah sakit.)
TKP.3.3.2.( Para praktisi independen yang bukan
pegawai rumah sakit harus memiliki kredensial
yang benar untuk pelayanan yang diberikan
kepada pasien rumah sakit.)
TKP.3.4.( Pimpinan medis, keperawatan dan
pimpinan lainnya sudah mendapat pendidikan
dalam konsep peningkatan mutu.)
( Pimpinan medis, keperawatan dan pimpinan
lainnya sudah mendapat pendidikan dalam
konsep peningkatan mutu.)
TKP.3.5.( Pimpinan rumah sakit menjamin
tersedianya program yang seragam untuk
melaksanakan rekruitmen, retensi,
pengembangan dan pendidikan berkelanjutan
bagi semua staf.)
( Pimpinan rumah sakit menjamin tersedianya
program yang seragam untuk melaksanakan
rekruitmen, retensi, pengembangan dan
pendidikan berkelanjutan bagi semua staf.)
Pimpinan klinis dan manajerial terkait
berpartisipasi dalam program peningkatan mutu Lengkapi dan berlakukan program PMKP,
dalam analisis informasi mutu dan keselamatan lengkapi pendokumentasian bahwa Pimpinan
yang berasal dari kontrak dengan pihak luar. Belum dapat dibuktikan partisipasi pimpinan klinis dan manajerial terkait berpartisipasi dalam
2 (lihat juga AP.5.8, EP 5) klinis dan manajerial program PMKP
Bila pelayanan yang dikontrakkan tidak Bila pelayanan yang dikontrakkan tidak
memenuhi harapan mutu dan keselamatan, Belum ada bukti dokumentasi pengambilan memenuhi harapan mutu dan keselamatan,
3 diambil tindakan. tindakan harus diambil tindakan. Dokumentasikan
Mutu pelayanan oleh praktisi independen di Mutu pelayanan oleh praktisi independen di luar
luar rumah sakit dimonitor sebagai komponen Belum ada monitoring mutu pelayanan oleh rumah sakit harus dimonitor sebagai komponen
4 dari program peningkatan mutu rumah sakit. praktisi independen di luar rumah sakit dari program peningkatan mutu rumah sakit.
Pimpinan medis, keperawatan dan
pimpinan lainnya berpartisipasi dalam proses Lakukan Diklat Pimpinan medis,
yang terkait dengan peningkatan mutu dan Belum dapat ditunjukkan bukti diklat bagi keperawatan dan pimpinan lainnya tentang
keselamatan pasien (lihat juga PMKP.1.1, EP 1 Pimpinan medis, keperawatan dan pimpinan PMKP, lampirkan bukti implementasi di lapangan
2 dan PMKP.4, EP 4) lainnya tentang PMKP
Kinerja para profesional diukur sebagai Belum ditemukan bukti pengukuran Kinerja para Lakukan pendokumentasian pengukuran Kinerja
bagian dari peningkatan kinerja klinis. (lihat juga profesional , sebagai bagian dari peningkatan para profesiona, sebagai bagian dari
3 KPS.11, KPS.14, dan KPS.17) kinerja klinis. peningkatan kinerja klinis.
Buatlah pedoman dan atau panduan sebagai
Pedoman dan atau panduan terencana untuk bukti bahwa ada proses terencana untuk
2 Ada proses terencana untuk retensi staf; retensi staf belum benar melakukan retensi staf
Ada proses terencana untuk Belum ada pedoman dan atau panduan Buatlah pedoman dan atau panduan sebagai
pengembangan diri dan pendidikan terencana untuk pengembangan dan pendidikan bukti bahwa ada proses pengembangan dan
3 berkelanjutan bagi staf (lihat juga KPS.8); berkelanjutan staf; npendidikan berkelanjutan staf
( Pimpinan rumah sakit menjamin tersedianya
program yang seragam untuk melaksanakan
rekruitmen, retensi, pengembangan dan
pendidikan berkelanjutan bagi semua staf.)
TKP.5.1.( Pimpinan dari setiap departemen klinis
melakukan identifikasi secara tertulis tentang
pelayanan yang diberikan oleh departemennya.)
( Pimpinan dari setiap departemen klinis
melakukan identifikasi secara tertulis tentang
pelayanan yang diberikan oleh departemennya.)
( Pimpinan dari setiap departemen klinis
melakukan identifikasi secara tertulis tentang
pelayanan yang diberikan oleh departemennya.)
( Pimpinan dari setiap departemen klinis
melakukan identifikasi secara tertulis tentang
pelayanan yang diberikan oleh departemennya.)
TKP.5.5.( Pimpinan melakukan evaluasi kinerja
departemen atau pelayanan dan kinerja
stafnya.)
( Pimpinan melakukan evaluasi kinerja
departemen atau pelayanan dan kinerja
stafnya.)
Perencanaan dilakukan dengan bekerja
sama dan melibatkan semua departemen dan
4 pelayanan di rumah sakit
Pimpinan departemen atau pelayanan
memilih dan menggunakan format dan isi yang
1 seragam untuk dokumen perencanaan
Dokumen departemen atau pelayanan
menguraikan tentang pelayanan saat ini dan
yang direncanakan yang diberikan oleh setiap
2 departemen atau pelayanan
Kebijakan dan prosedur dari setiap
departemen atau pelayanan mengarahkan
3 pemberian pelayanan yang ditetapkan
Kebijakan dan prosedur dari setiap
departemen atau pelayanan mengatur
pengetahuan dan keterampilan staf yang
diperlukan untuk melakukan asesmen dan
4 memenuhi kebutuhan pasien
Pimpinan melaksanakan pengukuran mutu
(quality measures) yang mengatur pelayanan
yang diberikan dalam departemen atau
pelayanan termasuk kriteria a) sampai d) di
Maksud dan Tujuan yang sesuai dengan
1 departemen pelayanan tersebut
Pimpinan melaksanakan pengukuran mutu
terkait dengan kinerja staf dalam menjalankan
tanggung jawab mereka di departemen atau
2 pelayanan
Dokumentasi proses terencana untuk
pengembangan diri dan pendidikan
berkelanjutan bagi staf belum benar
Bukti kebijakan, pedoman dan atau panduan
belum lengkap serta belum seragam
Bukti kebijakan, pedoman dan atau panduan
belum lengkap
Bukti kebijakan, pedoman dan atau panduan
belum lengkap
Bukti kebijakan, pedoman dan atau panduan
belum lengkap
Belum ditemukan bukti ada pelaksanaan
pengukuran mutu
Belum ditemukan bukti ada pelaksanaan
pengukuran mutu terkait kinerja staf
Buatlah dokumentasi proses terencana untuk
pengembangan diri dan pendidikan
berkelanjutan bagi staf
Buatlah pedoman dan atau panduan tentang
keseragaman dokumen perencanaan. Buatlah
template
Buatlah kebijakan, pedoman dan atau panduan
tentang Dokume unit kerja atau pelayanan
menguraikan tentang pelayanan saat ini dan
yang direncanakan yang diberikan
Buatlah kebijakan, pedoman dan atau panduan
tentang pemberian pelayanan
Buatlah Kebijakan dan prosedur dari setia unit
kerja atau pelayanan mengatur pengetahuan
dan keterampilan staf yang diperlukan untuk
melakukan asesmen dan memenuhi kebutuhan
pasien
Laksanakan pengukuran mutu sesuai pelayanan
yang diberikan unit unit kerja
Laksanakan pengukuran mutu terkait dengan
kinerja staf dalam menjalankan tanggung
jawab mereka di unit pelayanan
( Pimpinan melakukan evaluasi kinerja
departemen atau pelayanan dan kinerja Pimpinan melaksanakan program Belum ditemukan bukti ada pelaksanaan Laksanakan program pengendalian mutu apabila
stafnya.) 3 pengendalian mutu apabila dibutuhkan program pengendalian mutu dibutuhkan

Pimpinan departemen atau pelayanan

( Pimpinan melakukan evaluasi kinerja diberikan data dan informasi yang dibutuhkan Belum ditemukan bukti ada pelaksanaan Laksanakan pengelolaan dan manajemen data
departemen atau pelayanan dan kinerja untuk mengelola dan meningkatkan asuhan dan pengelolaan data dan informasi untuk dan informasi yang dibutuhkan untuk mengelola
stafnya.) 4 pelayanan peningkatan pelayanan dan meningkatkan asuhan dan pelayanan

Kegiatan pengukuran dan peningkatan Laksanakan pelaporan berkala tentang kegiatan

( Pimpinan melakukan evaluasi kinerja mutu di departemen dan di pelayanan pengukuran dan peningkatan mutu di
departemen atau pelayanan dan kinerja dilaporkan secara berkala dalam mekanisme Belum ditemukan bukti ada pelaksanaan pelayanan, dalam mekanisme pengawasan mutu
stafnya.) 5 pengawasan mutu di rumah sakit. pelaporan berkala di rumah sakit.

TKP.6.( Rumah sakit menetapkan kerangka kerja

untuk manajemen etis yang menjamin bahwa
asuhan pasien diberikan didalam norma-norma
bisnis, finansial, etis, dan hukum yang Pimpinan menyusun kerangka kerja untuk Belum ada kerangka kerja untuk mengelola etika Direktur beserta staf agar menyusun kerangka
melindungi pasien dan hak mereka.) 2 mengelola etika rumah sakit rumah sakit kerja untuk mengelola etika rumah sakit

( Rumah sakit menetapkan kerangka kerja untuk

manajemen etis yang menjamin bahwa asuhan Pimpinan mempertimbangkan norma etis
pasien diberikan didalam norma-norma bisnis, nasional dan international dalam Belum menggunakan referensi norma etis Kembangkan kerangka kerja kode etik dengan
finansial, etis, dan hukum yang melindungi mengembangkan kerangka kerja kode etik international dalam mengembangkan kerangka mempertimbangkan norma etis nasional dan
pasien dan hak mereka.) 3 rumah sakit kerja kode etik rumah sakit international

TKP.6.1.( Rumah sakit menetapkan kerangka

kerja untuk manajemen etis yang menjamin Rumah sakit memberitahukan, Lakukan pendokumentasian tentang
bahwa asuhan pasien diberikan didalam norma- mengevaluasi dan menyelesaikan konflik pemberitahuan, evaluasi dan penyelesaian
norma bisnis, finansial, etis, dan hukum yang apabila insentif finansial dan pembayaran Belum ada pendokumentasian evaluasi dan konflik apabila insentif finansial dan pembayaran
melindungi pasien dan hak mereka.) 5 merugikan asuhan pasien penyelesaian konflik. merugikan asuhan pasien

TKP.6.2.( Kerangka kerja rumah sakit untuk Kerangka kerja rumah sakit untuk Buatlah Kerangka kerja rumah sakit untuk
manajemen etis mendukung pengambilan manajemen etis mendukung hal-hal yang Belum ditemukan bukti adanya Kerangka kerja manajemen etis mendukung hal-hal yang
keputusan secara etis di dalam pelayanan klinis dikonfrontasi/diharapkan pada dilema etis manajemen etis pada dilema etis dalam asuhan dikonfrontasi/diharapkan pada dilema etis
dan pelayanan nonklinis.) 1 dalam asuhan pasien pasien dalam asuhan pasien
( Kerangka kerja rumah sakit untuk manajemen Kerangka kerja rumah sakit untuk Buatlah Kerangka kerja rumah sakit untuk
etis mendukung pengambilan keputusan secara manajemen etis mendukung hal-hal yang Belum ditemukan bukti adanya Kerangka kerja manajemen etis mendukung hal-hal yang
etis di dalam pelayanan klinis dan pelayanan dikonfrontasikan pada dilema etis dalam manajemen etis pada dilema etis dalam dikonfrontasikan pada dilema etis dalam
nonklinis.) 2 pelayanan non klinis pelayanan non klinis pelayanan non klinis

( Kerangka kerja rumah sakit untuk manajemen

etis mendukung pengambilan keputusan secara
etis di dalam pelayanan klinis dan pelayanan Siapkan kerangka kerja dan monev
nonklinis.) 3 Dukungan ini siap tersedia Belum ada bukti dukungan kerangka kerja implementasinya

( Kerangka kerja rumah sakit untuk manajemen

etis mendukung pengambilan keputusan secara Kerangka kerja rumah sakit Belum ditemukan bukti adanya Kerangka kerja Siapkan Kerangka kerja rumah sakit
etis di dalam pelayanan klinis dan pelayanan memperlengkapi pelaporan yang aman bagi manajemen etis untuk masalah etik dan hukum memperlengkapi pelaporan yang aman bagi
nonklinis.) 4 masalah etis dan hukum / legal masalah etis dan hukum / legal
(24 Feb 2016 s/d 26 Feb 2016) - RSU Tangerang - ( Berlaku Sampai Tanggal : 23 Feb 2019 )

Standar No urut Elemen Penilaian Fakta dan Analisis Rekomendasi

Pimpinan rumah sakit dan mereka yang

bertanggung jawab atas pengelolaan fasilitas Buatlah daftar / list peraturan perundang
MFK. 1.( Rumah sakit mematuhi peraturan mengetahui peraturan perundang-undangan List atau daftar peraturan perundang undangan undangan terkini, sebagai acuan Direktur dan
perundang-undangan yang berlaku dan dan ketentuan lainnya yang berlaku terhadap di bidang MFK untuk digunakan sebagai mereka yang bertanggung jawab atas
ketentuan tentang pemeriksaan fasilitas.) 1 fasilitas rumah sakit. referensi, belum lengkap pengelolaan fasilitas

Lakukan pendokumentasian sebagai bukti

( Rumah sakit mematuhi peraturan perundang- Pimpinan menerapkan ketentuan yang Bukti dokumentasi penerapan ketentuan yang bahwa Pimpinan menerapkan ketentuan yang
undangan yang berlaku dan ketentuan tentang berlaku atau ketentuan alternatif yang disetujui berlaku atau ketentuan alternatif yang disetujui berlaku atau ketentuan alternatif yang disetujui
pemeriksaan fasilitas.) 2 belum lengkap

Lakukan pendokumentasian sebagai bukti

Pimpinan memastikan rumah sakit bahwa dipastikan rumah sakit memenuhi kondisi
( Rumah sakit mematuhi peraturan perundang- memenuhi kondisi seperti hasil laporan Belum dapat dibuktikan bahwa rumah sakit seperti hasil laporan terhadap fasilitas atau
undangan yang berlaku dan ketentuan tentang terhadap fasilitas atau catatan pemeriksaan memenuhi kondisi seperti hasil laporan catatan pemeriksaan yang dilakukan oleh
pemeriksaan fasilitas.) 3 yang dilakukan oleh otoritas setempat terhadap fasilitas otoritas setempat

MFK. 2.( Rumah sakit menyusun dan menjaga

rencana tertulis yang menggambarkan proses Lengkapi dan sempurnakan rencana tertulis
untuk mengelola risiko terhadap pasien, Ada rencana tertulis yang mencakup a) yang mencakup a) sampai f) Maksud dan Tujuan
keluarga, pengunjung dan staf.) 1 sampai f) Maksud dan Tujuan Rencana tertulis belum lengkap

( Rumah sakit menyusun dan menjaga rencana

tertulis yang menggambarkan proses untuk
mengelola risiko terhadap pasien, keluarga,
pengunjung dan staf.) 2 Rencana tersebut terkini atau di update Belum ada update Rencana tersebut terkini atau di update

( Rumah sakit menyusun dan menjaga rencana

tertulis yang menggambarkan proses untuk Siapkan pendokumentasian sebagai bukti bahwa
mengelola risiko terhadap pasien, keluarga, Rencana tersebut dilaksanakan sepenuhnya
pengunjung dan staf.) 3 Rencana tersebut dilaksanakan sepenuhnya Bukti pelaksanaan kurang lengkap

( Rumah sakit menyusun dan menjaga rencana

tertulis yang menggambarkan proses untuk Siapkan manajemen pengelolaan dengan
mengelola risiko terhadap pasien, keluarga, Rumah sakit memiliki proses evaluasi Belum ditemukan bukti proses evaluasi periodik dokumentasinya tentang proses evaluasi
pengunjung dan staf.) 4 periodik dan update rencana tahunan dan update rencana tahunan periodik dan update rencana tahunan
MFK. 3.( Seorang atau lebih individu yang
kompeten mengawasi perencanaan dan Lakukan proses kredensial terhadap petugas
pelaksanaan program untuk mengelola risiko di Kompetensi petugas tersebut berdasarkan Belum dilakukan kredensial terhadap petugas pengawasan. Jadualkan pelatihan petugas,
lingkungan pelayanan ) 2 atas pengalaman atau pelatihan pengawasan penambahan petugas

( Seorang atau lebih individu yang kompeten

mengawasi perencanaan dan pelaksanaan Petugas tersebut merencanakan dan Rencana dan pelaksanaan program belum Agar direncanakan dan dilaksanakan program
program untuk mengelola risiko di lingkungan melaksanakan program meliputi elemen a) meliputi seluruh elemen a) sampai g) Maksud meliputi elemen a) sampai g) Maksud dan
pelayanan ) 3 sampai g) Maksud dan Tujuan. dan Tujuan. Tujuan oleh petugas. Siapkan bukti bukti

MFK. 3.1.( Program monitoring yang

menyediakan data insiden, cidera dan kejadian Ada program untuk memonitor semua Program yang dibuat, belum terlihat untuk Buatlah program sehingga dapat digunakan
lainnya yang mendukung perencanaan dan aspek dari program manajemen risiko memonitor semua aspek dari program untuk memonitor semua aspek dari program
pengurangan risiko lebih lanjut.) 1 fasilitas/lingkungan manajemen risiko fasilitas/lingkungan manajemen risiko fasilitas/lingkungan

( Program monitoring yang menyediakan data

insiden, cidera dan kejadian lainnya yang Karena programnya perlu disempurnakan, maka Sempurnakan program, lalu gunakan untuk
mendukung perencanaan dan pengurangan Data monitoring digunakan untuk belum dapat digunakan untuk mengembangkan/meningkatkan, melalui
risiko lebih lanjut.) 2 mengembangkan/meningkatkan program mengembangkan/meningkatkan monitoring dan evaluasi.

Sempurnakan program sehingga mencakup

MFK. 4.( Rumah sakit merencanakan dan Program meliputi keselamatan dan keselamatan dan keamanan selama masa
melaksanakan program untuk memberikan keamanan selama masa pembangunan dan Program keselamatan dan keamanan selama pembangunan dan renovasi, kerjasama dengan
keselamatan dan keamanan lingkungan fisik ) 4 renovasi masa pembangunan dan renovasibelum lengkap PMKP dan PPI

( Rumah sakit merencanakan dan melaksanakan Rencana masih belum sempurna sehingga Rencana agar dilengkapi dan disempurnakan,
program untuk memberikan keselamatan dan Pimpinan memanfaatkan sumber daya Pimpinan kesulitan memanfaatkan sumber daya sehingga dapat dibuat penentuan sumber dayan
keamanan lingkungan fisik ) 5 sesuai rencana yang disetujui yang sesuai yang sesuai oleh Pimpinan

MFK. 4.1.(Rumah sakit melakukan pemeriksaan

seluruh gedung pelayanan pasien dan
mempunyai rencana untuk mengurangi risiko Rumah sakit mempunyai rencana Belum terlihat keterkaitan antara rencana Buatlah rencana pengurangan risiko yang nyata,
yang nyata serta menyediakan fasilitas fisik yang mengurangi risiko yang nyata berdasarkan pengurangan risiko yang nyata, yang didasarkan yang didasarkan atas pemeriksaan, sehingga
aman bagi pasien, keluarga, staf dan penunjung) 2 pemeriksaan tersebut atas pemeriksaan terlihat kontinuitas serta keterkaitannya.
(Rumah sakit melakukan pemeriksaan seluruh
gedung pelayanan pasien dan mempunyai
rencana untuk mengurangi risiko yang nyata
serta menyediakan fasilitas fisik yang aman bagi
pasien, keluarga, staf dan penunjung)
MFK. 5.( Rumah sakit mempunyai rencana
tentang inventaris, penanganan, penyimpanan
dan penggunaan bahan berbahaya serta
pengendalian dan pembuangan bahan dan
limbah berbahaya.)
( Rumah sakit mempunyai rencana tentang
inventaris, penanganan, penyimpanan dan
penggunaan bahan berbahaya serta
pengendalian dan pembuangan bahan dan
limbah berbahaya.)
MFK. 6.1.( Rumah sakit melakukan uji
coba/simulasi penanganan/menanggapi
kedaruratan, wabah dan bencana.)
( Rumah sakit melakukan uji coba/simulasi
penanganan/menanggapi kedaruratan, wabah
dan bencana.)
( Rumah sakit melakukan uji coba/simulasi
penanganan/menanggapi kedaruratan, wabah
dan bencana.)
MFK. 7.( Rumah sakit merencanakan dan
melaksanakan program untuk memastikan
bahwa seluruh penghuni di rumah sakit aman
dari kebakaran, asap atau kedaruratan lainnya.)
Rumah sakit memperlihatkan kemajuan
3 dalam melaksanakan rencananya
Rencana untuk pemasangan label pada
bahan dan limbah berbahaya disusun dan
diterapkan. (lihat juga AP.5.5, EP 5; dan AP.6.6,
7 EP 5)
Bila terdapat unit independen dalam
fasilitas pelayanan pasien yang akan disurvei,
rumah sakit memastikan bahwa unit tersebut
mematuhi rencana penanganan bahan
8 berbahaya.
Seluruh rencana diujicoba secara tahunan
atau sekurang-kurangnya elemen kritis dari c)
1 sampai g) dari rencana
Pada akhir setiap uji coba, dilakukan tanya- Belum ada uji coba, belum dilakukan tanya-
jawab (debriefing) mengenai ujicoba yang
2 dilakukan
Bila terdapat badan independen dalam
fasilitas pelayanan pasien yang akan disurvei,
rumah sakit memastikan bahwa unit tersebut
mematuhi rencana kesiapan menghadapi
3 bencana.
Program dilaksanakan secara terus-menerus
dan komprehensif untuk memastikan bahwa
seluruh ruang rawat pasien dan tempat kerja
2 staf termasuk dalam program.
Buatlah pelaporan, sehingga dapat digunakan
Belum sepenuhnya dapat dinilai kemajuan untuk menilai kemajuan dalam pelaksanaan,
dalam pelaksanaan rencananya. apakah sesuai dengan rencananya.
Belum ada dokumen Rencana untuk Buatlah Rencana untuk pemasangan label pada
pemasangan label pada bahan dan limbah bahan dan limbah berbahaya. Disusun dan
berbahaya diterapkan.
Lakukan sosialisasi terhadap unit independen,
Belum dapat dinilai kepatuhan unit independen sehingga dapat dipastikan bahwa unit tersebut
dalam penanganan bahan berbahaya karena mematuhi rencana penanganan bahan
tidak ada laporan berbahaya.
Belum pernah dilakukan ujicoba secara tahunan Buatlah rencana, diujicoba secara tahunan atau
atau sekurang-kurangnya elemen kritis dari c) sekurang-kurangnya elemen kritis dari c) sampai
sampai g) g) dari rencana
Pada akhir setiap uji coba, dilakukan tanya-
jawab (debriefing) mengenai ujicoba yang jawab (debriefing) mengenai ujicoba yang
dilakukan dilakukan
Ada Badan independen dalam fasilitas RS,
rumah sakit belum memastikan bahwa unit Agar badan independen dilingkungan RS, harus
tersebut mematuhi rencana kesiapan dipastikan bahwa unit tersebut mematuhi
menghadapi bencana. rencana kesiapan menghadapi bencana.
Program dilaksanakan secara terus-menerus dan
komprehensif untuk memastikan bahwa seluruh
ruang rawat pasien dan tempat kerja staf
Program belum dilaksanakan sepenuhnya termasuk dalam program.
( Rumah sakit merencanakan dan melaksanakan
program untuk memastikan bahwa seluruh
penghuni di rumah sakit aman dari kebakaran,
asap atau kedaruratan lainnya.)
MFK. 7.2.( Perencanaan meliputi pencegahan,
deteksi dini, penghentian/pemadaman
(suppression), meredakan dan jalur evakuasi
aman (safe exit) dari fasilitas sebagai respon
terhadap kedaruratan akibat kebakaran atau
bukan kebakaran.)
MFK. 8.( Rumah sakit merencanakan dan
mengimplementasikan program untuk
pemeriksaan, uji coba dan pemeliharaan
peralatan medis dan mendokumentasikan
hasilnya.)
MFK. 8.2.( Rumah sakit mempunyai sistem
penarikan kembali produk/peralatan )
( Rumah sakit mempunyai sistem penarikan
kembali produk/peralatan )
( Rumah sakit mempunyai sistem penarikan
kembali produk/peralatan )
MFK. 9.2.( Rumah sakit melakukan uji coba
sistem emergensi dari air minum dan listrik
secara teratur sesuai dengan sistem dan hasilnya
didokumentasikan.)
( Rumah sakit melakukan uji coba sistem
emergensi dari air minum dan listrik secara
teratur sesuai dengan sistem dan hasilnya
didokumentasikan.)
Bila terdapat badan independen di fasilitas
pelayanan pasien yang akan disurvei, rumah
sakit memastikan bahwa badan tersebut Badan independen di RS agar mematuhi rencana
3 mematuhi rencana pengamanan kebakaran. Ada badan independen, belum disosialisasikan pengamanan kebakaran.
Staf yang melayani pasien agar dapat
Staf dapat memeragakan cara membawa Belum semua staf dapat memeragakan cara memeragakan cara membawa pasien ke tempat
4 pasien ke tempat aman. membawa pasien ke tempat aman. aman.
Ada program pemeliharaan preventif (lihat Buatlah dokumen program pemeliharaan
5 juga AP.5.4, EP 6, dan AP.6.5, EP 6) Program pemeliharaan preventif belum ada preventif, implementasikan
Sempurnakan SK Direktur tentang sistem
Ada sistem penarikan kembali penarikan kembali produk/peralatan di rumah
1 produk/peralatan di rumah sakit ada SK Direktur akan tetapi kurang lengkap sakit
Kebijakan atau prosedur yang mengatur Sempurnakan dan lengkapi Kebijakan atau
Kebijakan atau prosedur yang mengatur penggunaan setiap produk dan peralatan yang prosedur yang mengatur penggunaan setiap
penggunaan setiap produk dan peralatan yang dalam proses penarikan kembali, belum produk dan peralatan yang dalam proses
2 dalam proses penarikan kembali. sempurna penarikan kembali.
Kebijakan dan prosedur tersebut Lengkapi pendokumentasian implementasi
3 diimplementasikan. Bukti dokumentasi implementasi belum ada Kebijakan dan prosedur tersebt
Rumah sakit mendokumentasi hasil uji coba Dokumentasi hasil uji coba tersebut belum Rumah sakit mendokumentasi hasil uji coba
2 tersebut lengkap tersebut
Rumah sakit mendokumentasi hasil uji coba Dokumentasi hasil uji coba tersebut belum Sempurnakan dokumentasi hasil uji coba
4 tersebut lengkap tersebut
MFK.10.( Sistem listrik, limbah, ventilasi, gas
medis dan sistem kunci lainnya secara teratur
diperiksa, dipelihara, dan bila perlu
ditingkatkan )
( Sistem listrik, limbah, ventilasi, gas medis dan
sistem kunci lainnya secara teratur diperiksa,
dipelihara, dan bila perlu ditingkatkan )
( Sistem listrik, limbah, ventilasi, gas medis dan
sistem kunci lainnya secara teratur diperiksa,
dipelihara, dan bila perlu ditingkatkan )
( Sistem listrik, limbah, ventilasi, gas medis dan
sistem kunci lainnya secara teratur diperiksa,
dipelihara, dan bila perlu ditingkatkan )
( Sistem listrik, limbah, ventilasi, gas medis dan
sistem kunci lainnya secara teratur diperiksa,
dipelihara, dan bila perlu ditingkatkan )
MFK.10.2.( Rumah sakit mengumpulkan data
hasil monitoring program manajemen sistem
utiliti/pendukung. Data tersebut digunakan
untuk merencanakan kebutuhan jangka panjang
rumah sakit untuk peningkatan atau
penggantian sistem utiliti/pendukung.)
( Rumah sakit mengumpulkan data hasil
monitoring program manajemen sistem
utiliti/pendukung. Data tersebut digunakan
untuk merencanakan kebutuhan jangka panjang
rumah sakit untuk peningkatan atau
penggantian sistem utiliti/pendukung.)
Rumah sakit mengidentifikasi sistem
pendukung, gas medis, ventilisasi dan sistem
1 kunci lainnya.
2 Sistem kunci diperiksa secara teratur
3 Sistem kunci diuji coba secara teratur
4 Sistem kunci dipelihara secara teratur
5 Sistem kunci ditingkatkan bila perlu
Data hasil monitoring dikumpulkan dan
didokumentasikan untuk program manajemen
1 pendukung/utiliti medis.
Data hasil monitoring digunakan untuk
2 tujuan perencanaan dan peningkatan
Identifikasi sistem pendukung, gas medis,
ventilisasi dan sistem kunci lainnya belum
difahami
Belum semua sistem kunci dapat dibuktikan
diperiksa secara teratur
Uji coba sistim kunci belum secara teratur
dilakukan
Beberapa sistem kunci belum dipelihara secara
teratur
Belum ada dokumen untuk membuktikan
peningkatan sistem kunci
Pengumpulan data hasil monitoring belum
lengkap
Data hasil monitoring belum lengkap
Laksanakan secara teliti identifikasi sistem
pendukung, gas medis, ventilisasi dan sistem
kunci lainnya, siapkan bukti dokumen tertulis.
Sistem kunci harus diperiksa secara teratur
Uji coba sistim kunci agar dilakukan secara
teratur, dokumentasikan
Semua sistem kunci agar dipelihara secara
teratur, dokumentasikan
Buat rencana peningkatan, dokumentasikan
untuk membuktikan adanya peningkatan sistem
kunci
Lakukan pengumpulan data hasil monitoring
Dokumentasikan untuk program manajemen
pendukung/utiliti medis.
Data hasil monitoring agar digunakan untuk
tujuan perencanaan dan peningkatan.

MFK.11.( Rumah sakit menyelenggarakan
pendidikan dan pelatihan bagi seluruh staf
tentang peran mereka dalam menyediakan
fasilitas asuhan pasien yang aman dan efektif.)
( Rumah sakit menyelenggarakan pendidikan
dan pelatihan bagi seluruh staf tentang peran
mereka dalam menyediakan fasilitas asuhan
pasien yang aman dan efektif.)
MFK.11.1.( Staf rumah sakit diberi pelatihan dan
pengetahuan tentang peran mereka dalam
rencana rumah sakit untuk pengamanan
kebakaran, keamanan, bahan berbahaya dan
kedaruratan.)
( Staf rumah sakit diberi pelatihan dan
pengetahuan tentang peran mereka dalam
rencana rumah sakit untuk pengamanan
kebakaran, keamanan, bahan berbahaya dan
kedaruratan.)
( Staf rumah sakit diberi pelatihan dan
pengetahuan tentang peran mereka dalam
rencana rumah sakit untuk pengamanan
kebakaran, keamanan, bahan berbahaya dan
kedaruratan.)
( Staf rumah sakit diberi pelatihan dan
pengetahuan tentang peran mereka dalam
rencana rumah sakit untuk pengamanan
kebakaran, keamanan, bahan berbahaya dan
kedaruratan.)
Untuk setiap komponen dari program
manajemen fasilitas dan keselamatan rumah
sakit, ada pendidikan yang direncanakan untuk
memastikan staf dari semua shift dapat
menjalankan tanggung jawab mereka secara
efektif. (lihat juga AP.5.1, EP 5, dan AP.6.2, EP 6)
1 efektif.
Pendidikan meliputi pengunjung,
pedagang/vendor, pekerja kontrak dan lainnya
yang diidentifikasi rumah sakit serta stafnya
2 yang bekerja dalam beberapa shift.
Staf dapat menjelaskan dan/atau
memperagakan peran mereka dalam
1 menghadapi kebakaran.
Staf dapat menjelaskan dan/atau
memperagakan tindakan untuk menghilangkan,
mengurangi/meminimalisir atau melaporkan
tentang keselamatan, keamanan dan risiko
2 lainnya.
Staf dapat menjelaskan dan/atau
memperagakan tindakan, kewaspadaan,
prosedur dan partisipasi dalam penyimpanan,
penanganan dan pembuangan limbah gas
medis, bahan dan limbah berbahaya dan yang
3 berkaitan dengan kedaruratan.
Staf dapat menjelaskan dan/atau
memperagakan prosedur dan peran mereka
dalam penanganan kedaruratan dan bencana
4 internal atau ekternal (community).
Belum ada bukti di MFK, berupa dokumen
pendidikan yang direncanakan untuk
memastikan staf dari semua shift dapat
menjalankan tanggung jawab mereka secara
Belum ada dokumen pendidikan meliputi
pengunjung, pedagang/vendor, pekerja kontrak
dan lainnya yang diidentifikasi rumah sakit serta
stafnya yang bekerja dalam beberapa shift.
Staf belum dapat menjelaskan dan/atau
memperagakan peran mereka dalam
menghadapi kebakaran.
Staf belum dapat menjelaskan dan/atau
memperagakan tindakan untuk menghilangkan,
mengurangi/meminimalisir atau melaporkan
tentang keselamatan, keamanan dan risiko
lainnya.
Staf belum dapat menjelaskan dan/atau
memperagakan tindakan, kewaspadaan,
prosedur dan partisipasi dalam penyimpanan,
penanganan dan pembuangan limbah gas
medis, bahan dan limbah berbahaya dan yang
berkaitan dengan kedaruratan.
Staf belum dapat menjelaskan dan/atau
memperagakan prosedur dan peran mereka
dalam penanganan kedaruratan dan bencana
internal atau ekternal (community).
Sepurnakan dokumen pendidikan yang
direncanakan untuk memastikan staf dari semua
shift dapat menjalankan tanggung jawab mereka
secara efektif dalam program manajemen
fasilitas dan keselamatan. Agar bekerjasama
dengan AP
Adakan diklat, dokumentasikan meliputi
pengunjung, pedagang/vendor, pekerja kontrak
dan lainnya yang diidentifikasi rumah sakit serta
stafnya yang bekerja dalam beberapa shift.
Staf dilatih agar dapat menjelaskan dan/atau
memperagakan peran mereka dalam
menghadapi kebakaran.
Staf dilatih agar dapat menjelaskan dan/atau
memperagakan tindakan untuk menghilangkan,
mengurangi/meminimalisir atau melaporkan
tentang keselamatan, keamanan dan risiko
lainnya.
Staf dilatih agar dapat menjelaskan dan/atau
memperagakan tindakan, kewaspadaan,
prosedur dan partisipasi dalam penyimpanan,
penanganan dan pembuangan limbah gas
medis, bahan dan limbah berbahaya dan yang
berkaitan dengan kedaruratan.
Staf dilatih agar dapat menjelaskan dan/atau
memperagakan prosedur dan peran mereka
dalam penanganan kedaruratan dan bencana
internal atau ekternal (community).
MFK.11.2.( Staf rumah sakit terlatih untuk Staf dilatih untuk mengoperasikan peralatan Belum semua staf dilatih untuk mengoperasikan Staf agar dilatih untuk mengoperasikan
mengoperasikan dan memelihara peralatan medis dan sistem utiliti sesuai ketentuan peralatan medis dan sistem utiliti sesuai peralatan medis dan sistem utiliti sesuai
medis dan sistem utiliti ) 1 pekerjaannya. ketentuan pekerjaannya. ketentuan pekerjaannya.

( Staf rumah sakit terlatih untuk mengoperasikan Staf dilatih untuk memelihara peralatan Belum semua Staf dilatih untuk memelihara Staf agar dilatih untuk memelihara peralatan
dan memelihara peralatan medis dan sistem medis dan sistem utiliti sesuai ketentuan peralatan medis dan sistem utiliti sesuai medis dan sistem utiliti sesuai ketentuan
utiliti ) 2 pekerjaannya. ketentuan pekerjaannya. pekerjaannya.

MFK.11.3.( Secara berkala rumah sakit

melakukan tes pengetahuan staf melalui Pengetahuan staf dites berdasarkan Pengetahuan staf belum dites berdasarkan Pengetahuan staf agar dites berdasarkan
peragaan, simulasi dan metode lain yang cocok. perannya dalam memelihara fasilitas yang aman perannya dalam memelihara fasilitas yang aman perannya dalam memelihara fasilitas yang aman
Tes ini didokumentasikan.) 1 dan efektif. dan efektif. dan efektif.

( Secara berkala rumah sakit melakukan tes

pengetahuan staf melalui peragaan, simulasi dan Pelatihan dan testing staf didokumentasikan Pelatihan dan testing staf belum Lakukan pendokumentasian pelatihan dan
metode lain yang cocok. Tes ini dengan mencatat siapa yang dilatih dan dites, terdokumentasikan dengan mencatat siapa yang testing staf dengan mencatat siapa yang dilatih
didokumentasikan.) 2 serta hasilnya. dilatih dan dites, serta hasilnya. dan dites, serta hasilnya.
(24 Feb 2016 s/d 26 Feb 2016) - RSU Tangerang - ( Berlaku Sampai Tanggal : 23 Feb 2019 )
Standar
APK.1.(Pasien diterima sebagai pasien rawat
inap atau didaftar untuk pelayanan rawat jalan
berdasarkan pada kebutuhan pelayanan
kesehatan mereka yang telah di identifikasi dan
pada misi serta sumber daya rumah sakit yang
ada. )
APK.1.1.(Rumah sakit menetapkan standar
prosedur operasional untuk penerimaan pasien
rawat inap dan untuk pendaftaran rawat jalan.)
(Rumah sakit menetapkan standar prosedur
operasional untuk penerimaan pasien rawat
inap dan untuk pendaftaran rawat jalan.)
(Rumah sakit menetapkan standar prosedur
operasional untuk penerimaan pasien rawat
inap dan untuk pendaftaran rawat jalan.)
(Rumah sakit menetapkan standar prosedur
operasional untuk penerimaan pasien rawat
inap dan untuk pendaftaran rawat jalan.)
(Rumah sakit menetapkan standar prosedur
operasional untuk penerimaan pasien rawat
inap dan untuk pendaftaran rawat jalan.)
(Rumah sakit menetapkan standar prosedur
operasional untuk penerimaan pasien rawat
inap dan untuk pendaftaran rawat jalan.)
No urut Elemen Penilaian
Pasien tidak dirawat, dipindahkan atau dirujuk
sebelum diperoleh hasil tes yang dibutuhkan
6 tersedia.
Proses pendaftaran pasien rawat jalan
1 distandardisir.
Proses admisi pasien rawat inap distandardisir.
2 (lihat juga TKP.6.1, EP.3)
Ada proses penerimaan pasien emergensi ke
3 unit rawat inap
Ada proses untuk menahan pasien untuk
4 observasi.
Ada proses penanganan pasien bila tidak
tersedia tempat tidur pada unit yang dituju
5 maupun diseluruh rumah sakit.
Kebijakan dan prosedur tertulis mendukung
proses penerimaan pasien rawat inap dan
6 pendaftaran pasien rawat jalan.
Fakta dan Analisis
Kebijakan (+); SPO tidak lengkap dan tidak ada
monev pelaksanaannya
SPO tidak rinci sesuai yang ditetapkan dalam
kebijakan ;pelaksanaan belum konsisten
SPO tidak rinci sesuai yang ditetapkan dalam
kebijakan ;pelaksanaan belum konsisten
Panduan Peneriam pasien Ranap tdk lengkap
dan SPO tak rinci sesuai yang ditetapkan dalam
kebijakan ;pelaksanaan belum konsisten
SPO retensi/Penundaan pelayanan tdk lengkap,
pelaksanaan belum konsisten
Panduan dan SPO retensi pasien tdk lengkap,
pelaksanaan belum konsisten
Kebijakan dan SPO tdk lengkap sehingga
pelaksanaan tdk konsisten
Rekomendasi
Lengkapi SPO terkait dan buat monev
pelaksanaan sesuai Kebijakan
Lengkapi SPO Pendafatan Rajal dan laksanakan
konsisten
Lengkapi SPO Admisi Ranapdan laksanakan
konsisten
Lengkapi Panduan dan SPO Penerimaan pasien
Ranap dari IGD dan laksanakan konsisten
Lengkapi SPO terkait dan laksanakan dengan
konsisten
Lengkapi Panduan dan SPO retensi pasien
mencakup jika tak tersedia tempat ranap
Lengkapai Kebijakan dan SPO Penerimaam Rajal
dan Admisi Ranap
(Rumah sakit menetapkan standar prosedur Lengkapi Kebijakan Skrining dan buat SPO
operasional untuk penerimaan pasien rawat Petugas memahami ketentuan dan prosedur Hanya sebagian kecil petugas memahami terkait; tingkatkan sosialisasinya , monev
inap dan untuk pendaftaran rawat jalan.) 7 tersebut serta melaksanakannya. Kebijkan dan SPO terkait pelaksanaannya

APK.1.1.1.( Pasien dengan kebutuhan darurat, Rumah sakit menggunakan proses triase
mendesak, atau segera diberikan prioritas untuk berbasis bukti untuk memprioritaskan pasien Panduan dan SPO triage tidak lengkap; Lengkapi Panduan dan SPO Triage ; monev
asesmen dan pengobatan.) 1 sesuai dengan kegawatannya. pelaksanaan kurang mengacu Panduan dan SPO pelaksanaannya.

( Pasien dengan kebutuhan darurat, mendesak,

atau segera diberikan prioritas untuk asesmen Buat Program Pelatihan Triage dengan sasaran
dan pengobatan.) 2 Staf dilatih menggunakan kriteria ini. Tidak ditemukan bukti pelatihan terkait triage staf terkait

( Pasien dengan kebutuhan darurat, mendesak,

atau segera diberikan prioritas untuk asesmen Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi Pelaksanaan belum konsisten; kurang mengacu Laksanakan asuhan sesuai SPO terkait, buat
dan pengobatan.) 3 kebutuhannya. SPO terkait monev pelaksanaannya

Pasien emergensi diperiksa dan distabilisasi

( Pasien dengan kebutuhan darurat, mendesak, sesuai kemampuan rumah sakit dulu sebelum
atau segera diberikan prioritas untuk asesmen ditransfer. ( lihat APK.4,EP 1,2,5 dan APK.4.2, EP Tidak ada data monev rujukan termasuk proses
dan pengobatan.) 4 3,4 ) stabilisasi; Kebijakan (+) Buat monev pelaksanaan rujukan dan transfer

APK.1.1.2.( Kebutuhan pasien akan pelayanan

preventif, paliatif, kuratif dan rehabilitatif
diprioritaskan berdasarkan kondisi pasien pada Ada pemeriksaan skrining utk membantu staf Skrining belum sesuai dengan SPO yang belum Lengkapi SPO terkait dan laksanakan dengan
waktu proses admisi sebagai pasien rawat inap. ) 1 mengetahui kebutuhan pasien lengkap konsisten

( Kebutuhan pasien akan pelayanan preventif,

paliatif, kuratif dan rehabilitatif diprioritaskan Pemilihan jenis pelayanan atau unit pelayanan
berdasarkan kondisi pasien pada waktu proses sesuai kebutuhan berdasar atas hasil Pelaksanaan belum konsisten; kurang mengacu Lengkapi SPO dan monev pelaksaannya sesuai
admisi sebagai pasien rawat inap. ) 2 pemeriksaan skrining. SPO terkait SPO

( Kebutuhan pasien akan pelayanan preventif,

paliatif, kuratif dan rehabilitatif diprioritaskan Kebutuhan pasien yang berkenaan dengan
berdasarkan kondisi pasien pada waktu proses pelayanan preventif, kuratif, rehabilitatif dan Tidak ditemukan rencana asuhan Lakukan pencatatan yang lengkap dan buat
admisi sebagai pasien rawat inap. ) 3 paliatif diprioritaskan. disusun/ditetapkan dengan skala prioritas monevnya.

APK.1.1.3.(Rumah sakit memperhatikan

kebutuhan klinik pasien pada waktu menunggu Pasien rawat inap dan pasien rawat jalan Ada pemberian informasi(crosscheck pasien ) Biasakan mencatan setiap tindakan asuhan
atau penundaan untuk pelayanan diagnosis dan diberikan informasi apabila akan terjadi tetapi ; sedikit sekali tercatat; Form Info-Edukasi termasuk pemberian info; Revisi Form
pengobatan. ) 1 penundaan pelayanan atau pengobatan. tdk mengakomodir pelaksanaannya Pemberian Info-Edukasi
 Pasien diberi informasi alasan penundaan atau
(Rumah sakit memperhatikan kebutuhan klinik menunggu dan memberikan informasi tentang Biasakan mencatan setiap tindakan asuhan
pasien pada waktu menunggu atau penundaan alternatif yang tersedia sesuai dengan keperluan termasuk pemberian info; Revisi Form
untuk pelayanan diagnosis dan pengobatan. ) 2 klinik mereka. Tidak selalu tercatat Pemberian Info-Edukasi

(Rumah sakit memperhatikan kebutuhan klinik Biasakan mencatan setiap tindakan asuhan
pasien pada waktu menunggu atau penundaan Informasi di dokumentasikan didalam rekam termasuk pemberian info; Revisi Form
untuk pelayanan diagnosis dan pengobatan. ) 3 medis. Tidak selalu tercatat Pemberian Info-Edukasi

(Rumah sakit memperhatikan kebutuhan klinik

pasien pada waktu menunggu atau penundaan Kebijakan dan prosedur tertulis mendukung Kebijakan dan SPO tidak lengkap sehingga Lengkapi Kebijakan dan SPO Pemberian
untuk pelayanan diagnosis dan pengobatan. ) 4 pelaksanaan secara konsisten. pelaksanaan tdk konsisten Informasi kepada pasien

APK.1.2.( Pada admisi rawat inap, pasien dan

keluarganya mendapat penjelasan tentang
pelayanan yang ditawarkan, hasil yang Pasien dan keluarganya diberikan informasi pada SPO belum konsisten dengan SPO yang memang
diharapkan dan perkiraan biaya dari pelayanan waktu admisi ( lihat juga MKI.2 pada Maksud tidak lengkap; tidak selalu tercatat dalam Form Lengkapi SPO Admisi Ranapdan laksanakan
tersebut. ) 1 dan Tujuan ). Info-Edukasi konsisten termasuk mencatat telah beri info

( Pada admisi rawat inap, pasien dan

keluarganya mendapat penjelasan tentang
pelayanan yang ditawarkan, hasil yang
diharapkan dan perkiraan biaya dari pelayanan Penjelasan meliputi informasi tentang hasil Kebijakan dab SPO Admisi tidak memuat Lengkapi SPO Admisi Ranap dengan info hasil
tersebut. ) 3 pelayanan yang diharapkan. ketentuan ini asuhan yang akan dijelaskan DPJP

( Pada admisi rawat inap, pasien dan

keluarganya mendapat penjelasan tentang
pelayanan yang ditawarkan, hasil yang Penjelasan biaya tidak rinci; bahkan pasien
diharapkan dan perkiraan biaya dari pelayanan Penjelasan meliputi informasi tentang perkiraan diminta menandatangani walau prakiraan biaya
tersebut. ) 4 biaya kepada pasien dan keluarganya. belum tercantum Lengkapi penjelasan biaya yang rnci

( Pada admisi rawat inap, pasien dan

keluarganya mendapat penjelasan tentang
pelayanan yang ditawarkan, hasil yang Penjelasan cukup bagi pasien dan keluarganya
diharapkan dan perkiraan biaya dari pelayanan untuk membuat keputusan yang benar (lihat Tidak ada bukti monev kepuasan pasien atas Buat monev /angket kepuasan pasien dengan
tersebut. ) 5 juga AP.4.1, EP 3). pemberian GeneralConsent materi pemberian General Consent

APK.1.3.(Rumah sakit berusaha mengurangi

kendala fisik, bahasa dan budaya serta Ada prosedur untuk mengatasi atau membatasi
penghalang lainnya dalam memberikan hambatan pada waktu pasien mencari Kebijakan (+); SPO tidak lengkap dan tidak ada Lengkapi SPO Alur Pelayanan dengan memuat
pelayanan. ) 2 pelayanan. monev pelaksanaannya langkah mengatasi hambatan
(Rumah sakit berusaha mengurangi kendala
fisik, bahasa dan budaya serta penghalang Ada prosedur untuk mengurangi dampak dari Kebijakan (+); SPO tidak lengkap dan tidak ada Lengkapi SPO Alur Pelayanan dengan memuat
lainnya dalam memberikan pelayanan. ) 3 hambatan dalam memberikan pelayanan monev pelaksanaannya langkah mengurangi dampak hambatan

(Rumah sakit berusaha mengurangi kendala

fisik, bahasa dan budaya serta penghalang Tidak ditemukan data monev pelaksanaan
lainnya dalam memberikan pelayanan. ) 4 Prosedur ini telah dilaksanakan. mengatasi hambatan alur pelayanan Buat monev pelaksanaan alur pelayanan RS

APK.1.4.(Penerimaan atau transfer pasien ke dan Rumah sakit telah menetapkan kriteria masuk
dari unit pelayanan intensif atau pelayanan atau pindah dari pelayanan intensif dan atau Ada kriteri masuk/keluar ICU tetapi tidak
khusus ditentukan dengan kriteria yang telah pelayanan khusus termasuk penelitian dan lengkap termasuk jika akan dijadikan bahan Evaluasi / susun Kriteria masuk/keluar ICU/Unit
ditetapkan. ) 1 program sesuai dengan kebutuhan pasien. penelitian Khusus dengan lengkap

(Penerimaan atau transfer pasien ke dan dari

unit pelayanan intensif atau pelayanan khusus
ditentukan dengan kriteria yang telah Buku Panduan masuk/keluar ICU harus disusun
ditetapkan. ) 2 Kriteria berdasar fisiologi dan tepat. Kriteria yang ada tidak jelas penyusunnya dengan pertimbangan fisiologis

(Penerimaan atau transfer pasien ke dan dari

unit pelayanan intensif atau pelayanan khusus
ditentukan dengan kriteria yang telah Staf yang tepat diikut sertakan dalam Penyusun Panduan masuk/keluar ICU/Unit tetapkan Penyusun Panduan dengan staf yang
ditetapkan. ) 3 pengembangan kriteria. Khusus tidak jelas kompeten.

