Elemen Penilaian PMKP.1.

 1Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam menyusun rencana peningkatan mutu

dan keselamatan pasien
 2Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam menetapkan keseluruhan proses atau
mekanisme dari program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
 3Pimpinan melaporkan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien kepada
pemilik rumah sakit
 4Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien dilaporkan oleh pimpinan
rumah sakit kepada pemilik (governance)

Elemen Penilaian PMKP.1.1.

 1Pimpinan berpartisipasi dalam melaksanakan program peningkatan mutu dan

keselamatan pasien
 2Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien meliputi seluruh organisasi
 3Program menangani sistem dari organisasi, peranan rancangan sistem, rancang
ulang dari peningkatan mutu dan keselamatan pasien
 4Program menangani koordinasi dari semua komponen dari kegiatan pengukuran
mutu dan pengendalian
 5Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien menerapkan pendekatan
sistematik

Elemen Penilaian PMKP.1.2.

 1Pimpinan menetapkan prioritas rumah sakit dalam kegiatan evaluasi

 2Pimpinan menetapkan prioritas rumah sakit dalam kegiatan peningkatan dan
keselamatan pasien
 3Penerapan Sasaran Keselamatan Pasien di tetapkan sebagai salah satu prioritas

Elemen Penilaian PMKP.1.3.

 1Pimpinan memahami teknologi dan unsur bantuan lain yang dibutuhkan untuk
menelusuri dan membandingkan hasil dari evaluasi
 2Untuk menelusuri dan membandingkan hasil dari evaluasi ini, pimpinan
menyediakan teknologi dan dukungan sesuai dengan sumber daya yang ada

Elemen Penilaian PMKP.1.4.

 1Informasi tentang peningkatan mutu dan keselamatan pasien di sampaikan kepada

staf
 2Komunikasi dilakukan secara reguler melalui saluran yang efektif
 3Komunikasi dilakukan termasuk kemajuan dalam hal mematuhi sasaran
keselamatan pasien

Elemen Penilaian PMKP.1.5.

 1Diadakan pelatihan bagi staf sesuai dengan peranan mereka dalam program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien
 2Seorang individu yang berpengetahuan luas memberikan pelatihan
 3Staf berpartisipasi dalam pelatihan sebagai bagian dari pekerjaan rutin mereka

Elemen Penilaian PMKP.2.

 1Prinsip peningkatan mutu dan alat ukur dari program diterapkan pada rancangan
proses baru atau yang dimodifikasi
 2Elemen dalam Maksud dan Tujuan dari huruf a s/d i digunakan apabila relevan
dengan proses yang dirancang atau yang dimodifikasi
 3Dipilih indikator untuk mengevaluasi apakah pelaksanaan rancangan proses baru
atau rancangan ulang proses telah berjalan baik
 4Data sebagai indikator digunakan untuk mengukur proses yang sedang berjalan

Elemen Penilaian PMKP.2.1.

 1Setiap tahun pimpinan menentukan paling sedikit lima area prioritas dengan fokus
penggunaan pedoman klinis, clinical pathways dan/atau protokol klinis
 2Rumah sakit dalam melaksanakan pedoman praktek klinis, clinical pathways
dan/atau protokol klinis melaksanakan proses a) sampai h) dalam Maksud dan
Tujuan
 3Rumah sakit melaksanakan pedoman klinis dan clinical pathways atau protokol
klinis di setiap area prioritas yang ditetapkan
 4Pimpinan klinis dapat menunjukkan bagaimana penggunaan pedoman klinis,
clinical pathways dan atau protokol klinis telah mengurangi adanya variasi dari
proses dan hasil (outcomes)

Elemen Penilaian PMKP.3.

 1Pimpinan rumah sakit menetapkan area sasaran untuk penilaian dan peningkatan
 2Penilaian merupakan bagian dari program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien
 3Hasil penilaian disampaikan kepada pihak terkait dalam mekanisme pengawasan
dan secara berkala kepada pimpinan dan pemilik rumah sakit sesuai struktur rumah
sakit yang berlaku

Elemen Penilaian PMKP.3.1.

 1Pimpinan klinis menetapkan indikator kunci untuk setiap area klinis
 2Paling sedikit 5 dari 11 indikator klinis harus dipilih
 3Pimpinan rumah sakit memperhatikan muatan "ilmu" (science) dan 'bukti'
(evidence) untuk mendukung setiap indikator yang dipilih
 4Penilaian mencakup struktur, proses dan hasil (outcome)
 5Cakupan, metodologi dan frekuensi ditetapkan untuk setiap indikator
 6Data penilaian klinis dikumpulkan dan digunakan untuk melakukan evaluasi
terhadap efektivitas dari peningkatan

Elemen Penilaian PMKP.3.2.