(Penerimaan atau transfer pasien ke dan dari

unit pelayanan intensif atau pelayanan khusus
ditentukan dengan kriteria yang telah Tidak ada bukti pelatihan tatacara masuk/keluar Buat dan laksanakan Pelatihan tatacara
ditetapkan. ) 4 Staf dilatih untuk melaksanakan kriteria. ICU/Unit khusus sesuai kriteria masuk/keluar ICU/Unit Khusus sesuai Kriteria

Rekam medis pasien yang diterima masuk ke

(Penerimaan atau transfer pasien ke dan dari unit yang menyediakan pelayanan spesialistis
unit pelayanan intensif atau pelayanan khusus atau intensif berisi bukti-bukti yang memenuhi Catatan data klinis masuk ICU/Unit khusus tidak Perbaiki Form RM terkait masuk/keluar ICU/Unit
ditentukan dengan kriteria yang telah kriteria yang tepat untuk pelayanan yang lengkap; tidak ada monev pelaksanaan Khusus;lakukan pencatatan lengkap-benar dan
ditetapkan. ) 5 dibutuhkan. masuk/keluar ICU/Unit Khusus lakukan monev

Rekam medis pasien yang dipindahkan atau

(Penerimaan atau transfer pasien ke dan dari keluar dari unit yang menyediakan pelayanan
unit pelayanan intensif atau pelayanan khusus intensif / spesialistik berisi bukti-bukti bahwa Catatan data klinis keluar ICU/Unit khusus tidak Perbaiki Form RM terkait masuk/keluar ICU/Unit
ditentukan dengan kriteria yang telah pasien tidak memenuhi kriteria untuk berada di lengkap; tidak adan monev pelaksanaan Khusus;lakukan pencatatan lengkap-benar dan
ditetapkan. ) 6 unit tersebut. masuk/keluar ICU/Unit Khusus lakukan monev
APK.2.(Rumah sakit mendisain dan
melaksanakan proses untuk menyediakan
pelayanan-pelayanan pasien yang berkelanjutan
didalam rumah sakit dan berkoordinasi dengan
para tenaga medis.)
(Rumah sakit mendisain dan melaksanakan
proses untuk menyediakan pelayanan-pelayanan
pasien yang berkelanjutan didalam rumah sakit
dan berkoordinasi dengan para tenaga medis.)
(Rumah sakit mendisain dan melaksanakan
proses untuk menyediakan pelayanan-pelayanan
pasien yang berkelanjutan didalam rumah sakit
dan berkoordinasi dengan para tenaga medis.)
(Rumah sakit mendisain dan melaksanakan
proses untuk menyediakan pelayanan-pelayanan
pasien yang berkelanjutan didalam rumah sakit
dan berkoordinasi dengan para tenaga medis.)
APK.2.1.( Dalam semua fase pelayanan, ada staf
yang berkompeten sebagai orang yang
bertanggung jawab terhadap pelayanan
pasien. )
( Dalam semua fase pelayanan, ada staf yang
berkompeten sebagai orang yang bertanggung
jawab terhadap pelayanan pasien. )
( Dalam semua fase pelayanan, ada staf yang
berkompeten sebagai orang yang bertanggung
jawab terhadap pelayanan pasien. )
Pimpinan pelayanan menetapkan disain dan
melaksanakan proses yang mendukung Kebijakan (+) tetapi Panduan Kesinambungan
kontinuitas pelayanan dan koordinasi pelayanan Pelayan Pasien tidak lengkap; belum diteitapkan Lengkapi Panduan dan Tetapkan Case Manager;
yang meliputi semua yang tercantum dalam Case Manager atau Individu yang beranggung Buat monev pelaksanaan Alur Pelayanan
1 maksud dan tujuan di atas. jawab atas kesinambunagn pelayanan termasuk transferdan rujukan
Kriteria dan kebijakan yang telah ditetapkan Evaluasi dan lengkapi Panduan serta SPO
menentukan tata cara transfer pasien yang tepat Panduan Transfer/Rujukan berikut SPO terkait transfe/Rujukan pasien; Buat/sediakan Form RM
2 di rumah sakit. tidak lengkap terkait
Kesinambungan dan koordinasi terbukti Tidak ada monev pelaksanaan Kesinambungan Lakukan monev pelaksanaan kesinambungan
terlaksana yang meliputi seluruh fase pelayanan pelayanan termasuk transfer, rujukan, konsul, pelayanan dengan data transfer, rujukan, konsul,
3 pasien. permintaan pemeriksaan penunjang permintaan penunjang
Kesinambungan dan koordinasi terbukti
dirasakan oleh pasien (lihat juga HPK 2, EP 1 dan Tdk terlihat monev kepuasan pelanggan/pasien Buat Monev pelaksaan Kesinambungan
4 HPK 2.1, EP 2) terkait kesinambungan pelayanan pelayanan
Staf yang bertanggung jawab untuk koordinasi
pelayanan selama pasien dirawat diketahui dan
tersedia dalam seluruh fase asuhan rawat inap Belum ditetapkan Case manager, sangat Tetapkan Case Manager atau Individu yang
(lihat juga PP 2.1, EP 5 tentang tanggung jawab ditumpuhkan kepada DPJP , tdk ada monev bertanggung jawab mengkoordinir
1 dokter dan HPK 6.1 EP 2) pelaksanaannya kesinambunagnn pelayanan
Staf tersebut dikenal oleh seluruh staf rumah Tdk ditemukan sosialisasi staf menyeluruh; Biasakan mensosialisasikan keberadaan staf
3 sakit. dilingkup kerja kompetensinya cukup dikenal baru di lingkunan RS
Staf melengkapi dokumen rencana pelayanan Biasakan mencatat lengkap benar/terukur
4 pasien didalam status. Pencatatan Rencana asuhan belum konsisten Rencana Asuhan

APK.3.( Ada kebijakan untuk rujuk dan
memulangkan pasien.)
( Ada kebijakan untuk rujuk dan memulangkan
pasien.)
( Ada kebijakan untuk rujuk dan memulangkan
pasien.)
APK.3.1.(Rumah sakit bekerjasama dengan para
praktisi kesehatan dan badan di luar rumah sakit
untuk memastikan bahwa rujukan dilakukan
pada waktu yang tepat.)
(Rumah sakit bekerjasama dengan para praktisi
kesehatan dan badan di luar rumah sakit untuk
memastikan bahwa rujukan dilakukan pada
waktu yang tepat.)
APK.3.2.(Rekam medis pasien berisi salinan
resume pelayanan medis pasien pulang. )
(Rekam medis pasien berisi salinan resume
pelayanan medis pasien pulang. )
(Rekam medis pasien berisi salinan resume
pelayanan medis pasien pulang. )
APK.3.2.1.( Resume pasien pulang lengkap.)
Merujuk atau memulangkan pasien berdasarkan
atas status kesehatan dan kebutuhan pelayanan Lengkapi Panduan dan SPO Rujukan dan
selanjutnya. (lihat juga AP.1.10, EP 1, AP.1.11, EP Kebijakan (+); Panduan dan SPPO tidak lengkap, Pemulangan Pasien ;laksanakan dengan
1 1, TKP 6.1, EP 3) pelaksanaan kurang konsisten konsisten
Apabila diperlukan, perencanaan untuk merujuk
dan memulangkan pasien dapat diproses lebih
awal dan apabila perlu mengikut sertakan
keluarga (lihat juga AP.1.11, EP 2; AP.2, EP 2 dan Tidak ditemukan data pencatatn kasus Buat monev Pemulangan pasien termasuk kasus
3 HPK.2, EP 1). pemuangan kritis pemulangan kritis; jika tidak ada di catat NIHIL
Pasien dirujuk dan dipulangkan berdasarkan atas
kebutuhannya (lihat juga AP.1.10, EP 2; AP.1.11, Kebijakan (+); Panduan dan SPO tidak lengkap Buat mone rujukan dan pemulangan pasien
4 EP 2 dan AP.2, EP 2). serta pelaksanaan belum konsisten terkait kebutuhan pelayanan pasien
Rencana pemulangan pasien Lengkapi Panduan dan SPO pemulangan pasien;
mempertimbangkan pelayanan penunjang dan Panduan tidak lengkap dan pelaksanaan belum perbaiki Form RM guna mendukung pencatatan
1 kelanjutan pelayanan medis. konsisten kegiatan asuhan
Rumah sakit mengidentifikasi organisasi dan
individu penyedia pelayanan kesehatan di
lingkungannya yang sangat berhubungan dengan Buat Daftar RS/Institusi Pelayanan baik
pelayanan yang ada di rumah sakit serta Kebijakan (+); Panduan dan SPO terkait tidak dengan/tanpa MOU guna mempertahankan
2 populasi pasien (lihat juga PPK.3, EP 2). lengkap kesinambungan pelayanan
Resume pasien pulang dibuat oleh DPJP Pelaksanaan belum konsisten; kurang mengacu Buat SPO Pengisian Form RESUME dan
1 sebelum pasien pulang. SPO terkait laksanakan konsisten
Tidak ditemukan monev pemberian Salinan
Salinan resume pasien pulang diberikan juga Resume kepada Pasien walau petunjuk jumlah Buat Laporan Distribusi Resume medis sesuai
4 kepada pasien rangkap Resume lengkap ketentuan.
Tdk ditemukan monev pemberian Salinan
Resume kepada institusi walau petunjuk jumlah
Salinan resume pasien pulang diberikan kepada rangkap Resume lengkap dan sebagai pusat Buat Laporan Distribusi Resume medis sesuai
5 praktisi kesehatan perujuk rujukan JKN ketentuan.
Resume pasien pulang berisi instruksi untuk
6 tindak lanjut/kontrol. Pelaksanaan belum konsisten Biasakan mencatan lengkap dan benar
APK.3.3.(Rekam medis pasien rawat jalan yang
mendapat pelayanan lanjutan berisi resume
semua diagnosis yang penting, alergi terhadap
obat, medika mentosa yang sedang diberikan
dan segala sesuatu yang berkenaan dengan Rumah sakit mengidentifikasi pelayanan Ada Form seperti Summary List tetapi tidak
prosedur pembedahan dan perawatan/ lanjutan pasien yang mana dalam resume yang selalu diisi dan RM Rajal & Ranap Evaluasi Summary List, Lakukan pencatan
hospitalisasi di rumah sakit.) 1 pertama dilaksanakan. terpisah tidak menjamin pelaksanaannya lengkap benar; Segera satukan RM Rajal-Ranap

(Rekam medis pasien rawat jalan yang

mendapat pelayanan lanjutan berisi resume
semua diagnosis yang penting, alergi terhadap
obat, medika mentosa yang sedang diberikan
dan segala sesuatu yang berkenaan dengan Rumah sakit mengidentifikasi bagaimana
prosedur pembedahan dan perawatan/ resume pelayanan di jaga kelangsungannya dan BPPRM tidak lengkap memuat ketentuan Lengkap Panduan dalam BPPRM terkait
hospitalisasi di rumah sakit.) 2 siapa yang menjaga. menjaga Summary List ketentuan menjaga Summary List

(Rekam medis pasien rawat jalan yang

mendapat pelayanan lanjutan berisi resume
semua diagnosis yang penting, alergi terhadap
obat, medika mentosa yang sedang diberikan
dan segala sesuatu yang berkenaan dengan
prosedur pembedahan dan perawatan/ Rumah sakit telah menetapkan format dan isi Sudah ada Form seperti Summary lIst tetapi Evaluasi/Revisi Summary list dan sertakan
hospitalisasi di rumah sakit.) 3 dari resume pelayanan. tidak mengakomodir sesuai ketentuan kelengkapan SPO/ Pengisian/Pencatatan

(Rekam medis pasien rawat jalan yang

mendapat pelayanan lanjutan berisi resume
semua diagnosis yang penting, alergi terhadap
obat, medika mentosa yang sedang diberikan
dan segala sesuatu yang berkenaan dengan
prosedur pembedahan dan perawatan/ Rumah sakit menentukan apa yang dimaksud Panduan dan SPO terkait Resume Rajal tidak
hospitalisasi di rumah sakit.) 4 dengan resume saat ini. lengkap Lengkapi Panduan dan SPO terkait Resume Rajal
(Rekam medis pasien rawat jalan yang
mendapat pelayanan lanjutan berisi resume
semua diagnosis yang penting, alergi terhadap
obat, medika mentosa yang sedang diberikan
dan segala sesuatu yang berkenaan dengan
prosedur pembedahan dan perawatan/ Rekam medis pasien berisi daftar secara lengkap Pengisian/Pencatan Resume Rajal belum Biasakan mencatat lengkap benar/terukur
hospitalisasi di rumah sakit.) 5 daftar resume sesuai kebijakan. konsisten Rencana Asuhan; Pahami SPO nya

APK.3.4.(Pasien dan keluarga yang tepat, Instruksi untuk tindak lanjut diberikan dalam
diberikan pengertian tentang instruksi tindak bentuk dan cara yang mudah dimengerti pasien Pencatatan pemberian info terkait instruksi Catat lengkap dan lakukan monev
lanjut.) 1 dan keluarganya. waktu pulang tidak konsisten pelaksanaannya

(Pasien dan keluarga yang tepat, diberikan Keluarga diberikan instruksi untuk pelayanan bila Catatan pemberian instruksi saat pulang kepada Lakukan pencatan lengkap dan bat monev
pengertian tentang instruksi tindak lanjut.) 4 diperlukan berkenaan dengan kondisi pasien. keluarga tidak konsisten pelaksanaannya

Ada proses untuk penatalaksanaan dan tindak

lanjut bagi pasien rawat inap dan pasien rawat Panduan dan SPO pemulangan pasien tidak
APK.3.5.(Rumah sakit mempunyai proses untuk jalan yang pulang karena menolak nasehat lengkap memuat ketentuan bagi pasien yang
penatalaksanaan dan tindak lanjut bagi pasien medis (lihat juga HPK.2, EP.1) dan HPK.2.2, menolak nasehat medis; tidak ada monev Lengkapi Panduan dan SPO terkait dan monev
yang pulang karena menolak nasehat medis. ) 1 Maksud dan Tujuan). pelaksanaannya pelaksanaannya

(Rumah sakit mempunyai proses untuk Apabila diketahui ada keluarganya yang dokter, Buat monev pelaksanaan pemulangan pasien
penatalaksanaan dan tindak lanjut bagi pasien kepadanya diberitahu (lihat juga HPK 2.2, EP 1 Tidak ditemukan monev pelaksanaan dengan data pemberian info ke dokter kelurga
yang pulang karena menolak nasehat medis. ) 2 dan 2). pemulangan keluarga ada dokter pasien

(Rumah sakit mempunyai proses untuk

penatalaksanaan dan tindak lanjut bagi pasien Proses dilaksanakan sesuai dengan hukum dan Tidak ditemukan monev pelaksanaan
yang pulang karena menolak nasehat medis. ) 3 peraturan yang berlaku. pemulangan keluarga ada dokter Laksanakan pemulangan pasien sseuai SPO

APK.4.(Pasien dirujuk ke rumah sakit lain Rujukan pasien berdasarkan atas kebutuhan
berdasarkan atas kondisi dan kebutuhan pasien untuk pelayanan berkelanjutan (lihat juga Kebijakan (+); Panduan dan SPO tidak lengkap, Buat Laporan pelaksaan Rujukan dengan analisa
pelayanan lanjutan. ) 1 APK.1.1.1, EP 4 dan TKP.6.1, EP 3). pelaksanaan belum konsisten korelasi dengan kebutuhan pelayan pasien.

(Pasien dirujuk ke rumah sakit lain berdasarkan Proses rujukan menjelaskan situasi dimana
atas kondisi dan kebutuhan pelayanan rujukan tidak mungkin dilaksanakan (lihat juga Tidak ditemukan monev rujukan terakit alasan
lanjutan. ) 4 TKP.6.1, EP 3). rujukan Buat monev rujukan memuat alasan rujukan
(Pasien dirujuk ke rumah sakit lain berdasarkan Tidak ditemukan Laporan/monev pelaksanaan
atas kondisi dan kebutuhan pelayanan Pasien dirujuk secara tepat ke rumah sakit Rujukan memuat RS rujukan ( dengan/tanpa Buat monev rujukan memuat RS rujukan sesuai
lanjutan. ) 5 penerima (lihat juga APK.1.1.1, EP 4). MOU ) Panduan

Kebijakan (+); Panduan tidak lengkap dan tidak

APK.4.1.(Rumah sakit menentukan bahwa Rumah sakit yang merujuk menentukan bahwa ditemukan monev pelaksanaan rujukan memuat Lengkapi Panduan rujukan dan buat monev
rumah sakit penerima dapat memenuhi rumah sakit penerima dapat menyediakan bisa/tdk RS menerima sesuai kebutuhan pelaksanaan rujukan memuat diterima/ditolak
kebutuhan pasien akan kontinuitas pelayanan. ) 1 kebutuhan pasien yang akan dirujuk. pelayanan rujukan

APK.4.2.(Rumah sakit penerima diberi resume

tertulis mengenai kondisi klinis pasien dan Form Rujukan (+); tdk diisi lengkap, hanya 1
tindakan-tindakan yang telah dilakukan oleh Informasi kondisi klinis pasien atau resume klinis rangkap sehingga tidak ada arsip dlm RM pasien; SPO rujukan dilekgaki, Form rujukan dibuat 2
rumah sakit pengirim. ) 1 pasien dikirim ke rumah sakit bersama pasien. SPO pengisian Surat rujukan tidak lengkap rangkap dan lakukan pencatatan lengkap benar

(Rumah sakit penerima diberi resume tertulis

mengenai kondisi klinis pasien dan tindakan- Resume klinis termasuk prosedur dan tindakan-
tindakan yang telah dilakukan oleh rumah sakit tindakan lain yang telah dilakukan (lihat juga
pengirim. ) 3 APK.1.1.1, EP 4). Tidak selalu tercatat lengkap Biasakan mencatat lengkap benar

APK.4.3.(Selama proses rujukan pasien secara

langsung, staf yang mampu terus memonitor Selama proses rujukan secara langsung semua Kebijakan (+); SPO Monitoring durante rujukan Lengkapi SPO terkait; Buat Form Monitoring
kondisi pasien.) 1 pasien selalu dimonitor. tidak lengkap; tidak ada form monitor khusus rangkap 2 dan diisi lengkap benar

Panduan rujukan tidak memuat kriteria

(Selama proses rujukan pasien secara langsung, pendamping rujukan.Tidak ada monev
staf yang mampu terus memonitor kondisi Kompetensi staf yang melakukan monitor sesuai pelaksanaan rujukan memuat kompetensi staf Lengkapi Panduan Rujukan dengan kriteria
pasien.) 2 dengan kondisi pasien. pendampin rujukan pendamping; buat monev pelaksanaannya

Di rekam medis pasien yang pindah dicatat hal- Panduan dan SPO Rujukan tidak lengkap terkait
APK.4.4.(Proses rujukan didokumentasikan di hal lain yang diperlukan sesuai dengan kebijakan catatan data klinis yang diperlukan; pencatatan Lengkapi Panduan dan SPO terkait; lakukan
dalam rekam medis pasien. ) 2 rumah sakit yang merujuk. juga tidak lengkap pencatatan lengkap benar

Di rekam medis pasien yang dirujuk dicatat

(Proses rujukan didokumentasikan di dalam kondisi khusus sehubungan dengan proses Tidak selalu tercatat lengkap terkait hal-hal
rekam medis pasien. ) 4 rujukan. khusus kebutuhan pasien Catat lengkap data monitoring durante rujukan

Di rekam medis pasien yang dirujuk dicatat Form monitoring (+); tidak diisi lengkap Buat
(Proses rujukan didokumentasikan di dalam segala perubahan dari kondisi pasien selama monev pelaksanaan rujukan memuat data Lengkapi SPO Monitoring Rujukan dan lakukan
rekam medis pasien. ) 5 proses rujukan. monitoring durante rujukan pencatatan lengkap

APK.5.(Kegiatan proses rujukan, dan
pemulangan pasien rawat inap atau rawat jalan,
termasuk perencanaan untuk kebutuhan
transportasi pasien.)
(Kegiatan proses rujukan, dan pemulangan
pasien rawat inap atau rawat jalan, termasuk
perencanaan untuk kebutuhan transportasi
pasien.)
Terdapat penilaian terhadap kebutuhan
transportasi apabila pasien dirujuk ke pusat
pelayanan yang lain, ditransfer ke penyedia
pelayanan yang lain atau siap pulang dari rawat
1 inap atau kunjungan rawat jalan.
Transportasi disediakan atau diatur sesuai
2 dengankebutuhan dan status pasien.
Kebijakan (+); Panduan dan SPO terkait tidak
lengkap; tidak diketemukan monev asesmen
kebutuhan transportasi
Tidak ditemukan data monev pelaksanaannya
Lengkapi Panduan dan SPO permintaan
pelayanan transpotasi Buat monev
pelaksanaannya
Buat monev pelaksaanan pelayanan transportasi
/ ambulan
 PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (P
APK

NO STANDAR ELEMEN PENELITIAN

1 APK.1.(Pasien diterima sebagai pasien Pasien tidak dirawat, dipindahkan atau

rawat inap atau didaftar untuk dirujuk sebelum diperoleh hasil tes yang
pelayanan rawat jalan berdasarkan dibutuhkan tersedia.
pada kebutuhan pelayanan kesehatan
mereka yang telah di identifikasi dan
pada misi serta sumber daya rumah
sakit yang ada. )

2 APK.1.1.(Rumah sakit menetapkan Proses pendaftaran pasien rawat jalan

standar prosedur operasional untuk distandardisir.
penerimaan pasien rawat inap dan
untuk pendaftaran rawat jalan.)

3 (Rumah sakit menetapkan standar Proses admisi pasien rawat inap

prosedur operasional untuk distandardisir. (lihat juga TKP.6.1, EP.3)
penerimaan pasien rawat inap dan
untuk pendaftaran rawat jalan.)

4 (Rumah sakit menetapkan standar Ada proses penerimaan pasien

prosedur operasional untuk emergensi ke unit rawat inap
penerimaan pasien rawat inap dan
untuk pendaftaran rawat jalan.)

5 (Rumah sakit menetapkan standar Ada proses untuk menahan pasien untuk
prosedur operasional untuk observasi.
penerimaan pasien rawat inap dan
untuk pendaftaran rawat jalan.)
 6 (Rumah sakit menetapkan standar Ada proses penanganan pasien bila tidak
prosedur operasional untuk tersedia tempat tidur pada unit yang
penerimaan pasien rawat inap dan dituju maupun diseluruh rumah sakit.
untuk pendaftaran rawat jalan.)

7 (Rumah sakit menetapkan standar Kebijakan dan prosedur tertulis

prosedur operasional untuk mendukung proses penerimaan pasien
penerimaan pasien rawat inap dan rawat inap dan pendaftaran pasien rawat
untuk pendaftaran rawat jalan.) jalan.

8 (Rumah sakit menetapkan standar Petugas memahami ketentuan dan

prosedur operasional untuk prosedur tersebut serta
penerimaan pasien rawat inap dan melaksanakannya.
untuk pendaftaran rawat jalan.)

9 APK.1.1.1.( Pasien dengan kebutuhan Rumah sakit menggunakan proses triase

darurat, mendesak, atau segera berbasis bukti untuk memprioritaskan
diberikan prioritas untuk asesmen pasien sesuai dengan kegawatannya.
dan pengobatan.)

10 ( Pasien dengan kebutuhan darurat, Staf dilatih menggunakan kriteria ini.

mendesak, atau segera diberikan
prioritas untuk asesmen dan
pengobatan.)

11 ( Pasien dengan kebutuhan darurat, Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi

mendesak, atau segera diberikan kebutuhannya.
prioritas untuk asesmen dan
pengobatan.)

12 ( Pasien dengan kebutuhan darurat, Pasien emergensi diperiksa dan

mendesak, atau segera diberikan distabilisasi sesuai kemampuan rumah
prioritas untuk asesmen dan sakit dulu sebelum ditransfer. ( lihat
pengobatan.) APK.4,EP 1,2,5 dan APK.4.2, EP 3,4 )

13 APK.1.1.2.( Kebutuhan pasien akan Ada pemeriksaan skrining utk

pelayanan preventif, paliatif, kuratif membantu staf mengetahui kebutuhan
dan rehabilitatif diprioritaskan pasien
berdasarkan kondisi pasien pada
waktu proses admisi sebagai pasien
rawat inap. )
14 ( Kebutuhan pasien akan pelayanan Pemilihan jenis pelayanan atau unit
preventif, paliatif, kuratif dan pelayanan sesuai kebutuhan berdasar
rehabilitatif diprioritaskan atas hasil pemeriksaan skrining.
berdasarkan kondisi pasien pada
waktu proses admisi sebagai pasien
rawat inap. )

15 ( Kebutuhan pasien akan pelayanan Kebutuhan pasien yang berkenaan

preventif, paliatif, kuratif dan dengan pelayanan preventif, kuratif,
rehabilitatif diprioritaskan rehabilitatif dan paliatif diprioritaskan.
berdasarkan kondisi pasien pada
waktu proses admisi sebagai pasien
rawat inap. )

16 APK.1.1.3.(Rumah sakit Pasien rawat inap dan pasien rawat jalan

memperhatikan kebutuhan klinik diberikan informasi apabila akan terjadi
pasien pada waktu menunggu atau penundaan pelayanan atau pengobatan.
penundaan untuk pelayanan
diagnosis dan pengobatan. )

17 (Rumah sakit memperhatikan Pasien diberi informasi alasan

kebutuhan klinik pasien pada waktu penundaan atau menunggu dan
menunggu atau penundaan untuk memberikan informasi tentang alternatif
pelayanan diagnosis dan yang tersedia sesuai dengan keperluan
pengobatan. ) klinik mereka.

18 (Rumah sakit memperhatikan Informasi di dokumentasikan didalam

kebutuhan klinik pasien pada waktu rekam medis.
menunggu atau penundaan untuk
pelayanan diagnosis dan
pengobatan. )

19 (Rumah sakit memperhatikan Kebijakan dan prosedur tertulis

kebutuhan klinik pasien pada waktu mendukung pelaksanaan secara
menunggu atau penundaan untuk konsisten.
pelayanan diagnosis dan
pengobatan. )

20 APK.1.2.( Pada admisi rawat inap, Pasien dan keluarganya diberikan

pasien dan keluarganya mendapat informasi pada waktu admisi ( lihat juga
penjelasan tentang pelayanan yang MKI.2 pada Maksud dan Tujuan ).
ditawarkan, hasil yang diharapkan dan
perkiraan biaya dari pelayanan
tersebut. )
21 ( Pada admisi rawat inap, pasien dan Penjelasan meliputi informasi tentang
keluarganya mendapat penjelasan hasil pelayanan yang diharapkan.
tentang pelayanan yang ditawarkan,
hasil yang diharapkan dan perkiraan
biaya dari pelayanan tersebut. )

22 ( Pada admisi rawat inap, pasien dan
keluarganya mendapat penjelasan
tentang pelayanan yang ditawarkan,
hasil yang diharapkan dan perkiraan
biaya dari pelayanan tersebut. )
Penjelasan meliputi informasi tentang
perkiraan biaya kepada pasien dan
keluarganya.

23 ( Pada admisi rawat inap, pasien dan
keluarganya mendapat penjelasan
tentang pelayanan yang ditawarkan,
hasil yang diharapkan dan perkiraan
biaya dari pelayanan tersebut. )
Penjelasan cukup bagi pasien dan
keluarganya untuk membuat keputusan
yang benar (lihat juga AP.4.1, EP 3).

24 APK.1.3.(Rumah sakit berusaha Ada prosedur untuk mengatasi atau

mengurangi kendala fisik, bahasa dan membatasi hambatan pada waktu
budaya serta penghalang lainnya pasien mencari pelayanan.
dalam memberikan pelayanan. )

25 (Rumah sakit berusaha mengurangi Ada prosedur untuk mengurangi

kendala fisik, bahasa dan budaya dampak dari hambatan dalam
serta penghalang lainnya dalam memberikan pelayanan
memberikan pelayanan. )

26 (Rumah sakit berusaha mengurangi Prosedur ini telah dilaksanakan.

kendala fisik, bahasa dan budaya
serta penghalang lainnya dalam
memberikan pelayanan. )

27 APK.1.4.(Penerimaan atau transfer Rumah sakit telah menetapkan kriteria

pasien ke dan dari unit pelayanan masuk atau pindah dari pelayanan
intensif atau pelayanan khusus intensif dan atau pelayanan khusus
ditentukan dengan kriteria yang telah termasuk penelitian dan program sesuai
ditetapkan. ) dengan kebutuhan pasien.

28 (Penerimaan atau transfer pasien ke Kriteria berdasar fisiologi dan tepat.

dan dari unit pelayanan intensif atau
pelayanan khusus ditentukan dengan
kriteria yang telah ditetapkan. )
29 (Penerimaan atau transfer pasien ke Staf yang tepat diikut sertakan dalam
dan dari unit pelayanan intensif atau pengembangan kriteria.
pelayanan khusus ditentukan dengan
kriteria yang telah ditetapkan. )
30 (Penerimaan atau transfer pasien ke Staf dilatih untuk melaksanakan kriteria.
dan dari unit pelayanan intensif atau
pelayanan khusus ditentukan dengan
kriteria yang telah ditetapkan. )
31 (Penerimaan atau transfer pasien ke
dan dari unit pelayanan intensif atau
pelayanan khusus ditentukan dengan
kriteria yang telah ditetapkan. )
32 (Penerimaan atau transfer pasien ke
dan dari unit pelayanan intensif atau
pelayanan khusus ditentukan dengan
kriteria yang telah ditetapkan. )
33 APK.2.(Rumah sakit mendisain dan
melaksanakan proses untuk
menyediakan pelayanan-pelayanan
pasien yang berkelanjutan didalam
rumah sakit dan berkoordinasi
dengan para tenaga medis.)
34 (Rumah sakit mendisain dan
melaksanakan proses untuk
menyediakan pelayanan-pelayanan
pasien yang berkelanjutan didalam
rumah sakit dan berkoordinasi
dengan para tenaga medis.)
Rekam medis pasien yang diterima
masuk ke unit yang menyediakan
pelayanan spesialistis atau intensif berisi
bukti-bukti yang memenuhi kriteria yang
tepat untuk pelayanan yang dibutuhkan.
Rekam medis pasien yang dipindahkan
atau keluar dari unit yang menyediakan
pelayanan intensif / spesialistik berisi
bukti-bukti bahwa pasien tidak
memenuhi kriteria untuk berada di unit
tersebut.
Pimpinan pelayanan menetapkan disain
dan melaksanakan proses yang
mendukung kontinuitas pelayanan dan
koordinasi pelayanan yang meliputi
semua yang tercantum dalam maksud
dan tujuan di atas.
Kriteria dan kebijakan yang telah
ditetapkan menentukan tata cara
transfer pasien yang tepat di rumah
sakit.
35 (Rumah sakit mendisain dan Kesinambungan dan koordinasi terbukti
melaksanakan proses untuk terlaksana yang meliputi seluruh fase
menyediakan pelayanan-pelayanan pelayanan pasien.
pasien yang berkelanjutan didalam
rumah sakit dan berkoordinasi
dengan para tenaga medis.)

36 (Rumah sakit mendisain dan Kesinambungan dan koordinasi terbukti

melaksanakan proses untuk dirasakan oleh pasien (lihat juga HPK 2,
menyediakan pelayanan-pelayanan EP 1 dan HPK 2.1, EP 2)
pasien yang berkelanjutan didalam
rumah sakit dan berkoordinasi
dengan para tenaga medis.)

37 APK.2.1.( Dalam semua fase Staf yang bertanggung jawab untuk

pelayanan, ada staf yang
berkompeten sebagai orang yang
bertanggung jawab terhadap
pelayanan pasien. )
koordinasi pelayanan selama pasien
dirawat diketahui dan tersedia dalam
seluruh fase asuhan rawat inap (lihat
juga PP 2.1, EP 5 tentang tanggung
jawab dokter dan HPK 6.1 EP 2)

38 ( Dalam semua fase pelayanan, ada Staf tersebut dikenal oleh seluruh staf
staf yang berkompeten sebagai orang rumah sakit.
yang bertanggung jawab terhadap
pelayanan pasien. )

39 ( Dalam semua fase pelayanan, ada Staf melengkapi dokumen rencana

staf yang berkompeten sebagai orang pelayanan pasien didalam status.
yang bertanggung jawab terhadap
pelayanan pasien. )

40 APK.3.( Ada kebijakan untuk rujuk dan Merujuk atau memulangkan pasien
memulangkan pasien.) berdasarkan atas status kesehatan dan
kebutuhan pelayanan selanjutnya. (lihat
juga AP.1.10, EP 1, AP.1.11, EP 1, TKP 6.1,
EP 3)
41 ( Ada kebijakan untuk rujuk dan
memulangkan pasien.)
42 ( Ada kebijakan untuk rujuk dan
memulangkan pasien.)
43 APK.3.1.(Rumah sakit bekerjasama
dengan para praktisi kesehatan dan
badan di luar rumah sakit untuk
memastikan bahwa rujukan dilakukan
pada waktu yang tepat.)
44 (Rumah sakit bekerjasama dengan
para praktisi kesehatan dan badan di
luar rumah sakit untuk memastikan
bahwa rujukan dilakukan pada waktu
yang tepat.)
45 APK.3.2.(Rekam medis pasien berisi
salinan resume pelayanan medis
pasien pulang. )
46 (Rekam medis pasien berisi salinan
resume pelayanan medis pasien
pulang. )
47 (Rekam medis pasien berisi salinan
resume pelayanan medis pasien
pulang. )
48 APK.3.2.1.( Resume pasien pulang
lengkap.)
Apabila diperlukan, perencanaan untuk
merujuk dan memulangkan pasien dapat
diproses lebih awal dan apabila perlu
mengikut sertakan keluarga (lihat juga
AP.1.11, EP 2; AP.2, EP 2 dan HPK.2, EP
1).
Pasien dirujuk dan dipulangkan
berdasarkan atas kebutuhannya (lihat
juga AP.1.10, EP 2; AP.1.11, EP 2 dan
AP.2, EP 2).
Rencana pemulangan pasien
mempertimbangkan pelayanan
penunjang dan kelanjutan pelayanan
medis.
Rumah sakit mengidentifikasi organisasi
dan individu penyedia pelayanan
kesehatan di lingkungannya yang sangat
berhubungan dengan pelayanan yang
ada di rumah sakit serta populasi pasien
(lihat juga PPK.3, EP 2).
Resume pasien pulang dibuat oleh DPJP
sebelum pasien pulang.
Salinan resume pasien pulang diberikan
juga kepada pasien
Salinan resume pasien pulang diberikan
kepada praktisi kesehatan perujuk
Resume pasien pulang berisi instruksi
untuk tindak lanjut/kontrol.
49 APK.3.3.(Rekam medis pasien rawat Rumah sakit mengidentifikasi pelayanan
jalan yang mendapat pelayanan lanjutan pasien yang mana dalam
lanjutan berisi resume semua resume yang pertama dilaksanakan.
diagnosis yang penting, alergi
terhadap obat, medika mentosa yang
sedang diberikan dan segala sesuatu
yang berkenaan dengan prosedur
pembedahan dan perawatan/
hospitalisasi di rumah sakit.)

50 (Rekam medis pasien rawat jalan yang Rumah sakit mengidentifikasi bagaimana
mendapat pelayanan lanjutan berisi resume pelayanan di jaga
resume semua diagnosis yang kelangsungannya dan siapa yang
penting, alergi terhadap obat, medika menjaga.
mentosa yang sedang diberikan dan
segala sesuatu yang berkenaan
dengan prosedur pembedahan dan
perawatan/ hospitalisasi di rumah
sakit.)

51 (Rekam medis pasien rawat jalan yang Rumah sakit telah menetapkan format
mendapat pelayanan lanjutan berisi dan isi dari resume pelayanan.
resume semua diagnosis yang
penting, alergi terhadap obat, medika
mentosa yang sedang diberikan dan
segala sesuatu yang berkenaan
dengan prosedur pembedahan dan
perawatan/ hospitalisasi di rumah
sakit.)

52 (Rekam medis pasien rawat jalan yang Rumah sakit menentukan apa yang
mendapat pelayanan lanjutan berisi dimaksud dengan resume saat ini.
resume semua diagnosis yang
penting, alergi terhadap obat, medika
mentosa yang sedang diberikan dan
segala sesuatu yang berkenaan
dengan prosedur pembedahan dan
perawatan/ hospitalisasi di rumah
sakit.)
53 (Rekam medis pasien rawat jalan yang Rekam medis pasien berisi daftar secara
mendapat pelayanan lanjutan berisi lengkap daftar resume sesuai kebijakan.
resume semua diagnosis yang
penting, alergi terhadap obat, medika
mentosa yang sedang diberikan dan
segala sesuatu yang berkenaan
dengan prosedur pembedahan dan
perawatan/ hospitalisasi di rumah
sakit.)

54 APK.3.4.(Pasien dan keluarga yang Instruksi untuk tindak lanjut diberikan

tepat, diberikan pengertian tentang dalam bentuk dan cara yang mudah
instruksi tindak lanjut.) dimengerti pasien dan keluarganya.

55 (Pasien dan keluarga yang tepat, Keluarga diberikan instruksi untuk

diberikan pengertian tentang instruksi pelayanan bila diperlukan berkenaan
tindak lanjut.) dengan kondisi pasien.

56 APK.3.5.(Rumah sakit mempunyai Ada proses untuk penatalaksanaan dan

proses untuk penatalaksanaan dan
tindak lanjut bagi pasien yang pulang
karena menolak nasehat medis. )
tindak lanjut bagi pasien rawat inap dan
pasien rawat jalan yang pulang karena
menolak nasehat medis (lihat juga
HPK.2, EP.1) dan HPK.2.2, Maksud dan
Tujuan).

57 (Rumah sakit mempunyai proses Apabila diketahui ada keluarganya yang

untuk penatalaksanaan dan tindak dokter, kepadanya diberitahu (lihat juga
lanjut bagi pasien yang pulang karena HPK 2.2, EP 1 dan 2).
menolak nasehat medis. )

58 (Rumah sakit mempunyai proses Proses dilaksanakan sesuai dengan

untuk penatalaksanaan dan tindak hukum dan peraturan yang berlaku.
lanjut bagi pasien yang pulang karena
menolak nasehat medis. )

59 APK.4.(Pasien dirujuk ke rumah sakit Rujukan pasien berdasarkan atas

lain berdasarkan atas kondisi dan kebutuhan pasien untuk pelayanan
kebutuhan pelayanan lanjutan. ) berkelanjutan (lihat juga APK.1.1.1, EP 4
dan TKP.6.1, EP 3).

60 (Pasien dirujuk ke rumah sakit lain Proses rujukan menjelaskan situasi

berdasarkan atas kondisi dan dimana rujukan tidak mungkin
kebutuhan pelayanan lanjutan. ) dilaksanakan (lihat juga TKP.6.1, EP 3).
61 (Pasien dirujuk ke rumah sakit lain Pasien dirujuk secara tepat ke rumah
berdasarkan atas kondisi dan sakit penerima (lihat juga APK.1.1.1, EP
kebutuhan pelayanan lanjutan. ) 4).

62 APK.4.1.(Rumah sakit menentukan Rumah sakit yang merujuk menentukan

bahwa rumah sakit penerima dapat bahwa rumah sakit penerima dapat
memenuhi kebutuhan pasien akan menyediakan kebutuhan pasien yang
kontinuitas pelayanan. ) akan dirujuk.

63 APK.4.2.(Rumah sakit penerima diberi Informasi kondisi klinis pasien atau

resume tertulis mengenai kondisi resume klinis pasien dikirim ke rumah
klinis pasien dan tindakan-tindakan sakit bersama pasien.
yang telah dilakukan oleh rumah sakit
pengirim. )

64 (Rumah sakit penerima diberi resume Resume klinis termasuk prosedur dan
tertulis mengenai kondisi klinis pasien tindakan-tindakan lain yang telah
dan tindakan-tindakan yang telah dilakukan (lihat juga APK.1.1.1, EP 4).
dilakukan oleh rumah sakit pengirim. )

65 APK.4.3.(Selama proses rujukan Selama proses rujukan secara langsung

pasien secara langsung, staf yang semua pasien selalu dimonitor.
mampu terus memonitor kondisi
pasien.)

66 (Selama proses rujukan pasien secara Kompetensi staf yang melakukan

langsung, staf yang mampu terus monitor sesuai dengan kondisi pasien.
memonitor kondisi pasien.)

67 APK.4.4.(Proses rujukan Di rekam medis pasien yang pindah

didokumentasikan di dalam rekam dicatat hal-hal lain yang diperlukan
medis pasien. ) sesuai dengan kebijakan rumah sakit
yang merujuk.

68 (Proses rujukan didokumentasikan di Di rekam medis pasien yang dirujuk

dalam rekam medis pasien. ) dicatat kondisi khusus sehubungan
dengan proses rujukan.

69 (Proses rujukan didokumentasikan di Di rekam medis pasien yang dirujuk

dalam rekam medis pasien. ) dicatat segala perubahan dari kondisi
pasien selama proses rujukan.

70 APK.5.(Kegiatan proses rujukan, dan Terdapat penilaian terhadap kebutuhan

pemulangan pasien rawat inap atau
rawat jalan, termasuk perencanaan
untuk kebutuhan transportasi pasien.)
transportasi apabila pasien dirujuk ke
pusat pelayanan yang lain, ditransfer ke
penyedia pelayanan yang lain atau siap
pulang dari rawat inap atau kunjungan
rawat jalan.
71 (Kegiatan proses rujukan, dan Transportasi disediakan atau diatur
pemulangan pasien rawat inap atau sesuai dengankebutuhan dan status
rawat jalan, termasuk perencanaan pasien.
untuk kebutuhan transportasi pasien.)
PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS)
APK

LANGKAH PEMENUHAN METODE PERBAIKAN INDIKATOR TANGAL PIC

ELEMEN PENILAIAN PENCAPAIAN PENYELESAIAN
Lengkapi SPO terkait dan buat 1. Membuat prosedur Semua prosedur SOP: 21 Maret SOP:dr. Susi
monev pelaksanaan sesuai untuk screening awal (4) selesai dibuat 2016 Monitoring:
Kebijakan 2. Screening Lab dan Monitoring dan Maman
imaging tindak lanjut:
3. Screening pasien triage bulan Februari
4. Screening sebelum dan Maret
pasien dirujuk
5. Lakukan monitoring
untuk screening di atas
dan analisa dan tindak
lanjut.

Lengkapi SPO Pendafatan 1. Perbaiki SPO Rajal SPO: 21 Maret

Rajal dan laksanakan 2. Sosialisasi SPO 2016
konsisten 3. Monitoring General Sosialisasi: 28
consent Maret 2016
Monitoring:
mulai 28 Maret
2016 untuk
bulan Februari
dan Maret.
Seterusnya
sebulan sekali

Lengkapi SPO Admisi Ranap

dan laksanakan konsisten

Lengkapi Panduan dan SPO

Penerimaan pasien Ranap
dari IGD dan laksanakan
konsisten

Lengkapi SPO terkait dan

laksanakan dengan konsisten
Lengkapi Panduan dan SPO
retensi pasien mencakup jika
tak tersedia tempat ranap

Lengkapai Kebijakan dan SPO

Penerimaam Rajal dan Admisi
Ranap

Lengkapi Kebijakan Skrining

dan buat SPO terkait;
tingkatkan sosialisasinya ,
monev pelaksanaannya

Lengkapi Panduan dan SPO Melengkapi SPO triase.

Triage ; monev
pelaksanaannya.

Buat Program Pelatihan Triage Pelatihan triase kepada 100% Perawat dan 23 Maret 2016 Ining dan dr
dengan sasaran staf terkait staf terkait dokter IGD, Fahrul
terampil dalam
triase

Laksanakan asuhan sesuai Dibuatkan poster pasien adanya poster 23 Maret 2016 dr. Susi
SPO terkait, buat monev gawat darurat dilayani terpasang di ruang
pelaksanaannya terlebih dahulu dibanding gawat darurat
pasien tidak gawat. depan

Buat monev pelaksanaan Perbaikan SPO transfer

rujukan dan transfer
internal dengan kriteria
level kegawatan dan
kompetensi pendamping
disesuaikan dengan level
kegawaatan

Lengkapi SPO terkait dan

laksanakan dengan konsisten
Lengkapi SPO dan monev
pelaksaannya sesuai SPO

Lakukan pencatatan yang

lengkap dan buat monevnya.

Biasakan mencatan setiap
tindakan asuhan termasuk
pemberian info; Revisi Form
Pemberian Info-Edukasi
1. Form Pemberian Adanya formulir Maret 2016 Monitoring: Rida
informasi diberlakukan informasi di RM
kembali
2. Monitoring dan analisa
data info edukasi

Biasakan mencatan setiap Monitoring

tindakan asuhan termasuk
pemberian info; Revisi Form
Pemberian Info-Edukasi

Biasakan mencatan setiap Monitoring

tindakan asuhan termasuk
pemberian info; Revisi Form
Pemberian Info-Edukasi

Lengkapi Kebijakan dan SPO Monitoring

Pemberian Informasi kepada
pasien

Lengkapi SPO Admisi Ranap 1. Lengkapi SPO Monitoring:

dan laksanakan konsisten Penerimaan Rawat inap Nina
termasuk mencatat telah beri 2. Monitoring di admisi
info 3. Analisa data hasil
monitoring
Lengkapi SPO Admisi Ranap
dengan info hasil asuhan yang
akan dijelaskan DPJP

Lengkapi penjelasan biaya

yang rnci

Buat monev /angket

kepuasan pasien dengan
materi pemberian General
Consent

Lengkapi SPO Alur Pelayanan SPO untuk mengatasi Ining

dengan memuat langkah hambatan pelayanan
mengatasi hambatan

Lengkapi SPO Alur Pelayanan

dengan memuat langkah
mengurangi dampak
hambatan

Buat monev pelaksanaan alur Monitoring

pelayanan RS

Evaluasi / susun Kriteria Membuat panduan pasien Adanya panduan 23 Maret 2016 Ining
masuk/keluar ICU/Unit masuk ICU Pasien masuk ICU
Khusus dengan lengkap

Buku Panduan masuk/keluar Membuat panduan pasien Adanya panduan 23 Maret 2016 Ining
ICU harus disusun dengan masuk ICU Pasien masuk ICU
pertimbangan fisiologis
tetapkan Penyusun Panduan Membuat panduan pasien Adanya panduan 23 Maret 2016
dengan staf yang kompeten. masuk ICU Pasien masuk ICU

Buat dan laksanakan Pelatihan panduan pasien Semua perawat 24 Maret 2016 Omay Triani dan
Pelatihan tatacara masuk ICU dan dokter terlatih Hendro
masuk/keluar ICU/Unit akan panduan
Khusus sesuai Kriteria pasien masuk ICU

Perbaiki Form RM terkait Monitoring kriteria pasien Semua ruangan Mulai Maret
masuk/keluar ICU/Unit masuk ICU memiliki laporan 2016 setiap
Khusus;lakukan pencatatan evaluasi pasien bulannya
lengkap-benar dan lakukan masuk ICU
monev

Perbaiki Form RM terkait

masuk/keluar ICU/Unit
Khusus;lakukan pencatatan
lengkap-benar dan lakukan
monev

Lengkapi Panduan dan Membuat: SPO: 22 Maret Ining

Tetapkan Case Manager; Buat 1. SPO Transfer internal 2016
monev pelaksanaan Alur 2. Panduan Case Manager SK : 24 Maret
Pelayanan termasuk transfer 3. Panduan 2016
dan rujukan Kesinambungan
pelayanan.
4. SK Case Manager rajal
dan ranap

Evaluasi dan lengkapi Membuat:

Panduan serta SPO 1. SPO Transfer internal
transfe/Rujukan pasien; 2. Panduan Case Manager
Buat/sediakan Form RM 3. Panduan
terkait Kesinambungan
pelayanan.
4. SK Case Manager rajal
dan ranap
Lakukan monev pelaksanaan Membuat:
kesinambungan pelayanan 1. SPO Transfer internal
dengan data transfer, rujukan, 2. Panduan Case Manager
konsul, permintaan 3. Panduan
penunjang Kesinambungan
pelayanan.
4. SK Case Manager rajal
dan ranap

Buat Monev pelaksaan Membuat:

Kesinambungan pelayanan 1. SPO Transfer internal
2. Panduan Case Manager
3. Panduan
Kesinambungan
pelayanan.
4. SK Case Manager rajal
dan ranap

Tetapkan Case Manager atau

Individu yang bertanggung
jawab mengkoordinir
kesinambunagnn pelayanan

Biasakan mensosialisasikan
keberadaan staf baru di
lingkunan RS

Biasakan mencatat lengkap

benar/terukur Rencana
Asuhan

Lengkapi Panduan dan SPO Merevisi Panduan dan

Rujukan dan Pemulangan SPO Pemulangan Pasien
Pasien ;laksanakan dengan
konsisten
Buat monev Pemulangan Monitoring dan evaluasi
pasien termasuk kasus pemulangan pasien atas
pemulangan kritis; jika tidak permintaan sendiri
ada di catat NIHIL (Pemulangan kritis)

Buat monev rujukan dan

pemulangan pasien terkait
kebutuhan pelayanan pasien

Lengkapi Panduan dan SPO Memperbaiki panduan Adanya SPO

pemulangan pasien; perbaiki dan SPO untuk rujuk balik
Form RM guna mendukung
pencatatan kegiatan asuhan

Buat Daftar RS/Institusi Buat daftar rujuk balik Adanya daftar

Pelayanan baik dengan/tanpa pelayanan primer atau pelayanan primer
MOU guna mempertahankan komunitas dan komunitas
kesinambungan pelayanan beserta alamat, no
telp, dan MOU.

Buat SPO Pengisian Form Dibuat SPO pengisian 100% Resume 23 Maret 2016
RESUME dan laksanakan Resume Medis medis terisi
konsisten lengkap

Buat Laporan Distribusi Monitoring distribusi 100% Pasien Maret 2016 Kepala ruangan
Resume medis sesuai resume medis menerima resume untuk laporan
ketentuan. medis Februari Maret

Buat Laporan Distribusi Monitoring distribusi 100% Pasien Maret 2016 Kepala ruangan
Resume medis sesuai resume medis menerima resume untuk laporan
ketentuan. medis Februari Maret

Biasakan mencatan lengkap

dan benar
Evaluasi Summary List, assembling rajal dilakukan 100% Sum List Maret 2016 Rida
Lakukan pencatan lengkap terisi untuk data
benar; Segera satukan RM Februari Maret
Rajal-Ranap

Lengkap Panduan dalam Lengkapi Panduan BPPRM 100% Sum List

BPPRM terkait ketentuan dengan penjagaan terisi
menjaga Summary List terhadap sum List

Evaluasi/Revisi Summary list Review SPO pengisian 100% Sum List

dan sertakan kelengkapan Summary List terisi
SPO/ Pengisian/Pencatatan

Lengkapi Panduan dan SPO Review SPO pengisian 100% Sum List
terkait Resume Rajal Summary List terisi
Biasakan mencatat lengkap
benar/terukur Rencana
Asuhan; Pahami SPO nya

Catat lengkap dan lakukan Monitoring dan tindak

monev pelaksanaannya lanjut pasien pulang

Lakukan pencatan lengkap Monitoring dan tindak

dan bat monev lanjut pasien pulang
pelaksanaannya

Lengkapi Panduan dan SPO 1. Review SPO Semua pasien Mulai Maret Case Manager
terkait dan monev pemulangan pasien yang pulang karena 2016 setiap
pelaksanaannya menolak tindakan medis. menolak tindakan bulannya
2. Monitoring Pasien yang termonitor
pulang karena menolak
tindakan

Buat monev pelaksanaan Monev pemulangan

pemulangan pasien dengan pasien yang pulang
data pemberian info ke karena dokter keluarga
dokter kelurga pasien

Laksanakan pemulangan
pasien sseuai SPO

Buat Laporan pelaksaan Monitoring Rujukan dan

Rujukan dengan analisa tindak lanjut
korelasi dengan kebutuhan
pelayan pasien.

Buat monev rujukan memuat Monitoring Rujukan dan

alasan rujukan tindak lanjut
Buat monev rujukan memuat Monitoring Rujukan dan
RS rujukan sesuai Panduan tindak lanjut

Lengkapi Panduan rujukan Monitoring Rujukan dan

dan buat monev pelaksanaan tindak lanjut
rujukan memuat
diterima/ditolak rujukan

SPO rujukan dilekgaki, Form Monev Pencatatan

rujukan dibuat 2 rangkap dan rujukan dan analisa
lakukan pencatatan lengkap
benar

Biasakan mencatat lengkap Monev Pencatatan

benar rujukan dan analisa

Lengkapi SPO terkait; Buat 1. Buat SPO monitoring

Form Monitoring rangkap 2 durante rujukan.
dan diisi lengkap benar 2. Monitoring dan tindak
lanjut

Lengkapi Panduan Rujukan 1. Buat SPO monitoring

dengan kriteria pendamping; durante rujukan.
buat monev pelaksanaannya 2. Monitoring dan tindak
lanjut

Lengkapi Panduan dan SPO 1. Buat SPO monitoring

terkait; lakukan pencatatan durante rujukan.
lengkap benar 2. Monitoring dan tindak
lanjut

Catat lengkap data 1. Buat SPO monitoring

monitoring durante rujukan durante rujukan.
2. Monitoring dan tindak
lanjut

Lengkapi SPO Monitoring 1. Buat SPO monitoring

Rujukan dan lakukan durante rujukan.
pencatatan lengkap 2. Monitoring dan tindak
lanjut

Lengkapi Panduan dan SPO Buat Panduan dan SPO Ambulan 23 Maret 2016
permintaan pelayanan pelayanan transportasi transportasi,
transpotasi Buat monev sesuai level ambulan ambulan darurat
pelaksanaannya dan ambulan
gawat darurat
Buat monev pelaksaanan Monitoring dan analisa
pelayanan transportasi / pelayanan transportasi
ambulan per level
KET
(24 Feb 2016 s/d 26 Feb 2016) - RSU Tangerang - ( Berlaku Sampai Tanggal : 23 Feb 2019 )

Standar No urut Elemen Penilaian Fakta dan Analisis Rekomendasi

AP. 1.(Semua pasien yang dilayani rumah sakit Kebijakan dan prosedur rumah sakit Kebijakan (+); Panduan Penerimaan Ranap dan
harus diidentifikasi kebutuhan pelayanannya menegaskan asesmen informasi yang harus SPO Asesmen Ranap tidak lengkap memuat Lengkapi Panduan dan SPO terkait ; Lakukan
melalui suatu proses asesmen yang baku.) 1 diperoleh dari pasien rawat inap. informasi yang didapat dari pasien Ranap asesmen lengkap dengan metode I A R

(Semua pasien yang dilayani rumah sakit harus Kebijakan dan prosedur rumah sakit Kebijakan (+); Panduan Penerimaan Rajal dan
diidentifikasi kebutuhan pelayanannya melalui menegaskan asesmen informasi yang harus SPO Asesmen Rajal tidak lengkap memuat Lengkapi Panduan dan SPO terkait ; Lakukan
suatu proses asesmen yang baku.) 2 diperoleh dari pasien rawat jalan. informasi yang didapat dari pasien Rajal asesmen lengkap dengan metode I A R

Isi minimal asesmen ditetapkan oleh setiap

disiplin klinis yang melakukan asesmen dan
AP. 1.1.(Rumah sakit telah menetapkan isi merinci elemen yang dibutuhkan pada riwayat Panduan asesmen tidak lengkap. Tidak ada bukti Lengkapi Panduan dan SPO terkait ; Lakukan
minimal asesmen berdasarkan undang-undang, penyakit dan pemeriksaan fisik (lihat juga PAB.3, proses penyusunan sampai ditetapkannya isi pembahasan penyusunan Isi minimal asesmen
peraturan dan standar profesi.) 1 EP 3 dan PAB.4, EP 1). minmal asesmen setiap disiplin setiap disiplin ( tugas subkomite kompetensi )

Hanya mereka yang kompeten sesuai Lengkapi Panduan dan SPO terkait, perhatikan
(Rumah sakit telah menetapkan isi minimal perizinan, undang-undang dan peraturan yang Kebijakan (+); Panduan tdk lengkap/rinci; SPO kedudukan Residen Coass, Petugas
asesmen berdasarkan undang-undang, berlaku dan sertifikasi dapat melakukan tidak lengkap; Nama dan tanda tangan PPA tidak magang/tamu ; Buat monev Pengisian RM
peraturan dan standar profesi.) 2 asesmen. lengkap dan tidak jelas terkait nama dan tandatangan

Semua pasien rawat inap dan rawat jalan

AP. 1.2.(Asesmen awal setiap pasien meliputi mendapat assessmen awal yang termasuk
evaluasi faktor fisik, psikologis, sosial dan riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik sesuai Pencatatan dalam RM tdk selalu lengkap; jika di
ekonomi, termasuk pemeriksaan fisik dan dengan ketentuan yang ditetapkan dalam Unit Kerja ada coass atau Residen, DPJP tdk Lengkapi Panduan Asesmen dan SPO Asesmen
riwayat kesehatan.) 1 kebijakan rumah sakit (lihat juga AP.1.1, EP 3) memverifikasi hasil asesmen Awal Rajal/Ranap; Buat monev pelaksanaannya

(Asesmen awal setiap pasien meliputi evaluasi

faktor fisik, psikologis, sosial dan ekonomi, Tidak ditemukan data monev asesmen awal
termasuk pemeriksaan fisik dan riwayat Setiap pasien mendapat asesmen psikologis memuat asesmen psikologi terutama pada Lakukan asesmen psikologi dan buat monev
kesehatan.) 2 awal yang sesuai dengan kebutuhannya. kelompok beresiko tinggi pelaksanaannya

(Asesmen awal setiap pasien meliputi evaluasi

faktor fisik, psikologis, sosial dan ekonomi, Lakukan asesmen awal dilengkapi data
termasuk pemeriksaan fisik dan riwayat Setiap pasien mendapat asesmen sosial dan Tidak ditemukan data monev asesmen awal sosioekonomi pasien / keluarga dan buat
kesehatan.) 3 ekonomis awal sesuai kebutuhannya. memuat asesmen sosio ekonomi monev pelaksanaannya

AP. 1.3.(Kebutuhan pelayanan medis dan
keperawatan ditetapkan berdasarkan asesmen
awal dan dicatat pada catatan klinisnya.)
(Kebutuhan pelayanan medis dan keperawatan
ditetapkan berdasarkan asesmen awal dan
dicatat pada catatan klinisnya.)
AP. 1.3.1.(Asesmen awal medis dan keperawatan
pada pasien emergensi harus didasarkan atas
kebutuhan dan keadaannya.)
(Asesmen awal medis dan keperawatan pada
pasien emergensi harus didasarkan atas
kebutuhan dan keadaannya.)
(Asesmen awal medis dan keperawatan pada
pasien emergensi harus didasarkan atas
kebutuhan dan keadaannya.)
AP. 1.4.(Asesmen harus selesai dalam kerangka
waktu yang ditetapkan rumah sakit.)
(Asesmen harus selesai dalam kerangka waktu
yang ditetapkan rumah sakit.)
(Asesmen harus selesai dalam kerangka waktu
yang ditetapkan rumah sakit.)
Kebutuhan keperawatan pasien ditetapkan
melalui asesmen keperawatan yang Asesmen awal keperawatan dikerjakan; Pahami kebutuhan asuhan keperawatan tidak
didokumentasi, asesmen medis, dan asesmen kebutuhan asuhan belum memperhatikan hasil cukup melihat hasil asesmen keperawatan tetapi
lain yang dilaksanakan berdasarkan kebutuhan asemen medis dan asesmen lainnya ( berdiri mempertimbangkan asesmen medis dan
2 pasien. sendiri ) asesmen lainnya
Kebijakan dan prosedur mendukung praktik Kebijkan (+); Panduan dan SPO Asesmen tidak Lengkapi Panduan dan SPO Aaesmen ;
5 yang konsisten dalam semua bidang. lengkap laksanakan konsisten
Kebijakan (+); Panduan dan SPO terkait Lengkapi Panduan, SPO terkait Pelayanan
Untuk pasien gawat darurat, asesmen pelayanan Kegawat daruratan tdk lengkap untuk Kegawatdarutan dari sudut medis; laksanakan
medis berdasarkan kebutuhan dan kondisinya. medis; Form RM kurang mendukung konsisten; Evaluasi dan revisi Jenis Form RM
1 pelaksanaan Gadar
Kebijakan (+); Panduan dan SPO terkait Lengkapi Panduan, SPO terkait Pelayanan
Untuk pasien gawat darurat, asesmen pelayanan Kegawat daruratan tidak lengkap Kegawatdarutan dari sudur keperawatan ;
keperawatan berdasarkan kebutuhan dan untuk keperawatan; Form RM kurang laksanakan konsisten; Evaluasi dan revisi Jenis
2 kondisinya. mendukung pelaksanaan Form RM Gadar
Tidak ditemukan monev transfer pasien
Apabila operasi dilakukan, maka sedikitnya termasuk transfer ke OK; data asesmen pra-
ada catatan ringkas dan diagnosis pra-operasi operasi tidak selalu tercatat walau IC selalu Buat monev transfer pasien termasuk ke OK dan
3 dicatat sebelum tindakan. tersedia sertakan bukti asesmen pra-operasi
Kerangka waktu yang benar untuk Kebijakan (+) ; Panduan dan SPO Asesmen tdk
melaksanakan asesmen harus ditetapkan untuk rinci menyebutkan kerangka waktu selesainya Lengkapi Panduan dan SPO Asesmen memuat
1 semua jenis dan tempat pelayanan. asesmen ketentuan kerangka waktu selesainya asesmen
Asesmen diselesaikan dalam kerangka Tidak ditemukan monev pelaksanaan asesmen Buat monev pelaksanaan asesmen terkait
2 waktu yang ditetapkan rumah sakit. memuat waktu selesai/dikerjakan asesmen kerangka waktu selesainya asesmen
Temuan dari semua asesmen diluar rumah
sakit harus dinilai ulang dan diverifikasi pada
saat pasien masuk rawat inap (lihat juga RS sbagai pusat rujukan pasien JKN/BPJS tetapi
AP.1.4.1) untuk memperbarui atau mengulang tidak ada monev penilaian ulang/verifikasi hasil
bagian-bagian dari asesmen medis yang sudah asesmen sebelum dimulainya pelayanan baik Buat monev pelaksanaan penilaian
3 lebih dari 30 hari; lihat juga MKI.1.6, EP 1). Rajal atau Ranap ulang/verifkkasi temuan / asesmen dari luar
AP. 1.4.1.(Asesmen awal medis dan keperawatan
harus lengkap dalam waktu 24 jam setelah
pasien masuk rawat inap atau lebih cepat
tergantung kondisi pasien atau sesuai kebijakan
rumah sakit.)
(Asesmen awal medis dan keperawatan harus
lengkap dalam waktu 24 jam setelah pasien
masuk rawat inap atau lebih cepat tergantung
kondisi pasien atau sesuai kebijakan rumah
sakit.)
(Asesmen awal medis dan keperawatan harus
lengkap dalam waktu 24 jam setelah pasien
masuk rawat inap atau lebih cepat tergantung
kondisi pasien atau sesuai kebijakan rumah
sakit.)
AP. 1.5.(Temuan pada asesmen
didokumentasikan dalam rekam medis pasien
dan siap tersedia bagi para penanggung jawab
asuhan pasien.)
(Temuan pada asesmen didokumentasikan
dalam rekam medis pasien dan siap tersedia
bagi para penanggung jawab asuhan pasien.)
(Temuan pada asesmen didokumentasikan
dalam rekam medis pasien dan siap tersedia
bagi para penanggung jawab asuhan pasien.)
AP. 1.5.1.(Asesmen medis awal harus
didokumentasikan sebelum tindakan anestesi
atau bedah.)
Asesmen awal medis dilaksanakan dalam 24
jam pertama sejak rawat inap atau lebih Buat monev pelaksanaan Asesmen termasuk
dini/cepat sesuai kondisi pasien atau kebijakan Pencatatan waktu asesmen awal Ranap tidak asesmen awal Ranap; jadikan salah satu
1 rumah sakit. selalu lengkap, terutama medis indikator mutu KLPCM
Asesmen awal medis yang dilakukan
sebelum pasien di rawat inap, atau sebelum
tindakan pada rawat jalan di rumah sakit, tidak Lengkapi Panduan asesmen memuat ketentuan
boleh lebih dari 30 hari, atau riwayat medis Tidak ditemukan monev pelaksanaan asesmen verifikasi/penilaian ulang asesmen dari luar;
telah diperbaharui dan pemeriksaan fisik telah memuat penilaian ulang/verifikasi asesmen luar Buat monev pelaksanaan asesmen memuat
3 diulangi. > 30 hari ; Panduan terkait tdk lengkap verifikasi/penilain ulang datadari luar
Untuk asesmen kurang dari 30 hari, setiap
perubahan kondisi pasien yang signifikan, sejak Tidak ditemukan monev pencatatan penilaian Buat monev pelaksanaan Asesmen termasuk
asesmen dicatat dalam rekam medis pasien ulang asesmen luar < 30 hari dengan asesmen bagi kasus < 30 hari tanpa ada
4 pada saat masuk rawat inap. perubahan significan perubahan significan
Temuan pada asesmen dicatat dalam rekam Pencatatan belum konsisten dan selalu mengacu Lakukan Pencatatan RM lengkap benar sesuai
1 medis pasien (lihat juga MKI.1.9.1, EP 1). kaidah SOAP Panduan dan kaedah SOAP
Mereka yang memberi pelayanan kepada
pasien dapat menemukan dan mencari kembali
hasil asesmen di rekam medis pasien atau di Jenis Form dan susunan Form dalam Status Dorong kinerja Tim RM untuk evaluasi/Revisi
lokasi tertentu yang lain yang mudah diakses Pasien belum mengakomodir PPA dengan Form RM sesuai Panduan ( Prioritas ) lengkapi
2 dan terstandar (lihat juga MKI.1.7, EP 2). mudah menemukan data yang diinginkan SPO pengisian Form dan segera sosialisasikan
Asesmen medis dicatat dalam rekam medis
pasien dalam waktu 24 jam setelah pasien di Pencatan belum konsisten terutama oleh staf
3 rawat inap. medis Lakukan pencatatan tepat waktu sesuai SPO
Pelaksanaan belum sesuai Panduan; masih
Kepada pasien yang direncanakan operasi, ditemukan bukan operator / dokter anestesi
dilaksanakan asesmen medis sebelum operasi yang melakukan asesmen sehingga IC tidak Lakukan asesmen sesuai Panduan dan SPO
1 (lihat juga PAB.7, EP 1 dan 2). lengkap terkait; buat monev permintaan IC
(Asesmen medis awal harus didokumentasikan
sebelum tindakan anestesi atau bedah.)
AP. 1.6.(Pasien di skrining untuk status gizi dan
kebutuhan fungsional serta dikonsul untuk
asesmen lebih lanjut dan pengobatan apabila
dibutuhkan.)
(Pasien di skrining untuk status gizi dan
kebutuhan fungsional serta dikonsul untuk
asesmen lebih lanjut dan pengobatan apabila
dibutuhkan.)
(Pasien di skrining untuk status gizi dan
kebutuhan fungsional serta dikonsul untuk
asesmen lebih lanjut dan pengobatan apabila
dibutuhkan.)
(Pasien di skrining untuk status gizi dan
kebutuhan fungsional serta dikonsul untuk
asesmen lebih lanjut dan pengobatan apabila
dibutuhkan.)
AP. 1.7.(Semua pasien rawat inap dan rawat
jalan di skrining untuk rasa sakit dan dilakukan
asesmen apabila ada rasa nyerinya. )
(Semua pasien rawat inap dan rawat jalan di
skrining untuk rasa sakit dan dilakukan asesmen
apabila ada rasa nyerinya. )
Asesmen medis pasien bedah dicatat
2 sebelum operasi.
Pasien diskrining untuk risiko nutrisional
2 sebagai bagian dari asesmen awal.
Pasien dengan risiko masalah nutrisional
menurut kriteria akan mendapat asesmen gizi.
3 terdapat dalam Panduan Pelayanan nutrisi
Staf yang kompeten mengembangkan
kriteria untuk mengidentifikasi pasien yang
memerlukan asesmen fungsional lebih lanjut
(lihat juga Sasaran Keselamatan Pasien VI, EP 1,
4 terkait asesmen risiko jatuh).
Pasien disaring untuk menilai kebutuhan
asesmen fungsional lebih lanjut sebagai bagian
dari asesmen awal (lihat juga Sasaran
5 Keselamatan Pasien VI, EP 2).
Pasien di skrining untuk rasa sakit (lihat juga Panduan tatakelola nyeri belum lengkap, ada
1 PP.6, EP 1).
Apabila diidentifikasi ada rasa sakit pada
asesmen awal, pasien dirujuk atau rumah sakit
melakukan asesmen lebih mendalam, sesuai
dengan umur pasien, dan pengukuran intensitas
dan kualitas nyeri seperti karakter,
2 kekerapan/frekuensi, lokasi dan lamanya.
Pencatatan tidak lengkap, bahkan Diagnosa
prabedah tidak tercatat
SPO asesmen pemeriksaan awal tidak lengkap
memuat asesmen nutrisi; pelaksanan belum
konsisten
Pelaksanaan asesmen nutrisi belum
konsistendan belum mengacu kriteria yang
Ada asesmen tambahan dan ada konsul oleh
DPJP tetapi tdk konsisten
SPO asesmen pemeriksaan awal tidak lengkap
memuat asesmen tambahan /funsional;
pelaksaan belum konsisten
poli nyeri; pelaksanaan belum konsisten
Kajian nyeri pada asesmen awal tidak selalu
tercatat; Panduan belum lengkap dan tidak ada
bukti konsul atau rujukan pada ada [poli Nyeri.
Asesmen lebih banyak oleh perawat
Lakukan pencatatan asemen pra-bedah lengkap
dan benar
Lengkapi asesmen awal dengan asesmen nutrisi
dan lakukan asesmen nutrisi konsisten
Lengkapi PanduanPelayanan Nutusi dan lakukan
asesmen nutrisi dengan konsisten
Lakukan asesmen tambahan dan catat lengkap
dalam RM
Lemgkapi SPO terkait dan laksanakan konsisten
Lengkapi Panduan tatakelola nyeri &
laksanakan konsistent asesmen nyeri
Lengkapi Panduan tatakelola nyeri &
laksanakan konsistent asesmen nyeri
 Asesmen dicatat sedemikian sehingga
(Semua pasien rawat inap dan rawat jalan di memfasilitasi asesmen ulangan yang teratur dan Pencatatan keluhan nyeri pada asesmen awal
skrining untuk rasa sakit dan dilakukan asesmen tindak lanjut sesuai kriteria yang dikembangkan tidak konsisten dan tidak ditemukan care plan Lakukan pencatatann lengkap benar; jika tidak
apabila ada rasa nyerinya. ) 3 oleh rumah sakit dan kebutuhan pasien. terkait nyeri ditemukan dicatat NIHIL

AP. 1.8.(Rumah sakit melaksanakan asesmen Rumah Sakit menetapkan kriteria tertulis Panduan asesmen tidak lengkap. Tidak ada Lengkapi Panduan asesmen dengan kriteria
awal individual untuk populasi tertentu yang tentang asesmen tambahan, khusus atau lebih kriteria terkait asesmen tambahan dan asesmen tambahan ; laksanakan pencatatan
dilayani rumah sakit.) 1 mendalam perlu dilaksanakan pelaksanaan tidak konsisten lengkap benar

Proses asesmen untuk populasi pasien

(Rumah sakit melaksanakan asesmen awal dengan kebutuhan khususnya dimodifikasi Panduan asesmen tidak lengkap memuat Lengkapi Panduan asesmen dengan memuat
individual untuk populasi tertentu yang dilayani secara tepat sehingga mencerminkan kebutuhan asesmen untuk populasi khusus dan tidak asesmen untuk populasi khus dan catat
rumah sakit.) 2 pasien tercatat pelaksanaannya pelaksanaannya termasuk modifikasinya

Pasien yang akan meninggal dan

keluarganya dilakukan asesmen dan asesmen
AP. 1.9.(Kepada pasien yang akan meninggal dan ulang untuk elemen a s/d i dalam Maksud dan Kebijakan (+); Panduan tidak lengkap dan
keluarganya, dilakukan asesmen dan asesmen Tujuan sesuai kebutuhan mereka yang pelaksanaan belum konsisten terutama catatan Lengkapi Panduan Pelayanan tahap terminal dan
ulang sesuai kebutuhan individual mereka ) 1 diidentifikasi. tidak lengkap catat pelaksanaan asesmen lengkap

(Kepada pasien yang akan meninggal dan Temuan dalam asesmen mengarahkan
keluarganya, dilakukan asesmen dan asesmen pelayanan yang diberikan (lihat juga AP.2, EP 2) Catatan asesmen tidak lengkap; arah asuhan Lengkapi Panduan dan SPO pelayanan tahap
ulang sesuai kebutuhan individual mereka ) 2 kurang terarah akhir serta lakukan pencatatan lengkap

(Kepada pasien yang akan meninggal dan

keluarganya, dilakukan asesmen dan asesmen Temuan dalam asesmen didokumentasikan Pencatatan asesmen tidak lengkap dan arah
ulang sesuai kebutuhan individual mereka ) 3 dalam rekam medis pasien rencana asuhan kurang jelas Biasakan mencatat lengkap dalam RM

Bila teridentifikasi kebutuhan tambahan

AP.1.10.(Asesmen awal termasuk penetapan asesmen khusus, pasien dirujuk didalam atau Pencatatan temuan asesmen tidak lengkap dan Lakukan asesmen dan catat lengkap dalam RM
kebutuhan untuk tambahan asesmen khusus.) 1 keluar rumah sakit (lihat juga APK.3, EP 1) pelaksanaan rujukan/konsul belum konsisten sesuai Panduan dan SPO terkait

Asesmen khusus yang dilakukan didalam

(Asesmen awal termasuk penetapan kebutuhan rumah sakit dilengkapi dan dicatat dalam rekam Pencatatan temuan asesmen tidak lengkap dan
untuk tambahan asesmen khusus.) 2 medis pasien pelaksanaan rujukan/konsul belum konsisten Lakukan asemen dan catat lengkap

AP.1.11.(Asesmen awal termasuk menentukan Ada proses untuk identifikasi pasien yang
kebutuhan rencana pemulangan pasien rencana pemulangannya kritis (discharge) (lihat Discharge planning (+) tetapi tidak ada catatan Pahami Panduan dan SPO Discharge planning
(discharge)) 1 juga APK.3, EP 2) kasus pemulangan kritis ( tidak dipahami ) dan laksananakan
(Asesmen awal termasuk menentukan
kebutuhan rencana pemulangan pasien
(discharge))
AP.2.(Semua pasien dilakukan asesmen ulang
pada interval tertentu atas dasar kondisi dan
pengobatan untuk menetapkan respons
terhadap pengobatan dan untuk merencanakan
pengobatan atau untuk pemulangan pasien.)
AP.4.(Staf medis, keperawatan dan staf lain yang
bertanggung jawab atas pelayanan pasien,
bekerja sama dalam menganalisis dan
mengintegrasikan asesmen pasien.)
(Staf medis, keperawatan dan staf lain yang
bertanggung jawab atas pelayanan pasien,
bekerja sama dalam menganalisis dan
mengintegrasikan asesmen pasien.)
AP.4.1.(Kebutuhan pelayanan paling urgenatau
penting di identifikasi.)
(Kebutuhan pelayanan paling urgenatau penting
di identifikasi.)
AP.5.(Ada pelayanan laboratorium untuk
memenuhi kebutuhan pasien dan semua jenis
pemeriksaan sesuai dengan standar nasional,
undang-undang dan peraturan.)
Rencana pemulangan bagi pasien seperti ini Sosialisasikan dan laksanakan Panduan dan SPO
dimulai segera setelah pasien diterima sebagai Tidak ditemukan kajian discharge planning pada Discharge Planning terutam terkait pemulangan
2 pasien rawat inap (lihat juga APK 3, EP 4). asesmen awal ( belum dipahami ) kritis.
Pasien dilakukan asesmen ulang untuk
menentukan respons mereka terhadap Lakukan asesmen awal lengkap dengan
pengobatan (lihat juga PAB.5.3, EP 1 dan 2; Asesmen ulang medis tidak terukur karena tidak mencatat rencana asuhan terukur sehingga
PAB.7.3, EP 1 dan 2; MPO.7, EP 1; dan PP.5, EP ada rencana asuhan yang terukur pada asesmen memudahkan pemantauan saat asesmen ulang /
1 3). awal ( Form asesmen awal baru disosialisasikan ) visite
Data dan informasi asesmen pasien Analisa oleh PPA secara perorangan/mandiri dan Lengkapi Panduan Pelayanan Terintegrasi dan
dianalisis dan diintegrasikan (lihat juga PP.1, EP tercatat dalam Form CPPT; belum terlihat analisa SPO Pengisin/Pencatatan Form CPPT, buat
1 1). kolaborasi monev pelaksanaannya
Mereka yang bertanggung jawab atas
pelayanan pasien diikutsertakan dalam proses. Tdk terlihat proses kolaborasi antar DPJP dan
2 PPA lainnya Laksanakan dan monev
Pasien dan keluarga diberi informasi
tentang hasil dari proses asesmen dan setiap Form Info-Edukasi di disain ulang agar dapat
diagnosis yang telah ditetapkan apabila Pencatatan pemberain informasi terkait hasil mengakomodir pemberian info-edukasi
2 diperlukan (lihat juga HPK.2.1, EP 1). asesmen dan diagnosis tdk konsisten berkelanjutan
Pasien dan keluarganya diberi informasi
tentang rencana pelayanan dan pengobatan dan
diikutsertakan dalam keputusan tentang
prioritas kebutuhan yang perlu dipenuhi (lihat Pencatatan pemberain informasi terkait rencana
3 juga HPK.2.1, EP 2 dan 4 dan APK.1.2, EP 5). asuhan - pengobatan belum konsisten Biasakan mencatat lengkap dalam RM
Pasien diberi tahu bila ada hubungan antara Pemberian informasi terkait rencana rujukan
dokter yang merujuk dengan pelayanan asesmen tidak konsisten mencatat hubungan Lakukan pencatatan informasi rujukan specimen
laboratorium diluar rumah sakit (lihat juga dokter pengirim dengan Lab Luar sesuai SPO termasuk adanya hubungan dokter pengirim
5 TKP.6.1, EP 1). Rujukan dengan Lab Luar

AP.5. 1.( Ada program keamanan (safety) di
Laboratorium, dijalankan dan
didokumentasikan.)
( Ada program keamanan (safety) di
Laboratorium, dijalankan dan
didokumentasikan.)
( Ada program keamanan (safety) di
Laboratorium, dijalankan dan
didokumentasikan.)
( Ada program keamanan (safety) di
Laboratorium, dijalankan dan
didokumentasikan.)
AP.5. 3.( Hasil pemeriksaan laboratorium
tersedia / selesai dalam waktu sesuai ketetapan
rumah sakit.)
AP.5. 3.1.( Ada prosedur melaporkan hasil tes
diagnostik yang kritis )
( Ada prosedur melaporkan hasil tes diagnostik
yang kritis )
( Ada prosedur melaporkan hasil tes diagnostik
yang kritis )
Program ini adalah bagian dari program
manajemen keselamatan / keamanan rumah
sakit dan melaporkan ke struktural manjemen
keselamatan tersebut, sekurang-kurangnya Koordinasikan dengan Instalasi Prasarana Sarana
setahun sekali atau bila terjadi insiden Program K3 Lab berdiri sendiri; tidak terlihat RS dalam menyusun ProgramK3 Lab; buat
2 keselamatan (lihat juga MFK.4, EP 2). mengacu ke Program K3 RS laporan pelaksanaannya di akhir tahun
Ada kebijakan dan prosedur tertulis tentang
penanganan dan pembuangan bahan berbahaya Kebijak dan Panduan cukuplengkap tetapi tidak Buat SPO Penampungan B3 dan SPO
3 (lihat juga MFK.5, EP 2). didukung SPO Pembuangan B3 Lb
Identifikasi risiko keselamatan dijabarkan
melalui proses yang spesifik dan atau peralatan Pasukkan Proses identifikasi Resiko Keselamatan
untuk mengurangi risiko keselamatan (lihat juga Tidak ada catatan identifikasi Resiko dalam Program K3 dsn tatalaksana
4 MFK. 5, EP 5). Keselamatan di Lab ; SPO terkait tdk lengkap pencegahannya; Lengkapi SPO terkait
Staf laboratorium diberikan orientasi untuk
prosedur dan praktik keselamatan/keamanan Lengkapi Program K3 dengan subprogram
kerja (lihat juga MFK.11, EP 1; TKP.5.4, EP 1 dan Tidak ditemukan sub-program orientasi dalam orientasi prosedure dan praktik keselamatan
5 2; TKP.6.1, EP 1). Program K3 Lab ; tdk ada bukti pelaksanaannya kerja
Ketepatan waktu melaporkan hasil Ada catatan waktu dimulainya preparasi
pemeriksaan yang urgen / gawat darurat diukur. specimen dan keluar hasilnya dari mesin; tidak Lakukan Pencatatan waktu proses pemeriksaan
2 selalu tercatat waktu pengriman mulai penyiapan sampai waktu distribusi hasil
Metode kolaboratif digunakan untuk
mengembangkan prosedur untuk pelaporan Kebijkakan dan Pnduan (+) ; SPO Pengiriman Lngkapi SPO pengriman hasil Lab termasuk
1 hasil yang kritis dari pemeriksaan diagnostik hasil kritis tidak lengkap hasil2 kritis.
Prosedur menetapkan oleh siapa dan
kepada siapa hasil yang kritis dari pemeriksaan Kebijakan (+) ; Panduan dan SPO distribusi hasil Lengkapi SPO Pengiriman/distribusi hasil lab
3 diagnostik harus dilaporkan tidak lengkap terakit hasil kritis. termasuk hasil kritis.
Proses dimonitor agar pemenuhan
ketentuan dan dimodifikasi berdasarkan hasil Tidak ditemukan monev distribusi hasillab Buat monev distribusi/pengirimam hasil lab
5 monitoring termasuk hasil kritis termasuh hasil kritis.
AP.5. 4.( Semua peralatan untuk pemeriksaan Program Kerja Tahun 2015 Lab berdiri sendiri;
laboratorium diperiksa secara teratur, ada upaya Ada program pengelolaan peralatan tidak terlihat mengacu ke Program induk RS Buat Program Kerja Unit termasuk Lab mengacu
pemeliharaan, dan kalibrasi, dan ada pencatatan laboratorium dan bukti pelaksanaan (lihat juga termasuk Pengelolaan alkes, pelaksanaan tidak Program RS Termasuk Program Pengelolaan
terus menerus untuk kegiatan tsb.) 1 MFK.8, EP 1). tercatat Alkes

( Semua peralatan untuk pemeriksaan

laboratorium diperiksa secara teratur, ada upaya
pemeliharaan, dan kalibrasi, dan ada pencatatan Program termasuk proses seleksi dan Tidak ada pengadaan Alkes Lab 2015 ; tak ada
terus menerus untuk kegiatan tsb.) 2 pengadaan alat. bukti pelaksanaan Jika tidak diprogramkan buat laporannya

( Semua peralatan untuk pemeriksaan

laboratorium diperiksa secara teratur, ada upaya Daftar Inventarisasi Alkes tdk lengkap; kurang Buat Daftar Alkes Lab rinci, koordinasi dengan
pemeliharaan, dan kalibrasi, dan ada pencatatan Program termasuk proses inventarisasi alat koordinasi dengan Instalasi Prasarana dan IPSRS ; Ingat dengan daftar lengkap dapat
terus menerus untuk kegiatan tsb.) 3 (lihat juga MFK.8, EP 2). Sarana RS; Terdapat Alkes milik pihak lain ( KSO) diketahui NILAI ASET

AP.5. 5.( Reagensia esensial dan bahan lain yang Laboratorium telah memiliki pedoman
diperlukan sehari-hari selalu tersedia dan tertulis dan mengikutinya untuk mengevaluasi
dievaluasi untuk memastikan akurasi dan presisi semua reagensia agar memberikan hasil yang Panduan Penyelenggaraan Pelayanan Lab kurang
hasil.) 4 akurat dan presisi. diikuti SPO terkait yang leng Buat/Lengkapi SPO tatakelola reagensia Lab

AP.5. 6.( Prosedur untuk pengambilan spesimen,

identifikasi, penanganan, pengiriman yang Panduan Pelayanan Lab (+); SPO Permintaan
aman, dan pembuangan spesimen dipatuhi.) 1 Prosedur memandu permintaan pemeriksaan. Pemeriksaan Lab tidak lengkap Lengkapi SPO terkait

( Prosedur untuk pengambilan spesimen,

identifikasi, penanganan, pengiriman yang Prosedur memandu pengambilan dan Panduan Pelayanan Lab (+); SPO Pengambilan
aman, dan pembuangan spesimen dipatuhi.) 2 identifikasi spesimen. dan identifikasi specimen tidak lengkap Lengkapi SPO terkait

( Prosedur untuk pengambilan spesimen, Panduan Pelayanan Lab (+); SPO pengiriman,SPO
identifikasi, penanganan, pengiriman yang Prosedur memandu pengiriman, Penyimpanan, SPO Pengawetan specimen tidak
aman, dan pembuangan spesimen dipatuhi.) 3 penyimpanan dan pengawetan spesimen. lengkap Lengkapi SPO terkait

( Prosedur untuk pengambilan spesimen,

identifikasi, penanganan, pengiriman yang Prosedur memandu penerimaan dan Panduan Pelayanan Lab (+); SPO penerimaan
aman, dan pembuangan spesimen dipatuhi.) 4 tracking spesimen. dan tracking specimen tak lengkap Lengkapi SPO terkait
( Prosedur untuk pengambilan spesimen,
identifikasi, penanganan, pengiriman yang
aman, dan pembuangan spesimen dipatuhi.)
( Prosedur untuk pengambilan spesimen,
identifikasi, penanganan, pengiriman yang
aman, dan pembuangan spesimen dipatuhi.)
AP.5. 7.( Ditetapkan nilai normal dan rentang
nilai yang digunakan untuk interpretasi dan
pelaporan hasil laboratorium klinis.)
( Ditetapkan nilai normal dan rentang nilai yang
digunakan untuk interpretasi dan pelaporan
hasil laboratorium klinis.)
AP.5. 8.( Seorang yang kompeten bertanggung
jawab untuk mengelola pelayanan laboratorium
klinik atau pelayanan laboratorium patologi.)
( Seorang yang kompeten bertanggung jawab
untuk mengelola pelayanan laboratorium klinik
atau pelayanan laboratorium patologi.)
( Seorang yang kompeten bertanggung jawab
untuk mengelola pelayanan laboratorium klinik
atau pelayanan laboratorium patologi.)
AP.5. 9.( Ada prosedur kontrol mutu,
dilaksanakan dan didokumentasikan.)
( Ada prosedur kontrol mutu, dilaksanakan dan
didokumentasikan.)
( Ada prosedur kontrol mutu, dilaksanakan dan
didokumentasikan.)
Ada pelaksanaan mengacu SPO yang tidak
5 Prosedur dilaksanakan. lengkap Lengkapi SPO dan laksanakan sesuai SPO terkait
Prosedur diperhatikan untuk pemeriksaan Panduan Pemeriksaan (+); SPO terkait tidak Lengkapi SPO terkait dan laksanakan
6 dilakukan di laboratorium di luar rumah sakit. lengkap pemeriksaan Luar sesuai SPO
Tambajhkan dalam penetapan Rentang Nilai
Rentang-nilai sesuai dengan geografi dan Rentang Nilai mengacu pada Referensi Lab hasil Lab memperhatikan faktor geografi-
4 demografi rumah sakit. dalam / luar negeri demografi
Rentang Nilai mengacu pada Referensi Lab
Rentang-nilai dievaluasi dan direvisi berkala dalam / luar negeri ; tak ada proses evaluasi Lakukan evaluasi/revisi RentangNilai dengan
5 seperlunya. dengan memperhatikan geografi-demografi memperhatikan faktr demografi-geografi
Tanggung jawab untuk mengembangkan, Pahami Uraian tugas Penanggung jawab Lab ;
menerapkan, dan menjaga terlaksananya Uraian tugas Penanggung jawab Unit Lab(+) Lakukan evaluasi / revisi Panduan dan SPO yang
(maintaining) kebijakan dan prosedur, Belum ada bukti Panduan-SPO Lab berlaku di Lab; Jika dipandang masih valid
2 ditetapkan dan dilaksanakan. dievaluasi/revisi ajukan pemberlakuan bar
Tanggung jawab untuk menjaga Buat Program Kontrol Mutu Penyelenggaraan
terlaksananya program kontrol mutu ditetapkan Program Kontrol Mutu hanya yang ditetapkan RS Pelayanan Lab termasuk wasdal alkes , Panduan
4 dan dilaksanakan. terkait IAK (waktu Pelaporan) dan SPO serta peningakatan kwalitas SDM
Tanggung jawab untuk memonitor dan
mereview semua pelayanan laboratorium di
dalam dan diluar laboratorium ditetapkan dan Pahami Uraian tugas Penanggung jawab Lab ;
dilaksanakan (lihat juga TPK.3.3, EP 1 dan 3, dan Ada laporan pelaksanaan tetapi kurang disertai Lakukan evaluasi pelaksanaan pelayanan Lab di
6 TKP.3.3.1, EP 1). analisa dan usulan tindak lanjut RS dan di luar RS
Program termasuk koreksi cepat untuk Lengkapi pelaksanaan program kontrol mutu
4 kekurangan Tidak ditemukan data pelaksanaan koreksi cepat dengan koreksi cepat harian
Program termasuk dokumentasi hasil dan Pencatatan kegiatan koreksi cepat tidak selalu
5 tindakan koreksi ada Laksanakan dan evaluasi
Elemen-elemen program a) s/d e) tersebut
diatas ditetapkan dalam Maksud dan Tujuan dan Penetapan Direktur dalam program kontrol Lengkapi Program KontrolMutu memuat elemen
6 dilaksanakan. mutu tidak lengkap memuat elemen a s/d e a s/d e
AP.5.10.( Rumah sakit secara teratur mereview Staf yang bertanggungjawab atau orang
hasil kontrol mutu untuk semua pelayanan oleh kompeten yang ditunjuk melakukan langkah- Tdk ditemukan laporan kegiatan Buat Laporan monitorig pelayanan Lab Luar
laboratorium luar.) 3 langkah atas dasar hasil kontrol mutu kontrol/monitoring pelayanan Lab Luar termasuk langkah mengatasi hambatan.

Laporan tahunan data kontrol mutu dari

laboratorium luar rumah sakit diserahkan
( Rumah sakit secara teratur mereview hasil kepada pimpinan untuk digunakan dalam
kontrol mutu untuk semua pelayanan oleh memfasilitasi manajemen kontrak dan Belum ada data kontrol mutu pelayanan Lab luar Siapkan Laporan tahunan terkait pelayanan Lab
laboratorium luar.) 4 pembaharuan kontrak. tahun 2015 on Luar

AP.5.11.( Rumah sakit mempunyai akses dengan Evaluasi MOU terutama akses RS memonitor
ahli dalam bidang diagnostik spesialistik bila Daftar nama ahli untuk diagnostik Tidak ada daftar tenaga ahli walau sudah MOU mutu pelayanan lab luar termasuk daftar tenaga
diperlukan.) 1 spesialistik dijaga/dipertahankan dengan pihak ke-3; MOU tdk memuat ahlinya

( Rumah sakit mempunyai akses dengan ahli Buat Laporan monitorig pelayanan Lab Luar
dalam bidang diagnostik spesialistik bila Ahli dalam bidang diagnostik spesialistik Tiddk ada /catatan bahwa RS pernah termasuk ada//tidaknya menghubungi tenaga
diperlukan.) 2 dihubungi bila diperlukan. menghubungi enaga ahli ahli.