 1Pimpinan manajemen menetapkan indikator kunci untuk setiap area manajerial

 2Pimpinan menggunakan landasan "ilmu" dan "bukti" (evidence) untuk
mendukung masing-masing indikator yang dipilih
 3Penilaian meliputi struktur, proses dan hasil (outcome)
 4Cakupan, metodologi dan frekuensi ditetapkan untuk setiap penilaian
 5Data penilaian manajerial dikumpulkan dan digunakan untuk mengevaluasi
efektivitas dari peningkatan

Elemen Penilaian PMKP.3.3.

 1Pimpinan manajerial dan klinis menetapkan indikator kunci untuk menilai setiap
Sasaran Keselamatan Pasien
 2Penilaian Sasaran Keselamatan Pasien termasuk area-area yang ditetapkan di
Sasaran Keselamata Pasien I sampai VI
 3Data penilaian digunakan untuk menilai efektivitas dari peningkatan

Elemen Penilaian PMKP.4.

 1Data dikumpulkan, dianalisis dan diubah menjadi informasi

 2Orang yang mempunyai pengalaman klinis atau manajerial, pengetahuan dan
keterampilan terlibat dalam proses
 3Metoda dan tehnik-tehnik statistik digunakan dalam melakukan analisis dari
proses, bila sesuai
 4Hasil analisis dilaporkan kepada mereka yang bertanggung jawab untuk
melakukan tindak lanjut

Elemen Penilaian PMKP.4.1.

 1Frekuensi melakukan analisis data disesuaikan dengan proses yang sedang dikaji
 2Frekuensi dari analisis data sesuai dengan ketentuan rumah sakit

Elemen Penilaian PMKP.4.2.

 1Perbandingan dilakukan dari waktu ke waktu didalam rumah sakit
 2Perbandingan dilakukan dengan rumah sakit lain yang sejenis, bila ada
kesempatan
 3Perbandingan dilakukan dengan standar, bila memungkinkan
 4Perbandingan dilakukan dengan praktik yang baik

Elemen Penilaian PMKP.5.

 1Rumah sakit mengintegrasikan kegiatan validasi data kedalam proses manajemen

mutu dan proses peningkatan
 2Rumah sakit punya proses validasi data secara internal yang memasukkan hal-hal
yang dimuat di huruf a) sampai f) dari Maksud dan tujuan
 3Proses validasi data memuat paling sedikit indikator yang dipilih seperti yang
diharuskan di PMKP.3.1.

Elemen Penilaian PMKP.5.1.

 1Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab bahwa data yang disampaikan ke publik
dapat di pertanggungjawabkan dari segi mutu dan hasilnya (outcome)
 2Data yang disampaikan kepada publik telah dievaluasi dari segi validitas dan
reliabilitasnya

Elemen Penilaian PMKP.6.

 1Pimpinan rumah sakit menetapkan definisi kejadian sentinel yang meliputi paling
sedikit a) sampai d) yang dimuat di Maksud dan Tujuan
 2Rumah sakit melakukan analisis akar masalah 'RCA' terhadap semua kejadian
sentinel yang terjadi dalam batas waktu tertentu yang ditetapkan pimpinan rumah
sakit
 3Kejadian dianalisis bila terjadi
 4Pimpinan rumah sakit mengambil tindakan berdasarkan hasil RCA

Elemen Penilaian PMKP.7.

 1Analisis secara intensif terhadap data dilakukan jika terjadi penyimpangan

tingkatan, pola atau kecenderungan dari KTD
 2Semua reaksi transfusi, jika terjadi di rumah sakit, dianalisis
 3Semua reaksi obat tidak diharapkan yang serius, jika terjadi sesuai definisi yang
ditetapkan rumah sakit, dianalisis
 4Semua kesalahan medis (medical error) yang signifikan dianalisis
 5Semua ketidakcocokan (discrepancy) antara diagnosis pra dan pasca operasi
dianalisis
 6KTD atau pola KTD selama sedasi moderat atau dalam dan anestesi dianalisis
 7Kejadian lainnya yang ditetapkan oleh rumah sakit dianalisis

Elemen Penilaian PMKP.8.