AP.6. 1.( Pelayanan radiologi dan pelayanan Pasien diberi tahu tentang hubungan dokter Pemberian informasi terkait rencana rujukan
diagnostik imajing disediakan rumah sakit atau yang merujuk dan pelayanan diluar rumah sakit pemeriksaan radiologi tidak konsisten mencatat
tersedia di luar rumah sakit melalui pengaturan tersebut untuk pelayanan radiologi dan hubungan dokter pengirim dengan Rad Luar Lakukan Pencatatan lengkap atas rencana
dengan pihak luar.) 2 diagnostik imajing (lihat juga TKP.6.1, EP 1). sesuai SPO Rujukan rujukan pemeriksaan Rad Luar

Program keamanan merupakan bagian dari

program pengelolaan keamanan rumah sakit,
melapor kepada bagian keamanan rumah sakit
AP.6. 2.( Ada program pengamanan radiasi, sekurang-kurangnya sekali setahun dan bila ada Program K3 Rad berdiri sendiri, bukan sebagai Program K3 Rad harus merupakan sub-program
dilaksanakan dan didokumentasi.) 2 kejadian (lihat juga MFK.4, EP 2) sub-program K3 RS K3 RS; Buat Laporan pelaksanannya ke UnitK3 RS

Kebijakan dan prosedur tertulis yang Kebijakan keaman tidak lengkapdan Lengkapi Panduan dan SPO terkait keamanan
( Ada program pengamanan radiasi, mengatur dan memenuhi standar terkait, keselamatan pelayanan Radiologis (+); Panduan Instalasi Radio dan Keselamatan Pelayanan
dilaksanakan dan didokumentasi.) 3 undang-undang dan peraturan yang berlaku. dan SPO terkait Radiologi

Risiko keamanan radiasi yang diidentifikasi

diimbangi dengan prosedur atau peralatan
khusus untuk mengurangi risiko (seperti apron
( Ada program pengamanan radiasi, timah, badge radiasi dan yang sejenis) (lihat juga Program Proteksi radiasi tidak memuat rinci Sempurnakan Program Proteksi radiasi dan
dilaksanakan dan didokumentasi.) 5 MFK.5, EP 5) identifikasi resiko ; SPO terkait tidak lengkap Lengkapi SPO-SPO terkait
 Staf radiologi dan diagnostik imajing diberi
orientasi tentang prosedur dan praktek Lengkpai Program Pembinaan Alkes radiologi,
( Ada program pengamanan radiasi, keselamatan (lihat juga MFK.11, EP 1, dan Ada pengadaan alkes radiologi baru tetapi tidak subprogram pengadaan dengan kegiatan
dilaksanakan dan didokumentasi.) 6 TKP.5.4, EP 1 dan 2). ada catatan pelaksaan orientasi bagi staf orientasi ;Laporakan pelaksanaannya

Staf radiologi dan diagnostik imajing Bahan berbahaya ada di Radioterafi dan
mendapat pendidikan untuk prosedur baru dan Kedokteran Nuklir yang menggunakan sumber Lengkapi Proggamn kerja tahunan Radiologis
( Ada program pengamanan radiasi, bahan berbahaya (lihat juga KPS.8, EP 3 dan 4). terbuka; tidak ada diklat untuk prosedure baru dengan sub-program Pelatihan dengan materi
dilaksanakan dan didokumentasi.) 7 tata kelola sumber radiasi terbuka prosedure penangan sumberradiasi

AP.6. 3.( Staf yang kompeten dengan

pengalaman memadai, melaksanakan
pemeriksaan diagnostik imajing, Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat Ada daftar karyawan Radiologi tetapi tidak ada Buat analisa pola ketenagaan Radiologis
menginterpretasi hasil, dan melaporkan hasil untuk memenuhi kebutuhan pasien (lihat juga analisa pola ketenagaan tahun 2015; tidak ada Lengkapi Program kerja 2016 dengan sub-
pemeriksaan.) 5 TKP.5.2, EP 3 dan KPS.6, EP 3) usulan penambahan jumlah staf program pembinaan SDM

( Staf yang kompeten dengan pengalaman

memadai, melaksanakan pemeriksaan Ada daftar karyawan Radiologi tetapi tdk ada
diagnostik imajing, menginterpretasi hasil, dan Staf supervisor yang kompeten dan analisa pola ketenagaan tahun 2015; SpRad Onk Tinkatkan kompetensi staf radiologi baik radiolog
melaporkan hasil pemeriksaan.) 6 berpengalaman yang memadai. dilibatkan dalam kegiatan Radiologi diagnostik maupun staf pendukung lainnya

AP.6. 5.( Semua peralatan yang digunakan untuk

pemeriksaan radiologi dan diagnostik imajing
diperiksa, dirawat dan di kalibrasi secara teratur, Ada program pengelolaan peralatan
dan disertai catatan memadai yang dipelihara radiologi dan diagnostik imajing dan Ada Program tahun 2015 tetapi pelaksanaan Laksanakan program yang telah ditetapkan
dengan baik.) 1 dilaksanakan (lihat juga MFK.8, EP 1) belum menyeluruh dengan konsisten; buat laporan pelaksanaannya

Ada daftar Perbekalan radiologi; SPO terkait

AP.6. 6.( Film X-ray dan perbekalan lain tersedia Semua perbekalan dievaluasi secara tidak lengkap, tidak ditemukan data stock- Lakukan Evaluasi perbekala radiolgis sesuai SPO
secara teratur.) 4 periodik untuk akurasi dan hasilnya. opname 2015 terkait.

AP.6. 7.( Individu yang kompeten Tanggung jawab untuk mengembangkan, Uraian tugas Penanggung Unit Rdiologi (+);
bertanggungjawab untuk mengelola pelayanan melaksanakan, mempertahankan kebijakan dan Pelaksanaan evaluasi Kebijakan, Panduan Laksanakan evaluasi Kebijakan,Panduan dan SPO
radiologi dan diagnostik imajing.) 2 prosedur ditetapkan dan dilaksanakan. danSPO Radiologi minimal Radiologi secara berkala

( Individu yang kompeten bertanggungjawab Tanggung jawab untuk mempertahankan Uraian tugas Penanggung Unit Rdiologi (+); Laksanakan Program Kontrol Mutu Pelayanan
untuk mengelola pelayanan radiologi dan program kontrol mutu ditetapkan dan Pelaksanaan kontrol mutu yan radiologis belum Radiologi; jangan terpaku dengan uang
diagnostik imajing.) 4 dilaksanakan. konsisten ditetapkan sebgai bagian IAK

( Individu yang kompeten bertanggungjawab
untuk mengelola pelayanan radiologi dan
diagnostik imajing.)
AP.6. 8.( Ada prosedur kontrol mutu,
dilaksanakan dan didokumentasikan.)
( Ada prosedur kontrol mutu, dilaksanakan dan
didokumentasikan.)
( Ada prosedur kontrol mutu, dilaksanakan dan
didokumentasikan.)
( Ada prosedur kontrol mutu, dilaksanakan dan
didokumentasikan.)
( Ada prosedur kontrol mutu, dilaksanakan dan
didokumentasikan.)
( Ada prosedur kontrol mutu, dilaksanakan dan
didokumentasikan.)
AP.6. 9.( Rumah sakit secara teratur mereview
hasil kontrol mutu untuk semua pelayanan
diagnostik diluar rumah sakit.)
( Rumah sakit secara teratur mereview hasil
kontrol mutu untuk semua pelayanan diagnostik
diluar rumah sakit.)
AP.6.10.( Rumah sakit mempunyai akses dengan
para ahli dalam bidang diagnostik spesialistik
apabila diperlukan.)
( Rumah sakit mempunyai akses dengan para
ahli dalam bidang diagnostik spesialistik apabila
diperlukan.)
Tanggung jawab untuk memantau dan
mereview semua pelayanan radiologi dan Uraian tugas Penanggung jawab Pelayanan Laksanakan monev pelayanan Radiologis tahun
pelayanan diagnostik imajing ditetapkan dan Radiologis lengkap; pelaksanaan belum 2015 dan susun program berkelnjutan tahun
6 dilaksanakan (lihat juga TKP.3.3, EP 1). konsisten 2016
Ada program kontrol mutu untuk pelayanan Program kontrol Mutu hanya dipahami yang
radiologi dan diagnostik imajing, dan ditetapkan RS terkait IAK (waktu Pelaporan); Lengkapi Progra Kontrol mutu dan laksanakan
1 dilaksanakan. pelaksanaan belum konsisten konsoisten
Program kontrol mutu termasuk validasi Validasi metode tes (+); tidak ada monev
2 metode tes. pelaksanaan menyeluruh Buat monev pelaksanaan validasi metode tes
Program kontrol mutu termasuk
pengawasan harian hasil pemeriksaan imajing. Pelaksanaan pengawasan harian tidak selalu Biasakan mencatat lengkap dan adakan monev
3 tercatat pelaksanaannya
Program kontrol mutu termasuk perbaikan tdk ada catatan perbaikan cepat atas temuan
4 cepat bila ditemukan kekurangan. kekurangan di lapangan. Lakukan pencatatan lengkap benar
Reagensia minimal hanya untuk pencucian film
Program kontrol mutu termasuk dengan processor; pengontrolan kurang
5 pengetesan reagensia dan larutan. konsisten Catat pelaksanaan tes reagensia
Program kontrol mutu termasuk
pendokumentasian hasil dan langkah-langkah Dokumentasi pelaksanaan program kontrol Biasakan mencatat lengkap seluruh pelaksanaan
6 perbaikan. mutu tidak lengkap kegiatan kontrol mutu
Staf yang bertanggungjawab atau individu Belum ada laporan monev pelaksanaan
yang kompeten ditunjuk, melakukan tindakan pelayanan Radiologi Luar tahun 2015 , data Buat Laporan pelaksanaan monitoring
3 berdasarkan hasil kontrol mutu pendukung tersedia kurang lengkap monitoring mutu pelayanan Rad Luar
Laporan tahunan data kontrol mutu dari
unit radiologi dluar rumah sakit diserahkan
kepada pimpinan untuk digunakan dalam
membuat perjanjian kerjasama atau Laporan 2015 sedang disiapkan, data2 Segera siapkan laporan pelaksanaan kontrol
4 pembaharuan perjanjian. pendukung beum lengkap mutu pelayanan Rad luar
Rumah sakit memelihara daftar para ahli Tidak ada daftar tenaga ahli radiologi luar walau
1 dalam bidang diagnostik spesialistik. sudah MOU Buat daftar tenaga ahli radiologi luar
Rumah sakit dapat menghubungi para ahli Buat Laporan pelaksanaan pelayanan radiologi
dalam bidang diagnostik spesialistik bila perlu. Tidak ada catatan bahwa pernah menghubungi termasuk kegiatan menghubungi ahli radiologi
2 dokter radiologi ahli luar
NO STANDAR ELEMEN LANGKAH METODE INDIKATO TANGAL PIC KET
PENELITIA PEMENUH PERBAIKA R PENYELES
N AN N PENCAPAI AIAN
ELEMEN AN
PENILAIAN
(24 Feb 2016 s/d 26 Feb 2016) - RSU Tangerang - ( Berlaku Sampai Tanggal : 23 Feb 2019 )

Standar No urut Elemen Penilaian Fakta dan Analisis Rekomendasi

PP.1.( Kebijakan dan prosedur dan undang- Kebijakan dan prosedur memandu Lengkapi berbagai kebijakan dan panduan
undang dan peraturan yang berlaku pemberian pelayanan yang seragam sesuai Berbagai kebijakan dan panduan sudah dibuat, tentang pelayanan yg seragam, mis. PPK dari
mengarahkan asuhan yang seragam bagi semua dengan undang-undang dan peraturan terkait. tetapi perlu dilengkapi, al. PPK dari semua KSM masing-masing KSM dan Clinical Pathway
pasien. ) 2 dan Clinical Pathway Terintegrasi

Bukti-bukti pelaksanaan pelayanan yang Lengkapi bukti-bukti implementasi pelayanan

( Kebijakan dan prosedur dan undang-undang Pemberian pelayanan yang seragam seragam kurang lengkap, mis. Kepatuhan yang seragam, mis. Kepatuhan pengisian
dan peraturan yang berlaku mengarahkan memenuhi Maksud dan Tujuan ad a) s/d ad e) mengisi asesmen, CPPT, evaluasi kepatuhan PPT asesmen, CPPT, evaluasi kepatuhan terhadap
asuhan yang seragam bagi semua pasien. ) 3 tersebut diatas (lihat juga PAB.3, EP 1). & Clinical Pathway PPT & CP

PP.2.( Ada prosedur untuk mengintegrasikan dan Rencana pelayanan diintegrasikan dan agar implementasi rencana pelayanan
mengkoordinasikan asuhan yang diberikan dikoordinasikan diantara berbagai unit kerja dan Panduan rencana pelayanan sudah dibuat, terintegrasi dan terkoordinasi dapat ditunjukkan
kepada setiap pasien.) 1 pelayanan (lihat juga APK.2, EP 3) implementasi belum terlihat bukti-buktinya

( Ada prosedur untuk mengintegrasikan dan Pelaksanaan pelayanan terintegrasikan dan Agar integrasi dan koordinasi pelayanan antar
mengkoordinasikan asuhan yang diberikan terkoordinasikan antar unit kerja, departemen Integrasi dan koordinasi pelayanan antar unit unit dapat ditunjukkan buktinya, mis.
kepada setiap pasien.) 2 dan pelayanan masih kurang Notasi/paraf DPJP di tiap halaman CPPT

( Ada prosedur untuk mengintegrasikan dan Hasil atau kesimpulan rapat dari tim asuhan
mengkoordinasikan asuhan yang diberikan atau diskusi lain tentang kolaborasi dicatat belum ada bukti rapat tim asuhan yang dicatat di agar dibuat notulen rapat/diskusi tim asuhan
kepada setiap pasien.) 3 dalam rekam medis pasien. rekam medis pasien dan dicatat di rekam medik pasien

Rencana asuhan dicatat dalam rekam medis

PP.2.1.( Asuhan kepada pasien direncanakan dan dalam bentuk kemajuan terukur pencapaian rencana asuhan belum dibuat dalam bentuk Agar rencana asuhan dibuat dalam bentuk
tertulis di rekam medis pasien.) 3 sasaran. kemajuan terukur untuk pencapaian sasaran kemajuan terukur pencapaisan sasaran

Kemajuan yang diantisipasi dicatat atau

direvisi sesuai kebutuhan; berdasarkan hasil
( Asuhan kepada pasien direncanakan dan asesmen ulang atas pasien oleh praktisi kemajuan yang dicatat belum dalam bentuk Kemajuan yang dicapai belum dalam bentuk
tertulis di rekam medis pasien.) 4 pelayanan kesehatan. kemajuan terukur untuk pencapaisan sasaran kemajuan terukur pencapaian sasaran

Rencana asuhan untuk tiap pasien direview

( Asuhan kepada pasien direncanakan dan dan di verifikasi oleh DPJP dengan mencatat Agar DPJP mereview dan mem verifikasi
tertulis di rekam medis pasien.) 5 kemajuannya (lihat juga APK.2, EP 1). belum adaa review dan verifikasi DPJP kemajuan asuhan
 Permintaan pemeriksaan diagnostik imajing
PP.2.2.( Mereka yang diizinkan memberikan dan laboratorium klinis harus menyertakan Agar panduan dilengkapi dengan keharusan
perintah / order menuliskan perintah ini dalam indikasi klinis dan alasan pemeriksaan yang mencantumkan indikasi klinid pada permintaan
rekam medis pasien di lokasi yang seragam. rasional agar mendapatkan interpretasi yg Panduan belum lengkap, indikasi klinis sering laboratorium dan diagnostik imajing, lengkapi
) 2 diperlukan. tidak ditulis dengan bukti-buktinya

( Mereka yang diizinkan memberikan perintah /

order menuliskan perintah ini dalam rekam
medis pasien di lokasi yang seragam. Hanya mereka yang berwenang boleh Panduan perlu dilengkapi, mis. Apoteker belum Agar panduan dilegkapi dengan apoteker
) 3 menuliskan perintah. disebut yang berwenang menulis perintah sebagai yang berwenang memberi perintah

Panduan pemberian informasi hasil asuhan dan

PP.2.4.( Pasien dan keluarga diberi tahu tentang Pasien dan keluarga diberi informasi pengobatan tidak dapat ditunjukkan, tetapi form Agar dibuat panduan pemberian informasi
hasil asuhan dan pengobatan termasuk kejadian tentang hasil asuhan dan pengobatan (lihat juga pengisian edukasi sudah ada, sering tidak tentang hasil asuhan dan pengobatan kepada
tidak diharapkan.) 1 HPK.2.1.1, EP 1). lengkap pengisiannnya pasien dan keluarga, lengkapi bukti-buktinya

( Pasien dan keluarga diberi tahu tentang hasil Pasien dan keluarga diberi informasi Panduan tentang hasil asuhan yang tidak Agar dibuat panduan pemberian informasi
asuhan dan pengobatan termasuk kejadian tidak tentang hasil asuhan dan pengobatan yang tidak diharapkan belum dapat ditunjukkan, formulir tentang hasil asuhan dan pengobatan yang tidak
diharapkan.) 2 diharapkan (lihat juga HPK.2.1.1, EP 2). sudah ada, tetapi sering tidak diisi lengkap diharapkan, lengkapi bukti-buktinya

PP.3.( Kebijakan dan prosedur mengarahkan Pimpinan rumah sakit telah Agar membuat kejiakan tentang pasien risiko
asuhan pasien risiko tinggi dan ketentuan mengidentifikasikan pasien dan pelayanan risiko Identifikasi pasien risiko tinggi dan pelayanan tinggi dan pelayanan risiko tinggi di RSUD
pelayanan risiko tinggi.) 1 tinggi. risiko tinggi belum diputuskan Tangerang

( Kebijakan dan prosedur mengarahkan asuhan Pimpinan rumah sakit mengembangkan Agar membuat pengembangan kebijakan dan
pasien risiko tinggi dan ketentuan pelayanan kebijakan dan prosedur yang dapat Pengembangan kebijakan dan prosedur belum prosedur tentang pasien risiko tinggi dan
risiko tinggi.) 2 dilaksanakan. ada buktinya pelayanan risiko tinggi

( Kebijakan dan prosedur mengarahkan asuhan Staf sudah dilatih dan menggunakan Agar segera melaksanakan pelatihan staf RS
pasien risiko tinggi dan ketentuan pelayanan kebijakan dan prosedur untuk mengarahkan belum ada bukti pelatihan staf tentang pasien tentang pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko
risiko tinggi.) 3 asuhan. risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi tinggi

PP.3.2.( Kebijakan dan prosedur mengarahkan

penanganan pelayanan resusitasi di seluruh unit Resusitasi diberikan sesuai dengan Tim Reaksi Cepat sudah dibentuk, tetapi belum Agar Tim Reaksi Cepat (Code Blue) difungsikan
rumah sakit ) 2 kebijakan dan prosedur. berfungsi optimal seoptimal mungkin

PP.3.5.( Kebijakan dan prosedur mengarahkan Asuhan pasien dengan penyakit menular Agar kebijakan/rosedur penempatan pasien
pelayanan pasien dengan penyakit menular dan diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang Ruang tekanan negatif belum difungsikan dengan penyakit menulardi ruang tekanan
mereka yang daya tahannya direndahkan.) 1 sesuai. optimal negatif dibuat
( Kebijakan dan prosedur mengarahkan Asuhan pasien immuno-suppressed
pelayanan pasien dengan penyakit menular dan diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang Agar kebijakan dan prosedur pasien immuno-
mereka yang daya tahannya direndahkan.) 2 sesuai Ruang tekanan positif tidak ada suppressed dibuat

( Kebijakan dan prosedur mengarahkan Pasien immuno-suppressed dan pasien Agar penempatan pasien immuno-suppressed
pelayanan pasien dengan penyakit menular dan dengan penyakit menular menerima asuhan Ruang tekanan negatif belum berfungsi optimal, dan pasien dengan penyakit menular sesuai
mereka yang daya tahannya direndahkan.) 3 sesuai kebijakan dan prosedur. ruang tekanan positif tidak ada dengan kebijakan dan prosedur

PP.3.7.( Kebijakan dan prosedur mengarahkan Penggunaan alat pengikat (restraint)

penggunaan alat penghalang (restraint) dan diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang
asuhan pasien yang diberi penghalang.) 1 sesuai. Panduan pasien dengan restraint belum dibuat Agar membuat panduan pasien dengan restraint

( Kebijakan dan prosedur mengarahkan

penggunaan alat penghalang (restraint) dan Pasien dengan alat pengikat menerima pasien dengan restrain belum menerima asuhan Agar pasien dengan restaint menerima asuhan
asuhan pasien yang diberi penghalang.) 2 asuhan sesuai kebijakan dan prosedur. sesuai standar ssesuai panduan

PP.3.8.( Kebijakan dan prosedur mengarahkan Asuhan pasien yang rentan, lanjut usia Agar dibuat kebijakan dan prosedur asuhan
asuhan pasien usia lanjut, mereka yang cacat, dengan ketergantungan bantuan diarahkan oleh Kebijakan dan prosedur asuhan pasien rentan, pasien rentan, lanjut usia dengan
anak-anak dan populasi yang berisiko disiksa.) 1 kebijakan dan prosedur yang sesuai. lanjut usia dan tidak mandiri belum dibuat ketergantungan bantuan

( Kebijakan dan prosedur mengarahkan asuhan Pasien yang rentan, lanjut usia yang tidak agar pasien rentan, lanjut usia yang tidak
pasien usia lanjut, mereka yang cacat, anak-anak mandiri menerima asuhan sesuai kebijakan dan Pasien yg rentan, lanjut usia dan tidak mandiri mandiri menerima asuhan sesuai
dan populasi yang berisiko disiksa.) 2 prosedur. belum menerima asuhan sesuai kebijakan/prosedur

( Kebijakan dan prosedur mengarahkan asuhan Asuhan pasien anak dan anak dengan Kebijakan dan prosedur asuhan pasien anak dan agar dibuat kebijakan dan prosedur asuhan
pasien usia lanjut, mereka yang cacat, anak-anak ketergantungan bantuan diarahkan oleh anak dengan ketergantungan bantuan belum pasien anak dan anak dengan ketergantungan
dan populasi yang berisiko disiksa.) 3 kebijakan dan prosedur yang sesuai. dibuat bantuan

( Kebijakan dan prosedur mengarahkan asuhan Anak-anak dan anak dengan Anak-anak dan anak dengan ketergantungan agar anak-anak dan anak dg ketergantungan
pasien usia lanjut, mereka yang cacat, anak-anak ketergantungan menerima asuhan sesuai belum menerima asuhan sesuai kebijakan dan menerima asuhan sesuai kebijakan dan
dan populasi yang berisiko disiksa.) 4 kebijakan dan prosedur. prosedur prosedur

( Kebijakan dan prosedur mengarahkan asuhan Populasi pasien dengan risiko kekerasan
pasien usia lanjut, mereka yang cacat, anak-anak harus diidentifikasi dan asuhannya diarahkan belum ada identifikasi populasi pasien dengan agar membuat identifikasi pasien dengan risiko
dan populasi yang berisiko disiksa.) 5 oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai. risiko kekerasan kekerasan
( Kebijakan dan prosedur mengarahkan asuhan
pasien usia lanjut, mereka yang cacat, anak-anak
dan populasi yang berisiko disiksa.)
PP.4.( Pilihan berbagai variasi makanan yang
sesuai dengan status gizi pasien dan konsisten
dengan asuhan klinisnya tersedia secara reguler.)
PP.5.( Pasien yang berisiko nutrisi mendapat
terapi gizi.)
PP.6.( Pasien dibantu dalam pengelolaan rasa
nyeri.)
PP.7.( Rumah sakit memberi pelayanan akhir
kehidupan.)
( Rumah sakit memberi pelayanan akhir
kehidupan.)
( Rumah sakit memberi pelayanan akhir
kehidupan.)
PP.7.1.( Asuhan pasien dalam proses kematian
harus meningkatkan kenyamanan dan
kehormatannya.)
( Asuhan pasien dalam proses kematian harus
meningkatkan kenyamanan dan
kehormatannya.)
Populasi pasien yang teridentifikasi dengan populasi pasien dengan risiko kekerasan belum agar populasi pasien dengan risiko kekerasan
risiko kekerasan menerima asuhan sesuai teridentifikasi dan belum menerima asuhan teridentifikasi dan menerima asuhan sesuai
6 kebijakan dan prosedur. sesuai kebijakan kebijakan
Ada bermacam variasi pilihan makanan bagi kebijakan dan prosedur untuk variasi pilihan Agar membuat kebijakan dan prosedur untuk
pasien konsisten dengan kondisi dan makanan atau tidak ada variasi makanan belum variasi makanan atau kebijakan tidak ada variasi
4 pelayanannya dibuat makanan
Ada proses yang menyeluruh untuk
merencanakan, memberikan dan memonitor
terapi nutrisi (lihat juga PP.2, Maksud dan perencanaan, pemberian dan monitoring terapi Agar perencanaan, pemberian dan monitoring
2 Tujuan). nutrisi belum terintegrasi terapi nutrisi dilaksanakan secara terintegrasi
Berdasarkan lingkup pelayanan yang
diberikan, rumah sakit menjalankan proses
mendidik staf tentang rasa sakit (lihat juga Belum ada bukti pendidikan staf tentang rasa Agar pendidikan staf tentang rasa nyeri segera
4 KPS.3, EP 1). nyeri dilaksanakan
Semua staf memahami kebutuhan pasien Belum semua staf memehami kebutuhan pasien Agar semua staf memahami kebutuhan pasien
1 yang unik pada akhir kehidupan. yang unik pada akhir kehidupan yg unik pada akhir kehidupan
Rumah sakit membuat pelayanan tahap
terminal sesuai dengan kebutuhan pasien yang
akan meninggal (termasuk melakukan evaluasi Panduan pelayanan tahap terminal sudah Agar pelayanan pasien tahap terminal segera
2 elemen a sampai dengan e diatas). dibuat, belum implementasi diimplementasikan
belum ada bukti evaluasi oleh staf RS dan
Kualitas asuhan akhir kehidupan dievaluasi keluarga pasien tentang kualitas asuhan akhir agar kualitas asuhan akhir kehidupan dievaluasi
3 oleh staf dan keluarga pasien. kehidupan oleh staf dan keluarga pasien
Intervensi dilakukan untuk mengatasi rasa
nyeri dan gejala primer atau sekunder (lihat juga Panduan pelayanan pada tahap terminal sudah
1 HPK.2.4, EP 1) dibuat, belum diimplementasikan
Sedapat mungkin dlakukan upaya
mencegah terjadinya gejala dan komplikasi (lihat Panduan pelayanan pada tahap terminal sudah Agar panduan pelayanan tahap terminal segera
2 juga AP.2, EP 2) dibuat, belum diimplementasikan diimplementasikan

( Asuhan pasien dalam proses kematian harus
meningkatkan kenyamanan dan
kehormatannya.)
( Asuhan pasien dalam proses kematian harus
meningkatkan kenyamanan dan
kehormatannya.)
( Asuhan pasien dalam proses kematian harus
meningkatkan kenyamanan dan
kehormatannya.)
Intervensi yang ditujukan kepada pasien
dan keluarga meliputi aspek psikososial,
emosional dan kebutuhan spiritual pasien dan
keluarga dalam hal menghadapi kematian dan Panduan pelayanan pada tahap terminal sudah Agar panduan pelayanan tahap terminal segera
3 kesedihan dibuat, belum diimplementasikan diimplementasikan
Intervensi yang ditujukan kepada pasien
dan keluarga didasarkan pada Panduan pelayanan pada tahap terminal sudah Agar panduan pelayanan tahap terminal segera
4 agama/kepercayaan dan budaya dibuat, belum diimplementasikan diimplementasikan
Pasien dan keluarga terlibat dalam
mengambil keputusan terhadap asuhan (lihat Panduan pelayanan pada tahap terminal sudah Agar panduan pelayanan tahap terminal segera
5 juga HPK.2, EP 1, dan HPK.2.1, EP 4) dibuat, belum diimplementasikan diimplementasikan
 PERENCANAAN PERBAIKAN ST
PELAYANAN PASIEN

NO STANDAR ELEMEN PENELITIAN

1 PP.1.( Kebijakan dan prosedur dan undang- Kebijakan dan prosedur memandu
undang dan peraturan yang berlaku pemberian pelayanan yang seragam sesuai
mengarahkan asuhan yang seragam bagi dengan undang-undang dan peraturan
semua pasien. ) terkait.

2 ( Kebijakan dan prosedur dan undang- Pemberian pelayanan yang seragam

undang dan peraturan yang berlaku memenuhi Maksud dan Tujuan ad a) s/d ad
mengarahkan asuhan yang seragam bagi e) tersebut diatas (lihat juga PAB.3, EP 1).
semua pasien. )

3 PP.2.( Ada prosedur untuk Rencana pelayanan diintegrasikan dan

mengintegrasikan dan mengkoordinasikan dikoordinasikan diantara berbagai unit kerja
asuhan yang diberikan kepada setiap dan pelayanan (lihat juga APK.2, EP 3)
pasien.)

4 ( Ada prosedur untuk mengintegrasikan Pelaksanaan pelayanan terintegrasikan

dan mengkoordinasikan asuhan yang dan terkoordinasikan antar unit kerja,
diberikan kepada setiap pasien.) departemen dan pelayanan

5 ( Ada prosedur untuk mengintegrasikan Hasil atau kesimpulan rapat dari tim
dan mengkoordinasikan asuhan yang asuhan atau diskusi lain tentang kolaborasi
diberikan kepada setiap pasien.) dicatat dalam rekam medis pasien.

6 PP.2.1.( Asuhan kepada pasien Rencana asuhan dicatat dalam rekam

direncanakan dan tertulis di rekam medis medis dalam bentuk kemajuan terukur
pasien.) pencapaian sasaran.

7 ( Asuhan kepada pasien direncanakan dan Kemajuan yang diantisipasi dicatat atau
tertulis di rekam medis pasien.) direvisi sesuai kebutuhan; berdasarkan hasil
asesmen ulang atas pasien oleh praktisi
pelayanan kesehatan.

8 ( Asuhan kepada pasien direncanakan dan Rencana asuhan untuk tiap pasien
tertulis di rekam medis pasien.) direview dan di verifikasi oleh DPJP dengan
mencatat kemajuannya (lihat juga APK.2, EP
1).
 9 PP.2.2.( Mereka yang diizinkan Permintaan pemeriksaan diagnostik
memberikan perintah / order menuliskan imajing dan laboratorium klinis harus
perintah ini dalam rekam medis pasien di menyertakan indikasi klinis dan alasan
lokasi yang seragam. pemeriksaan yang rasional agar
) mendapatkan interpretasi yg diperlukan.

10 ( Mereka yang diizinkan memberikan Hanya mereka yang berwenang boleh

perintah / order menuliskan perintah ini menuliskan perintah.
dalam rekam medis pasien di lokasi yang
seragam.
)

11 PP.2.4.( Pasien dan keluarga diberi tahu Pasien dan keluarga diberi informasi
tentang hasil asuhan dan pengobatan tentang hasil asuhan dan pengobatan (lihat
termasuk kejadian tidak diharapkan.) juga HPK.2.1.1, EP 1).

12 ( Pasien dan keluarga diberi tahu tentang Pasien dan keluarga diberi informasi
hasil asuhan dan pengobatan termasuk tentang hasil asuhan dan pengobatan yang
kejadian tidak diharapkan.) tidak diharapkan (lihat juga HPK.2.1.1, EP 2).

13 PP.3.( Kebijakan dan prosedur Pimpinan rumah sakit telah

mengarahkan asuhan pasien risiko tinggi mengidentifikasikan pasien dan pelayanan
dan ketentuan pelayanan risiko tinggi.) risiko tinggi.

14 ( Kebijakan dan prosedur mengarahkan Pimpinan rumah sakit mengembangkan

asuhan pasien risiko tinggi dan ketentuan kebijakan dan prosedur yang dapat
pelayanan risiko tinggi.) dilaksanakan.

15 ( Kebijakan dan prosedur mengarahkan Staf sudah dilatih dan menggunakan

asuhan pasien risiko tinggi dan ketentuan kebijakan dan prosedur untuk mengarahkan
pelayanan risiko tinggi.) asuhan.

16 PP.3.2.( Kebijakan dan prosedur Resusitasi diberikan sesuai dengan

mengarahkan penanganan pelayanan kebijakan dan prosedur.
resusitasi di seluruh unit rumah sakit )
17 PP.3.5.( Kebijakan dan prosedur Asuhan pasien dengan penyakit
mengarahkan pelayanan pasien dengan menular diarahkan oleh kebijakan dan
penyakit menular dan mereka yang daya prosedur yang sesuai.
tahannya direndahkan.)

18 ( Kebijakan dan prosedur mengarahkan Asuhan pasien immuno-suppressed

pelayanan pasien dengan penyakit diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang
menular dan mereka yang daya tahannya sesuai
direndahkan.)

19 ( Kebijakan dan prosedur mengarahkan Pasien immuno-suppressed dan pasien

pelayanan pasien dengan penyakit dengan penyakit menular menerima asuhan
menular dan mereka yang daya tahannya sesuai kebijakan dan prosedur.
direndahkan.)

20 PP.3.7.( Kebijakan dan prosedur Penggunaan alat pengikat (restraint)

mengarahkan penggunaan alat penghalang diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang
(restraint) dan asuhan pasien yang diberi sesuai.
penghalang.)

21 ( Kebijakan dan prosedur mengarahkan Pasien dengan alat pengikat menerima

penggunaan alat penghalang (restraint) asuhan sesuai kebijakan dan prosedur.
dan asuhan pasien yang diberi
penghalang.)

22 PP.3.8.( Kebijakan dan prosedur Asuhan pasien yang rentan, lanjut usia
mengarahkan asuhan pasien usia lanjut, dengan ketergantungan bantuan diarahkan
mereka yang cacat, anak-anak dan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai.
populasi yang berisiko disiksa.)

23 ( Kebijakan dan prosedur mengarahkan Pasien yang rentan, lanjut usia yang
asuhan pasien usia lanjut, mereka yang tidak mandiri menerima asuhan sesuai
cacat, anak-anak dan populasi yang kebijakan dan prosedur.
berisiko disiksa.)

24 ( Kebijakan dan prosedur mengarahkan Asuhan pasien anak dan anak dengan
asuhan pasien usia lanjut, mereka yang ketergantungan bantuan diarahkan oleh
cacat, anak-anak dan populasi yang kebijakan dan prosedur yang sesuai.
berisiko disiksa.)

25 ( Kebijakan dan prosedur mengarahkan Anak-anak dan anak dengan

asuhan pasien usia lanjut, mereka yang ketergantungan menerima asuhan sesuai
cacat, anak-anak dan populasi yang kebijakan dan prosedur.
berisiko disiksa.)
26 ( Kebijakan dan prosedur mengarahkan Populasi pasien dengan risiko kekerasan
asuhan pasien usia lanjut, mereka yang harus diidentifikasi dan asuhannya
cacat, anak-anak dan populasi yang diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang
berisiko disiksa.) sesuai.

27 ( Kebijakan dan prosedur mengarahkan Populasi pasien yang teridentifikasi

asuhan pasien usia lanjut, mereka yang dengan risiko kekerasan menerima asuhan
cacat, anak-anak dan populasi yang sesuai kebijakan dan prosedur.
berisiko disiksa.)

28 PP.4.( Pilihan berbagai variasi makanan Ada bermacam variasi pilihan makanan
yang sesuai dengan status gizi pasien dan bagi pasien konsisten dengan kondisi dan
konsisten dengan asuhan klinisnya tersedia pelayanannya
secara reguler.)

29 PP.5.( Pasien yang berisiko nutrisi Ada proses yang menyeluruh untuk
mendapat terapi gizi.) merencanakan, memberikan dan
memonitor terapi nutrisi (lihat juga PP.2,
Maksud dan Tujuan).

30 PP.6.( Pasien dibantu dalam pengelolaan Berdasarkan lingkup pelayanan yang

rasa nyeri.) diberikan, rumah sakit menjalankan proses
mendidik staf tentang rasa sakit (lihat juga
KPS.3, EP 1).

31 PP.7.( Rumah sakit memberi pelayanan Semua staf memahami kebutuhan

akhir kehidupan.) pasien yang unik pada akhir kehidupan.

32 ( Rumah sakit memberi pelayanan akhir Rumah sakit membuat pelayanan tahap
kehidupan.) terminal sesuai dengan kebutuhan pasien
yang akan meninggal (termasuk melakukan
evaluasi elemen a sampai dengan e diatas).

33 ( Rumah sakit memberi pelayanan akhir Kualitas asuhan akhir kehidupan

kehidupan.) dievaluasi oleh staf dan keluarga pasien.
34 PP.7.1.( Asuhan pasien dalam proses
kematian harus meningkatkan
kenyamanan dan kehormatannya.)
35 ( Asuhan pasien dalam proses kematian
harus meningkatkan kenyamanan dan
kehormatannya.)
36 ( Asuhan pasien dalam proses kematian
harus meningkatkan kenyamanan dan
kehormatannya.)
37 ( Asuhan pasien dalam proses kematian
harus meningkatkan kenyamanan dan
kehormatannya.)
38 ( Asuhan pasien dalam proses kematian
harus meningkatkan kenyamanan dan
kehormatannya.)
Intervensi dilakukan untuk mengatasi
rasa nyeri dan gejala primer atau sekunder
(lihat juga HPK.2.4, EP 1)
Sedapat mungkin dlakukan upaya
mencegah terjadinya gejala dan komplikasi
(lihat juga AP.2, EP 2)
Intervensi yang ditujukan kepada pasien
dan keluarga meliputi aspek psikososial,
emosional dan kebutuhan spiritual pasien
dan keluarga dalam hal menghadapi
kematian dan kesedihan
Intervensi yang ditujukan kepada pasien
dan keluarga didasarkan pada
agama/kepercayaan dan budaya
Pasien dan keluarga terlibat dalam
mengambil keputusan terhadap asuhan
(lihat juga HPK.2, EP 1, dan HPK.2.1, EP 4)
PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS)
PELAYANAN PASIEN (PP)

LANGKAH PEMENUHAN ELEMEN METODE PERBAIKAN INDIKATOR TANGGAL

PENILAIAN PENCAPAIAN PENYELESAIAN
Lengkapi berbagai kebijakan dan 1. PPK distribusi ke ruangan
panduan tentang pelayanan yg 2. Seluruh PPK dibuat Clinical
seragam, mis. PPK dari masing- Pathway
masing KSM dan Clinical Pathway
Terintegrasi

Lengkapi bukti-bukti implementasi Monitoring dan lengkapi

pelayanan yang seragam, mis. pengkajian awal, pengisian
Kepatuhan pengisian asesmen, asesmen awal, CPPT dan
CPPT, evaluasi kepatuhan terhadap clinical pathway.
PPT & CP

agar implementasi rencana Monitoring pelayanan

pelayanan terintegrasi dan terintegrasi
terkoordinasi dapat ditunjukkan
bukti-buktinya

Agar integrasi dan koordinasi 1. Rencana pelayanan diparaf

pelayanan antar unit dapat DPJP
ditunjukkan buktinya, mis. 2. Follow up diparaf DPJP
Notasi/paraf DPJP di tiap halaman 3. Buat surat agar DPJP paraf
CPPT

agar dibuat notulen rapat/diskusi Hasil notulen dicatat di RM

tim asuhan dan dicatat di rekam
medik pasien

Agar rencana asuhan dibuat dalam 1. Dibuat prosedur untuk

bentuk kemajuan terukur pengisian SOAP
pencapaisan sasaran

Kemajuan yang dicapai belum

dalam bentuk kemajuan terukur
pencapaian sasaran

Agar DPJP mereview dan mem evaluasi asuhan

verifikasi kemajuan asuhan
Agar panduan dilengkapi dengan
keharusan mencantumkan indikasi
klinid pada permintaan
laboratorium dan diagnostik
imajing, lengkapi dengan bukti-
buktinya
1. Dibuat panduan permintaan Tiap bulan
pemeriksaan
2. Cek Harian tanda tangan
pada format permintaan
pemeriksaan lab

Agar panduan dilegkapi dengan 1. rubah panduan, tercantum

apoteker sebagai yang berwenang apoteker berwenang
memberi perintah memberikan instruksi
2. Apoteker melakukan visite

Agar dibuat panduan pemberian 1. Dibuat panduan pemberian

informasi tentang hasil asuhan dan informasi hasil asuhan dan
pengobatan kepada pasien dan pengobatan kepada pasien.
keluarga, lengkapi bukti-buktinya 2. Monitoring

Agar dibuat panduan pemberian 1. Dibuat panduan pemberian

informasi tentang hasil asuhan dan informasi hasil asuhan dan
pengobatan yang tidak diharapkan, pengobatan yang tidak
lengkapi bukti-buktinya diharapkan.
2. Monitoring

Agar membuat kejiakan tentang 1. membuat kebijakan

pasien risiko tinggi dan pelayanan identifikasi pasien dan
risiko tinggi di RSUD Tangerang pelayanan risiko tinggi berdasar
rapat.
2. Notulen hasil rapat

Agar membuat pengembangan

kebijakan dan prosedur tentang
pasien risiko tinggi dan pelayanan
risiko tinggi

Agar segera melaksanakan
pelatihan staf RS tentang pasien
risiko tinggi dan pelayanan risiko
tinggi
Target pelatihan belum seluruh Seluruh perawat 5 - 7 April 2016
perawat (Kemoterapi, dan penunjang
Penggunaan darah dan produk dilatih
darah penyakit menular, imuno
supresi, kekerasan pada anak,
geriatri, end of life), pelatihan
dilakukan.

Agar Tim Reaksi Cepat (Code Blue) Simulasi 5 kali untuk TMRC 80 orang untuk 4 24 Maret 2016
difungsikan seoptimal mungkin Zona
Agar kebijakan/rosedur Dibuat kebijakan dan prosedur ada kebijakan dan 22 Maret 2016
penempatan pasien dengan penempatan pasien dengan prosedur
penyakit menular di ruang tekanan penyakit menular
negatif dibuat

Agar kebijakan dan prosedur 1. Dibuat kebijakan dan ada kebijakan dan
pasien immuno-suppressed dibuat prosedur pasien immuno prosedur
suppressed

Agar penempatan pasien immuno- 1. Dibuat kebijakan dan ada kebijakan dan
suppressed dan pasien dengan prosedur pasien immuno prosedur
penyakit menular sesuai dengan suppressed
kebijakan dan prosedur

Agar membuat panduan pasien Panduan sudah ada ada panduan

dengan restraint

Agar pasien dengan restaint Monitoring pasien dengan Semua pasien Setiap bulan
menerima asuhan ssesuai restraint. restraint termonitor
panduan

Agar dibuat kebijakan dan Kebijakan dan prosedur asuhan

prosedur asuhan pasien rentan, pasien geriatri
lanjut usia dengan ketergantungan
bantuan

agar pasien rentan, lanjut usia Monitoring pengkajian khusus Semua pasien 60 th Setiap bulan
yang tidak mandiri menerima pasien geriatri pada pasien 60 ke atas dilakukan
asuhan sesuai kebijakan/prosedur th ke atas. pengkajian pasien
geriatri

agar dibuat kebijakan dan dibuat kebijakan dan prosedur adanya kebijakan 23 Maret 2016
prosedur asuhan pasien anak dan asuhan pasien anak dan anak dan prosedur
anak dengan ketergantungan dengan ketergantungan
bantuan bantuan

agar anak-anak dan anak dg monitoring asuhan anak Semua pasien anak Setiap bulan
ketergantungan menerima asuhan dengan ketergantungan dengan
sesuai kebijakan dan prosedur bantuan ketergantungan
bantuan dilakukan
pengkajian khusus
agar membuat identifikasi pasien Dibuat kebijakan dan prosedur adanya kebijakan 23 Maret 2016
dengan risiko kekerasan identifikasi pasien dengan risiko dan prosedur
kekerasan

agar populasi pasien dengan risiko monitoring asesmen pasien Semua pasien risiko Setiap bulan
kekerasan teridentifikasi dan dengan risiko kekerasan kekerasan
menerima asuhan sesuai kebijakan teridentifikasi dan
mendapat
penanganan

Agar membuat kebijakan dan 1. Dibuat kebijakan dan adanya kebijakan 23 Maret 2016
prosedur untuk variasi makanan prosedur untuk variasi dan prosedur
atau kebijakan tidak ada variasi makanan.
makanan 2. Dibuat kebijakan dan
prosedur tidak ada variasi
makanan.

Agar perencanaan, pemberian dan Monitoring perencanaan dan Semua pasien risiko Setiap bulan
monitoring terapi nutrisi pemberian terapi nutrisi malnutrisi dan
dilaksanakan secara terintegrasi terintegrasi pasien malnutrisi
mendapat terapi
terintegrasi

Agar pendidikan staf tentang rasa 1. Pelatihan penanganan nyeri Semua perawat dan 12 - 14 April 2016
nyeri segera dilaksanakan 2. Pembuatan SK tim nyeri dokter mendapat
pelatihan
penanganan nyeri

Agar semua staf memahami pelatihan end of life Semua perawat dan 5 -7 April 2016
kebutuhan pasien yg unik pada dokter mendapat
akhir kehidupan pelatihan end of life

Agar pelayanan pasien tahap Monitoring pengkajian pasien Semua pasien Setiap bulan
terminal segera diimplementasikan terminal meninggal
mendapat
pengkajian pasien
terminal

agar kualitas asuhan akhir 1. Review asuhan pasien 1. CR terhadap Setiap bulan
kehidupan dievaluasi oleh staf dan terminal. asuhan pasien
keluarga pasien 2. Pembuatan kuesioner untuk terminal
pelayanan akhir kehidupan
untuk keluarga pasien 2. % kepuasan
keluarga pasien
pada pelayanan
akhir kehidupan
Agar panduan pelayanan tahap Monitoring pengkajian pasien Semua pasien Setiap bulan
terminal segera diimplementasikan terminal meninggal
mendapat
pengkajian pasien
terminal

Agar panduan pelayanan tahap Monitoring pengkajian pasien Semua pasien Setiap bulan
terminal segera diimplementasikan terminal meninggal
mendapat
pengkajian pasien
terminal

Agar panduan pelayanan tahap Monitoring pengkajian pasien Semua pasien Setiap bulan
terminal segera diimplementasikan terminal meninggal
mendapat
pengkajian pasien
terminal

Agar panduan pelayanan tahap Monitoring pengkajian pasien Semua pasien Setiap bulan
terminal segera diimplementasikan terminal meninggal
mendapat
pengkajian pasien
terminal
PIC KET

Case Manager

Hendro
Panduan: Hendro
Cek harian tanda
tangan
permintaan lab:
Evi

Ani

Hendro

Rusbandi
Ani

IGD: Ida Eka

ICU: Andi
OK: Mike S
Ranap Kenanga:
Kepala Ruangan

Kepala ruangan

Ani

Larasari
Hendro

dr. Susi

dr. Elvi

dr. Elvi

Hendro

Hendro

Jainudin

Jainudin
Jainudin

Jainudin

Jainudin

Jainudin
(24 Feb 2016 s/d 26 Feb 2016) - RSU Tangerang - ( Berlaku Sampai Tanggal : 23 Feb 2019 )
Standar
PAB.1.( Tersedia pelayanan anestesi (termasuk
sedasi moderat dan dalam) untuk memenuhi
kebutuhan pasien, dan semua pelayanan
tersebut memenuhi standar di rumah sakit,
standar nasional, undang-undang dan peraturan
serta standar profesional.)
( Tersedia pelayanan anestesi (termasuk sedasi
moderat dan dalam) untuk memenuhi
kebutuhan pasien, dan semua pelayanan
tersebut memenuhi standar di rumah sakit,
standar nasional, undang-undang dan peraturan
serta standar profesional.)
( Tersedia pelayanan anestesi (termasuk sedasi
moderat dan dalam) untuk memenuhi
kebutuhan pasien, dan semua pelayanan
tersebut memenuhi standar di rumah sakit,
standar nasional, undang-undang dan peraturan
serta standar profesional.)
( Tersedia pelayanan anestesi (termasuk sedasi
moderat dan dalam) untuk memenuhi
kebutuhan pasien, dan semua pelayanan
tersebut memenuhi standar di rumah sakit,
standar nasional, undang-undang dan peraturan
serta standar profesional.)
No urut Elemen Penilaian
Pelayanan anestesi (termasuk sedasi
moderat dan dalam) memenuhi standar di
rumah sakit, nasional, undang-undang dan
1 peraturan yang berlaku
Pelayanan anestesi yang adekuat, reguler
dan nyaman (termasuk sedasi moderat dan
dalam), tersedia untuk memenuhi kebutuhan
2 pasien
Pelayanan anestesi (termasuk sedasi
moderat dan dalam) tersedia untuk keadaan
3 darurat di luar jam kerja.
Sumber dari luar rumah sakit diseleksi
berdasarkan rekomendasi direktur, suatu
rekor/catatan kinerja yang akseptabel, serta
dapat memenuhi undang-undang serta
4 peraturan yang berlaku.
Fakta dan Analisis
Lengkapi/perbaiki kebijakan tentang pedoman adekuat, regular dan nyaman, tersedia diluar
pelayanan anestesi, harus mengacu peraturan yg jam kerja, ketentuaan adanya anestesi dari luar
berlaku
Lengkapi/perbaiki kebijakan tentang pedoman
pelayanan anestesi, harus dilaksanakan secara
adekuat, reguler dan nyaman
Lengkapi/perbaiki kebijakan tentang pedoman
pelayanan anestesi, harus tersedia di luar jam
kerja
Lengkapi/perbaiki kebijakan tentang pedoman
pelayanan anestesi, ada/tidaknya anestesi dari
luar
Rekomendasi
Agar kebijakan pelayanan anestesi diperbaiki/
dikoreksi dan harus mencantumkan ketentuan
mengikuti peraturan, dilaksanakan secara
dan harus seragarm di seluruh RS
Agar kebijakan pelayanan anestesi diperbaiki/
dikoreksi dan harus mencantumkan ketentuan
mengikuti peraturan, dilaksanakan secara
adekuat, regular dan nyaman, tersedia diluar
jam kerja, ketentuaan adanya anestesi dari luar
dan harus seragarm di seluruh RS
Agar kebijakan pelayanan anestesi diperbaiki/
dikoreksi dan harus mencantumkan ketentuan
mengikuti peraturan, dilaksanakan secara
adekuat, regular dan nyaman, tersedia diluar
jam kerja, ketentuaan adanya anestesi dari luar
dan harus seragarm di seluruh RS
Agar kebijakan pelayanan anestesi diperbaiki/
dikoreksi dan harus mencantumkan ketentuan
mengikuti peraturan, dilaksanakan secara
adekuat, regular dan nyaman, tersedia diluar
jam kerja, ketentuaan adanya anestesi dari luar
dan harus seragarm di seluruh RS

PAB.2.( Seorang individu yang kompeten
(qualified) bertanggung jawab untuk
pengelolaan pelayanan anestesi (termasuk
sedasi moderat dan dalam))
( Seorang individu yang kompeten (qualified)
bertanggung jawab untuk pengelolaan
pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat
dan dalam))
( Seorang individu yang kompeten (qualified)
bertanggung jawab untuk pengelolaan
pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat
dan dalam))
( Seorang individu yang kompeten (qualified)
bertanggung jawab untuk pengelolaan
pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat
dan dalam))
( Seorang individu yang kompeten (qualified)
bertanggung jawab untuk pengelolaan
pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat
dan dalam))
Pelayanan anestesi (termasuk sedasi
moderat dan dalam) harus seragam pada
seluruh pelayanan di rumah sakit (lihat juga PP.1, harus dilaksanakan secara seragam pada seluruh jam kerja, ketentuaan adanya anestesi dari luar
1 EP 1)
Tanggung jawab yang meliputi
pengembangan, implementasi dan
memelihara/menegakkan kebijakan serta
3 prosedur yang ditetapkan dan dilaksanakan
Tanggung jawab untuk
memelihara/mempertahankan program
pengendalian mutu yang ditetapkan dan
4 dilaksanakan
Tanggung jawab dalam merekomendasikan
sumber luar untuk pelayanan anestesi (termasuk
sedasi moderat dan dalam) yang ditetapkan dan
5 dilaksanakan (lihat juga TKP.3.3, EP 1)
Tanggung jawab untuk memantau dan
menelaah seluruh pelayanan anestesi (termasuk
sedasi moderat dan dalam) yang ditetapkan dan
6 dilaksanakan
Lengkapi/perbaiki kebijakan pelayanan anestesi, adekuat, regular dan nyaman, tersedia diluar
pelayanan di RS
SK sudah dibuat, uraian tugas belum ada, harus
dicantumkan meliputi pengembangan kebijakan,
mempertahankan mutu, rekomendasi sumber
dari luar, memantau dan menelaah pelayanan
anestesi
SK sudah dibuat, uraian tugas belum ada, harus
dicantumkan meliputi pengembangan kebijakan,
mempertahankan mutu, rekomendasi sumber
dari luar, memantau dan menelaah pelayanan
anestesi
SK sudah dibuat, uraian tugas belum ada, harus
dicantumkan meliputi pengembangan kebijakan,
mempertahankan mutu, rekomendasi sumber
dari luar, memantau dan menelaah pelayanan
anestesi
SK sudah dibuat, uraian tugas belum ada, harus
dicantumkan meliputi pengembangan kebijakan,
mempertahankan mutu, rekomendasi sumber
dari luar, memantau dan menelaah pelayanan
anestesi
Agar kebijakan pelayanan anestesi diperbaiki/
dikoreksi dan harus mencantumkan ketentuan
mengikuti peraturan, dilaksanakan secara
dan harus seragarm di seluruh RS
Agar membuar uraian tugas Kepala Pelayanan
Anestesi sesuai EP ini, lampirkan bukti-bukti
pelaksanaannya.
Agar membuar uraian tugas Kepala Pelayanan
Anestesi sesuai EP ini, lampirkan bukti-bukti
pelaksanaannya.
Agar membuar uraian tugas Kepala Pelayanan
Anestesi sesuai EP ini, lampirkan bukti-bukti
pelaksanaannya.
Agar membuar uraian tugas Kepala Pelayanan
Anestesi sesuai EP ini, lampirkan bukti-bukti
pelaksanaannya.

PAB.3.( Kebijakan dan prosedur mengarahkan
pelayanan pasien untuk sedasi moderat dan
dalam )
( Kebijakan dan prosedur mengarahkan
pelayanan pasien untuk sedasi moderat dan
dalam )
( Kebijakan dan prosedur mengarahkan
pelayanan pasien untuk sedasi moderat dan
dalam )
( Kebijakan dan prosedur mengarahkan
pelayanan pasien untuk sedasi moderat dan
dalam )
( Kebijakan dan prosedur mengarahkan
pelayanan pasien untuk sedasi moderat dan
dalam )
PAB.4.( Petugas yang kompeten
menyelenggarakan asesmen pra anestesi dan
asesmen prainduksi.)
( Petugas yang kompeten menyelenggarakan
asesmen pra anestesi dan asesmen prainduksi.)
PAB.5.1.( Risiko, manfaat dan alternatif
didiskusikan dengan pasien dan keluarganya
atau mereka yang membuat keputusan bagi
pasien.)
Kebijakan dan prosedur yang tepat,
menyebutkan sedikitnya elemen a) sampai
dengan f) tersebut diatas, mengarahkan
pelayanan pasien untuk menjalani sedasi Kebijakan dan prosedur tentang sedasi moderat
moderat dan dalam (lihat juga AP.2, EP 3; PP.1, dan dalam perlu diperbaiki/dilengkapi, belum agar dibuat kebijakan dan prosedur tentang
1 EP 3; dan MPO.4, EP 1). mencantumkan eleman a) sampai f) sedasi moderat dan dalam sesuai EP ini
Petugas yang kompeten yang diidentifikasi
di PAB.2 berpartisipasi dalam pengembangan Sudah ada identifikasi petugas yang kompeten, agar dilampirkan bukt-bukti pengembangan
2 kebijakan dan prosedur. bukti pengembangan kebijakan belum ada kebijakan ini
Harus ada asesmen prasedasi, sesuai
kebijakan rumah sakit, untuk mengevaluasi Panduan asesmen ediukasi belum dilengkapi
risiko dan ketepatan sedasi bagi pasien (lihat dengan evaluasi risiko dan ketepatan sedasi
3 juga AP.1.1, EP 1). pasien agar panduan asesmen edukasi dilengkapi
Petugas yang kompeten, dan yang
bertanggung jawab untuk sedasi, harus
memenuhi kualifikasi sekurang-kurangnya untuk Persyaratan petugas yg kompeten belum
elemen g) sampai dengan k) tersebut di Maksud mencantumkan kualifikasi sesuai elemen g) Agar persyaratan petugas yg kompeten
4 dan Tujuan sampai K) pada maksud dan tujuan dilengkapi degan mencantumkan kualifikasi
Sedasi moderat dan dalam diberikan sesuai Kebijakan sedasi moderat dan dalam belum Kebijan sedasi moderat dan dalam perlu
7 kebijakan rumah sakit lengkap diperbaiki
Asesmen pra anestesi dikerjakan pada Kebijakan/panduan tentang asesmen pra Agar kebijakan/panduan asesemen pra anestesi
1 setiap pasien (lihat juga AP.1.1, EP 1) anestesi belum lengkap dilengkapi
Asesmen pra induksi dilaksanakan untuk re-
evaluasi pasien segera sebelum induksi anestesi, Kebijakan/panduan asesmen pra induksi kurang
2 sesaat sebelum diberikan induksi anestesi lengkap Agar kebijakan/panduan pra induksi dilengkapi
Pasien, keluarga dan pengambil keputusan
diberi pendidikan tentang risiko, manfaat dan Panduan edukasi pasien tentang anestesi belum Agar membuat pandua edukasi pasien tentang
1 alternatif anestesi (lihat juga HPK.6.4, EP 2). dibuat, formulir sudah ada anestesi

PAB.5.3.( Selama pemberian anestesi, status
fisiologis setiap pasien terus menerus dimonitor
dan dituliskan dalam rekam medis pasien )
( Selama pemberian anestesi, status fisiologis
setiap pasien terus menerus dimonitor dan
dituliskan dalam rekam medis pasien )
PAB.6.( Setiap status post anestesi pasien
dimonitor dan didokumentasikan dan pasien
dipindahkan dari ruang pemulihan oleh petugas
yang kompeten atau dengan menggunakan
kriteria baku.)
PAB.7.( Setiap asuhan bedah pasien
direncanakan dan didokumentasikan
berdasarkan hasil asesmen.)
( Setiap asuhan bedah pasien direncanakan dan
didokumentasikan berdasarkan hasil asesmen.)
( Setiap asuhan bedah pasien direncanakan dan
didokumentasikan berdasarkan hasil asesmen.)
Kebijakan dan prosedur mengatur frekuensi
minimum dan tipe monitoring selama tindakan
anestesi dan polanya seragam untuk pasien yang
serupa yang menerima tindakan anestesi yang
sama waktu pemberian anestesi (lihat juga AP.2, Kebijakan/prosedur mengatur monitoring Kebijakan/panduan/SPO yang mengatur EP ini
1 EP 1 – 3) selama tindakan/operasi, belum lengkap agar dilengkapi dan diperbaiki
Status fisiologis dimonitor secara terus
menerus selama pemberian anestesi, sesuai
kebijakan dan prosedur (lihat juga AP.2, EP 1 dan Kebijakan/panduan/SPO tentang EP ini belum Kebijakan/panduan/SPO yg mengatur EP ini agar
2 2) lengkap dilengkapi dan diperbaiki
Pasien dipindahkan dari unit pasca anestesi
(atau monitoring pemulihan dihentikan) sesuai Panduan/SPO yang mengatur EP ini agar Agar panduan/SPO yang menguraikan alternatif
dengan alternatif yang diuraikan dalam a) s/d c) dilengkapi sesuai alternatif yang diuraikan dalam a) s/d c) pada maksud dan tujuan dapat
3 Maksud dan Tujuan a) s/d c) pada Maksud dan Tujuang ditambahkan
Sebelum pelaksanaan tindakan, dokter yang
bertanggungjawab mendokumentasikan
informasi asesmen yang digunakan untuk
mengembangkan dan mendukung tindakan Panduan tentang perencanaan tindakan invasif Agar panduan/SPO tentang perencanaan
invasif yang direncanakan (lihat juga AP.1.5.1, EP perlu dilengkap dengan dokumentasi informasi tindakan invasif perlu dilengkapi dengan
1 1; AP.5.3, EP 3 dan AP.6.4, EP 3) asesman yang digunakan dokumen informasi asesman yang digunakan
Panduan tentang perencanaan tindakan invasif Agar panduan/SPO tentang perencanaan
Setiap asuhan bedah pasien direncanakan perlu dilengkap dengan dokumentasi informasi tindakan invasif perlu dilengkapi dengan
2 berdasarkan informasi asesmen. asesman yang digunakan dokumen informasi asesman yang digunakan
Sebelum tindakan, diagnosis pra operatif
dan rencana tindakan didokumentasikan dalam
rekam medis pasien oleh dokter yang Panduan tentang perencanaan tindakan invasif Agar panduan/SPO tentang perencanaan
bertanggungjawab (lihat juga AP.1.5.1, EP 1, dan perlu dilengkap dengan dokumentasi informasi tindakan invasif perlu dilengkapi dengan
3 MKI.19.1, EP 3) asesman yang digunakan dokumen informasi asesman yang digunakan

PAB.7.1.( Risiko, manfaat, dan alternatif
didiskusikan dengan pasien dan keluarganya
atau orang yang berwenang membuat
keputusan bagi pasien.)
( Risiko, manfaat, dan alternatif didiskusikan
dengan pasien dan keluarganya atau orang yang
berwenang membuat keputusan bagi pasien.)
( Risiko, manfaat, dan alternatif didiskusikan
dengan pasien dan keluarganya atau orang yang
berwenang membuat keputusan bagi pasien.)
PAB.7.2.( Ada laporan operasi atau catatan
operasi singkat dalam rekam medis pasien untuk
keperluan pelayanan berkesinambungan.)
PAB.7.3.( Status fisiologis setiap pasien
dimonitor terus menerus selama dan segera
setelah pembedahan dan dituliskan dalam
status pasien
Catatan : Hal ini akan dinilai bila tindakannya
dilakukan dengan anestesi lokal tanpa anestesi
umum atau regional maupun sedasi.)
( Status fisiologis setiap pasien dimonitor terus
menerus selama dan segera setelah
pembedahan dan dituliskan dalam status pasien
Catatan : Hal ini akan dinilai bila tindakannya
dilakukan dengan anestesi lokal tanpa anestesi
umum atau regional maupun sedasi.)
Pasien, keluarga dan pembuat keputusan
diedukasi tentang risiko, manfaat, komplikasi
yang potensial serta alternatif yang
berhubungan dengan prosedur bedah yang Panduan/SPO tentang edukasi prosedur bedah Agar panduan/SPO tentang edukasi prosedur
1 direncanakan (lihat juga HPK.6.4, EP 1). belum ada. Format pengisian sudah ada bedah segera dibuat/diperbaiki
Edukasi mencakup kebutuhan untuk, risiko
dan manfaat dari, maupun alternatif terhadap Panduan/SPO tentang edukasi prosedur bedah Agar panduan/SPO tentang edukasi prosedur
2 darah dan produk darah yang digunakan belum ada. Format pengisian sudah ada bedah segera dibuat/diperbaiki
Dokter bedah atau petugas lain yang
kompeten memberikan edukasi (lihat juga Panduan/SPO tentang edukasi prosedur bedah Agar panduan/SPO tentang edukasi prosedur
3 HPK.6.1, EP 2) belum ada. Format pengisian sudah ada bedah segera dibuat/diperbaiki
Laporan tertulis operasi atau ringkasan Panduan membuat laporan operasi belum dapat
catatan operasi termasuk sekurang-kurangnya ditunjukkan. Formulir sudah ada, pelu ditambah Agar panduan membuat laporan operasi
1 ad a) s/d f) tersebut dari Maksud dan Tujuan. jumlah perdarahan yang terjadi dilengkapi
Status fisiologis pasien dimonitor secara
terus menerus selama pembedahan (lihat juga Belum ada panduan monitoring TTV pada Agar membuat panduan/SPO/Formulir
1 AP.2, EP 1) anestesi lokal, format juga belum ada pemantauan TTV pada anestesi lokal
Temuan dimasukkan ke dalam status pasien Belum ada panduan monitoring TTV pada Agar membuat panduan/SPO/Formulir
2 (lihat juga AP.2, EP 1, dan MKI.19.1, EP 4) anestesi lokal, format juga belum ada pemantauan TTV pada anestesi lokal
 Setiap asuhan pasca bedah yang segera
pada pasien direncanakan dan termasuk asuhan Panduan/SPO rencana pasca bedah perlu
PAB.7.4.( Asuhan pasien setelah pembedahan medis, keperawatan, dan yang lainnya sesuai dilengkapi dengan rencana oleh DPJP dan staf agar panduan/SPO rencana pasca bedah
direncanakan dan didokumentasikan ) 1 kebutuhan pasien. klinis lain selain perawat dilengkapi

Bila ada kebutuhan pasien itu, maka

rencana asuhan pasca bedah oleh pihak lain
( Asuhan pasien setelah pembedahan didokumentasikan dalam rekam medis pasien. belum ada rencana asuhan pasca bedah dari staf agar rencana asuhan pasca bedah dari staf klinis
direncanakan dan didokumentasikan ) 4 klinis lainnya lainnya didiokumentasikan

Rencana pelayanan didokumentasikan pada

( Asuhan pasien setelah pembedahan rekam medis pasien dalam 24 jam tindakan Dokumentasi rencana pasca bedah dari staf agar rencana pasca bedah dari staf klinis lainnya
direncanakan dan didokumentasikan ) 5 bedah. klinis lainnya belum ada didokumentasikan di rekam medis pasien
( Asuhan pasien setelah pembedahan Rencana pelayanan dari staf klinis lainnya belum agar rencana pelayanan dari staf klinis lainnya
direncanakan dan didokumentasikan ) 6 Rencana pelayanan dilaksanakan. ada dilaksanakan
 PERENCANAAN PERBAIKAN ST
PELAYANAN ANESTESI DAN B

NO STANDAR ELEMEN PENELITIAN

1 PAB.1.( Tersedia pelayanan anestesi Pelayanan anestesi (termasuk sedasi

(termasuk sedasi moderat dan dalam) moderat dan dalam) memenuhi standar di
untuk memenuhi kebutuhan pasien, rumah sakit, nasional, undang-undang dan
dan semua pelayanan tersebut peraturan yang berlaku
memenuhi standar di rumah sakit,
standar nasional, undang-undang dan
peraturan serta standar profesional.)

2 ( Tersedia pelayanan anestesi (termasuk Pelayanan anestesi yang adekuat, reguler

sedasi moderat dan dalam) untuk dan nyaman (termasuk sedasi moderat dan
memenuhi kebutuhan pasien, dan dalam), tersedia untuk memenuhi kebutuhan
semua pelayanan tersebut memenuhi pasien
standar di rumah sakit, standar
nasional, undang-undang dan
peraturan serta standar profesional.)

3 ( Tersedia pelayanan anestesi (termasuk Pelayanan anestesi (termasuk sedasi

sedasi moderat dan dalam) untuk moderat dan dalam) tersedia untuk keadaan
memenuhi kebutuhan pasien, dan darurat di luar jam kerja.
semua pelayanan tersebut memenuhi
standar di rumah sakit, standar
nasional, undang-undang dan
peraturan serta standar profesional.)

4 ( Tersedia pelayanan anestesi (termasuk
sedasi moderat dan dalam) untuk
memenuhi kebutuhan pasien, dan
semua pelayanan tersebut memenuhi
standar di rumah sakit, standar
nasional, undang-undang dan
peraturan serta standar profesional.)
Sumber dari luar rumah sakit diseleksi
berdasarkan rekomendasi direktur, suatu
rekor/catatan kinerja yang akseptabel, serta
dapat memenuhi undang-undang serta
peraturan yang berlaku.
 5 PAB.2.( Seorang individu yang Pelayanan anestesi (termasuk sedasi
kompeten (qualified) bertanggung moderat dan dalam) harus seragam pada
jawab untuk pengelolaan pelayanan seluruh pelayanan di rumah sakit (lihat juga
anestesi (termasuk sedasi moderat dan PP.1, EP 1)
dalam))

6 ( Seorang individu yang kompeten Tanggung jawab yang meliputi

(qualified) bertanggung jawab untuk pengembangan, implementasi dan
pengelolaan pelayanan anestesi memelihara/menegakkan kebijakan serta
(termasuk sedasi moderat dan dalam)) prosedur yang ditetapkan dan dilaksanakan

7 ( Seorang individu yang kompeten Tanggung jawab untuk

(qualified) bertanggung jawab untuk memelihara/mempertahankan program
pengelolaan pelayanan anestesi pengendalian mutu yang ditetapkan dan
(termasuk sedasi moderat dan dalam)) dilaksanakan

8 ( Seorang individu yang kompeten Tanggung jawab dalam

(qualified) bertanggung jawab untuk merekomendasikan sumber luar untuk
pengelolaan pelayanan anestesi pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat
(termasuk sedasi moderat dan dalam)) dan dalam) yang ditetapkan dan dilaksanakan
(lihat juga TKP.3.3, EP 1)

9 ( Seorang individu yang kompeten Tanggung jawab untuk memantau dan

(qualified) bertanggung jawab untuk menelaah seluruh pelayanan anestesi
pengelolaan pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) yang
(termasuk sedasi moderat dan dalam)) ditetapkan dan dilaksanakan

10 PAB.3.( Kebijakan dan prosedur Kebijakan dan prosedur yang tepat,

mengarahkan pelayanan pasien untuk
sedasi moderat dan dalam )
menyebutkan sedikitnya elemen a) sampai
dengan f) tersebut diatas, mengarahkan
pelayanan pasien untuk menjalani sedasi
moderat dan dalam (lihat juga AP.2, EP 3; PP.1,
EP 3; dan MPO.4, EP 1).

11 ( Kebijakan dan prosedur mengarahkan Petugas yang kompeten yang diidentifikasi

pelayanan pasien untuk sedasi moderat di PAB.2 berpartisipasi dalam pengembangan
dan dalam ) kebijakan dan prosedur.

12 ( Kebijakan dan prosedur mengarahkan Harus ada asesmen prasedasi, sesuai

pelayanan pasien untuk sedasi moderat kebijakan rumah sakit, untuk mengevaluasi
dan dalam ) risiko dan ketepatan sedasi bagi pasien (lihat
juga AP.1.1, EP 1).
13 ( Kebijakan dan prosedur mengarahkan Petugas yang kompeten, dan yang
pelayanan pasien untuk sedasi moderat bertanggung jawab untuk sedasi, harus
dan dalam ) memenuhi kualifikasi sekurang-kurangnya
untuk elemen g) sampai dengan k) tersebut di
Maksud dan Tujuan

14 ( Kebijakan dan prosedur mengarahkan Sedasi moderat dan dalam diberikan

pelayanan pasien untuk sedasi moderat sesuai kebijakan rumah sakit
dan dalam )

15 PAB.4.( Petugas yang kompeten Asesmen pra anestesi dikerjakan pada

menyelenggarakan asesmen pra setiap pasien (lihat juga AP.1.1, EP 1)
anestesi dan asesmen prainduksi.)

16 ( Petugas yang kompeten Asesmen pra induksi dilaksanakan untuk

menyelenggarakan asesmen pra re-evaluasi pasien segera sebelum induksi
anestesi dan asesmen prainduksi.) anestesi, sesaat sebelum diberikan induksi
anestesi

17 PAB.5.1.( Risiko, manfaat dan alternatif Pasien, keluarga dan pengambil keputusan
didiskusikan dengan pasien dan diberi pendidikan tentang risiko, manfaat dan
keluarganya atau mereka yang alternatif anestesi (lihat juga HPK.6.4, EP 2).
membuat keputusan bagi pasien.)

18 PAB.5.3.( Selama pemberian anestesi, Kebijakan dan prosedur mengatur

status fisiologis setiap pasien terus
menerus dimonitor dan dituliskan
dalam rekam medis pasien )
frekuensi minimum dan tipe monitoring
selama tindakan anestesi dan polanya seragam
untuk pasien yang serupa yang menerima
tindakan anestesi yang sama waktu pemberian
anestesi (lihat juga AP.2, EP 1 – 3)

19 ( Selama pemberian anestesi, status Status fisiologis dimonitor secara terus

fisiologis setiap pasien terus menerus menerus selama pemberian anestesi, sesuai
dimonitor dan dituliskan dalam rekam kebijakan dan prosedur (lihat juga AP.2, EP 1
medis pasien ) dan 2)

20 PAB.6.( Setiap status post anestesi Pasien dipindahkan dari unit pasca
pasien dimonitor dan anestesi (atau monitoring pemulihan
didokumentasikan dan pasien dihentikan) sesuai dengan alternatif yang
dipindahkan dari ruang pemulihan oleh diuraikan dalam a) s/d c) Maksud dan Tujuan
petugas yang kompeten atau dengan
menggunakan kriteria baku.)
21 PAB.7.( Setiap asuhan bedah pasien
direncanakan dan didokumentasikan
berdasarkan hasil asesmen.)
22 ( Setiap asuhan bedah pasien
direncanakan dan didokumentasikan
berdasarkan hasil asesmen.)
23 ( Setiap asuhan bedah pasien
direncanakan dan didokumentasikan
berdasarkan hasil asesmen.)
24 PAB.7.1.( Risiko, manfaat, dan alternatif
didiskusikan dengan pasien dan
keluarganya atau orang yang
berwenang membuat keputusan bagi
pasien.)
25 ( Risiko, manfaat, dan alternatif
didiskusikan dengan pasien dan
keluarganya atau orang yang
berwenang membuat keputusan bagi
pasien.)
26 ( Risiko, manfaat, dan alternatif
didiskusikan dengan pasien dan
keluarganya atau orang yang
berwenang membuat keputusan bagi
pasien.)
27 PAB.7.2.( Ada laporan operasi atau
catatan operasi singkat dalam rekam
medis pasien untuk keperluan
pelayanan berkesinambungan.)
Sebelum pelaksanaan tindakan, dokter
yang bertanggungjawab mendokumentasikan
informasi asesmen yang digunakan untuk
mengembangkan dan mendukung tindakan
invasif yang direncanakan (lihat juga AP.1.5.1,
EP 1; AP.5.3, EP 3 dan AP.6.4, EP 3)
Setiap asuhan bedah pasien direncanakan
berdasarkan informasi asesmen.
Sebelum tindakan, diagnosis pra operatif
dan rencana tindakan didokumentasikan
dalam rekam medis pasien oleh dokter yang
bertanggungjawab (lihat juga AP.1.5.1, EP 1,
dan MKI.19.1, EP 3)
Pasien, keluarga dan pembuat keputusan
diedukasi tentang risiko, manfaat, komplikasi
yang potensial serta alternatif yang
berhubungan dengan prosedur bedah yang
direncanakan (lihat juga HPK.6.4, EP 1).
Edukasi mencakup kebutuhan untuk,
risiko dan manfaat dari, maupun alternatif
terhadap darah dan produk darah yang
digunakan
Dokter bedah atau petugas lain yang
kompeten memberikan edukasi (lihat juga
HPK.6.1, EP 2)
Laporan tertulis operasi atau ringkasan
catatan operasi termasuk sekurang-kurangnya
ad a) s/d f) tersebut dari Maksud dan Tujuan.
28 PAB.7.3.( Status fisiologis setiap pasien Status fisiologis pasien dimonitor secara
dimonitor terus menerus selama dan terus menerus selama pembedahan (lihat juga
segera setelah pembedahan dan AP.2, EP 1)
dituliskan dalam status pasien
Catatan : Hal ini akan dinilai bila
tindakannya dilakukan dengan anestesi
lokal tanpa anestesi umum atau
regional maupun sedasi.)

29 ( Status fisiologis setiap pasien Temuan dimasukkan ke dalam status

dimonitor terus menerus selama dan pasien (lihat juga AP.2, EP 1, dan MKI.19.1, EP
segera setelah pembedahan dan 4)
dituliskan dalam status pasien
Catatan : Hal ini akan dinilai bila
tindakannya dilakukan dengan anestesi
lokal tanpa anestesi umum atau
regional maupun sedasi.)

30 PAB.7.4.( Asuhan pasien setelah Setiap asuhan pasca bedah yang segera
pembedahan direncanakan dan pada pasien direncanakan dan termasuk
didokumentasikan ) asuhan medis, keperawatan, dan yang lainnya
sesuai kebutuhan pasien.

31 ( Asuhan pasien setelah pembedahan Bila ada kebutuhan pasien itu, maka
direncanakan dan didokumentasikan ) rencana asuhan pasca bedah oleh pihak lain
didokumentasikan dalam rekam medis pasien.

32 ( Asuhan pasien setelah pembedahan Rencana pelayanan didokumentasikan

direncanakan dan didokumentasikan ) pada rekam medis pasien dalam 24 jam
tindakan bedah.

33 ( Asuhan pasien setelah pembedahan Rencana pelayanan dilaksanakan.

direncanakan dan didokumentasikan )
PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS)
PELAYANAN ANESTESI DAN BEDAH (PAB)

LANGKAH PEMENUHAN ELEMEN METODE PERBAIKAN INDIKATOR TANGGAL

PENILAIAN PENCAPAIAN PENYELESAIAN

Agar kebijakan pelayanan anestesi 1. Review kebijakan sesuai standar 22 Maret

diperbaiki/ dikoreksi dan harus 2. Monitoring disertakan analisa dan 2016
mencantumkan ketentuan mengikuti grafik
peraturan, dilaksanakan secara
adekuat, regular dan nyaman,
tersedia diluar jam kerja, ketentuaan
adanya anestesi dari luar dan harus
seragarm di seluruh RS

Agar kebijakan pelayanan anestesi 22 Maret

diperbaiki/ dikoreksi dan harus 2016
mencantumkan ketentuan mengikuti
peraturan, dilaksanakan secara
adekuat, regular dan nyaman,
tersedia diluar jam kerja, ketentuaan
adanya anestesi dari luar dan harus
seragarm di seluruh RS

Agar kebijakan pelayanan anestesi 22 Maret

diperbaiki/ dikoreksi dan harus 2016
mencantumkan ketentuan mengikuti
peraturan, dilaksanakan secara
adekuat, regular dan nyaman,
tersedia diluar jam kerja, ketentuaan
adanya anestesi dari luar dan harus
seragarm di seluruh RS

Agar kebijakan pelayanan anestesi 22 Maret

diperbaiki/ dikoreksi dan harus 2016
mencantumkan ketentuan mengikuti
peraturan, dilaksanakan secara
adekuat, regular dan nyaman,
tersedia diluar jam kerja, ketentuaan
adanya anestesi dari luar dan harus
seragarm di seluruh RS
Agar kebijakan pelayanan anestesi 22 Maret
diperbaiki/ dikoreksi dan harus 2016
mencantumkan ketentuan mengikuti
peraturan, dilaksanakan secara
adekuat, regular dan nyaman,
tersedia diluar jam kerja, ketentuaan
adanya anestesi dari luar dan harus
seragarm di seluruh RS

Agar membuar uraian tugas Kepala Membuat pedoman 22 Maret

Pelayanan Anestesi sesuai EP ini, pengorganisasian pelayanan 2016
lampirkan bukti-bukti anestesi.
pelaksanaannya.

Agar membuar uraian tugas Kepala 22 Maret

Pelayanan Anestesi sesuai EP ini, 2016
lampirkan bukti-bukti
pelaksanaannya.

Agar membuar uraian tugas Kepala 22 Maret

Pelayanan Anestesi sesuai EP ini, 2016
lampirkan bukti-bukti
pelaksanaannya.

Agar membuar uraian tugas Kepala 22 Maret

Pelayanan Anestesi sesuai EP ini, 2016
lampirkan bukti-bukti
pelaksanaannya.

agar dibuat kebijakan dan prosedur Membuat kebijakan, pedoman dan 22 Maret
tentang sedasi moderat dan dalam SOP 2016
sesuai EP ini

agar dilampirkan bukt-bukti Notulen, undangan dan daftar hadir 22 Maret

pengembangan kebijakan ini dalam membuat kebijakan 2016

agar panduan asesmen edukasi Panduan asesmen sedasi 22 Maret

dilengkapi 2016
Agar persyaratan petugas yg Sertifikat dan clinical privilage 22 Maret
kompeten dilengkapi degan 2016
mencantumkan kualifikasi

Kebijan sedasi moderat dan dalam Kebijakan sedasi moderat dan 22 Maret
perlu diperbaiki dalam 2016

Agar kebijakan/panduan asesemen Panduan untuk pra anestesi 22 Maret

pra anestesi dilengkapi 2016

Agar kebijakan/panduan pra induksi Membuat panduan pra induksi 22 Maret

dilengkapi 2016

Agar membuat pandua edukasi Panduan edukasi untuk anestesi 22 Maret

pasien tentang anestesi 2016

Kebijakan/panduan/SPO yang Panduan untuk intra anestesi 22 Maret

mengatur EP ini agar dilengkapi dan 2016
diperbaiki

Kebijakan/panduan/SPO yg status fisiologis terdapat dalam 22 Maret

mengatur EP ini agar dilengkapi dan panduan untuk intra anestesi 2016
diperbaiki

Agar panduan/SPO yang Panduan dan SPO pasca anestesi. 22 Maret

menguraikan alternatif a) s/d c) pada 2016
maksud dan tujuan dapat
ditambahkan
Agar panduan/SPO tentang Panduan dan SPO perencanaan 22 Maret
perencanaan tindakan invasif perlu tindakan invansif 2016
dilengkapi dengan dokumen
informasi asesman yang digunakan

Agar panduan/SPO tentang Panduan dan SPO perencanaan 22 Maret

perencanaan tindakan invasif perlu tindakan invansif 2016
dilengkapi dengan dokumen
informasi asesman yang digunakan

Agar panduan/SPO tentang Panduan dan SPO perencanaan 22 Maret

perencanaan tindakan invasif perlu tindakan invansif 2016
dilengkapi dengan dokumen
informasi asesman yang digunakan

Agar panduan/SPO tentang edukasi Panduan dan SPO edukasi prosedur 22 Maret
prosedur bedah segera bedah 2016
dibuat/diperbaiki

Agar panduan/SPO tentang edukasi Panduan dan SPO edukasi prosedur 22 Maret
prosedur bedah segera bedah 2016
dibuat/diperbaiki

Agar panduan/SPO tentang edukasi Panduan dan SPO edukasi prosedur 22 Maret
prosedur bedah segera bedah 2016
dibuat/diperbaiki

Agar panduan membuat laporan Panduan untuk membuat laporan 22 Maret

operasi dilengkapi operasi. 2016
Agar membuat Panduan untuk anestesi lokal 22 Maret
panduan/SPO/Formulir pemantauan 2016
TTV pada anestesi lokal

Agar membuat Panduan untuk anestesi lokal 22 Maret

panduan/SPO/Formulir pemantauan 2016
TTV pada anestesi lokal

agar panduan/SPO rencana pasca Panduan dan SPO pasca bedah 22 Maret
bedah dilengkapi 2016

agar rencana asuhan pasca bedah Monitoring RM 22 Maret

dari staf klinis lainnya 2016
didiokumentasikan

agar rencana pasca bedah dari staf Monitoring RM 22 Maret

klinis lainnya didokumentasikan di 2016
rekam medis pasien

agar rencana pelayanan dari staf Monitoring RM 22 Maret

klinis lainnya dilaksanakan 2016
PIC KET

Wahyu dan
Supriatin

Wahyu dan
Supriatin

Wahyu dan
Supriatin

Wahyu dan
Supriatin
Wahyu dan
Supriatin

Wahyu dan
Supriatin

Wahyu dan
Supriatin

Wahyu dan
Supriatin

Wahyu dan
Supriatin

Wahyu dan
Supriatin

Wahyu dan
Supriatin

Wahyu dan
Supriatin
Wahyu dan
Supriatin

Wahyu dan
Supriatin

Wahyu dan
Supriatin

Wahyu dan
Supriatin

Wahyu dan
Supriatin

Wahyu dan
Supriatin

Wahyu dan
Supriatin

Wahyu dan
Supriatin
Wahyu dan
Supriatin

Wahyu dan
Supriatin

Wahyu dan
Supriatin

Wahyu dan
Supriatin

Wahyu dan
Supriatin

Wahyu dan
Supriatin

Wahyu dan
Supriatin
Wahyu dan
Supriatin

Wahyu dan
Supriatin

Wahyu dan
Supriatin

Wahyu dan
Supriatin

Wahyu dan
Supriatin

Wahyu dan
Supriatin
(24 Feb 2016 s/d 26 Feb 2016) - RSU Tangerang - ( Berlaku Sampai Tanggal : 23 Feb 2019 )

Standar No urut Elemen Penilaian Fakta dan Analisis Rekomendasi

MKI. 1.( Rumah sakit berkomunikasi dengan

komunitas untuk memfasilitasi akses terhadap Rumah sakit telah mengimplementasikan Program kerja PKRS belum tampak kaitannya
pelayanan maupun akses terhadap informasi suatu strategi komunikasi dengan populasi dengan jumlah penyakit terbabnyak/ demografi Agar program kerja PKRS dibuat berdasarkan
tentang pelayanan asuhan pasien. ) 2 tersebut. pasien penyakit terbanyak/demografi pasien

MKI. 2.( Rumah sakit menginformasikan kepada

pasien dan keluarga tentang asuhan dan Informasi tentang sumber altenatif bagi
pelayanan, serta bagaimana cara asuhan dan pelayanan diberikan bila rumah Agar informasi sumber alternatif asuhan dan
mengakses/untuk mendapatkan pelayanan sakit tidak bisa menyediakan asuhan dan Informasi terkait sumber alternatif asuhan dan pelayanan bilamana pelayanan tak tersedia
tersebut.) 3 pelayanan. pelayanan masih perlu dilengkapi dilengkapi/diperbaiki

Terjadi komunikasi yang efektif di rumah

MKI. 4.( Komunikasi yang efektif di seluruh sakit antar program rumah sakit (lihat juga
rumah sakit ) 2 APK.2, EP 1) Bukti-bukti rapat antar program kurang lengkap Agar bukti-bukti rapat antar program dilengkapi

Terjadi komunikasi yang efektif dengan

( Komunikasi yang efektif di seluruh rumah pihak luar rumah sakit. (lihat juga APK.3.1, EP 2 Bukti-bukti rapat dengan pihak luar RS kurang
sakit ) 3 dan 3, dan MPO.5.1, EP 1) lengkap Agar bukti rapat dengan pihak luar RS dilengkapi

( Komunikasi yang efektif di seluruh rumah Terjadi komunikasi yang efektif dengan bukti komunikasi efektif dengan pasien/keluarga Agar bukti komunikasi dengan pasien/keluarga
sakit ) 4 pasien dan keluarga. (lihat juga APK.2, EP 4) sering tidak diisi dilengkapi

Pimpinan mengkomunikasikan misi dan Agar bukti komunikasi pimpinan tentang visi,
( Komunikasi yang efektif di seluruh rumah kebijakan penting, rencana, dan tujuan rumah Bukti komunikasi visi, misi, kebijakan, dll perlu misi, kebijakan, rencana dan tujuan RS
sakit ) 5 sakit kepada semua staf. dilengkapi dilengkapi

MKI. 5.( Pimpinan menjamin ada komunikasi Pimpinan menjamin komunikasi yang efektif
efektif dan koordinasi antar individu dan dan efisien antara departemen klinis dan non Panduan komunikasi efektif dan efisien antar Agar pelaksanaan komunikasi efektif terkait
departemen yang bertanggung jawab untuk klinis, pelayanan dan anggota staf indvidual. derpartemen masih kurang lengkap terkait koordinasi dan integrasi pelayanan di CPPT
memberikan pelayanan klinik. ) 1 (lihat juga APK.2, EP 1, dan MPO.5.1, EP 1) koordinasi dan integrasi pelayanan di CPPT. dipatuhi

( Pimpinan menjamin ada komunikasi efektif dan

koordinasi antar individu dan departemen yang Pimpinan membantu mengembangkan
bertanggung jawab untuk memberikan komunikasi dalam memberikan pelayanan klinis Belum membuat pelatihan komunikasi efektif Agar membuat pelatihan komunikasi efektif
pelayanan klinik. ) 2 sesuai format KKI. sesuai format KKI
( Pimpinan menjamin ada komunikasi efektif dan
koordinasi antar individu dan departemen yang
bertanggung jawab untuk memberikan
pelayanan klinik. )
MKI. 6.( Informasi tentang asuhan pasien dan
respon terhadap asuhan dikomunikasikan antara
praktisi medis, keperawatan dan praktisi
kesehatan lainnya pada waktu setiap kali
penyusunan anggota regu kerja /shift maupun
saat pergantian shift.)
( Informasi tentang asuhan pasien dan respon
terhadap asuhan dikomunikasikan antara
praktisi medis, keperawatan dan praktisi
kesehatan lainnya pada waktu setiap kali
penyusunan anggota regu kerja /shift maupun
saat pergantian shift.)
( Informasi tentang asuhan pasien dan respon
terhadap asuhan dikomunikasikan antara
praktisi medis, keperawatan dan praktisi
kesehatan lainnya pada waktu setiap kali
penyusunan anggota regu kerja /shift maupun
saat pergantian shift.)
( Informasi tentang asuhan pasien dan respon
terhadap asuhan dikomunikasikan antara
praktisi medis, keperawatan dan praktisi
kesehatan lainnya pada waktu setiap kali
penyusunan anggota regu kerja /shift maupun
saat pergantian shift.)
MKI. 7.( Berkas rekam medis pasien tersedia
bagi praktisi kesehatan untuk memfasilitasi
komunikasi tentang informasi yang penting.)
Ada saluran (channels) komunikasi reguler
yang dibangun antara pemilik dengan
3 manajemen.
Ada suatu proses untuk
mengkomunikasikan informasi pasien antar
praktisi kesehatan secara berkelanjutan atau
1 pada waktu penting dalam proses asuhan.
Informasi dikomunikasikan termasuk status Bukti komunikasi/integrasi antar praktisi
2 kesehatan pasien
Informasi dikomunikasikan termasuk
3 ringkasan dari asuhan yang telah diberikan.
Informasi dikomunikasikan termasuk
4 perkembangan pasien.
Kebijakan (policy) menetapkan tentang
praktisi kesehatan yang mempunyai akses ke
1 berkas rekam medis pasien.
Panduan rapat dengan pemilik/Dewas belum
dibuat, bukti rapat kurang lengkap
Bukti komunikasi/integrasi antar praktisi
kesehatan belum lengkap
kesehatan belum lengkap
Bukti komunikasi/integrasi antar praktisi
kesehatan belum lengkap
Bukti komunikasi/integrasi antar praktisi
kesehatan belum lengkap
Kebijakan menetapan praktisi kesehatan yang
mempunyai akses ke berkas rekam medis masih agar kebijakan penetapan praktisi kesehatan
kurang lengkap, mis. Apoteker belum
dicantumkan
Panduan rapat dengan pemilik/Dewas agar
dibuat, bukti rapat dilengkapi
Agar bukti komunikasi/integrasi antar praktisi
kesehatan dilengkapi (Komunikasi TUBAK,
notasi/integrasi di tiap halaman, dll.)
Agar bukti komunikasi/integrasi antar praktisi
kesehatan dilengkapi (Komunikasi TUBAK,
notasi/integrasi di tiap halaman, dll.)
Agar bukti komunikasi/integrasi antar praktisi
kesehatan dilengkapi (Komunikasi TUBAK,
notasi/integrasi di tiap halaman, dll.)
Agar bukti komunikasi/integrasi antar praktisi
kesehatan dilengkapi (Komunikasi TUBAK,
notasi/integrasi di tiap halaman, dll.)
yang mempunyai akses ke berkas rekam medik
dilengkapi

MKI. 9.( Rumah sakit merencanakan dan
merancang proses manajemen informasi untuk
memenuhi kebutuhan informasi internal
maupun eksternal.)
( Rumah sakit merencanakan dan merancang
proses manajemen informasi untuk memenuhi
kebutuhan informasi internal maupun
eksternal.)
( Rumah sakit merencanakan dan merancang
proses manajemen informasi untuk memenuhi
kebutuhan informasi internal maupun
eksternal.)
( Rumah sakit merencanakan dan merancang
proses manajemen informasi untuk memenuhi
kebutuhan informasi internal maupun
eksternal.)
MKI.10.( Kerahasiaan dan privasi informasi
dijaga )
( Kerahasiaan dan privasi informasi dijaga )
( Kerahasiaan dan privasi informasi dijaga )
Kebutuhan informasi dari para pemberi
pelayanan klinis dipertimbangkan dalam proses pemberi pelayanan klinis, para pengelola RS dan
1 perencanaan.
Kebutuhan informasi dari para pengelola
rumah sakit dipertimbangkan dalam proses
2 perencanaan.
Kebutuhan informasi dan persyaratan
individu dan agen di luar rumah sakit
3 dipertimbangkan dalam proses perencanaan.
Perencanaan didasarkan atas ukuran dan
4 kompleksitas rumah sakit
Ada kebijakan tertulis yang mengatur privasi
dan kerahasiaan informasi berdasarkan dan
sesuai peraturan perundang-undangan yang
1 berlaku.
Kebijakan menjabarkan sejauh mana pasien
mempunyai akses terhadap informasi kesehatan
mereka dan proses untuk mendapatkan akses
bila diizinkan. (lihat juga HPK.1.6, Maksud dan Kebijakan mengatur privasi dan kerahasiaan
2 Tujuan)
3 Kebijakan tersebut dilaksanakan
Kebijakan proses perencanaan belum tampak
pertimbangan kebutuhan informasi dari para
agen di luar RS
Kebijakan proses perencanaan belum tampak
pertimbangan kebutuhan informasi dari para
pemberi pelayanan klinis, para pengelola RS dan
agen di luar RS
Kebijakan proses perencanaan belum tampak
pertimbangan kebutuhan informasi dari para
pemberi pelayanan klinis, para pengelola RS dan
agen di luar RS
Kebijakan proses perencanaan belum tampak
pertimbangan kebutuhan informasi dari para
pemberi pelayanan klinis, para pengelola RS dan
agen di luar RS
Kebijakan mengatur privasi dan kerahasiaan
informasi belum lengkap
informasi belum lengkap
bukti pelaksanaan kebijakan belum lengkap
Agar kebijakan proses perencanaan
mempertimbangkan kebutuhan informasi para
pemberi pelayanan klinis, para pengelola RS dan
agen di luar RS, pertimbangkan juga ukuran dan
kompleksitas RS
Agar kebijakan proses perencanaan
mempertimbangkan kebutuhan informasi para
pemberi pelayanan klinis, para pengelola RS dan
agen di luar RS, pertimbangkan juga ukuran dan
kompleksitas RS
Agar kebijakan proses perencanaan
mempertimbangkan kebutuhan informasi para
pemberi pelayanan klinis, para pengelola RS dan
agen di luar RS, pertimbangkan juga ukuran dan
kompleksitas RS
Agar kebijakan proses perencanaan
mempertimbangkan kebutuhan informasi para
pemberi pelayanan klinis, para pengelola RS dan
agen di luar RS, pertimbangkan juga ukuran dan
kompleksitas RS
Agar kebijakan mengatur privasi dan kerahsiaan
informasi dilengkapi, mis. Dengan sumpah untuk
petugas rekam medis
Agar kebijakan mengatur privasi dan kerahsiaan
informasi dilengkapi, mis. Dengan sumpah untuk
petugas rekam medis
Agar bukti pelaksanaan kebijakan dilengkapi