 1Rumah sakit menetapkan definisi KNC

 2Rumah sakit menetapkan jenis kejadian yang harus dilaporkan sebagai KNC
 3Rumah sakit menetapkan proses untuk melakukan pelaporan KNC
 4Data dianalisis dan tindakan diambil untuk mengurangi KNC

Elemen Penilaian PMKP.9.

 1Rumah sakit membuat rencana dan melaksanakan peningkatan mutu dan

keselamatan pasien
 2Rumah sakit menggunakan proses yang konsisten untuk melakukan identifikasi
area prioritas untuk perbaikan sebagaimana yang ditetapkan pimpinan
 3Rumah sakit mendokumentasikan perbaikan yang dicapai dan
mempertahankannya

Elemen Penilaian PMKP.10.

 1Area yang ditetapkan pimpinan rumah sakit dimasukkan kedalam kegiatan

peningkatan
 2Sumber daya manusia atau lainnya yang dibutuhkan untuk melaksanakan
peningkatan disediakan atau diberikan
 3Perubahan-perubahan direncanakan dan diuji
 4Dilaksanakan perubahan yang menghasilkan peningkatan
 5Tersedia data yang menunjukkan bahwa peningkatan tercapai secara efektif dan
langgeng
 6Dibuat perubahan kebijakan yang diperlukan untuk merencanakan, untuk
melaksanakan pelaksanaan yang sudah dicapai, dan mempertahankannya
 7Perubahan yang berhasil dilakukan, didokumentasikan

Elemen Penilaian PMKP.11.

 1Pimpinan rumah sakit menerapkan kerangka acuan manajemen risiko yang

meliputi a) sampai f) yang dimuat di Maksud dan Tujuan
 2Paling sedikit setiap tahun rumah sakit melaksanakan dan mendokumentasikan
penggunaan alat pengurangan-proaktif-terhadap-risiko dalam salah satu prioritas
proses risiko
 3Berdasarkan analisis, pimpinan rumah sakit membuat rancang ulang dari proses
yang mengandung risiko tinggi
Pemilihan Area Prioritas

High Risk High Volume Problem Prone

(nilai x bobot = (nilai x bobot = (nilai x bobot =
AREA score) score) score)
PRIORITAS Rentang Nilai = 1 - 5 Rentang Nilai = 1 - 5 Rentang Nilai = 1 - 5 Jumlah
Bobot = 40 Bobot = 35 Bobot = 25
N B S N B S N B S
IGD 4 40 160 4 35 175 3 25 75 410
Rawat Jalan 3 40 120 5 35 140 2 25 50 310
Rawat Inap 5 40 200 3 35 105 5 25 125 430
ICU 2 40 80 2 35 70 4 25 100 250
HD 1 40 40 1 35 35 1 25 25 100

Clinical Pathway

Area Klinis Pathways Alasan Pemilihan Ukuran Kinerja

High cost high risk Kesesuaian pelayanan
1 Paru Pneumonia
high volume dengan clinical pathways
Diare dengan High cost high risk Kesesuaian pelayanan
2 Anak
dehidrasi sedang high volume dengan clinical pathways
Penyakit High cost high risk Kesesuaian pelayanan
3 DHF dewasa
Dalam high volume dengan clinical pathways
High cost high risk Kesesuaian pelayanan
3 Obgyn Sectio Caesarea
high volume dengan clinical pathways
High cost high risk Kesesuaian pelayanan
3 Bedah Hernia dewasa
high volume dengan clinical pathways

Indikator Area Klinis

Indikator Judul Indikator

Kelengkapan Pengisian Asesmen awal pasien
1 Evaluasi asesmen pasien
baru oleh DPJP dalam 1x24 jam
Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium ≤
2 Layanan Laboratorium
140 menit
Waktu tunggu hasil ekspertise Foto Thorax ≤ 3
3 Layanan Radiologi
Jam
Kelengkapan pengisian formulir verifikasi pra
4 Prosedur-prosedur bedah
bedah
Penggunaan antibiotik dan pengobatan Kepatuhan Penulisan Resep sesuai
5
lainnya Formularium
 Indikator Judul Indikator
Kesalahan medis (medication error) dan Kesalahan penulisan catatan pengobatan dan
6
Kejadian Nyaris Cedera (KNC) resep
7 Anesthesi dan penggunaan sedasi Asesmen Pra anestesi pada pasien praoperasi
Tidak terpakainya kantong darah yang sudah
8 Penggunaan Darah dan produk-produk darah
disorder
Ketersediaan isi dan penggunaan catatan Pembuatan resume medis < 1x24 jam setelah
9
tentang pasien pasien pulang rawat
Pencegahan dan Pengendalian, pengawasan
10 ISK, Phlebitis dan kejadian decubitus
serta pelaporan infeksi