( Kerahasiaan dan privasi informasi dijaga )
MKI.11.( Kemanan informasi, termasuk
integritas data, dijaga.)
( Kemanan informasi, termasuk integritas data,
dijaga.)
( Kemanan informasi, termasuk integritas data,
dijaga.)
( Kemanan informasi, termasuk integritas data,
dijaga.)
( Kemanan informasi, termasuk integritas data,
dijaga.)
MKI.13.( Rumah sakit menggunakan standar
kode diagnosa, kode prosedur/tindakan, simbol,
singkatan, dan definisi.)
( Rumah sakit menggunakan standar kode
diagnosa, kode prosedur/tindakan, simbol,
singkatan, dan definisi.)
( Rumah sakit menggunakan standar kode
diagnosa, kode prosedur/tindakan, simbol,
singkatan, dan definisi.)
MKI.17.( Pengambil keputusan dan staf lain yang
kompeten telah mendapat pendidikan dan
pelatihan tentang prinsip manajemen
informasi.)
4 Kepatuhan terhadap kebijakan dimonitor.
Rumah sakit mempunyai kebijakan tertulis
untuk mengatur keamanan informasi, termasuk
integritas data yang didasarkan pada atau
konsisten dengan peraturan dan
1 perundang–undangan yang berlaku.
Kebijakan meliputi tingkat keamanan untuk
setiap kategori data dan informasi yang
2 diidentifikasi
Mereka yang membutuhkan, atau jabatan
apa yang mengizinkan akses terhadap setiap
3 kategori data dan informasi, diidentifikasi.
4 Kebijakan dilaksanakan/diimplementasikan
5 Kepatuhan terhadap kebijakan dimonitor
3 Standarisasi definisi yang digunakan
Standarisasi simbol yang digunakan dan
yang tidak boleh digunakan didentifikasi dan
4 dimonitor.
Standarisasi singkatan yang digunakan dan
yang tidak boleh digunakan diidentifikasi dan
5 dimonitor
Para pengambil keputusan dan yang lainnya
telah diberikan pendidikan tentang prinsip
1 manajemen informasi
belum ada bukti kepatuhan terhadap kebijakan
ini
Kebijakan/panduan mengatur keamanan
informasi belum lengkap
Kebijakan/panduan mengatur keamanan
informasi belum lengkap
Kebijakan/panduan mengatur keamanan
informasi belum lengkap
bukti pelaksanaan kebijakan belum lengkap
belum ada bukti monitoring kepatuhan
kebijakan ini
Belum ada bukti monitoring kepatuhan standar
definisi
belum ada bukti monitoring kepatuhan simbol
yg standar
belum ada bukti monitoring kepatuhan
singkatan standar
bukti pendidikan prinsip manajemen informasi
belum ada
Agar kepatuhan terhadap kebijakan ini
Agar kebiijakan/panduan mengatur keamanan
informasi dilengkapi, termasuk integritas data,
patuh pada peraturan, tingkat keamanan,
keterbatasan akses, dll.
Agar kebiijakan/panduan mengatur keamanan
informasi dilengkapi, termasuk integritas data,
patuh pada peraturan, tingkat keamanan,
keterbatasan akses, dll.
Agar kebiijakan/panduan mengatur keamanan
informasi dilengkapi, termasuk integritas data,
patuh pada peraturan, tingkat keamanan,
keterbatasan akses, dll.
agar bukti pelaksanaan kebijakan ini dilengkapi
agar kepatuhan terhadap kebijakan ini dimonitor
Agar penggunaan definisi dimonitor
agar kepatuhan simbol standar dimonitor
agar kepatuhan singkatan standar dimonitor
lengkapi bukti pendidikan prinsip manajemen
informasi
( Pengambil keputusan dan staf lain yang
kompeten telah mendapat pendidikan dan
pelatihan tentang prinsip manajemen
informasi.)
MKI.18.( Kebijakan tertulis atau protokol
menetapkan persyaratan untuk
mengembangkan serta menjaga kebijakan dan
prosedur internal maupun suatu proses dalam
mengelola kebijakan dan prosedur eksternal.)
( Kebijakan tertulis atau protokol menetapkan
persyaratan untuk mengembangkan serta
menjaga kebijakan dan prosedur internal
maupun suatu proses dalam mengelola
kebijakan dan prosedur eksternal.)
MKI.19.2.( Kebijakan rumah sakit
mengidentifikasi mereka yang berhak untuk
mengisi rekam medis pasien dan menentukan
isi dan format rekam medis.)
MKI.19.4.( Sebagai bagian dalam kegiatan
peningkatan kinerja, rumah sakit secara reguler
melakukan asesmen terhadap isi dan
kelengkapan berkas rekam medis pasien.)
( Sebagai bagian dalam kegiatan peningkatan
kinerja, rumah sakit secara reguler melakukan
asesmen terhadap isi dan kelengkapan berkas
rekam medis pasien.)
MKI.20.( Kumpulan data dan informasi
mendukung asuhan pasien, manajemen rumah
sakit, dan program manajemen mutu.)
Pendidikan sesuai dengan kebutuhan dan
2 tanggung jawab pekerjaannya bukti pendidikan staf IT belum ada lengkapi bukti pendidikan staf IT
Ada kebijakan dan protokol tertulis yang
menjabarkan persyaratan untuk
mengembangkan dan menjaga kebijakan dan
prosedur, meliputi paling sedikit item a) sampai kebijakan tentang pembuatan dan Agar membuat kebijakan tentang pembuatan
dengan h) dalam Maksud dan Tujuan, dan mengembangkan kebijakan, panduan, pedoman, dan mengembangkan kebijakan, panduan,
1 dilaksanakan. SPO belum ada pedoman, prosedur
Ada protokol tertulis yang menguraikan
bagaimana kebijakan dan prosedur yang berasal
dari luar rumah sakit dapat dikendalikan dan Kebijakan mengatur pemberlakuan agar membuat kebijakan mengatur
2 diimplementasikan. kebijakan/prosedur dari luar belum ada pemberlakuan kebijakan/prosedur dari luar
Ada proses yang mengatur bagaimana isi
rekam medis pasien dikoreksi atau ditulis ulang.
4 Proses yang mengatur koreksi tulisan belum ada Agar panduan pengisian rekam medik dilengkapi
Review berfokus pada ketepatan waktu,
dapat terbaca dan kelengkapan berkas rekam Review belum berfokus pada keterbacaan rekam agar review juga berfokus pada keterbacaan
4 medis medis rekam medik
Berkas rekam medis pasien yang masih aktif
dirawat dan pasien yang sudah pulang review belum menyertakan pasien yang masih agar review menyertakan data pasien yang
6 dimasukkan dalam proses review dirawat masih aktif dirawat
Agar panduan pengelolaan kumpulan data
Panduan pengelolaan kumpulan data (database) (database) segera dibuat, yang mendukung
Kumpulan data dan informasi mendukung belum ada, agar dibuat mendukung asuhan asuhan pasien, manajemen RS dan program
1 asuhan pasien. pasien, manajemen RS dan program mutu mutu

( Kumpulan data dan informasi mendukung
asuhan pasien, manajemen rumah sakit, dan
program manajemen mutu.)
( Kumpulan data dan informasi mendukung
asuhan pasien, manajemen rumah sakit, dan
program manajemen mutu.)
MKI.20.1.( Rumah sakit mempunyai proses
untuk mengumpulkan data dan telah
menetapkan data dan informasi apa yang secara
rutin (regular) dikumpulkan untuk memenuhi
kebutuhan staf klinis dan manajemen di rumah
sakit, serta agen/badan/ pihak lain di luar
rumah sakit. )
( Rumah sakit mempunyai proses untuk
mengumpulkan data dan telah menetapkan data
dan informasi apa yang secara rutin (regular)
dikumpulkan untuk memenuhi kebutuhan staf
klinis dan manajemen di rumah sakit, serta
agen/badan/ pihak lain di luar rumah sakit. )
MKI.20.2.( Rumah Sakit mempunyai proses
untuk menggunakan atau berpartisipasi dalam
database eksternal. )
Kumpulan data dan informasi mendukung
2 manajemen rumah sakit.
Kumpulan data dan informasi mendukung
3 program manajemen kualitas/mutu.
Rumah sakit memiliki proses untuk
membuat kumpulan data dalam merespon
1 sesuai identifikasi kebutuhan pengguna
Rumah sakit memberikan data yang
dibutuhkan kepada lembaga di luar rumah sakit. (database), termasuk merespons kebutuhan
2 (lihat juga PPI.10.6, EP 1)
Rumah sakit memiliki proses untuk
berpartisipasi atau menggunakan informasi dari eksternal dan proses benchmarking dengan
1 data base eksternal.
Agar panduan pengelolaan kumpulan data
Panduan pengelolaan kumpulan data (database) (database) segera dibuat, yang mendukung
belum ada, agar dibuat mendukung asuhan asuhan pasien, manajemen RS dan program
pasien, manajemen RS dan program mutu mutu
Agar panduan pengelolaan kumpulan data
Panduan pengelolaan kumpulan data (database) (database) segera dibuat, yang mendukung
belum ada, agar dibuat mendukung asuhan asuhan pasien, manajemen RS dan program
pasien, manajemen RS dan program mutu mutu
Agar membuat kebijakan pembuatan kumpulan
Belum ada kebijakan pembuatan kumpulan data data (database), termasuk merespons
(database), termasuk merespons kebutuhan kebutuhan pengguna, memberikan ke lembaga
pengguna, memberikan ke lembaga di luar RS di luar RS
Agar membuat kebijakan pembuatan kumpulan
Belum ada kebijakan pembuatan kumpulan data data (database), termasuk merespons
kebutuhan pengguna, memberikan ke lembaga
pengguna, memberikan ke lembaga di luar RS di luar RS
Agar membuat panduan pengelolaan kumpulan
Belum ada panduan pengelolaan kumpulan data data (database), yg terkait dengan penggunaan
(database), yg terkait dengan penggunaan database dari luar, kontribusi ke database
database dari luar, kontribusi ke database eksternal dan proses benchmarking dengan
rujukan database eksternal dan keamanannya
rujukan database eksternal dan keamanannya dan implementasinya

( Rumah Sakit mempunyai proses untuk
menggunakan atau berpartisipasi dalam
database eksternal. )
( Rumah Sakit mempunyai proses untuk
menggunakan atau berpartisipasi dalam
database eksternal. )
( Rumah Sakit mempunyai proses untuk
menggunakan atau berpartisipasi dalam
database eksternal. )
MKI.21.( Rumah sakit mendukung asuhan
pasien, pendidikan, riset, dan manajemen
dengan informasi yang tepat waktu dari sumber
data terkini.)
( Rumah sakit mendukung asuhan pasien,
pendidikan, riset, dan manajemen dengan
informasi yang tepat waktu dari sumber data
terkini.)
( Rumah sakit mendukung asuhan pasien,
pendidikan, riset, dan manajemen dengan
informasi yang tepat waktu dari sumber data
terkini.)
Rumah sakit berkontribusi terhadap data
atau informasi data base eksternal sesuai
2 peraturan dan perundang-undangan.
Rumah sakit membandingkan kinerjanya
dengan menggunakan rujukan/ referensi dari
data base eksternal. (lihat juga PMKP.4.2, EP 2,
3 dan PPI.10.4, EP 1)
Keamanan dan kerahasiaan dijaga ketika
berkontribusi atau menggunakan data base
4 eksternal.
Informasi ilmiah terkini dan informasi lain
1 untuk mendukung pelayanan pasien
Informasi ilmiah terkini dan informasi lain
2 untuk mendukung pendidikan klinik
Informasi ilmiah terkini dan informasi lain
3 untuk mendukung riset.
Belum ada panduan pengelolaan kumpulan data
(database), yg terkait dengan penggunaan
database dari luar, kontribusi ke database
eksternal dan proses benchmarking dengan
rujukan database eksternal dan keamanannya
Belum ada panduan pengelolaan kumpulan data
(database), yg terkait dengan penggunaan
database dari luar, kontribusi ke database
eksternal dan proses benchmarking dengan
rujukan database eksternal dan keamanannya
Belum ada panduan pengelolaan kumpulan data
(database), yg terkait dengan penggunaan
database dari luar, kontribusi ke database
eksternal dan proses benchmarking dengan
rujukan database eksternal dan keamanannya
Akses informasi ilmiah terkini perlu dilengkapi
Akses informasi ilmiah terkini perlu dilengkapi
Akses informasi ilmiah terkini perlu dilengkapi
Agar membuat panduan pengelolaan kumpulan
data (database), yg terkait dengan penggunaan
database dari luar, kontribusi ke database
eksternal dan proses benchmarking dengan
rujukan database eksternal dan keamanannya
dan implementasinya
Agar membuat panduan pengelolaan kumpulan
data (database), yg terkait dengan penggunaan
database dari luar, kontribusi ke database
eksternal dan proses benchmarking dengan
rujukan database eksternal dan keamanannya
dan implementasinya
Agar membuat panduan pengelolaan kumpulan
data (database), yg terkait dengan penggunaan
database dari luar, kontribusi ke database
eksternal dan proses benchmarking dengan
rujukan database eksternal dan keamanannya
dan implementasinya
Agar akses informasi ilmiah terkini dilengkapi
dengan koleksi perpustakaan, akses internet,
acara ilmiah, dll
Agar akses informasi ilmiah terkini dilengkapi
dengan koleksi perpustakaan, akses internet,
acara ilmiah, dll
Agar akses informasi ilmiah terkini dilengkapi
dengan koleksi perpustakaan, akses internet,
acara ilmiah, dll
( Rumah sakit mendukung asuhan pasien,
pendidikan, riset, dan manajemen dengan Agar akses informasi ilmiah terkini dilengkapi
informasi yang tepat waktu dari sumber data Informasi profesional terkini dan informasi dengan koleksi perpustakaan, akses internet,
terkini.) 4 lain untuk mendukung manajemen Akses informasi ilmiah terkini perlu dilengkapi acara ilmiah, dll

( Rumah sakit mendukung asuhan pasien,

pendidikan, riset, dan manajemen dengan
informasi yang tepat waktu dari sumber data Tersedia informasi dalam kerangka waktu Belum ada bukti kepuasan pengguna terhadap Agar membuat survei kepuasan terkait
terkini.) 5 yang sesuai dengan harapan pengguna. informasi yang tersedia ketersediaan informasi ilmiah terkiti
(24 Feb 2016 s/d 26 Feb 2016) - RSU Tangerang - ( Berlaku Sampai Tanggal : 23 Feb 2019 )
Standar
SKP.I.( Rumah sakit mengembangkan
pendekatan untuk memperbaiki / meningkatkan
ketelitian identifikasi pasien. )
( Rumah sakit mengembangkan pendekatan
untuk memperbaiki / meningkatkan ketelitian
identifikasi pasien. )
( Rumah sakit mengembangkan pendekatan
untuk memperbaiki / meningkatkan ketelitian
identifikasi pasien. )
( Rumah sakit mengembangkan pendekatan
untuk memperbaiki / meningkatkan ketelitian
identifikasi pasien. )
SKP.II.( Rumah sakit mengembangkan
pendekatan untuk meningkatkan efektivitas
komunikasi antar para pemberi layanan.)
( Rumah sakit mengembangkan pendekatan
untuk meningkatkan efektivitas komunikasi
antar para pemberi layanan.)
( Rumah sakit mengembangkan pendekatan
untuk meningkatkan efektivitas komunikasi
antar para pemberi layanan.)
No urut Elemen Penilaian Fakta dan Analisis Rekomendasi
Pelaksanaan identifikasi belum konsisten sesuai Tingkatkan sosialisasi / reedukasi agar tercapai
SPO (Sebagian pasien, pada label obat dan label konsistensi pelaksanaan identifikasi pasien
Pasien diidentifikasi menggunakan dua makanan pasien hanya ada nama saja/ Nama sesuai SPO (identifikasi pasien minimal
identitas pasien, tidak boleh menggunakan dan nomor kamar ( tanpa tanggal lahir dan menggunakan 2 identitas) dan lakukan
1 nomor kamar atau lokasi pasien nomor RM) pendokumentasian dengan tepat .
Belum semua pasien diidentifikasi sebelum Laksanakan identifikasi kepada semua pasien
Pasien diidentifikasi sebelum pemberian mengambil darah dan spesimen lain untuk sebelum mengambil darah dan spesimen lain
2 obat, darah, atau produk darah. pemeriksaan klinis. untuk pemeriksaan klinis.
Pasien diidentifikasi sebelum mengambil Belum semua pasien diidentifikasi sebelum Laksanakan identifikasi kepada semua pasien
darah dan spesimen lain untuk pemeriksaan mengambil darah dan spesimen lain untuk sebelum mengambil darah dan spesimen lain
3 klinis (lihat juga AP.5.6, EP 2) pemeriksaan klinis. untuk pemeriksaan klinis.
Kebijakan dan prosedur mengarahkan
pelaksanaan identifikasi yang konsisten pada Prosedur identifikasi belum konsisten pada Laksanakan prosedur identifikasi pasien dengan
5 semua situasi dan lokasi semua situasi dan lokasi. konsisten pada semua situasi dan lokasi.
Perintah lisan dan yang melalui telepon
ataupun hasil pemeriksaan dituliskan secara
lengkap oleh penerima perintah atau hasil
pemeriksaan tersebut. (lihat juga MKI.19.2, EP 1) Perintah lisan belum dicatat secara lengkap Catat dengan lengkap semua perintah lisan dan
1 dalam RM pasien (pencapaian 30%) yang melalui telepon dalam RM pasien
Pelaksanaan konfirmasi terhadap perintah lisan Lakukan konfirmasi setiap selesai memberikan
Perintah atau hasil pemeriksaan belum dilaksanakan dengan konsisten (70% dari perintah atau menyampaikan hasil pemeriksaan
dikonfirmasi oleh individu yang memberi RM pasien yang ditelusur tidak ada bukti tertulis dan bukti konfirmasi terdokumentasi dalam RM
3 perintah atau hasil pemeriksaan tersebut pelaksanaan konfirmasi) pasien
Kebijakan dan prosedur mendukung praktek
yang konsisten dalam melakukan verifikasi Kebijakan dan prosedur yang mendukung Lengkapi kebijakan dan prosedur mendukung
terhadap akurasi dari komunikasi lisan melalui praktek yang konsisten dalam melakukan praktek yang konsisten dalam melakukan
telepon. (lihat juga AP.5.3.1. Maksud dan Tujuan) verifikasi terhadap akurasi dari komunikasi lisan verifikasi terhadap akurasi dari komunikasi lisan
4 melalui telepon belum lengkap. melalui telepon.

SKP.III.( Rumah sakit mengembangkan suatu
pendekatan untuk memperbaiki / meningkatkan
keamanan obat-obat yang perlu diwaspadai
(high-alert))
( Rumah sakit mengembangkan suatu
pendekatan untuk memperbaiki / meningkatkan
keamanan obat-obat yang perlu diwaspadai
(high-alert))
SKP.IV.( Rumah sakit mengembangkan suatu
pendekatan untuk memastikan tepat lokasi,
tepat prosedur, dan tepat pasien operasi. )
SKP.V.( Rumah sakit mengembangkan suatu
pendekatan untuk mengurangi risiko infeksi yang
terkait pelayanan kesehatan.)
SKP.VI.( Rumah sakit mengembangkan suatu
pendekatan untuk mengurangi risiko pasien dari
cedera karena jatuh.)
( Rumah sakit mengembangkan suatu
pendekatan untuk mengurangi risiko pasien dari
cedera karena jatuh.)
( Rumah sakit mengembangkan suatu
pendekatan untuk mengurangi risiko pasien dari
cedera karena jatuh.)
Implementasikan prosedur sesuai regulasi (buat
Belum semua kebijakan di implementasikan, daftar obat high alert yang tersedia di unit2
Lokasi penyimpanan obat high alert di kamar beserta tanggal expirenya dan Simpan obat2
bersalin belum dibatasi ketat dengan obat high konsentrat pada area yang dibatasi ketat
lainnya , daftar obat khusus high alert yang ada dan diberi label yang jelas) beserta tanggal ED
2 Kebijakan dan prosedur diimplementasikan di unit belum ada nya
Elektrolit konsentrat yang disimpan di unit
pelayanan pasien harus diberi label yang jelas, Elektrolit konsentrat yang tersedia di unit khusus
dan disimpan pada area yang dibatasi ketat (kamar bersalin) belum diberi label yang jelas Simpan elektroit konsentrat pada area yang
4 (restricted). dan belum disimpan di area yang dibatasi ketat dibatasi ketat dan diberi label yang jelas
Implementasikan penandaan lokasi operasi
Rumah sakit menggunakan suatu tanda terutama pada organ yang memiliki 2 sisi dan
yang jelas dan dapat dimengerti untuk Penandaan lokasi operasi belum dilakukan libatkan pasien dalam proses penandaan serta
identifikasi lokasi operasi dan melibatkan pasien dengan konsisten ( 25% dari pasien yang di dokumentasikan bukti pelaksanaan dalam RM
1 di dalam proses penandaan/ pemberi tanda. operasi pada organ 2 sisi tidak ada penandaan ) pasien
Saat telusur masih ada beberapa petugas
melakukan hand hygiene kurang sempurna dan
Rumah sakit menerapkan program hand pemahaman tentang teknik hand hygiene yang Tingkatkan pemahaman petugas tentang hand
2 hygiene yang efektif. benar masih kurang hygiene melalui monev dan pelatihan
Rumah sakit menerapkan proses asesmen
awal risiko pasien jatuh dan melakukan Tingkatkan konsistensi dalam pelaksanaan
asesmen ulang terhadap pasien bila Pelaksanaan asesmen awal risiko jatuh sudah asesmen ulang resiko jatuh untuk semua pasien
diindikasikan terjadi perubahan kondisi atau dilakukan, tetapi asesmen ulang risiko belum yang berisiko, termasuk pasien bayi dan pasien
1 pengobatan. (lihat juga AP.1.6, EP 4) dilakukan dengan konsisten ICU. Hasil kegiatan tercatat didalam RM pasien.
Langkah-langkah diterapkan untuk
mengurangi risiko jatuh bagi mereka yang pada Bukti penerapan langkah-langkah untuk Lakukan Langkah-langkah untuk mengurangi
hasil asesmen dianggap berisiko (lihat juga mengurangi resiko jatuh belum terdokumentasi resiko jatuh sesuai standar dan dokumentasikan
2 AP.1.6, EP 5) dalam RM pasien dengan lengkap dalam RM pasien
Langkah-langkah dimonitor hasilnya, baik Lakukan Monitoring terhadap keberhasilan
tentang keberhasilan pengurangan cedera akibat Monitoring terhadap keberhasilan pengurangan pengurangan cedera akibat jatuh dan
jatuh dan maupun dampak yang berkaitan cedera akibat jatuh dan dampaknya belum dampaknya serta dokumentasikan bukti
3 secara tidak disengaja konsisiten dilaksanakan monitoring
 PERENCANA
POKJA SASA

NO STANDAR ELEMEN PENELITIAN

1 SKP.I.( Rumah sakit mengembangkan Pasien diidentifikasi menggunakan

pendekatan untuk memperbaiki / dua identitas pasien, tidak boleh
meningkatkan ketelitian identifikasi menggunakan nomor kamar atau lokasi
pasien. ) pasien

2 ( Rumah sakit mengembangkan Pasien diidentifikasi sebelum

pendekatan untuk memperbaiki / pemberian obat, darah, atau produk
meningkatkan ketelitian identifikasi darah.
pasien. )

3 ( Rumah sakit mengembangkan Pasien diidentifikasi sebelum

pendekatan untuk memperbaiki / mengambil darah dan spesimen lain
meningkatkan ketelitian identifikasi untuk pemeriksaan klinis (lihat juga
pasien. ) AP.5.6, EP 2)

4 ( Rumah sakit mengembangkan Kebijakan dan prosedur

pendekatan untuk memperbaiki / mengarahkan pelaksanaan identifikasi
meningkatkan ketelitian identifikasi yang konsisten pada semua situasi dan
pasien. ) lokasi
 5 SKP.II.( Rumah sakit mengembangkan
pendekatan untuk meningkatkan
efektivitas komunikasi antar para
pemberi layanan.)
6 ( Rumah sakit mengembangkan
pendekatan untuk meningkatkan
efektivitas komunikasi antar para
pemberi layanan.)
7 ( Rumah sakit mengembangkan
pendekatan untuk meningkatkan
efektivitas komunikasi antar para
pemberi layanan.)
8 SKP.III.( Rumah sakit mengembangkan
suatu pendekatan untuk memperbaiki / diimplementasikan
meningkatkan keamanan obat-obat
yang perlu diwaspadai (high-alert))
9 ( Rumah sakit mengembangkan suatu
pendekatan untuk memperbaiki /
meningkatkan keamanan obat-obat
yang perlu diwaspadai (high-alert))
10 SKP.IV.( Rumah sakit mengembangkan
suatu pendekatan untuk memastikan
tepat lokasi, tepat prosedur, dan tepat
pasien operasi. )
Perintah lisan dan yang melalui
telepon ataupun hasil pemeriksaan
dituliskan secara lengkap oleh
penerima perintah atau hasil
pemeriksaan tersebut. (lihat juga
MKI.19.2, EP 1)
Perintah atau hasil pemeriksaan
dikonfirmasi oleh individu yang
memberi perintah atau hasil
pemeriksaan tersebut
Kebijakan dan prosedur
mendukung praktek yang konsisten
dalam melakukan verifikasi terhadap
akurasi dari komunikasi lisan melalui
telepon. (lihat juga AP.5.3.1. Maksud
dan Tujuan)
Kebijakan dan prosedur
Elektrolit konsentrat yang disimpan
di unit pelayanan pasien harus diberi
label yang jelas, dan disimpan pada
area yang dibatasi ketat (restricted).
Rumah sakit menggunakan suatu
tanda yang jelas dan dapat dimengerti
untuk identifikasi lokasi operasi dan
melibatkan pasien di dalam proses
penandaan/ pemberi tanda.
11 SKP.V.( Rumah sakit mengembangkan Rumah sakit menerapkan program
suatu pendekatan untuk mengurangi hand hygiene yang efektif.
risiko infeksi yang terkait pelayanan
kesehatan.)

12 SKP.VI.( Rumah sakit mengembangkan Rumah sakit menerapkan proses

suatu pendekatan untuk mengurangi asesmen awal risiko pasien jatuh dan
risiko pasien dari cedera karena jatuh.) melakukan asesmen ulang terhadap
pasien bila diindikasikan terjadi
perubahan kondisi atau pengobatan.
(lihat juga AP.1.6, EP 4)

13 ( Rumah sakit mengembangkan suatu Langkah-langkah diterapkan untuk

pendekatan untuk mengurangi risiko mengurangi risiko jatuh bagi mereka
pasien dari cedera karena jatuh.) yang pada hasil asesmen dianggap
berisiko (lihat juga AP.1.6, EP 5)

14 ( Rumah sakit mengembangkan suatu Langkah-langkah dimonitor

pendekatan untuk mengurangi risiko hasilnya, baik tentang keberhasilan
pasien dari cedera karena jatuh.) pengurangan cedera akibat jatuh dan
maupun dampak yang berkaitan secara
tidak disengaja
 PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS)
POKJA SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)

LANGKAH PEMENUHAN ELEMEN METODE PERBAIKAN INDIKATOR PENCAPAIAN

PENILAIAN
Tingkatkan sosialisasi / reedukasi agar
tercapai konsistensi pelaksanaan
identifikasi pasien sesuai SPO
(identifikasi pasien minimal
menggunakan 2 identitas) dan lakukan
pendokumentasian dengan tepat .
1. Sosialisasi untuk seluruh karyawan
mulai dari admisi, sampai dengan
pelayanan penunjang dan seluruh
dokter.
2. Pendokumentasian hasil
sosialisasi.
3. Testing untuk petugas seminggu
setelah sosialisasi, metode testing
bersilang
1. 100% Karyawan dan dokter
mendapat sosialisasi identifikasi
pasien
2. 100% Sosialisasi
terdokumentasi
3. 100% Petugas yang ditest
mampu melakukan identifikasi

Laksanakan identifikasi kepada semua 1. Sosialisasi untuk seluruh karyawan

pasien sebelum mengambil darah dan mulai dari admisi, sampai dengan
spesimen lain untuk pemeriksaan klinis. pelayanan penunjang dan seluruh
dokter.
2. Pendokumentasian hasil
sosialisasi.
3. Testing untuk petugas seminggu
setelah sosialisasi, metode testing
bersilang

Laksanakan identifikasi kepada semua 1. Sosialisasi untuk seluruh karyawan

pasien sebelum mengambil darah dan mulai dari admisi, sampai dengan
spesimen lain untuk pemeriksaan klinis. pelayanan penunjang dan seluruh
dokter.
2. Pendokumentasian hasil
sosialisasi.
3. Testing untuk petugas seminggu
setelah sosialisasi, metode testing
bersilang

Laksanakan prosedur identifikasi pasien 1. Sosialisasi untuk seluruh karyawan

dengan konsisten pada semua situasi
dan lokasi.
mulai dari admisi, sampai dengan
pelayanan penunjang dan seluruh
dokter.
2. Pendokumentasian hasil
sosialisasi.
3. Testing untuk petugas seminggu
setelah sosialisasi, metode testing
bersilang
Catat dengan lengkap semua perintah
lisan dan yang melalui telepon dalam
RM pasien
Lakukan konfirmasi setiap selesai
memberikan perintah atau
menyampaikan hasil pemeriksaan dan
bukti konfirmasi terdokumentasi dalam
RM pasien
Lengkapi kebijakan dan prosedur
mendukung praktek yang konsisten
dalam melakukan verifikasi terhadap
akurasi dari komunikasi lisan melalui
telepon.
Implementasikan prosedur sesuai
regulasi (buat daftar obat high alert
yang tersedia di unit2 beserta tanggal
expirenya dan Simpan obat2 high
konsentrat pada area yang dibatasi ketat
dan diberi label yang jelas) beserta
tanggal ED nya
Simpan elektroit konsentrat pada area
yang dibatasi ketat dan diberi label yang
jelas
Implementasikan penandaan lokasi
operasi terutama pada organ yang
memiliki 2 sisi dan libatkan pasien
dalam proses penandaan serta
dokumentasikan bukti pelaksanaan
dalam RM pasien
1. Sosialisasi untuk TBAK dan cara 1. 100% Instruksi verbal dicatat
pendokumentasiannya di dalam RM di CPPT
2. Instruksi hasil visit dokter ditulis di 2. 100% Konfirmasi dokter
dalam RM di CPPT dan dikonfirmasi
langsung pada saat visite.
3. Periksa proses assembling untuk
TBAK
1. Sosialisasi untuk TBAK dan cara 1. 100% Instruksi verbal dicatat
pendokumentasiannya di dalam RM di CPPT
2. Instruksi hasil visit dokter ditulis di 2. 100% Konfirmasi dokter
dalam RM di CPPT dan dikonfirmasi
langsung pada saat visite.
3. Periksa proses assembling untuk
TBAK
review kebijakan dan prosedur untuk Kebijakan dan prosedur
komunikasi efektif. komunikasi efektif sudah
direview
1. Telusur dengan format obat high 100 Obat high alert termonitor
alert ke setiap ruangan yang harus
ada obat high alert
2. Supervisi obat high alert tiap
minggu dengan format
3. Membuat format pengecekan
obat high alert.
1. Mengingatkan dokter untuk 100% Penandaan dilakukan di
penandaan di ruangan untuk ruangan persiapan
melibatkan pasien
2. Pengecekan di ruang persiapan
dengan mengecek seluruh RM
Tingkatkan pemahaman petugas
tentang hand hygiene melalui monev
dan pelatihan
Tingkatkan konsistensi dalam
pelaksanaan asesmen ulang resiko jatuh
untuk semua pasien yang berisiko,
termasuk pasien bayi dan pasien ICU.
Hasil kegiatan tercatat didalam RM
pasien.
Lakukan Langkah-langkah untuk
mengurangi resiko jatuh sesuai standar
dan dokumentasikan dengan lengkap
dalam RM pasien
Lakukan Monitoring terhadap
keberhasilan pengurangan cedera akibat
jatuh dan dampaknya serta
dokumentasikan bukti monitoring
1. Sosialisasi Ulang hand hygiene ke
seluruh karyawan.
2. Testing ke seluruh petugas
1. Sosialisasi prosedur risiko jatuh ke
seluruh perawat
2. Pada pasien-pasien khusus ICU,
Perinatologi, IGD dan lain dilakukan
pengkajian ulang risiko jatuh sesuai
dengan perubahan pada monitoring.
1. Sosialisasi prosedur risiko jatuh ke
seluruh perawat
2. Pada pasien-pasien khusus ICU,
Perinatologi, IGD dan lain dilakukan
pengkajian ulang risiko jatuh sesuai
dengan perubahan pada monitoring.
1. Sosialisasi prosedur risiko jatuh ke
seluruh perawat
2. Pada pasien-pasien khusus ICU,
Perinatologi, IGD dan lain dilakukan
pengkajian ulang risiko jatuh sesuai
dengan perubahan pada monitoring.
3. Mebuat rencana tindak lanjut bila
pengecekan tidak memenuhi target.
100% karyawan mendapat
sosialisasi
100% Petugas melakukan cuci
tangan dengan benar.
1. 100% perawat mendapat
sosialisasi prosedur pengkajian
risiko jatuh.
2. 100% pasien dikaji risiko jatuh
1. 100% perawat mendapat
sosialisasi prosedur pengkajian
risiko jatuh.
2. 100% pasien dikaji risiko jatuh
1. 100% perawat mendapat
sosialisasi prosedur pengkajian
risiko jatuh.
2. 100% pasien dikaji risiko jatuh
TANGAL PENYELESAIAN PIC KET

16 sd 30 Maret 2016 Laboratorium: Evi Herawati

Rontgen: Yadi
Sosialisasi 18 Maret 2016 Pelaksanaan: Kepala ruangan
Cek per minggu 28 Maret Cek: Kepala seksi asuhan
2016 sd 25 April 2016

Sosialisasi 18 Maret 2016 Pelaksanaan: Kepala ruangan

Cek per minggu 28 Maret Cek: Kepala seksi asuhan
2016 sd 25 April 2016

Review 15 Maret 2016 Dr. Atot

1. Membuat format 15 Yulian

Maret 2016
2. Supervisi setiap minggu

Wahyu dan Sukron

Seminggu sekali testing Martini
petugas

1. Sosialisasi 18 Maret Erik dibantu pengumpul data ke

2016 2
2. Pengecekan setiap
minggu

1. Sosialisasi 18 Maret Erik dibantu pengumpul data ke

2016 3
2. Pengecekan setiap
minggu

1. Sosialisasi 18 Maret Erik dibantu pengumpul data ke

2016 4
2. Pengecekan setiap
minggu
(24 Feb 2016 s/d 26 Feb 2016) - RSU Tangerang - ( Berlaku Sampai Tanggal : 23 Feb 2019 )
Standar
HPK. 1.(Rumah sakit bertanggung jawab untuk
memberikan proses yang mendukung hak
pasien dan keluarganya selama dalam
pelayanan.)
(Rumah sakit bertanggung jawab untuk
memberikan proses yang mendukung hak
pasien dan keluarganya selama dalam
pelayanan.)
HPK. 1.1.( Pelayanan dilaksanakan dengan
penuh perhatian dan menghormati nilai-nilai
pribadi dan kepercayaan pasien.)
( Pelayanan dilaksanakan dengan penuh
perhatian dan menghormati nilai-nilai pribadi
dan kepercayaan pasien.)
HPK. 1.1.1(Rumah sakit mempunyai proses
untuk berespon terhadap permintaan pasien
dan keluarganya untuk pelayanan rohaniwan
atau sejenisnya berkenaan dengan agama dan
kepercayaan pasien.)
(Rumah sakit mempunyai proses untuk
berespon terhadap permintaan pasien dan
keluarganya untuk pelayanan rohaniwan atau
sejenisnya berkenaan dengan agama dan
kepercayaan pasien.)
HPK. 1.2.(Pelayanan menghormati kebutuhan
privasi pasien )
HPK. 1.3.(Rumah sakit mengambil langkah untuk
melindungi barang milik pasien dari pencurian
atau kehilangan.)
No urut Elemen Penilaian Fakta dan Analisis Rekomendasi
Rumah sakit menghormati hak pasien, dan
dalam beberapa situasi hak dari keluarganya,
untuk mendapatkan hak istimewa dalam
menentukan informasi apa saja yang Formulir general concent sudah ada, tetapi Lengkapi regulasi tentang kerahasiaan informasi
berhubungan dengan pelayanan yang boleh belum lengkap tentang pelepasan informasi dengan formulir pendukung untuk pelepasan
disampaikan kepada keluarga atau pihak lain, yang boleh disampaikan kepada keluarga informasi yang boleh disampaikan kepada
3 dalam situasi tertentu. (formulir membuka rahasia kedokteran) keluarga (formulir membuka rahasia kedokteran)
Pemahaman staf masih bervariasi tentang Tingkatkan pemahaman / resosialisasi terhadap
Staf memahami kebijakan dan prosedur yang Kebijakan dan prosedur terkait dengan hak staf untuk dapat dengan mudah menjelaskan
berkaitan dengan hak pasien dan dapat pasien dan keluarga dan menjelaskan tanggung tanggung jawab mereka dalam melindungi hak
menjelaskan tanggung jawab mereka dalam jawabnya dalam melindungi hak pasien (Staf pasien dan keluarga. Pelaksanaan
4 melindungi hak pasien. terkait yang paham 30%) didokumentasikan .
Terdapat proses untuk mengidentifikasi dan Buat formulir identifikasi nilai dan kepercayaan
menghormati nilai-nilai dan kepercayaan pasien pasien, implementasikan proses identifikasi dan
dan bila mungkin, juga keluarganya (lihat juga belum cukup bukti adanya proses identifikasi menghormati nilai dan kepercayaan pasien,
1 PPK.3.1, EP 1 dan PP.7, EP 1) dan menghormati nilai dan kepercayaan pasien serta dokumentasikan hasil identifikasi
Staf mempraktekan proses tersebut dan belum cukup bukti staf mempraktekkan proses Lakukan identifikasi nilai dan kepercayaan pasien
memberikan pelayanan yang menghormati nilai identifikasi dan menghormati nilai dan dan berikan pelayanan yang menghormati nilai
2 dan kepercayaan pasien. kepercayaan pasien dan kepercayaan pasien
Rumah sakit mempunyai proses untuk Buat regulasi untuk merespon permintaan yang
merespon permintaan yang bersifat rutin atau RS belum mempunyai proses untuk merespon berkenaan dengan agama/ dukungan spiritual
kompleks yang berkenaan dengan agama atau permintaan yang bekenaan dengan agama yang pasien dan buat daftar rohaniawan yang dapat
1 dukungan spiritual. non muslim dan daftar rohaniawan belum ada memberikan
Rumah sakit merespon permintaan untuk RS dapat merespon permintaan untuk Sediakan/ fasilitasi pelayanan rohani sesuai
keperluan dukungan agama dan spiritual pasien. dukungan agama dan spiritual hanya untuk dengan agama dan kepercayaan pasien (minimal
2 beberapa agama tertentu 6 agama terbesar di Indonesia)
Ada bukti identifikasi harapan dan kebutuhan
privasi pasien dalam general concent, tetapi Lengkapi formulir identifikasi kebutuhan privasi
Staf mengidentifikasi harapan dan kebutuhan pivasi yang diidentifikasi kurang lengkap (hanya sesuai kebutuhan dan harapan pasien selama
1 privasi selama pelayanan dan pengobatan. terkait pelayanan rohani) pelayanan dan pengobatan
Tempat untuk melindungi barang milik pasien
rawat inap belum disediakan tersendiri dan Sediakan Fasilitas penyimpanan barang milik
proses perlindungan barang milik pasien belum pasien yang memadai sesuai kebutuhan pasien
dipahami semua petugas (hanya 30% dari dan lakukan resosialisasi regulasi tentang
Rumah sakit telah menentukan tingkat tanggung petugas yang ditelusur yang paham proses perlindungan barang milik pasien tersebut pada
1 jawabnya terhadap milik pasien tersebut) petugas terkait.

(Rumah sakit mengambil langkah untuk
melindungi barang milik pasien dari pencurian
atau kehilangan.)
HPK. 1.4.(Pasien dilindungi dari kekerasan fisik )
(Pasien dilindungi dari kekerasan fisik )
HPK. 1.5.(Anak-anak, individu yang cacat,
manula dan lainnya yang berisiko mendapatkan
perlindungan yang layak.)
(Anak-anak, individu yang cacat, manula dan
lainnya yang berisiko mendapatkan
perlindungan yang layak.)
(Anak-anak, individu yang cacat, manula dan
lainnya yang berisiko mendapatkan
perlindungan yang layak.)
HPK. 2.(Rumah sakit mendukung hak pasien dan
keluarga berpartisipasi dalam proses pelayanan.)
(Rumah sakit mendukung hak pasien dan
keluarga berpartisipasi dalam proses pelayanan.)
HPK. 2.1.(Rumah sakit memberitahu pasien dan
keluarga, dengan cara dan bahasa yang dapat
dimengerti tentang proses bagaimana mereka
akan diberitahu tentang kondisi medis dan
diagnosis pasti, bagaimana mereka akan
dijelaskan tentang rencana pelayanan dan
pengobatan dan bagaimana mereka dapat
berpartisipasi dalam keputusan pelayanan, bila
mereka memintanya.)
Barang milik pasien dilindungi apabila rumah
sakit mengambil alih tanggung jawab atau
apabila pasien tidak dapat melaksanakan
3 tanggung jawab.
Bayi, anak-anak, manula dan lainnya yang
kurangi / tidak mampu melindungi dirinya
2 sendiri menjadi perhatian dalam proses ini.
3 lndividu yang tidak memiliki identitas diperiksa
Rumah sakit mengidentifikasi kelompok yang
1 berisiko (lihat juga PP.3.1 s/d PP.3.9).
Anak-anak, individu yang cacat, lanjut usia dan
kelompok lain di identifikasi rumah sakit untuk
2 dilindungi (lihat juga PP.3.8).
Staf memahami tanggung jawab mereka dalam
3 proses perlindungan.
Kebijakan dan prosedur dikembangkan untuk
mendukung dan mendorong keterlibatan pasien
dan keluarganya dalam proses pelayanan (lihat
juga APK.2, EP 4; APK.3.5, EP 1; PP.7.1, EP 5;
PPK.2, EP 5; PPK.5, EP 2; HPK.2 dan APK.3, EP 3)
1 komunikasi PPA pasien)
Staf diberikan pelatihan dalam pelaksanaan
kebijakan dan prosedur serta peran mereka
dalam mendukung partisipasi pasien dan
3 keluarganya dalam proses asuhan.
Pasien dan keluarganya memahami bagaimana
dan kapan mereka akan dijelaskan tentang
rencana pelayanan dan pengobatannya (lihat
2 juga AP.4.1, EP 3 dan APK.2, EP 4).
Tempat untuk melindungi barang milik pasien
belum tersedia
Belum cukup bukti untuk pasien anak, manula/
pasien yang tidak mampu melindungi dirinya
sendiri menjadi perhatian dalam proses
perlindungan dari kekerasan fisik
Masih ada beberapa pengunjung rawat inap
yang datang diluar jam berkunjung tidak
dilakukan pemeriksaan identitas
Belum cukup bukti adanya identifkasi terhadap
kelompok pasien yang berisiko
Kurang cukup bukti adanya pelaksanaan
identifikasi terhadap pasien anak, remaja dan
manula yang perlu dilindungi RS
70% dari staf terkait yang ditelusur didapat
pemahamannya akan tanggung jawab dalam
proses perlindungan pasien masih kurang
Regulasi untuk mendukung dan mendorong
keterlibatan pasien dan keluarganya dalam
proses pelayanan belum lengkap (panduan
komunikasi efektif belum mencantumkan
Jumlah staf yang mengikuti pelatihan dalam
pelaksanaan kebijakan dan prosedur untuk
mendukung partisipasi pasien dan keluarganya
dalam proses asuhan masih terbatas (pelatihan
baru 30% dari PPA)
Bukti Penjelasan kepada pasien dan keluarga
tentang rencana pelayanan dan pengobatannya
kurang terdokumentasi dengan lengkap dalam
RM pasien
Sediakan fasilitas untuk melindungi barang milik
pasien , bila pasien tidak mampu melindungi
barang miliknya
Berikan perhatian khusus/ perlindungan dari
kekerasan fisik pada pasien anak, manula dan
pasien yang tidak mampu melindungi dirinya
sendiri
Lakukan pemeriksaan identitas terhadap
pengunjung yang datang diluar jam berkunjung
Lakukan identifikasi terhadap semua kelompok
pasien yang berisiko
Lakukan identifikasi terhadap pasien anak,
remaja dan manula yang harus dilindungi dan
dokumentasikan bukti pelaksanaan identifikasi
Tingkatkan pemahaman staf akan tanggung
jawabnya dalam memberikan perlindungan
pasien melalui edukasi staf
Lengkapi panduan komunikasi efektif dengan
cara komunikasi PPA dengan pasien
Tingkatkan pelatihan kepada staf PPA dalam
pelaksanaan kebijakan dan prosedur untuk
mendukung partisipasi pasien dan keluarganya
dalam proses asuhan dan dokumentasikan bukti
pelatihan
Tingkatkan pemahaman pasien melalui
pemberian penjelasan yang lengkap dan jelas
tentang bagaimana dan kapan akan dijelaskan
tentang rencana pelayanan dan pengobatannya
serta dokumentasikan pemberian penjelasan
tersebut dalam RM pasien.
(Rumah sakit memberitahu pasien dan keluarga,
dengan cara dan bahasa yang dapat dimengerti
tentang proses bagaimana mereka akan
diberitahu tentang kondisi medis dan diagnosis
pasti, bagaimana mereka akan dijelaskan Belum semua Pasien dan keluarganya dijelaskan
tentang rencana pelayanan dan pengobatan dan Pasien dan keluarganya memahami kapan tentang kondisi medis dan diagnosis pasti (30% Tingkatkan penjelasan kepada semua pasien dan
bagaimana mereka dapat berpartisipasi dalam persetujuan akan diminta dan proses bagaimana dari pasien yg ditelusur tidak paham tentang keluarganya tentang kondisi medis dan diagnosis
keputusan pelayanan, bila mereka memintanya.) 3 cara memberikannya (lihat juga PPK.2, EP 4). kondisi medis dan diagnosis pasti) pasti.

HPK. 2.1.1(Rumah sakit memberitahu pasien Tingkatkan pemahaman pasien melalui

dan keluarganya tentang bagaimana mereka
akan dijelaskan tentang hasil pelayanan dan
pengobatan, termasuk hasil yang tidak
diharapkan dan siapa yang akan
memberitahukan.)
Pasien dan keluarganya memahami bagaimana
mereka akan diberitahu dan siapa yang akan
memberitahu mereka tentang hasil dari
pelayanan dan pengobatan (lihat juga PP.2.4, EP
1 1)
Pasien dan keluarganya belum semua
memahami bagaimana mereka akan diberitahu
dan siapa yang akan memberitahu mereka
tentang hasil dari pelayanan dan pengobatan
(penerapan 50%)
pemberian penjelasan yang lengkap dan jelas
tentang bagaimana dan siapa akan
memberitahu hasil dari pelayanan dan
pengobatan serta dokumentasikan pemberian
penjelasan tersebut dalam RM pasien.

Tingkatkan pemahaman pasien melalui

(Rumah sakit memberitahu pasien dan
keluarganya tentang bagaimana mereka akan
dijelaskan tentang hasil pelayanan dan
pengobatan, termasuk hasil yang tidak
diharapkan dan siapa yang akan
memberitahukan.)
Pasien dan keluarganya memahami bagaimana
mereka akan diberitahu dan siapa yang akan
memberitahu mereka tentang hasil yang tidak
diantisipasi dari pelayanan dan pengobatan
2 (lihat juga PP.2.4, EP 2).
Pasien dan keluarganya belum semua
memahami bagaimana mereka akan diberitahu
dan siapa yang akan memberitahu mereka
tentang hasil yang tidak diantisipasi dari
pelayanan dan pengobatan (penerapan 70%)
pemberian penjelasan yang lengkap dan jelas
tentang bagaimana dan siapa akan
memberitahu hasil yang tidak diantisipasi dari
pelayanan dan pengobatan serta
dokumentasikan pemberian penjelasan tersebut
dalam RM pasien.

Berikan informasi pada pasien dan keluarga yang

HPK. 2.2.(Rumah sakit memberitahu pasien dan
keluarganya tentang hak dan tanggung jawab
mereka yang berhubungan dengan penolakan
atau tidak melanjutkan pengobatan.)
Rumah sakit memberitahukan pasien dan
keluarganya tentang tersedianya alternatif
4 pelayanan dan pengobatan.
Kurang cukup bukti rumah sakit memberitahu
pasien dan keluarga tentang tersedianya
alternatif pelayanan dan pengobatan.
menolak atau tidak melanjutkan pengobatan
tentang tersedianya alternatif pelayanan dan
pengobatan dan dokumentasikan dengan
lengkap bukti pemberian informasi dalam RM
pasien

HPK. 2.3.(Rumah sakit menghormati keinginan Rumah sakit telah menetapkan posisinya pada Lengkapi regulasi pasien DNR dengan formulir
dan pilihan pasien menolak pelayanan resusitasi saat pasien menolak pelayanan resusitasi dan Regulasi pasien DNR belum dilengkapi dengan surat pernyataan DNR oleh pasien dan surat
atau menolak atau memberhentikan membatalkan atau mundur dari pengobatan formulir bukti pendukung (formulir surat perintah DPJP untuk staf klinis RS untuk tidak
pengobatan bantuan hidup dasar.) 1 bantuan hidup dasar. pernyataan DNR oleh pasien) dilakukan DNR

HPK. 2.4.(Rumah sakit mendukung hak pasien Rumah sakit menghormati dan mendukung hak lengkapi formulir asesmen nyeri untuk asesmen
terhadap asesmen yang sesuai manajemen nyeri pasien dengan cara asesmen manajemen nyeri Asesmen awal nyeri sudah dilakukan, tetapi, ulang nyeri dan monev bukti pelaksanaan
yang tepat.) 1 yang sesuai (lihat juga PP.7.1, EP 1). asesmen ulang belum konsisten dilakukan asesmen nyeri

Staf rumah sakit memahami pengaruh pribadi, Tingkatkan pemahaman staf tentang
(Rumah sakit mendukung hak pasien terhadap budaya dan sosial pada hak pasien untuk 60% dari staf yang ditelusur kurang memahami manajemen nyeri melalui resosialisasi, supervisi
asesmen yang sesuai manajemen nyeri yang melaporkan rasa nyeri, serta pemeriksaan dan tentang pengelolaan dan pelaporan pasien dan monev terhadap pelaksanaan dari regulasi
tepat.) 2 pengelolaan nyeri secara akurat. tentang nyeri manajemen nyeri
HPK. 2.5.(Rumah sakit mendukung hak pasien
untuk mendapat pelayanan yang menghargai
dan penuh kasih sayang pada akhir
kehidupannya.)
(Rumah sakit mendukung hak pasien untuk
mendapat pelayanan yang menghargai dan
penuh kasih sayang pada akhir kehidupannya.)
HPK. 3.(Rumah sakit memberikan penjelasan
kepada pasien dan keuarganya mengenai proses
menerima dan bertindak terhadap keluhan,
konflik dan perbedaan pendapat tentang
pelayanan pasien dan hak pasien untuk
berpartisipasi dalam proses ini.)
(Rumah sakit memberikan penjelasan kepada
pasien dan keuarganya mengenai proses
menerima dan bertindak terhadap keluhan,
konflik dan perbedaan pendapat tentang
pelayanan pasien dan hak pasien untuk
berpartisipasi dalam proses ini.)
(Rumah sakit memberikan penjelasan kepada
pasien dan keuarganya mengenai proses
menerima dan bertindak terhadap keluhan,
konflik dan perbedaan pendapat tentang
pelayanan pasien dan hak pasien untuk
berpartisipasi dalam proses ini.)
(Rumah sakit memberikan penjelasan kepada
pasien dan keuarganya mengenai proses
menerima dan bertindak terhadap keluhan,
konflik dan perbedaan pendapat tentang
pelayanan pasien dan hak pasien untuk
berpartisipasi dalam proses ini.)
HPK. 4.(Staf rumah sakit dididik tentang peran
mereka dalam mengidentifikasi nilai-nilai dan
kepercayaan pasien dan melindungi hak pasien.)
(Staf rumah sakit dididik tentang peran mereka
dalam mengidentifikasi nilai-nilai dan
kepercayaan pasien dan melindungi hak pasien.)
HPK. 5.(Setiap pasien dijelaskan mengenai hak
mereka dengan cara dan bahasa yang dapat
mereka pahami.)
Rumah sakit mengetahui bahwa pasien yang Regulasi pasien terminal sudah ada tetapi Sosialisasikan regulasi pasien terminal pada
menghadapi kematian mempunyai kebutuhan regulasi belum disosialisasi dan seluruh staf terkait dan implementasikan
1 yang unik. diimplementasikan asesmen pasien terminal sesuai regulasi
Staf rumah sakit menghargai hak pasien yang bukti pemberian asuhan pasien terminal belum
sedang menghadapai kematian, memiliki terdokumentasi dalam status rekam medis Terapkan SPO asuhan pasien terminal dan
kebutuhan yang unik dan dinyatakan dalam pasien terminal yang sudah meninggal yang dokumentasikan dengan lengkap dalam status
2 proses asuhan. ditelusur rekam medis pasien
Kurang cukup bukti adanya pemberitahuan pada Berikan informasi pada pasien dan keluarga
Pasien diberitahu tentang proses menyampaikan pasien tentang proses penyampaian keluhan / tentang proses penyampaian komplein dan
1 keluhan, konflik atau perbedaan pendapat. konflik dokumentasikan bukti pemberian informasi
Keluhan, konflik, dan perbedaan pendapat yang Bukti telaah keluhan dan komplain pasien sudah Lakukan telaah terhadap seluruh komplain
timbul dalam proses pelayanan ditelaah rumah dilakukan tetapi belum terdokumentasi dengan pasien dan dokumentasikan dengan lengkap
3 sakit lengkap bukti pelaksanaan telaah tersebut
Libatkan pasien dan kelurga dalam penyelesaian
Pasien dan bila perlu keluarga ikut serta dalam Kurang cukup bukti adanya pelibatan pasien dan komplain dan dokumentasikan bukti
4 proses penyelesaian keluarga dalam proses penyelesaian kmplain penyelesaian komplain
Regulasi tentang penganan komplain kurang
lengkap (Kebijakan, panduan tentang
Kebijakan dan prosedur mendukung konsistensi penanganan komplain belum ada), yang ada Buat regulasi (Kebijakan dan panduan )
5 pelayanan. hanya SPO penyelesaian komplain penanganan komplain
Staf memahami peran mereka dalam
mengidentifikasi nilai-nilai dan kepercayaan 75% dari staf terkait yang ditelusur didapat
pasien maupun keluarganya serta bagaimana pemahamannya akan peran mereka dalam Tingkatkan pemahaman staf melalui sosialisasi/
nilai dan kepercayaan tersebut dihormati di mengidentifikasi nilai nilai dan kepercayaan pelatihan tentang identifikasi nilai dan
1 dalam proses asuhan. pasien, masih kurang kepercayaan pasien
75% dari staf terkait yang ditelusur didapat
pemahamannya akan peran mereka dalam Tingkatkan pemahaman staf melalui sosialisasi/
Staff memahami peran mereka dalam melindungi hak pasien dan keluarga masih pelatihan yang menyeluruh dalam melindungi
2 melindungi hak pasien dan keluarga. kurang hak pasien dan keluarga
Informasi tertulis tentang hak dan tanggung
Informasi secara tertulis tentang hak dan jawab pasien belum diberikan kepada setiap
tanggung jawab pasien diberikan kepada setiap pasien, informasi hanya diberikan secara verbal Berikan informasi secara tertulis kepada setiap
1 pasien . dan tidak ada materi tertulis pasien, tentang hak dan tanggung jawab pasien
(Setiap pasien dijelaskan mengenai hak mereka
dengan cara dan bahasa yang dapat mereka
pahami.)
HPK. 6.(Pernyataan persetujuan (lnformed
Consent) dari pasien didapat melalui suatu
proses yang ditetapkan rumah sakit dan
dilaksanakan oleh staf yang terlatih, dalam
bahasa yang dipahami pasien.)
HPK. 6.1.( Pasien dan keluarganya menerima
penjelasan yang memadai tentang penyakit,
saran pengobatan, dan para pemberi pelayanan,
sehingga mereka dapat membuat keputusan
tentang pelayanan.)
( Pasien dan keluarganya menerima penjelasan
yang memadai tentang penyakit, saran
pengobatan, dan para pemberi pelayanan,
sehingga mereka dapat membuat keputusan
tentang pelayanan.)
HPK. 6.4.1( Rumah sakit membuat daftar semua
kategori dan jenis pengobatan dan prosedur
yang memerlukan informed consent yang
khusus.)
HPK. 7.( Rumah sakit memberikan penjelasan
kepada pasien dan keluarganya tentang
bagaimana cara mendapatkan akses ke
penelitian klinik, pemeriksaan/investigasi atau
clinical trial yang melibatkan manusia sebagai
subjek.)
( Rumah sakit memberikan penjelasan kepada
pasien dan keluarganya tentang bagaimana cara
mendapatkan akses ke penelitian klinik,
pemeriksaan/investigasi atau clinical trial yang
melibatkan manusia sebagai subjek.)
( Rumah sakit memberikan penjelasan kepada
pasien dan keluarganya tentang bagaimana cara
mendapatkan akses ke penelitian klinik,
pemeriksaan/investigasi atau clinical trial yang
melibatkan manusia sebagai subjek.)
Pernyataan tentang hak dan tanggung jawab
pasien juga ditempel atau bisa diperoleh dari
2 staf rumah sakit pada setiap saat.
Staf yang ditunjuk dilatih untuk melaksanakan
2 kebijakan dan prosedur tersebut.
Pasien diberikan penjelasan dan rencana
1 pengobatannya dari elemen a s/d h
Pasien mengenal identitas para dokter dan
praktisi yang lain yang bertanggung jawab
2 melayani mereka. (lihat juga APK.2.1, EP 1)
Daftar tersebut dikembangkan atas kerjasama
dokter dan profesional lain yang memberikan
2 pengobatan dan melakukan tindakan.
Pasien yang diminta untuk berpartisipasi
diberikan penjelasan tentang manfaat yang
2 diharapkan.
Pasien yang diminta untuk berpartisipasi
diberikan penjelasan tentang potensi ketidak
3 nyamanan dan risiko
Pasien yang diminta untuk berpartisipasi diberi
penjelasan tentang altematif lainnya yang dapat Bukti penjelasan pada pasien tentang alternatif dan dokumentasikan bukti penjelasan dalam
4 menolong mereka.
Leaflet tentang hak dan tanggung jawab pasien
masih belum tersedia di semua ruang
perawatan.
Belum cukup bukti adanya pelatihan pada staf
yang ditunjuk melaksanakan prosedur inform
concent
Penjelasan dan rencana pengobatan yang
diberikan belum lengkap
Belum semua pasien mengenal identitas para
dokter dan praktisi yang lain yang bertanggung
jawab melayani mereka.
Ada daftar tindakan dan pengobatan yang
memerlukan persetujuan, tetapi kurang cukup
bukti bahwa daftar tersebut dibuat berdasarkan
kerjasama dokter dan profesional lain yang
memberikan pengobatan/ melakukan tindakan
Bukti penjelasan pada pasien tentang manfaat
penelitian kurang terdokumentasi
Bukti penjelasan tentang potensi
ketidaknyamanan dan risiko penelitian kurang
terdokumentasi
lainnya kurang terdokumentasi
Sediakan leaflet tentang hak dan tanggung
jawab pasien di semua ruang perawatan.
Lakukan pelatihan untuk staf yang ditunjuk
untuk melaksanakan kebijakan dan prosedur
yang terkait inform concent
Berikan penjelasan dan rencana pengobatan
yang lengkap kepada pasien dan keluarga
mencakup a-h.
Informasikan kepada semua pasien identitas
para dokter dan praktisi yang lain yang
bertanggung jawab melayani mereka.
Buat daftar tindakan dan pengobatan yang
memerlukan persetujuan terpisah berdasarkan
kerjasama dokter dan profesional lain yang
memberikan pengobatan dan melakukan
tindakan, dokumentasikan bukti pembahasan/
notulen rapat pembahasan tersebut
Berikan penjelasan pada pasien tentang manfaat
yang diharapkan dari penelitian dan
dokumentasikan bukti penjelasan dalam RM
pasien
Berikan penjelasan pada pasien tentang potensi
ketidaknyamanan dan risiko penelitian dan
dokumentasikan bukti penjelasan dalam RM
pasien
Berikan penjelasan pada pasien tentang
alternatif lainnya yang dapat menolong pasien
RM pasien
( Rumah sakit memberikan penjelasan kepada
pasien dan keluarganya tentang bagaimana cara
mendapatkan akses ke penelitian klinik,
pemeriksaan/investigasi atau clinical trial yang
melibatkan manusia sebagai subjek.)
HPK. 7.1( Rumah sakit memberikan penjelasan
kepada pasien dan keluarganya tentang
bagaimana pasien yang berpartisipasi dalam
penelitian klinis, pemeriksaan klinis atau
percobaan klinis mendapatkan perlindungan.)
( Rumah sakit memberikan penjelasan kepada
pasien dan keluarganya tentang bagaimana
pasien yang berpartisipasi dalam penelitian
klinis, pemeriksaan klinis atau percobaan klinis
mendapatkan perlindungan.)
( Rumah sakit memberikan penjelasan kepada
pasien dan keluarganya tentang bagaimana
pasien yang berpartisipasi dalam penelitian
klinis, pemeriksaan klinis atau percobaan klinis
mendapatkan perlindungan.)
HPK. 9.( Rumah sakit mempunyai sebuah komite
atau mekanisme lain untuk melakukan
pengawasan atas semua penelitian di rumah
sakit tersebut yang melibatkan manusia sebagai
subjeknya.)
( Rumah sakit mempunyai sebuah komite atau
mekanisme lain untuk melakukan pengawasan
atas semua penelitian di rumah sakit tersebut
yang melibatkan manusia sebagai subjeknya.)
( Rumah sakit mempunyai sebuah komite atau
mekanisme lain untuk melakukan pengawasan
atas semua penelitian di rumah sakit tersebut
yang melibatkan manusia sebagai subjeknya.)
( Rumah sakit mempunyai sebuah komite atau
mekanisme lain untuk melakukan pengawasan
atas semua penelitian di rumah sakit tersebut
yang melibatkan manusia sebagai subjeknya.)
Berikan penjelasan pada pasien tentang
Pasien yang diminta untuk berpartisipasi prosedur yang harus diikuti dan
diberikan penjelasan tentang prosedur yang Bukti penjelasan pada pasien tentang manfaat dokumentasikan bukti penjelasan dalam RM
5 harus diikuti. penelitian kurang terdokumentasi pasien
Berikan penjelasan pada pasien tentang
Pasien dan keluarganya diberikan penjelasan Bukti pemberian penjelasan tentang prosedur prosedur RS untuk menimbang manfaat dan
tentang prosedur rumah sakit untuk menimbang RS untuk menimbang manfaat dan risiko bagi risiko penelitian dan dokumentasikan bukti
2 manfaat dan risiko bagi peserta. peserta belum terdokumentasi penjelasan dalam RM pasien
Berikan penjelasan pada pasien tentang
Pasien dan keluarganya diberikan penjelasan Bukti pemberian penjelasan tentang prosedur prosedur RS untuk menimbang manfaat dan
tentang prosedur rumah sakit untuk RS untuk menimbang manfaat dan risiko bagi risiko penelitian dan dokumentasikan bukti
3 mendapatkan persetujuan. peserta belum terdokumentasi penjelasan dalam RM pasien
Berikan penjelasan pada pasien tentang
Pasien dan keluarganya diberikan penjelasan Bukti pemberian penjelasan tentang prosedur prosedur RS untuk menimbang manfaat dan
tentang prosedur rumah sakit untuk RS untuk menimbang manfaat dan risiko bagi risiko penelitian dan dokumentasikan bukti
4 mengundurkan diri dari keikutsertaan. peserta belum terdokumentasi penjelasan dalam RM pasien
Rumah sakit mempunyai sebuah komite atau
mekanisme lain untuk mengawasi seluruh RS belum mempunyai komite untuk mengawasi
1 kegiatan penelitian di rumah sakit. seluruh kegiatan penelitian Buat SK penetapan komite etik penelitian
Rumah sakit mengembangkan suatu pernyataan RS belum mengembangkan pernyataan yg jelas
jelas mengenai maksud untuk pengawasan mengenai maksud pengawasan kegiatan Buat regulasi (kebijakan, pedoman kerja , SPO
2 kegiatan. penelitian dan program kerja) komite etik penelitian
Kegiatan pengawasan mencakup penelaahan Belum ada kegiatan pengawasan penelitian dari Implementasikan regulasi diantaranya lakukan
3 prosedur rumah sakit pengawasan mencakup penelaahan prosedur
Kegiatan pengawasan mencakup prosedur untuk Lakukan kegiatan pengawasan yang mencakup
menimbang risiko relatif dan manfaat bagi Belum ada kegiatan pengawasan penelitian dari prosedur untuk menimbang risiko dan manfaat
4 subjek. rumah sakit bagi subjek
( Rumah sakit mempunyai sebuah komite atau
mekanisme lain untuk melakukan pengawasan Kegiatan pengawasan mencakup prosedur Lakukan kegiatan pengawasan mencakup
atas semua penelitian di rumah sakit tersebut menjaga kerahasiaan dan keamanan informasi Belum ada kegiatan pengawasan penelitian dari prosedur menjaga kerahasiaan dan keamanan
yang melibatkan manusia sebagai subjeknya.) 5 penelitian. rumah sakit informasi penelitian
 PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS)
HAK PASIEN DAN KELUARGA (HPK)

NO STANDAR ELEMEN LANGKAH METODE INDIKATO TANGAL PIC KET

PENELITIA PEMENUH PERBAIKA R PENYELES
N AN N PENCAPAI AIAN
ELEMEN AN
PENILAIAN
(24 Feb 2016 s/d 26 Feb 2016) - RSU Tangerang - ( Berlaku Sampai Tanggal : 23 Feb 2019 )
Standar
PPK.2.( Dilakukan asesmen kebutuhan
pendidikan masing-masing pasien dan dicatat di
rekam medisnya.)
PPK.2.1.( Dilakukan asesmen kemampuan dan
kemauan belajar pasien dan keluarga.)
PPK.3.( Pendidikan dan pelatihan membantu
pemenuhan kebutuhan kesehatan berkelanjutan
dari pasien.)
( Pendidikan dan pelatihan membantu
pemenuhan kebutuhan kesehatan berkelanjutan
dari pasien.)
PPK.4.( Pendidikan pasien dan keluarga
termasuk topik-topik berikut ini, terkait dengan
pelayanan pasien : penggunaan obat yang aman,
penggunaan peralatan medis yang aman,
potensi interaksi antara obat dengan makanan,
pedoman nutrisi, manajemen nyeri dan teknik-
teknik rehabilitasi.)
No urut Elemen Penilaian Fakta dan Analisis Rekomendasi
Berikan edukasi kepada pasien tentang
Pasien dan keluarga belajar tentang Bukti adanya pemberian edukasi pada pasien bagaimana berpartisipasi dalam pengambilan
bagaimana berpartisipasi dalam pengambilan dan keluarga tentang bagaimana berpartisipasi keputusan terkait pelayanannya dan
keputusan terkait pelayanannya (lihat juga dalam pengambilan keputusan belum dokumentasikan bukti pemberian edukasi
5 HPK.2, EP 1). terdokumentasi dalam RM pasien
Temuan asesmen digunakan untuk Rencana pendidikan dibuat belum berdasarkan Buat rencana pendidikan pasien sesuai hasil
2 membuat rencana pendidikan. hasil asesmen asesmen
Pasien dan keluarga belum semua mendapatkan
Pasien dan keluarga mendapatkan pendidikan dan pelatihan untuk memenuhi
pendidikan dan pelatihan untuk memenuhi kebutuhan kesehatan berkelanjutan atau Berikan pasien dan keluarga pendidikan dan
kebutuhan kesehatan berkelanjutan atau mencapai sasaran kesehatannya serta belum pelatihan untuk memenuhi kebutuhan
mencapai sasaran kesehatannya (lihat juga lengkap didokumentasikan dalam RM kesehatan berkelanjutan atau mencapai sasaran
1 MKI.3, EP 1 dan 2). (penerapan 30 %) kesehatannya, serta dokumentasikan dalam RM.
Lakukan rujukan ke sumber-sumber yang
Ada ketentuan tentang rujuk ke komunitas, tersedia di komunitas bila kondisi pasien
Bila kondisi pasien mengindikasikan, pasien tetapi kurang cukup bukti adanya pasien yang mengindikasikan untuk dirujuk dan
dirujuk ke sumber-sumber yang tersedia di indikasi rujuk dilakukan rujuk ke sumber yang dokumentasikan bukti pelaksanaan rujukan
3 komunitas(lihat juga TKP.3.1, EP 2). tersedia di komunitas dalam RM pasien
Berikan edukasi dengan optimal tentang
penggunaan seluruh obat-obatan secara efektif
Terkait dengan pelayanan yang diberikan, Pemberi edukasi tentang obat di ranap adalah dan aman, potensi efek samping obat,
pasien dan keluarga dididik tentang penggunaan perawat, semua pasien yang ditelusur tidak pencegahan terhadap potensi interaksi obat dgn
seluruh obat-obatan secara efektif dan aman, paham ttg penggunaan seluruh obat2an secara obat OTC dan atau makanan oleh petugas yang
serta tentang potensi efek samping obat, efektif dan aman, potensi efek samping obat, kompeten, sampai pasien dan keluarga mengerti
pencegahan terhadap potensi interaksi obat pencegahan terhadap potensi interaksi obat dgn dan dokumentasikan bukti edukasi dalam RM
1 dengan obat OTC dan atau makanan. obat OTC dan atau makanan. pasien
( Pendidikan pasien dan keluarga termasuk
topik-topik berikut ini, terkait dengan pelayanan
pasien : penggunaan obat yang aman,
penggunaan peralatan medis yang aman,
potensi interaksi antara obat dengan makanan,
pedoman nutrisi, manajemen nyeri dan teknik-
teknik rehabilitasi.)
( Pendidikan pasien dan keluarga termasuk
topik-topik berikut ini, terkait dengan pelayanan
pasien : penggunaan obat yang aman,
penggunaan peralatan medis yang aman,
potensi interaksi antara obat dengan makanan,
pedoman nutrisi, manajemen nyeri dan teknik-
teknik rehabilitasi.)
( Pendidikan pasien dan keluarga termasuk
topik-topik berikut ini, terkait dengan pelayanan
pasien : penggunaan obat yang aman,
penggunaan peralatan medis yang aman,
potensi interaksi antara obat dengan makanan,
pedoman nutrisi, manajemen nyeri dan teknik-
teknik rehabilitasi.)
( Pendidikan pasien dan keluarga termasuk
topik-topik berikut ini, terkait dengan pelayanan
pasien : penggunaan obat yang aman,
penggunaan peralatan medis yang aman,
potensi interaksi antara obat dengan makanan,
pedoman nutrisi, manajemen nyeri dan teknik-
teknik rehabilitasi.)
Terkait dengan pelayanan yang diberikan,
pasien dan keluarga dididik tentang keamanan
2 dan efektivitas penggunaan peralatan medis.
Terkait dengan pelayanan yang diberikan,
pasien dan keluarga dididik tentang diet dan
3 nutrisi yang benar.
Terkait dengan pelayanan yang diberikan,
pasien dan keluarga dididik manajemen nyeri
4 (lihat juga PP.6, EP 3).
Terkait dengan pelayanan yang diberikan,
pasien dan keluarga dididik tentang teknik
5 rehabilitasi.
Belum semua pasien dan keluarga yg
mengunakan peralatan medis diberikan edukasi
tentang keamanan dan efektifitas penggunaan
peralatan medis
Belum semua pasien dan keluarga yg
membutuhkan diberikan edukasi tentang diet
dan nutrisi (penerapan 30%). Pemberi edukasi
adalah perawat
Pelaksanaan edukasi ttg manajemen nyeri
kurang konsisten dilakukan, 60% dari pasien
post operasi yang ditelusur, tidak dilakukan
edukasi ttg manajemen nyeri
Edukasi tentang teknik rehabilitasi belum
lengkap didokumentasikan dalam rekam medik
pasien.
Berikan edukasi kepada semua pasien dan
keluarga tentang keamanan dan efektifitas
penggunaan peralatan medis sesuai kebutuhan,
dan bukti pelaksanaan terdokumentasi dengan
lengkap dalam RM pasien.
Berikan edukasi kepada semua pasien dan
keluarga tentang diet dan nutrisi sesuai
kebutuhan oleh petugas yang kompeten, dan
bukti pelaksanaan terdokumentasi dengan
lengkap dalam RM pasien.
Berikan edukasi kepada semua pasien dan
keluarga tentang manajemen nyeri sesuai
kebutuhan, dan bukti pelaksanaan
terdokumentasi dengan lengkap dalam RM
pasien.
Dokumentasikan dengan lengkap dalam rekam
medis pasien edukasi tentang teknik rehabilitasi.
PPK.5.( Metode pendidikan mempertimbangkan
nilai-nilai dan pilihan pasien dan keluarga, dan
memperkenankan interaksi yang memadai
antara pasien, keluarga dan staf agar terjadi
pembelajaran.)
( Metode pendidikan mempertimbangkan nilai-
nilai dan pilihan pasien dan keluarga, dan
memperkenankan interaksi yang memadai
antara pasien, keluarga dan staf agar terjadi
pembelajaran.)
( Metode pendidikan mempertimbangkan nilai-
nilai dan pilihan pasien dan keluarga, dan
memperkenankan interaksi yang memadai
antara pasien, keluarga dan staf agar terjadi
pembelajaran.)
PPK.6.( Tenaga kesehatan profesional yang
memberi pelayanan pasien berkolaborasi dalam
memberikan pendidikan.)
( Tenaga kesehatan profesional yang memberi
pelayanan pasien berkolaborasi dalam
memberikan pendidikan.)
( Tenaga kesehatan profesional yang memberi
pelayanan pasien berkolaborasi dalam
memberikan pendidikan.)
Ada proses untuk memverifikasi bahwa,
pasien dan keluarga menerima dan memahami Lakukan verifikasi untuk meyakinkan bahwa
pendidikan yang diberikan (lihat juga MKI.3, EP 1 Pada formulir pemberian edukasi belum pasien dan keluarga memahami pendidikan yang
1 dan 2). terdokumentasi bukti verifikasi diberikan dan dokumentasikan bukti verifikasi
Mereka yang memberikan pendidikan perlu Pendokumentasian pemberian edukasi belum
mendorong pasien dan keluarganya untuk lengkap sehingga tidak terlihat dokumen pasien Edukator agar dapat mendorong pasien maupun
bertanya dan memberi pendapat sebagai maupun keluarga memberi pendapat atau keluarga untuk bertanya, dan didokumentasikan
2 peserta aktif (lihat juga HPK.2, EP 1) bertanya pada RM pasien
Informasi verbal perlu diperkuat dengan
materi secara tertulis yang terkait dengan Lengkapi materi edukasi tertulis sesuai dengan
kebutuhan pasien dan konsisten dengan pilihan kebutuhan pasien dan perkuat pemberian
pembelajaran pasien dan keluarganya (lihat juga edukasi dengan pemberian materi edukasi
3 HPK.2.1, Maksud dan Tujuan, dan MKI.3) Materi tertulis tentang edukasi belum lengkap tertulis pada pasien
Identifikasi indikasi utk memberikan pendidikan
pasien dan keluarga secara kolaboratif dan
tingkatkan pelaksanaan pendidikan pasien
Belum diidentifikasi indikasi untuk memberikan secara kolaboratif, sesuai kebutuhan pasien.
Bila ada indikasi, pendidikan pasien dan pendidikan pasien dan keluarga secara Dokumentasikan dengen jelas dalam rekam
1 keluarga diberikan secara kolaboratif kolaboratif medis pasien
Mereka yang memberikan pendidikan harus Kurang cukup bukti bahwa edukator memiliki
memiliki pengetahuan yang cukup tentang penegetahuan yang cukup tentang subjek yang Lengkapi persyaratan dan kompetensi staf RS
2 subjek yang diberikan. diberikan yang boleh memberikan edukasi
Mereka yang memberikan pendidikan harus Belum semua profesional pemberi asuhan (PPA) Tingkatkan pelatihan komunikasi efektif
mempunyai ketrampilan berkomunikasi (lihat yg melakukan edukasi mengikuti pelatihan terutama untuk semua staf PPA yang
4 juga PAB.5.1, EP 2) komunikasi efektif memberikan edukasi kepada pasien.
 PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS)
PENDIDIKAN PASIEN DAN KELUARGA (PPK)

NO STANDAR ELEMEN PENELITIAN LANGKAH PEMENUHAN ELEMEN METODE PERBAIKAN INDIKATOR PENCAPAIAN TANGGAL PIC KET
PENILAIAN PENYELESAIAN
1 PPK.2.( Dilakukan asesmen Pasien dan keluarga Berikan edukasi kepada pasien tentang 1. Pelaksanaan SPEAK UP 1. 100% Pasien Monitoring Monitoring:
kebutuhan pendidikan masing- belajar tentang bagaimana bagaimana berpartisipasi dalam 2. Monitoring SPEAK UP dilakukan edukasi Setiap bulan Riahta
masing pasien dan dicatat di berpartisipasi dalam pengambilan keputusan terkait 3. Monitoring hasil edukasi SPEAK UP.
rekam medisnya.) pengambilan keputusan pelayanannya dan dokumentasikan 4. Analisa dan tindak Lanjut 2. 100% Hasil edukasi Penarikan Penarikan:
terkait pelayanannya (lihat bukti pemberian edukasi dalam RM 5. Format edukasi termonitor format lama Rida dan
juga HPK.2, EP 1). pasien terintegrasi diganti yang 16-17 Maret Harno
baru, yang lama ditarik 2016

2 PPK.2.1.( Dilakukan asesmen Temuan asesmen Buat rencana pendidikan pasien sesuai Penyesuaian pendidikan Edukasi sesuai hasil 29 Maret 2016 Kepala
kemampuan dan kemauan digunakan untuk membuat hasil asesmen sesuai hasil asesmen asesmen Ruangan
belajar pasien dan keluarga.) rencana pendidikan.

3 PPK.3.( Pendidikan dan
pelatihan membantu
pemenuhan kebutuhan
kesehatan berkelanjutan dari
pasien.)
Pasien dan keluarga
mendapatkan pendidikan dan
pelatihan untuk memenuhi
kebutuhan kesehatan
berkelanjutan atau mencapai
sasaran kesehatannya (lihat
juga MKI.3, EP 1 dan 2).
Berikan pasien dan keluarga pendidikan 1. Follow up pasien sesuai 100% pasien yang Tiap bulan Case
dan pelatihan untuk memenuhi diagnosa. sudah ada kelompok dilakukan Manager
kebutuhan kesehatan berkelanjutan 2. Penambahan baris komunitas dirujuk evaluasi
atau mencapai sasaran kesehatannya, kosong untuk edukasi yang
serta dokumentasikan dalam RM. tidak ada di format edukasi.

4 ( Pendidikan dan pelatihan
membantu pemenuhan
kebutuhan kesehatan
berkelanjutan dari pasien.)
Bila kondisi pasien
mengindikasikan, pasien
dirujuk ke sumber-sumber
yang tersedia di
komunitas(lihat juga TKP.3.1,
EP 2).
Lakukan rujukan ke sumber-sumber Lakukan rujukan ke 100% pasien yang Tiap bulan Case
yang tersedia di komunitas bila kondisi komunitas dan sudah ada kelompok dilakukan Manager
pasien mengindikasikan untuk dirujuk dokumentasikan. komunitas dirujuk evaluasi
dan dokumentasikan bukti pelaksanaan
rujukan dalam RM pasien
5 PPK.4.( Pendidikan pasien dan
keluarga termasuk topik-topik
berikut ini, terkait dengan
pelayanan pasien : penggunaan
obat yang aman, penggunaan
peralatan medis yang aman,
potensi interaksi antara obat
dengan makanan, pedoman
nutrisi, manajemen nyeri dan
teknik-teknik rehabilitasi.)
6 ( Pendidikan pasien dan
keluarga termasuk topik-topik
berikut ini, terkait dengan
pelayanan pasien : penggunaan
obat yang aman, penggunaan
peralatan medis yang aman,
potensi interaksi antara obat
dengan makanan, pedoman
nutrisi, manajemen nyeri dan
teknik-teknik rehabilitasi.)
7 ( Pendidikan pasien dan
keluarga termasuk topik-topik yang diberikan, pasien dan
berikut ini, terkait dengan
pelayanan pasien : penggunaan dan nutrisi yang benar.
obat yang aman, penggunaan
peralatan medis yang aman,
potensi interaksi antara obat
dengan makanan, pedoman
nutrisi, manajemen nyeri dan
teknik-teknik rehabilitasi.)
Terkait dengan pelayanan
yang diberikan, pasien dan
keluarga dididik tentang
penggunaan seluruh obat-
obatan secara efektif dan
aman, serta tentang potensi
efek samping obat,
pencegahan terhadap potensi
interaksi obat dengan obat
OTC dan atau makanan.
Terkait dengan pelayanan
yang diberikan, pasien dan
keluarga dididik tentang
keamanan dan efektivitas
penggunaan peralatan medis.
Terkait dengan pelayanan
keluarga dididik tentang diet
Berikan edukasi dengan optimal tentang 1. Edukasi tentang obat 1. 100% Perawat Setiap bulan Dewi
penggunaan seluruh obat-obatan secara kepada semua perawat mengetahui tentang evaluasi
efektif dan aman, potensi efek samping 2. Monitoring edukasi obat efektivitas obat, efek
obat, pencegahan terhadap potensi oleh asisten apoteker di samping dan interaksi
interaksi obat dgn obat OTC dan atau format edukasi dan CPPT obat dgn makanan atau
makanan oleh petugas yang kompeten, obat dgn obat.
sampai pasien dan keluarga mengerti 2. 100% edukasi obat
dan dokumentasikan bukti edukasi tercatat di RM
dalam RM pasien 100% pasien mengerti
akan efektivitas dan
efek samping obat
Berikan edukasi kepada semua pasien 1. Membuat leaflet edukasi 1. Ada leaflet untuk Setiap bulan 1. Leaflet
dan keluarga tentang keamanan dan tentang peralatan medis masing-masing evaluasi Pokja PPK
efektifitas penggunaan peralatan medis 2. Monitoring dan tindak peralatan medis 2. Monitoring
sesuai kebutuhan, dan bukti lanjut hasil edukasi 2. 100 % pasien yang kepala
pelaksanaan terdokumentasi dengan menggunakan peralatan ruangan.
lengkap dalam RM pasien. medis dimonitor
Berikan edukasi kepada semua pasien 1. Setiap pasien yang 100% Pasien yang Setiap bulan Enkaria Ika
dan keluarga tentang diet dan nutrisi dirawat, harus diberikan dirawat mendapat evaluasi
sesuai kebutuhan oleh petugas yang edukasi oleh dietizen. edukasi nutrisi oleh
kompeten, dan bukti pelaksanaan dietizen.
terdokumentasi dengan lengkap dalam
RM pasien.
 8 ( Pendidikan pasien dan Terkait dengan pelayanan Berikan edukasi kepada semua pasien Setiap pasien dilakukan 100% Pasien operasi Setiap bulan Ela dan Ida:
keluarga termasuk topik-topik yang diberikan, pasien dan dan keluarga tentang manajemen nyeri edukasi nyeri pada dan dirawat mendapat monitoring ICU dan IGD
berikut ini, terkait dengan keluarga dididik manajemen sesuai kebutuhan, dan bukti pengkajian awal, edukasi nyeri. Charles:
pelayanan pasien : penggunaan nyeri (lihat juga PP.6, EP 3). pelaksanaan terdokumentasi dengan perawatan, pre operasi dan ruangan
obat yang aman, penggunaan lengkap dalam RM pasien. post operasi. Arofah:
peralatan medis yang aman, Ruang operasi
potensi interaksi antara obat
dengan makanan, pedoman
nutrisi, manajemen nyeri dan
teknik-teknik rehabilitasi.)

9 ( Pendidikan pasien dan Terkait dengan pelayanan Dokumentasikan dengan lengkap dalam Edukasi teknik rehabilitasi 100% pasien post Setiap Bulan Nia
keluarga termasuk topik-topik yang diberikan, pasien dan rekam medis pasien edukasi tentang dilakukan oleh fisioterapis operasi dan pasien2
berikut ini, terkait dengan keluarga dididik tentang teknik rehabilitasi. pada pasien post operasi yang neurologis dan
pelayanan pasien : penggunaan teknik rehabilitasi. dan pasien2 yang post trauma/tulang
obat yang aman, penggunaan neurologis dan post kronis mendapat
peralatan medis yang aman, trauma/tulang kronis. rehabilitasi.
potensi interaksi antara obat
dengan makanan, pedoman
nutrisi, manajemen nyeri dan
teknik-teknik rehabilitasi.)

10 PPK.5.( Metode pendidikan
mempertimbangkan nilai-nilai
dan pilihan pasien dan
keluarga, dan
memperkenankan interaksi
yang memadai antara pasien,
keluarga dan staf agar terjadi
pembelajaran.)
Ada proses untuk
memverifikasi bahwa, pasien
dan keluarga menerima dan
memahami pendidikan yang
diberikan (lihat juga MKI.3, EP
1 dan 2).
Lakukan verifikasi untuk meyakinkan Monitoring verifikasi hasil 100% hasil verifikasi Setiap bulan Riahta
bahwa pasien dan keluarga memahami edukasi. edukasi termonitor.
pendidikan yang diberikan dan
dokumentasikan bukti verifikasi
11 ( Metode pendidikan
mempertimbangkan nilai-nilai
dan pilihan pasien dan
keluarga, dan
memperkenankan interaksi
yang memadai antara pasien,
keluarga dan staf agar terjadi
pembelajaran.)
12 ( Metode pendidikan
mempertimbangkan nilai-nilai
dan pilihan pasien dan
keluarga, dan
memperkenankan interaksi
yang memadai antara pasien,
keluarga dan staf agar terjadi
pembelajaran.)
13 PPK.6.( Tenaga kesehatan
profesional yang memberi
pelayanan pasien berkolaborasi keluarga diberikan secara
dalam memberikan
pendidikan.)
14 ( Tenaga kesehatan profesional
yang memberi pelayanan
pasien berkolaborasi dalam
memberikan pendidikan.)
Mereka yang memberikan Edukator agar dapat mendorong pasien Monitoring SPEAK UP 100% pasien mendapat Setiap Bulan Kepala
pendidikan perlu mendorong maupun keluarga untuk bertanya, dan dalam RM edukasi dengan metode Ruangan
pasien dan keluarganya untuk didokumentasikan pada RM pasien SPEAK UP
bertanya dan memberi
pendapat sebagai peserta aktif
(lihat juga HPK.2, EP 1)
Informasi verbal perlu Lengkapi materi edukasi tertulis sesuai Melengkapi leaflet edukasi setiap spesialistik 30 Maret 2016 Ida
diperkuat dengan materi dengan kebutuhan pasien dan perkuat 10 besar penyakit masing2 mempunyai lembar
secara tertulis yang terkait pemberian edukasi dengan pemberian spesialis edukasi untuk 10 besar
dengan kebutuhan pasien dan materi edukasi tertulis pada pasien penyakit.
konsisten dengan pilihan
pembelajaran pasien dan
keluarganya (lihat juga
HPK.2.1, Maksud dan Tujuan,
dan MKI.3)
Bila ada indikasi, Identifikasi indikasi utk memberikan 1. Identifikasi diagnosa 100% Diagnosa Setiap bulan Case
pendidikan pasien dan pendidikan pasien dan keluarga secara penyakit yang kolaboratif mendapat Manager
kolaboratif dan tingkatkan pelaksanaan membutuhkan kolaborasi. edukasi kolaboratif.
kolaboratif pendidikan pasien secara kolaboratif, 2. Monitoring edukasi
sesuai kebutuhan pasien. kolaboratif.
Dokumentasikan dengen jelas dalam
rekam medis pasien
Mereka yang memberikan Lengkapi persyaratan dan kompetensi Pelatihan untuk perawat 100% perawat 23 Maret - 1 Pokja PPK
pendidikan harus memiliki staf RS yang boleh memberikan edukasi menjadi motivator dan kompeten untuk April 2016
pengetahuan yang cukup edukator melakukan edukasi
tentang subjek yang diberikan. (sertifikasi)
15 ( Tenaga kesehatan profesional Mereka yang memberikan Tingkatkan pelatihan komunikasi efektif Pelatihan komunikasi 100% staf pelayanan Pokja SKP dan
yang memberi pelayanan pendidikan harus mempunyai terutama untuk semua staf PPA yang efektif kompeten untuk PP
pasien berkolaborasi dalam ketrampilan berkomunikasi memberikan edukasi kepada pasien. komunikasi efektif
memberikan pendidikan.) (lihat juga PAB.5.1, EP 2)
(24 Feb 2016 s/d 26 Feb 2016) - RSU Tangerang - ( Berlaku Sampai Tanggal : 23 Feb 2019 )

Standar No urut Elemen Penilaian Fakta dan Analisis Rekomendasi

SMDGs.I.( Rumah sakit melaksanakan program

PONEK (Pelayanan Obstetri Neonatal Emergency Pimpinan RS berpartisipasi dalam Lengkapi Pedoman Pelayanan PONEK yang telah
Komprehensif) untuk menurunkan angka menetapkan keseluruhan proses/mekanisme dibuat dengan mekanisme monitoring dan
kematian bayi dan meningkatkan kesehatan ibu. dalam program PONEK termasuk pelaporannya Belum ada ketentuan dalam regulasi PONEK evaluasi pelayanan PONEK, serta sistem
) 2 tentang pelaporan pelayanan PONEK pelaporannya

Lakukan monitoring dan evaluasi terhadap

( Rumah sakit melaksanakan program PONEK program kerja Tim PONEK dan buat laporan
(Pelayanan Obstetri Neonatal Emergency Tim PONEK belum berfungsi dengan optimal rutin kegiatan TIM PONEK ke Direktur RS yang
Komprehensif) untuk menurunkan angka (Laporan rutin pelayanan PONEK ke Direktur meliputi pelaksanaan dari program PONEK dan
kematian bayi dan meningkatkan kesehatan ibu. Terbentuk dan berfungsinya Tim PONEK belum rutin dibuat, monev terhadap program laporan hasil pengumpulan data indikator
) 4 Rumah Sakit kerja Tim PONEK belum dilakukan) PONEK

( Rumah sakit melaksanakan program PONEK

(Pelayanan Obstetri Neonatal Emergency
Komprehensif) untuk menurunkan angka Terlaksananya pelatihan untuk Pelaksanaan fungsi rujukan PONEK belum Tingkatkan pelaksaksanaan fungsi rujukan
kematian bayi dan meningkatkan kesehatan ibu. meningkatkan kemampuan teknis Tim PONEK optimal (tidak ada daftar pasien yang dirujuk), PONEK bila dibutuhkankan serta buat laporan
) 5 sesuai standar MOU rujukan belum ada/ masih dalam proses pelaksanaannya.

Pimpinan RS berpartisipasi dalam Lengkapi Pedoman Pelayanan HIV/ AIDS yang

SMDGs.II.( Rumah sakit melaksanakan menetapkan keseluruhan proses/mekanisme telah dibuat dengan mekanisme monitoring
penanggulangan HIV/AIDS sesuai dengan dalam pelayanan penanggulangan HIV/AIDS Belum ada ketentuan dalam regulasi HIV/ AIDS dan evaluasi pelayanan HIV/ AIDS, serta sistem
pedoman rujukan ODHA.) 2 termasuk pelaporannya tentang pelaporan pelayanan HIV/ AIDS pelaporannya

Lakukan monitoring dan evaluasi terhadap

Tim HIV/ AIDS belum berfungsi dengan optimal program kerja Tim HIV/ AIDS dan buat laporan
( Rumah sakit melaksanakan penanggulangan (monev terhadap program kerja Tim HIV/ AIDS rutin kegiatan TIM HIV/ AIDS ke Direktur RS
HIV/AIDS sesuai dengan pedoman rujukan Terbentuk dan berfungsinya Tim HIV/AIDS belum dilakukan, Laporan rutin pelayanan HIV/ yang meliputi pelaksanaan dari program HIV/
ODHA.) 4 Rumah Sakit AIDS ke Direktur belum rutin dibuat) AIDS

( Rumah sakit melaksanakan penanggulangan Terlaksananya fungsi rujukan HIV/AIDS pada Pelaksanaan fungsi rujukan HIV/ AIDS belum Tingkatkan pelaksaksanaan fungsi rujukan HIV/
HIV/AIDS sesuai dengan pedoman rujukan rumah sakit sesuai dengan kebijakan yang optimal (tidak ada daftar pasien yang dirujuk), AIDS bila dibutuhkankan serta buat laporan
ODHA.) 6 berlaku MOU rujukan belum ada/ masih dalam proses pelaksanaannya.

SMDGs.III.( Rumah sakit melaksanakan
penanggulangan TB sesuai dengan pedoman
strategi DOTS. )
( Rumah sakit melaksanakan penanggulangan TB
sesuai dengan pedoman strategi DOTS. )
Terbentuk dan berfungsinya Tim DOTS TB
4 Rumah Sakit
Terlaksananya fungsi rujukan TB DOTS pada Pelaksanaan fungsi rujukan TB DOTS belum
rumah sakit sesuai dengan kebijakan yang
6 berlaku
Tim DOTS belum berfungsi dengan optimal
(Laporan rutin pelayanan DOTS ke Direktur
belum dibuat, monev terhadap program kerja
Tim DOTS belum dilakukan)
optimal (tidak ada daftar pasien yang dirujuk),
MOU rujukan belum ada/ masih dalam proses
Lakukan monitoring dan evaluasi terhadap
program kerja Tim DOTS dan buat laporan rutin
kegiatan TIM DOTS ke Direktur RS tentang hasil
Monitoring evaluasi :
1. angka pemeriksaan mikroskopis dahak
2. menurunnya angka drop out
3. angka kesalahan baca laboratorium
4. angka konversi
Tingkatkan pelaksaksanaan fungsi rujukan DOTS
TB bila dibutuhkankan serta buat laporan
pelaksanaannya.
(24 Feb 2016 s/d 26 Feb 2016) - RSU Tangerang - ( Berlaku Sampai Tanggal : 23 Feb 2019 )
Standar
PPI. 4.( Pimpinan rumah sakit menyediakan
sumber daya yang cukup untuk mendukung
program pencegahan dan pengendalian infeksi.)
PPI. 5.( Rumah sakit menyusun dan menerapkan
program yang komprehensif untuk mengurangi
risiko dari infeksi terkait pelayanan kesehatan
pada pasien dan tenaga pelayanan kesehatan.)
( Rumah sakit menyusun dan menerapkan
program yang komprehensif untuk mengurangi
risiko dari infeksi terkait pelayanan kesehatan
pada pasien dan tenaga pelayanan kesehatan.)
PPI. 5.1.( Seluruh area pasien, staf dan
pengunjung rumah sakit dimasukkan dalam
program pencegahan dan pengendalian infeksi.)
( Seluruh area pasien, staf dan pengunjung
rumah sakit dimasukkan dalam program
pencegahan dan pengendalian infeksi.)
( Seluruh area pasien, staf dan pengunjung
rumah sakit dimasukkan dalam program
pencegahan dan pengendalian infeksi.)
PPI. 6.( Rumah sakit menggunakan pendekatan
berdasar risiko dalam menentukan fokus dari
program pencegahan dan pengendalian infeksi
di rumah sakit adalah pencegahan,
pengendalian dan pengurangan infeksi terkait
pelayanan kesehatan.)
No urut Elemen Penilaian
Ada sistem manajemen informasi untuk
mendukung program pencegahan dan
3 pengendalian infeksi
Program diarahkan oleh peraturan dan
5 prosedur yang berlaku
Tujuan penurunan risiko dan sasaran
6 terukur dibuat dan direview secara teratur.
Semua area pelayanan pasien di rumah
sakit dimasukkan dalam program pencegahan
1 dan pengendalian infeksi
Semua area staf di rumah sakit dimasukkan
dalam program pencegahan dan pengendalian Belum semua (Baru sebagian) area staf
2 infeksi
Semua area pengunjung di rumah sakit
dimasukkan dalam program pencegahan dan
3 pengendalian infeksi
Data yang dikumpulkan a) sampai f)
2 dievaluasi/dianalisis.
Fakta dan Analisis
Tersedia SIRS untuk mendukung program PPI,
tetapi sistem hanya bersifat untuk pengumpulan pencatatan, analisa dan pelaporan data
data surveilance saja
Ada beberapa program pengendalian PPI yang
belum diarahkan dengan prosedur seperti sistim
investigasi outbreak , prosedur monev
dekontaminasi & sterilisasi,
pembuangan sampah dan limbah cair
Tujuan penurunan risiko dalam sasaran sudah
tercantum dalam program, tetapi belum
semuanya dilakukan review secara teratur
Belum semua (Baru sebagian) area pelayanan
pasien dimasukkan dalam program PPI
dimasukkan dalam program PPI
Belum semua (Baru sebagian) area pengunjung
dimasukkan dalam program PPI
Data yg dikumpulkan sudah dianalisis, tetapi
analisis kurang lengkap/ kurang tajam
Rekomendasi
Bangun system informasi RS yang dapat
mendukung program PPI seperti untuk
surveillance/ manajemen data surveilance
Buat SPO sistim investigasi outbreak,
dekontaminasi dan strilisasi, pembuangan
sampah dan limbah cair serta sosialisasikan SPO
dan formulir monitoring tersebut pada petugas
terkait
Lakukan Review secara teratur terhadap tujuan
dan sasaran penurunan risiko infeksi dan
dokumentasikan bukti review
Masukkan semua area pelayanan pasien di
rumah sakit dalam sasaran program PPI
Masukkan semua area staf di rumah sakit dalam
sasaran program PPI
Masukkan semua area pengunjung di rumah
sakit dalam sasaran program PPI
Lakukan evaluasi/ analisis terhadap data a) s/d f)
yang telah dikumpulkan
( Rumah sakit menggunakan pendekatan
berdasar risiko dalam menentukan fokus dari
program pencegahan dan pengendalian infeksi
di rumah sakit adalah pencegahan,
pengendalian dan pengurangan infeksi terkait
pelayanan kesehatan.)
( Rumah sakit menggunakan pendekatan
berdasar risiko dalam menentukan fokus dari
program pencegahan dan pengendalian infeksi
di rumah sakit adalah pencegahan,
pengendalian dan pengurangan infeksi terkait
pelayanan kesehatan.)
PPI. 7.( Rumah sakit mengidentifikasi prosedur
dan proses terkait dengan risiko infeksi dan
mengimplementasi strategi untuk menurunkan
risiko infeksi.)
( Rumah sakit mengidentifikasi prosedur dan
proses terkait dengan risiko infeksi dan
mengimplementasi strategi untuk menurunkan
risiko infeksi.)
( Rumah sakit mengidentifikasi prosedur dan
proses terkait dengan risiko infeksi dan
mengimplementasi strategi untuk menurunkan
risiko infeksi.)
Berdasarkan evaluasi/analisis data, maka
diambil tindakan memfokus atau memfokus
ulang program pencegahan dan pengendalian
3 infeksi.
Rumah sakit melakukan asesmen terhadap
risiko paling sedikit setiap tahun dan hasil Sudah dibuat ICRA, tetapi pembuatan ICRA
4 asesmen didokumentasikan. belum sesuai referensi
Rumah sakit telah mengidentifikasi proses
terkait dengan risiko infeksi (lihat juga MPO.5, EP
1 1)
2 Rumah sakit telah mengimplementasi
strategi penurunan risiko infeksi pada seluruh
proses (lihat juga MPO.5, EP 1)
3 Rumah sakit mengidentifikasi risiko mana
(lihat juga PPI. 7.1 sampai dengan PPI.7.5) yang
membutuhkan kebijakan dan atau prosedur,
edukasi staf, perubahan praktik dan kegiatan
lainnya untuk mendukung penurunan risiko
Ada rencana tindak lanjut, tetapi rencana belum analisis data yang dikumpulkan, fokus ulang
memfokus ulang program PPI
Belum cukup bukti sudah dilakukan identifikasi
proses terkait risiko infeksi
Belum cukup bukti adanya implementasi strategi
peneurunan risiko infeksi pada seluruh proses
Belum ada identifikasi risisko mana yang
membutuhkan kebijakan dan atau prosedur,
edukasi staf, perubahan praktik dan kegiatan
lainnya untuk mendukung penurunan risiko
Buat rencana tindak lanjut berdasarkan hasil
program PPI berdasarkan hasil analisis
Lakukan ICRA minimal 1 tahun sekali sesuai
proses yaitu mulai dari identifikasi, , analisa,
evaluasi tetapkan prioritas risiko dan kelola risiko
infeksi, lakukan monitor dan review serta
komunikasi dan konsultasi . dan dokumentasikan
semua proses ICRA
Lakukan identifikasi risiko infeksi pada seluruh
kegiatan dalam proses pelayanan sebelum
dipilih kelompok risiko yang menjadi prioritas
Implementasikan strategi penurunan risiko
infeksi pada seluruh proses pelayanan, mulai
dari alur pasien yang memenuhi persyaratan PPI,
tindakan pencegahan infeksi, kewaspadaan
penularan, pencegahan pajanan , pelaksanaan
edukasi, sampai dengan kewasdaan infeksi
terkait petugas kesehatan.
Lakukan identifikasi risiko mana yang
membutuhkan kebijakan/ prosedur, edukasi staf,
dan kegiatan lainnya yang mendukung
penurunan risiko
PPI. 7.1.( Rumah sakit menurunkan risiko infeksi
dengan menjamin pembersihan peralatan dan
sterilisasi yang memadai serta manajemen
laundry dan linen yang benar.)
PPI. 7.1.1( Ada kebijakan dan prosedur untuk
mengidentifikasi proses pengelolaan perbekalan
yang kadaluwarsa dan menetapkan kondisi
untuk penggunaan ulang (reuse) dari alat sekali
pakai (single-use) bila peraturan dan
perundangan mengijinkan.)
( Ada kebijakan dan prosedur untuk
mengidentifikasi proses pengelolaan perbekalan
yang kadaluwarsa dan menetapkan kondisi
untuk penggunaan ulang (reuse) dari alat sekali
pakai (single-use) bila peraturan dan
perundangan mengijinkan.)
( Ada kebijakan dan prosedur untuk
mengidentifikasi proses pengelolaan perbekalan
yang kadaluwarsa dan menetapkan kondisi
untuk penggunaan ulang (reuse) dari alat sekali
pakai (single-use) bila peraturan dan
perundangan mengijinkan.)
( Ada kebijakan dan prosedur untuk
mengidentifikasi proses pengelolaan perbekalan
yang kadaluwarsa dan menetapkan kondisi
untuk penggunaan ulang (reuse) dari alat sekali
pakai (single-use) bila peraturan dan
perundangan mengijinkan.)
4 Ada proses koordinasi pengawasan yang
menjamin bahwa semua metode pembersihan,
disinfeksi dan sterilisasi sama di seluruh rumah
sakit.
Ada kebijakan dan prosedur yang konsisten
dengan peraturan dan perundangan di tingkat
nasional dan ada standar profesi yang
mengidentifikasi proses pengelolaan peralatan
1 yang kadaluwarsa
Untuk peralatan dan material single-use
yang direuse, ada kebijakan termasuk untuk
2 item a) sampai e) di Maksud dan Tujuan.
Kebijakan telah
3 dilaksanakan/diimplementasikan
4 Kebijakan telah di monitor.
Ada pengawasan pembersihan alat, disinfeksi Buat kebijakan dan SPO monitoring
dan sterilisasi peralatan yang dilakukan di CSSD, keseragaman metode pembersihan, desinfeksi
tetapi pengawasan belum rutin dilakukan dan sterilisasi peralatan di seluruh RS, Lakukan
kordinasi pengawasan secara rutin terhadap
keseragaman metode pembersihan, desinfeksi
dan sterilisasi peralatan di seluruh RS
Belum terlihat adanya regulasi tentang proses Buat regulasi (Kebijakan, panduan, SPO)
pengelolaan peralatan kesehatan di bagian pengelolaan peralatan yang kadaluwarsa yang
farmasi yang kadaluwarsa, yang ada hanya konsisten dengan peraturan perundangan
hanya untuk alat kesehatan diruangan yang ditingkat nasional dan monitor pelaksanaan dari
kadaluwarsa regulasi
Regulasi tentang alat single use yang di re use
sudah ada, tetapi belum ada ketentuan tentang Lengkapi regulasi tentang alat single use yang di
item a) s/d e) re use dengan item a) s/d e)
Pelaksanaan re-use untuk alat yang single use, Lakukan pengumpulan data dan monev hasil
masih ada yang belum sesuai kebijakan alat-alat single use yang direuse
Ada bukti pelaksanaan monitoring terhadap
pelaksanaan kebijakan alat single use yang di re Monitor dan evaluasi pelaksanaan kebijakan
use, tetapi belum ada bukti monitoring tentang peralatan kadaluwarsa dan
pelaksanaan kebijakan alkes kadaluwarsa dokumentasikan bukti monitoring

PPI. 7.2.( Rumah sakit menurunkan risiko infeksi
dengan pembuangan sampah yang tepat. )
PPI. 7.3.( Rumah sakit mempunyai kebijakan dan
prosedur pembuangan benda tajam dan jarum.)
PPI. 7.4.( Rumah sakit mengurangi risiko infeksi
di fasilitas yang terkait dengan kegiatan
pelayanan makanan dan pengendalian mekanik
dan permesinan.)
( Rumah sakit mengurangi risiko infeksi di
fasilitas yang terkait dengan kegiatan pelayanan
makanan dan pengendalian mekanik dan
permesinan.)
PPI. 8.( Rumah sakit menyediakan penghalang
untuk pencegahan (barrier precaution) dan
prosedur isolasi yang melindungi pasien,
pengunjung dan staf terhadap penyakit menular
dan melindungi dari infeksi pasien yang
immunosuppressed, sehingga rentan terhadap
infeksi nosokomial.)
( Rumah sakit menyediakan penghalang untuk
pencegahan (barrier precaution) dan prosedur
isolasi yang melindungi pasien, pengunjung dan
staf terhadap penyakit menular dan melindungi
dari infeksi pasien yang immunosuppressed,
sehingga rentan terhadap infeksi nosokomial.)
Area kamar mayat dan post mortem untuk
3 meminimalisasi risiko penularan.
Pembuangan benda tajam dan jarum
konsisten dengan kebijakan pencegahan dan
3 pengendalian infeksi rumah sakit.
Sanitasi dapur dan penyiapan makanan
ditangani dengan baik untuk meminimalisasi
1 risiko infeksi
Pengontrolan engineering/Engineering
control diterapkan untuk meminimalisasi risiko
2 infeksi di area yang tepat di rumah sakit
Rumah sakit mempunyai strategi untuk
berurusan dengan arus pasien dengan penyakit
4 yang menular
Staf dididik tentang pengelolaan pasien
6 infeksius
Buat SPO pembersihan kamar mayat dan
Belum ada bukti monitoring area kamar mayat, lakukan monitoring area kamar mayat secara
Belum ada SPO pembersihan kamar jenazah teratur dan dokumentasikan bukti monitoring
Pembuangan benda tajam dan jarum masih ada Tempat penyimpanan sementara benda tajam
yang tidak mengindahkan prinsip keamanan dan jarum serta sampah infeksius sebelum
(spuit setelah digunakan, ditutup kembali, baru dimusnahkan agar ditempatkan ditempat yang
dibuang) tertutup dan terkunci
Perbaiki fasilitas ruang gizi sesuai dengan
pedoman teknis dibidang bangunan dan sarana
RS (Kemkes RI thn 2012) dan memenuhi syarat
PPI serta memenuhi prinsip sanitasi makanan,
diantaranya adanya pemisahan ruangan
Dapur kurang luas, tempat pengolahan makanan pengolahan makanan dengan pemorsian/
dan pemorsian makanan menjadi satu penyajian makanan
Lakukan monitoring terhadap enginering di
kamar jenazah (kontrol suhu lemari
Pengontrolan enginering di kamar jenazah penyimpanan jenazah) dan dokumentasikan
belum dilakukan bukti monitoring
Pasien dengan penyakit menular (Airborne)
dengan pasien luka bakar digabung dalam satu Gunakan ruang tekanan negatif khusus hanya
unit untuk infeksi airborne
Pelatihan PPI sudah ada, tetapi pelatihan ttg
pengelolaan pasien infeksius belum pada
seluruh petugas terkait dan belum rutin Lakukan pelatihan secara rutin terkait
dilakukan (data dari dokumen bukti kehadiran pengelolaan pasien infeksius kepada seluruh staf
pelatihan 40 %) yang terkait di bidangnya masing-masing.

PPI. 9.( Sarung tangan, masker, proteksi mata
dan peralatan proteksi lainnya, sabun dan
desinfektan tersedia dan digunakan secara
benar bila diperlukan.)
( Sarung tangan, masker, proteksi mata dan
peralatan proteksi lainnya, sabun dan
desinfektan tersedia dan digunakan secara
benar bila diperlukan.)
PPI.10.1.( Rumah sakit menelusuri risiko infeksi,
infeksi dan kecenderungan infeksi terkait
pelayanan kesehatan.)
PPI.10.2.( Peningkatan mutu termasuk
penggunaan indikator/pengukuran yang
berhubungan dengan masalah infeksi yang
secara epidemiologis penting bagi rumah sakit.)
PPI.10.3.( Rumah sakit menggunakan informasi
risiko, angka dan kecenderungan untuk
menyusun atau memodifikasi proses untuk
menurunkan risiko infeksi terkait pelayanan
kesehatan ke level yang serendah mungkin.)
( Rumah sakit menggunakan informasi risiko,
angka dan kecenderungan untuk menyusun atau
memodifikasi proses untuk menurunkan risiko
infeksi terkait pelayanan kesehatan ke level yang
serendah mungkin.)
PPI.10.4.( Rumah sakit membandingkan angka
kejadian infeksi rumah sakit, dengan rumah sakit
lain melalui perbandingan data dasar/
databases.)
Sarung tangan dan atau masker atau
pelindung mata digunakan secara tepat dan
2 benar
Prosedur cuci tangan dan desinfeksi
digunakan secara benar di seluruh area tersebut Belum semua staf melakukan hand hygiene dg
4 benar
Kecenderungan infeksi terkait dengan
3 pelayanan kesehatan ditelusuri
Pengukuran tersebut mengidentifikasi
2 infeksi penting secara epidemiologis
Proses di tata ulang berdasarkan risiko,
1 angka dan kecenderungan data dan informasi
Proses di tata ulang untuk menurunkan
2 risiko infeksi ke level serendah mungkin
Angka infeksi terkait pelayanan kesehatan
dibandingkan dengan angka-angka di rumah
sakit lain melalui komparasi data dasar (lihat
1 juga PMKP.4.2, EP 2 dan MKI.20.2, EP 3)
Penggunaan APD belum digunakan dengan
tepat dan konsisten (ada beberapa petugas dan
diruang pencucian instrumen sudah
menggunakan
Belum dilakukan telusur secara menyeluruh
terhadap kecenderungan infeksi terkait dngan
pelayanan kesehatan.
belum cukup bukti hasil pengukuran di analisis
secara epidemiologi
Proses tata ulang berdasarkan trend infeksi
belum dilakukan
Kegiatan proses tata ulang utk menurunkan
infeksi ke level serendah mungkin kurang jelas
bukti dokumen pelaksanaannya.
RS sudah memiliki angka infeksi RS lain, tetapi
belum membandingkan dngan RS yang selevel
dan belum berdasakan komparasi data dasar
Tingkatkan pemahaman staf melalui pelatihan
tentang penggunaan sarung tangan, masker,
pelindung mata secara tepat dan benar serta
lakukan monev terhadap kepatuhan pemakaian
APD
Tingkatkan pelaksanaan/sosialisasi program
hand hygiene
Laksanakan analisis data untuk menilai
kecenderungan infeksi terkait pelayanan
kesehatan dan laksanakan investigasi
Lakukan pengukuran utk mengidentifikasi infeksi
penting secara epidemiologis (Hasil analisa
termasuk analisis epidemiologi kejadian infeksi)
Lakukan Proses tata ulang berdasarkan trend
infeksi
Lengkapi dokumen bukti Implementasi upaya
proses tata ulang dalam menurunkan infeksi ke
level yang lebih rendah.
Bandingkan angka infeksi RS dengan angka
infeksi RS lain yang se level melalui komparasi
data dasar
( Rumah sakit membandingkan angka kejadian
infeksi rumah sakit, dengan rumah sakit lain
melalui perbandingan data dasar/ databases.)
PPI.10.5.( Hasil monitoring pencegahan dan
pengendalian infeksi di rumah sakit, secara
berkala disampaikan kepada pimpinan dan staf.)
( Hasil monitoring pencegahan dan
pengendalian infeksi di rumah sakit, secara
berkala disampaikan kepada pimpinan dan staf.)
PPI.11.( Rumah sakit memberikan pendidikan
tentang praktik pencegahan dan pengendalian
infeksi kepada staf, dokter, pasien dan keluarga
serta pemberi layanan lainnya ketika ada indikasi
keterlibatan mereka dalam pelayanan.)
( Rumah sakit memberikan pendidikan tentang
praktik pencegahan dan pengendalian infeksi
kepada staf, dokter, pasien dan keluarga serta
pemberi layanan lainnya ketika ada indikasi
keterlibatan mereka dalam pelayanan.)
Rumah sakit membandingkan angka yang
2 ada dengan praktik terbaik dan bukti ilmiah
Hasil pengukuran dikomunikasikan kepada
1 staf medis
Hasil pengukuran dikomunikasikan kepada
2 staf perawat
Rumah sakit memberikan pendidikan
tentang pencegahan dan pengendalian infeksi
3 kepada pasien dan keluarga.
Edukasi staf secara periodik diberikan
sebagai respon terhadap kecenderungan yang
5 signifikan dalam data infeksi.
Bandingkan angka infeksi RS dengan praktik
RS belum membandingkan angka infeksi dengan terbaik dan bukti ilmiah dengan komparasi data
praktik terbaik dasar
Buat kebijakan data apa saja yang di
sosialisasikan/ dikomunikasikan ke staf medis,
buat SPO cara mengkomunikasikan hasil
Hasil pengukuran belum dikomunikasikan secara pengukuran, inplementasikan kebijakan dan
rutin pada staf medis prosedur serta dokumentasikan pelaksanaan
Buat kebijakan data apa saja yang di
sosialisasikan/ dikomunikasikan ke staf perawat,
buat SPO cara mengkomunikasikan hasil
Hasil pengukuran belum dikomunikasikan secara pengukuran, inplementasikan kebijakan dan
rutin pada staf perawat prosedur serta dokumentasikan pelaksanaan
Buat program diklat PPI untuk pasien ,
Pendidikan tentang PPI bagi pasien dan keluarga Laksanakan program dengan memberikan
belum dilaksanakan secara konsisiten, pendidikan PPI pada pasien yang disertai dengan
berdasarkan hasil wawancara dan observasi pemberian brosur, misal brosur tentang etika
pada pasien, pelaksanaan edukasi PPI baru 60% batuk dan hand hygiene, dll
Edukasi staf sudah dilakukan, tetapi belum Laksanakan Edukasi staf sebagai tindak lanjut
diberikan secara periodik sebagai respon dari analisis trend data infeksi , dokumentasikan
terhadap kecenderungan data infeksi bukti pelaksanaan edukasi staf
 PERENCANAAN
PENDIDIKAN P

NO STANDAR ELEMEN PENELITIAN LANGKAH PEMENUHAN ELEMEN PENILAIAN

1 PPI 1 1.1 Satu atau lebih individu Sudah ada Ketua Komite PPI oleh dokter namun
mengawasi program pencegahan dan belum ada SK, sudah dibuat program kerja namun
pengendalian infeksi belum menyelurh sesuai dengan kompleksitas dan
kebutuhan RS

1.2 Kualifikasi Individu yang IPCN belum maksimal menjalankan tugasnya sesuai
kompeten sesuai ukuran rumah sakit, dengan ukuran rumah sakit , tingkat resiko ruang
tingkat risiko, ruang lingkup program lingkup program dan kompleksitas masih belum
dan kompleksitasnya. menyeluruh ke area RS

1.3 Individu yang menjalankan Uraian tugas untuk IPCN dan IPCLN sudah ada,
tanggung jawab pengawasan perbaiki isi perlu disesuaikan dengan tugas sesuai
sebagaimana ditugaskan atau yang dengan kondisi ruangan terkait
tertulis dalam uraian tugas

PPI 2 2.1 Ada penetapan mekanisme untuk Mekanisme untuk koordinasi program PPI yang
koordinasi program pencegahan dan tertuang dalam regulasi PPI masih belum lengkap
pengendalian infeksi.

2.2 Koordinasi kegiatan pencegahan Belum ada koordinasi kegiatan PPI yang melibatkan
dan pengendalian infeksi melibatkan dokter
dokter

2.3 Koordinasi kegiatan pencegahan

dan pengendalian infeksi melibatkan
perawat

2.4 Koordinasi kegiatan pencegahan Koordinasi kegiatan PPI belum maksimal

dan pengendalian infeksi melibatkan melibatkan profesional PPI
profesional pencegahan dan
pengendali infeksi

2.5 Koordinasi kegiatan pencegahan Pelaksanaan koordinasi kegiatan PPI belum

dan pengendalian infeksi melibatkan maksimal melibatan housekeeping, temuan belum
urusan rumah tangga (housekeeping) maksimalnya pengetahuan tentang sampah
infeksius peletakan alat-alat kebersihan yang
berserakan, peletakan sharp countainer, sanitasi
lingkungan, kebersihan alat kesehatan.
 2.6 Koordinasi kegiatan pencegahan Pelakanaan koordinasi kegian PPI yang melibatkan
dan pengendalian infeksi melibatkan tenaga kesehatan lain belum maksimal dan untuk
tenaga lainnya sesuai ukuran dan ukuran dan kompleksitas RS dimana IPCN belum
kompleksitas rumah sakit aktif

PPI 3 3.1 Program pencegahan dan Program PPI RS belum seluruhnya berdasarkan ilmu
pengendalian infeksi berdasarkan ilmu pengetahuan terkini
pengetahuan terkini

3.2 Program pencegahan dan Program PPI belum seluruhnya berdasarkan

pengendalian infeksi berdasarkan pedoman praktik yang diakui
pedoman praktik yang diakui

3.3 Program pencegahan dan Program PPI belum semua berdasarkan peraturan
pengendalian infeksi berdasarkan yang berlaku terupdate
peraturan dan perundangan yang
berlaku

3.4 Program pencegahan dan Program PPI belum berdasarkan standar sanitasi
pengendalian infeksi berdasarkan dan kebersihan dari badan-badan nasional atau
standar sanitasi dan kebersihan dari lokal
badan-badan nasional atau lokal.

PPI 4 4.1 Pimpinan rumah sakit menunjuk

staf yang cukup untuk program
pencegahan dan pengendalian infeksi

4.2 Pimpinan rumah sakit

mengalokasikan sumber daya yang
cukup untuk program pencegahan
dan pengendalian infeksi

4.3 Ada sistem manajemen informasi Pelaporan PPI dari IPCLN secara manual dilaporkan
untuk mendukung program ke IPCN belum teratur
pencegahan dan pengendalian infeksi

PPI 5 5.1 Ada program komprehensif dan Program kerja yang dibuat belum secara
rencana menurunkan risiko infeksi komprehensif dalam upaya menurunkan resiko
terkait pelayanan kesehatan pada infeksi pada pelayanan pasien
pasien
 5.2 Ada program komprehensif dan
rencana menurunkan risiko infeksi
terkait pelayanan kesehatan pada
tenaga kesehatan. (lihat juga KPS.8.4)
Program kerja sudah ada namun belum dibuat
secara komprehensif untuk menurunkan risiko
infeksi untuk tenaga kesehatan, belum dijalankan
program pemeriksaan untuk bagian gizi, unit
sterlisasi dan pengelola linen

5.3 Program termasuk kegiatan Sudah ada kegiatan survellance untuk

surveillance yang sistematik dan mendapatkan angka infeksi namun belum secara
proaktif untuk menentukan angka sistematik dan proaktif untuk menentukan angka
infeksi biasa (endemik) infeksi biasa

5.4 Program termasuk sistem Belum dibuat program investigasi outbreak dari
investigasi outbreak dari penyakit penyakit infeksi , karena belum ada temuan baru
infeksi (lihat juga Sasaran Keselamatan
Pasien 5, EP 1).

5.5 Program diarahkan oleh Program yang dibuat belum diarahkan oleh
peraturan dan prosedur yang berlaku peraturan dan prosedur yang berlaku

5.6 Tujuan penurunan risiko dan Monitoring dan evaluasi angka infeksi sudah
sasaran terukur dibuat dan direview dilakukan namun belum di review secara teratur,
secara teratur. tidak ada analisa dan rencana tindak lanjut

5.7 Program sesuai dengan ukuran, Program sudah dibuat namun belum disesuiakan
lokasi geografis, pelayanan dan pasien dengan ukuran, lokasi geografis dan pasien rumah
rumah sakit. sakit.

PPI 5.1 5.1.1 Semua area pelayanan Program kerja belum seluruh area pelayanan pasien
pasien di rumah sakit dimasukkan di rumah sakit dimasukkan dalam program
dalam program pencegahan dan pencegahan dan pengendalian infeksi (gizi,
pengendalian infeksi cssd, laundry belum tercover dalam program)

5.1.2 Semua area staf di rumah Program kerja belum semua area staf di rumah
sakit dimasukkan dalam program sakit dimasukkan dalam program pencegahan dan
pencegahan dan pengendalian infeksi pengendalian infeksi (gizi, cssd, laundry belum
tercover dalam program)

5.1.3 Semua area pengunjung di

rumah sakit dimasukkan dalam
program pencegahan dan
pengendalian infeksi

PPI 6 6.1 Rumah sakit telah menetapkan

fokus program melalui pengumpulan
data yang ada di Maksud dan Tujuan
a) sampai f)
 6.2 Data yang dikumpulkan a) sampai Data yang ada sudah dianalisa namun perlu
f) dievaluasi/dianalisis. dipertajam analisa dari setiap data dan belum
terlihat rekomendasi dan rencana tindak lanjut

6.3 Berdasarkan evaluasi/analisis Dari hasil belum ada evaluasi dan analisis data dan
data, maka diambil tindakan belum ada tindakan memfokus ulang program PPI
memfokus atau memfokus ulang
program pencegahan dan
pengendalian infeksi.

6.4 Rumah sakit melakukan asesmen Hasil assesment resiko infeksi belum dilakukan
terhadap risiko paling sedikit setiap assesmen secara teratur pada setiap unit kerja
tahun dan hasil asesen
didokumentasikan.

PPI 7 7.1 Rumah sakit telah Rumah sakit belum maksimal mengidentifikasi
mengidentifikasi proses terkait proses terkait risiko infeksi
dengan risiko infeksi (lihat juga
MPO.5, EP 1)

7.2 Rumah sakit telah Implementasi strategi penurunan risiko infeksi

mengimplementasi strategi belum terlihat pada seluruh proses
penurunan risiko infeksi pada seluruh
proses (lihat juga MPO.5, EP 1)

7.3 Rumah sakit mengidentifikasi
risiko mana (lihat juga PPI. 7.1 sampai
dengan PPI.7.5) yang membutuhkan
kebijakan dan atau prosedur, edukasi
staf, perubahan praktik dan kegiatan
lainnya untuk mendukung penurunan
risiko
Hasil kajian sudah ada belum diusulkan untuk
regulasi, sudah ada pelatihan, namun belum
maksimal digunakn untuk perbaikan yang
berhubungan dengan praktik dan kegiatan lain yang
mendukung penurunan infeksi

PPI 7.1 7.1.1 Pembersihan peralatan dan Pembersihan peralatan dan metode sterilisasi
metode sterilisasi di pelayanan di pelayanan sterilisasi sentral sudah ada perbaikan
sterilisasi sentral sesuai dengan tipe
peralatan

7.1.2 Metode pembersihan Belum ada panduan pembersihan peraltan disfeksi

peralatan, disinfeksi dan sterilisasi dan sterilisasi diluar CSSD, namun sudah dijalankan
dilaksanakan diluar pelayanan
sterilisasi sentral harus sesuai dengan
tipe peralatan
 7.1.3 Manajemen laundry dan Manajemen laundry dan linen belum dibuat dalam
linen yang tepat sesuai untuk program PPI
meminimalisasi risiko bagi staf dan
pasien.

7.1.4 Ada proses koordinasi
pengawasan yang menjamin bahwa
semua metode pembersihan,
disinfeksi dan sterilisasi sama di
seluruh rumah sakit.
Belum ada proses koordinasi pengawasan yang
dilakukan untuk menjamin semua metode
pembersihan, disinfeksi dan sterilisasi sama di
seluruh rumah sakit

PPI 7.1.1 Ada kebijakan dan prosedur yang
konsisten dengan peraturan dan
perundangan di tingkat nasional dan
ada standar profesi yang
mengidentifikasi proses pengelolaan
peralatan yang kadaluwarsa
Belum dibuat kebijakan dan porsedur yang
konsisten dengan peraturan di tingkat nasional dan
standar profesi yang mengidentifikasi pengelolaan
peralatan kadaluarsa

Untuk peralatan dan material SPO sudah dibuat untuk peralatan singel use
single-use yang direuse, ada kebijakan menjadi re use belum memasukan kebijakan sesuai
termasuk untuk item a) sampai e) di item a) sampai e)
Maksud dan Tujuan.

Kebijakan telah Kebijakan belum lengkap pelaksanaan belum

dilaksanakan/diimplementasikan maksimal

Kebijakan telah di monitor. monitoring untuk peralatan dari single use menjadi
reuse sebagian sudah dilakukan dan belum
maksimal, Pengelolaan peralatan kadaluarsa belum
di monitoring

PPI 7.2 Pembuangan sampah infeksius

dan cairan tubuh dikelola untuk
meminimalisasi risiko penularan. (lihat
juga AP.5.1, Maksud dan Tujuan)

Penanganan dan pembuangan

darah dan komponen darah dikelola
untuk meminimalisasi risiko
penularan. (lihat juga AP.5.1, Maksud
dan Tujuan)

Area kamar mayat dan post

mortem untuk meminimalisasi risiko
penularan.
PPI 7.3 Benda tajam dan jarum
dikumpulkan pada wadah yang khusus
yang tidak dapat tembus (puncture
proof) dan tidak direuse.
Benda tajam dan jarum sudah dikumpulkan dalam
sharp countainer kardus namun peletakannya tidak
sesuai dengan fungsinya temuan diletakkan di
lantai dan di atas troly menyatu dengan alat-alat
medis yang bersih

Rumah sakit membuang benda RS bekerjasasama dengan pihak luar dalam prose
tajam dan jarum secara aman atau pembuangan benda tajam dan jarum namun,
bekerja sama dengan sumber-sumber sudah ada MOU namun belum pernah ada
yang kompeten untuk menjamin monitoring
bahwa wadah benda tajam dibuang di
tempat pembuangan khusus untuk
sampah berbahaya atau sebagaimana
ditentukan oleh peraturan perundang-
undangan.

Pembuangan benda tajam dan

jarum konsisten dengan kebijakan
pencegahan dan pengendalian infeksi
rumah sakit.

PPI 7.4 Sanitasi dapur dan penyiapan Sanitasi depan dapur kotor, berantakan penuh
makanan ditangani dengan baik untuk genangan air, dapur licin, Letak dapur bersih dan
meminimalisasi risiko infeksi kotor disesuaikan dengan fungsinya. Kebersihan
dapur dan alat-alat masih sangat kurang, (telenan,
alat-alat dapur, tidak layak pakai dan pisau tidak
bersih mencucinya) tempat memasak dan
penyiapan makanan letaknya berjauhan dibawa
menggunakan troly , belum seluruh petugas dapur
blm rutin pemeriksaan berkala

Pengontrolan
engineering/Engineering control
diterapkan untuk meminimalisasi
risiko infeksi di area yang tepat di
rumah sakit

PPI 7.5 Rumah sakit menggunakan RS sudah mula menyusun ICRA untuk menilai
kriteria risiko untuk menilai dampak dampak renovasi atau pembangunan baru, namun
renovasi atau pembangunan belum ada evaluasi
(konstruksi) baru.
 Risiko dan dampak renovasi atau Belum ada penilaian dan pengelolaan terhadap
kontruksi terhadap kualitas udara dan kualiatas udara dan kegiatan PPI akibat risiko dan
kegiatan pencegahan dan dampai renovasi atau konstruksi.
pengendalian infeksi dinilai dan
dikelola.

PPI 8 Pasien yang sudah diketahui atau
diduga infeksi menular harus di isolasi
sesuai kebijakan rumah sakit dan
pedoman yang direkomendasikan.
Ruang isolasi masih baru. Belum dibuat regulasi
terkait pasien yang diduga infeksi menular harus
diiolsai sesuai kebijakan rumah sakit dan pedoman
yang direkomendasikan, penempatan, penggunaan
APD dan transportasi pada pasien yang di duga
infeksi menular

Kebijakan dan prosedur mengatur
pemisahan antara pasien dengan
penyakit menular, dari pasien lain
yang berisiko tinggi, yang rentan
karena immunosuppressed atau
sebab lain dan staf.
Belum dibuat regulasi yang mengatur penempatan
pasien dengan penyakit menular, dari pasien lain
yang berisiko tinggi yang rentan sperti
imunocompromise dirujuk

Kebijakan dan prosedur mengatur
bagaimana cara mengelola pasien
dengan infeksi airborne untuk jangka
waktu pendek ketika ruangan
bertekanan negatif tidak tersedia
Sudah ada ruangan isolasi dengan hexos fan,
belum ada kebijakan menempatakan pasien infeksi
airbone dan penggunaan ruangan isolasi yang
bukan bertekanan negatif

Rumah sakit mempunyai strategi Belum ada strategi untuk mengatur arus pasien
untuk berurusan dengan arus pasien dengan penyakit infeksi
dengan penyakit yang menular

Ruangan bertekanan negatif Belum ada sistem monitoring ruangan untuk

tersedia dan di monitor secara rutin penempatan pasien infeksius yang digunakan oleh
untuk pasien infeksius yang RS
membutuhkan isolasi untuk infeksi
airborne; bila ruangan bertekanan
negatif tidak segera tersedia, ruangan
dengan sistem filtrasi HEPA yang
diakui bisa digunakan.

Staf dididik tentang pengelolaan

pasien infeksius

PPI 9 Rumah sakit mengidentifikasi

situasi dimana sarung tangan dan atau
masker atau pelindung mata
dibutuhkan
 Sarung tangan dan atau masker
atau pelindung mata digunakan secara
tepat dan benar

Rumah sakit mengidentifikasi

situasi mana diperlukan prosedur cuci
tangan, disinfeksi tangan atau
disinfeksi permukaan.

Prosedur cuci tangan dan 10 petugas belum dapat melakukan prosedur cuci
desinfeksi digunakan secara benar di tangan dengan benar, saat observasi: 1 orang
seluruh area tersebut dokter dan 2 perawat tidak mencuci tangan
sebelum pemeriksaan pasien di UGD

Rumah sakit mengadopsi

pedoman hand hygiene dari sumber
yang berwenang

PPI 10 Kegiatan pencegahan dan Kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi

pengendalian infeksi diintegrasikan ke belum diintegrasikan ke dalam program
dalam program peningkatan mutu dan peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah
keselamatan pasien rumah sakit (lihat sakit
juga PMKP.1.1, EP)

Kepemimpinan dari program Kepemimpinan dari program pencegahan dan

pencegahan dan pengendalian infeksi pengendalian infeksi belum termasuk dalam
termasuk dalam mekanisme mekanisme pengawasan dari program mutu dan
pengawasan dari program mutu dan keselamatan pasien rumah sakit
keselamatan pasien rumah sakit

PPI 10.1 Risiko infeksi terkait dengan Resiko terkait pelayanan keseahatan belum
pelayanan kesehatan ditelusuri ditelusuri secara konsisten

Angka infeksi terkait dengan Angka infeksi terkait pelayanan keseahatan belum
pelayanan kesehatan ditelusuri ditelusuri secara konsisten

Kecenderungan infeksi terkait Data yang ada belum seluruhnya dianalisis

dengan pelayanan kesehatan
ditelusuri

PPI 10.2 Kegiatan pencegahan dan Kegiatan PPI belum maksimal diukur
pengendalian infeksi diukur.

Pengukuran tersebut Hasil pengukuruan belum seluruhanya

mengidentifikasi infeksi penting secara mengidentifikasi infeksi penting secara
epidemiologis epidemiologis
PPI 10.3 Proses di tata ulang berdasarkan Belum maksimal ada tindak lanjut hasil analisis
risiko, angka dan kecenderungan data berdasarkan resiko
dan informasi

Proses di tata ulang untuk Belum maksimal dilakukan upaya penurunan resiko
menurunkan risiko infeksi ke level infeksi
serendah mungkin

PPI 10.4 Angka infeksi terkait pelayanan

kesehatan dibandingkan dengan
angka-angka di rumah sakit lain
melalui komparasi data dasar (lihat
juga PMKP.4.2, EP 2 dan MKI.20.2, EP
3)

Rumah sakit membandingkan

angka yang ada dengan praktik
terbaik dan bukti ilmiah

PPI 10.5 Hasil pengukuran Hasil pengukuruan belum secara khusus

dikomunikasikan kepada staf medis dikomunikasikan kepada staf medis terkait,

Hasil pengukuran
dikomunikasikan kepada staf perawat

Hasil pengukuran
dikomunikasikan kepada manajemen

PPI 10.6 Hasil program pencegahan dan

pengendalian infeksi dilaporkan
kepada Kementerian Kesehatan atau
Dinas Kesehatan sesuai ketentuan
(lihat juga MKI.20.1, EP 1)

Rumah sakit melakukan tindak

lanjut yang benar terhadap laporan
dari Kementerian Kesehatan atau
Dinas Kesehatan

PPI 11 Rumah sakit mengembangkan

program pencegahan dan
pengendalian infeksi yang mengikut
sertakan seluruh staf dan profesional
lain, pasien dan keluarga.
 Rumah sakit memberikan
pendidikan tentang pencegahan dan
pengendalian infeksi kepada seluruh
staf dan profesional lain

Rumah sakit memberikan

pendidikan tentang pencegahan dan
pengendalian infeksi kepada pasien
dan keluarga.

Semua staf diberi pendidikan Semua staf sudh diberikan diklat PPI namun dalam
tentang kebijakan, prosedur, dan implementasika program PPI belum dapat di
praktek-praktek program pencegahan praktekan secara tepat
dan pengendalian (lihat juga KPS.7
dan TKP.5.4)

Edukasi staf secara periodik Edukasi staf belum periodik sebagai respon
diberikan sebagai respon terhadap kecenderungan yang signifikan terhadap data
kecenderungan yang signifikan dalam infeksi
data infeksi.
PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS)
PENDIDIKAN PASIEN DAN KELUARGA (PPI)

METODE PERBAIKAN INDIKATOR PENCAPAIAN

Sudah ada Ketua Komite PPI oleh dokter namun Sudah dibuatkan SK Komite PPI
belum ada SK, program kerja dan pelaksanaannya
perlu diperbaiki sesuai dengan kompleksitas RS

Tingkatkan kualifikasi IPCN dan IPCLN yang ada IPCN sudah mengikuti pelatihan
agar dapat menjalankan program PPI RS sesuai
ukuran RS, tingkat resiko ruang lingkup dan
kompleksitasnya

Uraian tugas buat secara detail sesuai dengan SK IPCLN dan uraian tugas sudah
tugas yang diberikan dan untuk IPCLN sesuai ada dan sudah ditandatangani
dengan ruangan dan unit terkait serta jalankan
sesuai dengan tugas yang diberikan

Buat dalam regulasi bagamana penetapan koordinasi program ppi ada di

mekanisme koordinasi program PPI pedoman pengorganisasian

Buat dalam program kegiatan PPI yang Koordinasi dengan dokter sudah
melibatkan dokter dilakukan --> rapat komdis
(bukti: daftar hadir dan notulen
rapat)

Notulen dan bukti sosialisasi

SPO PPI ke perawat

Libatkan dalam koordinasi kegiatan PPI profesinal Studi banding ke RS Bakti Asih
PPI baik dari dalam maupun dari luar RS yang (Bukti: Surat, Foto)
sudah diakui kepakarannya dalam bidang PPI

Libatkan secara maksimal housekeeping dalam Sosialisasi ke cleaning service

kegiatan PPI lakukan diklat dan sosialisasi semua laporan sudah ada
kegiatan PPI untuk tenaga kebersihan
Laksanakan koordinasi kegiatan PPI yang
melibatkan tenaga kesehatan lain secara
maksimal dlm progran kerja PPI sesui untuk
ukuran dan kompleksitas dimana IPCN harus
mulai aktif melaksanakan program kerja
Buat program PPI secara lengkap berdasarkan
ilmu pengetahuan terkini, tambahkan untuk PPI
TB, standar isolasi, standar kewaspadaan,
Acuan untuk praktik PPI adalah buku pedoman
PPI dan managerial PPI
Gunakan acuan perundangan yang
terupdateyang meliputi: Persyratan kesehatan
lingkungan RS, Pedoman teknis dampak
lingkungan, Pedoman Survelance RS, Pedoman
Manajemen Linen RS, Pedaman pelakasanan
Pelaksanaan Kewaspadaan Universal, Pedoman
CSSD, dan semua yang terkait PPI
Tambahkan program PPI berdarkan standar
snitasi kebersihan dari badan nasional untuk
sanitasi sesuai dengan Pedoman Sanitasi
Kemenkes
Buat sistem managemen informasi yang dapat
mendukung program PPI secara akurat
Buat program kerja secara komprehensif dan
menurunkan resiko infeksi terkait pelayanan
pasien
Sudah ada koordinasi dengan
unit lain dengan melakukan
monitoring
sudah dimasukkan ke dalam
program ppi
sudah mengikuti pedoman dan
managerial ppi
sudah menggunakan
berdasarkan peraturan yang
berlaku (update)
Sanitasi: sudah masuk dalam
program ppi
Pelaporan PPI sudah dilakukan
oleh IPCLN dalam bentuk Ms.
Excel
Program kerja PPI 2017 sudah
dibuat dan di TTD
Buat program kerja secara komprehensif dan Program kerja PPI 2017 sudah
menurunkan resiko infeksi terkait pelayanan pada dibuat dan di TTD
tenaga kesehatan

Buat program kegiatan surveillance yang Program Surveilance sudah

sistematik dan proaktif masuk ke Program Kerja PPI
2017

Buat program sistem investigasi outbreak dari SPO penanganan kejadian luar
penyakit infeksi biasa sudah ada

Buat program yang diarahkan oleh peraturan dan PP sudah diupdate

prosedur yang berlaku sesuai dengan PP yang
terbaru.

Buat secara terukur resiko dan sasaran yang akan Laporan sudah dibuat dengan
dibuat dari program analisa dan rencana tindak
lanjut

Buat program sesuai dengan ukuran,lokasi

geografis dan pasien rumah sakit

Semua area pelayanan pasien di rumah sakit Semua area pelayanan (ranap,
dimasukkan dalam program pencegahan dan rajal, gizi, cssd, laundry) sudah
pengendalian infeksi masuk ke dalam program kerja
PPI 2017

Semua area staf di rumah sakit dimasukkan Semua staf RS sudah masuk ke
dalam program pencegahan dan pengendalian dalam program kerja PPI 2017
infeksi
Data yang sudah ada dikumpulkan dibandingkan
dengan data sebelumnya dan dianalisa secara
tajam dengan berlandaskan konsep, buat
rekomendaasi dan rencana tindk lanjut dan
laksanakan

Dari temuan data buat tindakan yang

memfokuskan ulang program PPI

Lakukan assesment terhadap resiko infeksi pada Sudah dilakukan asesmen dan
pelayanan disetiap unit kerja miinimal satu tahun ICRA 2017 pada seluruh area
sekali pelayanan

Rumah sakit harus mengidentifiksi proses terkait

dengan risiko infeksi

Implementasikan strategi yang bertujuan Banner, poster, leaflet, tempat

menurunkan risiko infeksi pada seluruh layanan cuci tangan mudah dijangkau

Hasil kajian dibuat rekomendasi kemudian Sudah ada laporan dan

diusulkan buat surat usulan pada Direktur bila rekomendasi untuk pelatihan
harus dibuat kebijakan baru bila diperlukan buat PPI
pelatihan untuk staf dan bila perlu perubahan
prosedur.

Perlu dibuat pedoman tekait permbersihan Pedoman CSSD sudah ada

peralatan dan metode sterilisasi sentral

Buat panduan untuk pembersihan peralatan, ada spo untuk pembersihan alat
disinfeksi dan sterilisasi di luar pelayanan CSSD diluar cssd
Perlu dibuat kebijakan pengelolaan linen yang sudah ada kebijakan
tepat sesuai untuk meminimalkan risiko bagi pengelolaan linen
pasien dan staf

Buat program melaporkan koordinasi ada monitoring cssd

pengawasan metode pemberishan, desinfekksi
dan sterilisasi sama di seluruh rumah sakit

Buat kebijakan dan porsedur yang konsisten kebijakan sudah ada tentang
dengan peraturan di tingkat nasional dan standar peralatan kadaluarsa
profesi yang mengidentifikasi pengelolaan
peralatan kadaluarsa

Perbaiki SPO terkait peralatan single use menjadi SPO single use yang di re use?
re use

Lengkapi kebijakan terkait pengelolaan peralatan Kebijakan sudah ada

kadaluarsa dan peraltan single use sesuai standar
perundang-undangan

Lakukan monitoring secara berkala untuk sudah ada monitoring peralatan

penggunaan alat-alat single use menjadi reuse reuse
Sharp countainer sebagai wadah untuk Safety Box sudah seusia dengan
mengumpulkan benda tajam dan jarum harus standar
tidak dapat tembus dan tidak direuse

Lakukan monitoring dengan kunjungan secara MOU PKS ke PT Ara

periodik ke pihak tempat kerjsama dalam proses
pembuangan benda tajam dan jarum

Tingkatkan kebersihan dapur dan pengolahan Bukti hasil monitoring

bahan makanan, Regulasi yang digunakan untuk kebersihan dapur, bukti
pengelolaan makanan mematuhi standar safety pemeriksaan kesehatan petugas
food, sistem transportasi makanan yang dapur
didistribusi di jaga kebersihannya yang konsisten,
Baku mutu dan kontrol safety pada makanan hasil
olahan dijalankan secara periodik ada bukti hasil
swab mikrobiologi, Kebersihan dan kontrol
serangga dan binatang pengerat harus dilakukan
rutin (tikus kecoa semut , penggunaan alat masak
dan kebersihan alat masak) Lakukan pemeriksaan
kesehatan secara berkala kepada seluruh petugas

Buat kriteria risiko untuk menilai dampak Buat ICRA renovasi rpk, poli
renovasio atau pembangunan konstruksi baru di kulit, igd
rumah sakit
Laksanakan pemantauan kualitas udara selama Kerjasama dengan Kesling untuk
dilakukannya renovasi . mengontrol kebisingan suara

Buat regulasi terkait penempatan pasien infeksi di Kebijakan dan SPO penempatan
ruang isolasi sesuai dengan pedoman yang pasien isolasi sudah ada
direkomendasikan

Buat regulasi terkait pengaturan penempatan Kebijakan penanganan pasien

pasien dengan penyakit menular. immunocompromised sudah ada

Bila ruangan bertekanan negatif tidak ada buat Kebijakan penempatan pasien
sirkulasi udara pembuangan keluar dengan isolasi sudah ada. Ruangan
menggunakan kipas angin atau hexaus fan, buka dengan sirkulasi udara
jendela dan tanpa AC, gunakan APD untuk pembuangan keluar sudah ada.
petugas yang masuk ruangan dan gunakan APD
bagi pasien untuk transportasi dan perhatikan
alur transportasi pasien

Buat strategi terkait dengan penyakit menular SPO transfer pasien

Buat monitoring ruangan secara berkala yang Bukti hasil monitoring ruang
digunakan untuk penempatan pasien infeksius isolasi?
Tingkatkan kesadaran dan kemampuan dalam Ada program pemilihan Duta
melakukan prosedur cuci tangan dan desinfeksi Cuci Tangan di program kerja PPI
secara benar 2017

Program dan kegiatan pencegahan dan Lihat program PMKP

pengendalian infeksi harus diintegrasikan ke
dalam program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien rumah sakit

Pengawasan dari program PMKP termasuk

kepemiminan dari program PPI

Perlu nya ditelusuri secara konsisten risiko terkait

dengan pelayanan kesehatan

Perlu nya ditelusuri secara konsisten angka infeksi Sudah ada pelaporan secara
terkait dengan pelayanan kesehatan konsisten terkait angka infeksi

Data yang ada harus dianalisis secara tajam untuk Data Surveilans dianalisa
mengetahui kecenderungan infeksi terkait dengan
pelayanan kesehatan

lakukan secara kontinue pengukuran PPI di setiap Laporan ppi untuk unit kerja
unit kerja sudah ada

Buat hasil analisis epidemologi kejadian infeksi

Tindak lanjur hasil analisis buat rekomendasi dan Baru disosialisasikan ke perawat,
dikomunikasikan kepada seluruh unit buat analisis

bila ada peruban upaya penurunan infeksi buat

perubahan regulasi

Komunikasikan hasil pengukuran kepada staf Buat laporan hasil rapat ke staf
medis bisa dalam forum rapat medik atau rapat medis
tersendiri
Sosialisasikan program kebersihan tangan , sudah ada sosialisasi
penggunaan APD, penangganan bila terkena B3,
penangan bila ada tumpahan darah terutama
kepada petugas kebersihan

Berikan edukasi kepada staf secara laporan hasil sosialisasi

periodik,sebagai respom terhadap
kecenderungan yang sigifikan dalam data infeksi
TANGGAL PENYELESAIAN PIC KET
Retna

Retna

Retna