Indikator Area Manajemen

Indikator Judul Indikator

Pengadaan suplai serta obat-obatan
1 penting bagi pasien yang dibutuhkan Jumlah kekosongan stok obat rawat inap
secara rutin
Ketepatan waktu pengiriman laporan 3 (tiga)
Pelaporan yang diwajibkan oleh diagnosis Clinical Pathway (DHF dewasa,
2
peraturan perundang-undangan Pneumonia, diare anak) ke dinas kesehatan DKI
Jakarta setiap minggu pada hari kerja
Kepatuhan Penanganan Jarum Suntik Bekas Pakai
3 Manajemen risiko
dengan Cara yang Benar
4 Manejemen penggunaan sumber daya Ketepatan Jadwal Maintenance AC
Harapan dan Kepuasan Pasien dan
5 Survey Kepuasan Pelanggan
Keluarga Pasien
6 Harapan dan Kepuasan Staf Survey kepuasan Pekerja
Demografi Pasien Clinical Pathway (SC, DHF
7 Demografi pasien dan diagnosis klinik
dewasa, Hernia dewasa, Pneumonia, Diare anak)
Ketepatan Waktu Penagihan pasien rawat inap di
8 Manajemen Keuangan
fungsi piutang ke penjamin dalam 5 hari
Pencegahan dan pengendalian dari
kejadian yang dapat menimbulkan Pemberian Edukasi Hand Hygiene kepada
9
masalah bagi keselamatan pasien, pengunjung dan keluarga pasien
keluarga pasien dan staf

Indikator Sasaran Keselamatan Pasien

Indikator Judul Indikator

Kepatuhan pemasangan gelang identitas pada
1 Ketepatan identifikasi pasien
pasien
2 Peningkatan komunikasi yang efektif Kelengkapan pengisian formulir TuLBakon di
 Indikator Judul Indikator
rawat inap
Peningkatan keamanan obat yang perlu Kepatuhan pemberian label obat high alert oleh
3
diwaspadai (High Alert Medications) farmasi
Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur dan Kepatuhan pelaksanaan prosedur site
4
tepat pasien operasi marking pada pasien pre operasi elektif
Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan Audit kepatuhan Hand Hygiene pada perawat
5
kesehatan rawat inap
Kepatuhan pemasangan kancing kuning pada
6 Pengurangan risiko pasien jatuh
pasien risiko jatuh

Indikator Mutu JCI Library of Measures

Indikator Judul Indikator

Penerimaan aspirin dalam 24 jam kedatangannya di rumah sakit pada
1 AMI (I-AMI 1)
pasien dengan AMI (Acute Myocardial Infarction)
Peresepan terapi anti thrombotic saat pulang rawat pada pasien stroke
2 Stroke (I-STK 2)
iskemik
Nursing Sensitive Angka kejadian decubitus grade II/ lebih pada pasien berisiko
3
Care (I-NSC 2) decubitus
Perinatal Care (I-PC Memberikan ASI ekslusif selama bayi yang baru lahir di rawat di
4
05) rumah sakit
Children Asthma Pemberian kortikosteroid sistemik pada pasien asma anak yang dirawat
5
Care (I-CAC-2) di Rumah Sakit

Indikator Mutu JCI Library of Measures

Indikator Judul Indikator

Waktu Tunggu Hasil Expertise Radiologi ≤ 3 jam Seluruh Pasien
1 Radiologi
Radiologi
2 Laboratorium Hasil Expertise Laboratorium Oleh DSPK
3 Farmasi Waktu Tunggu Pelayanan Obat Racikan
4 Farmasi Waktu Tunggu Pelayanan Obat Non Racikan
Kelengkapan Pengisian Asesmen Pasien Rawat Jalan Dalam Waktu 2 Jam
5 Rawat Jalan
Setelah Pasien Diperiksa Di Klinik Kebidanan
6 Rawat Jalan Pemanfaatan Utilisasi USG 4 Dimensi di Unit Maternitas
Kepatuhan Petugas Haemodialisa Dalam Melakukan Cuci Tangan 6
7 Haemodialisa
Langkah Dalam 5 Moment
Instalasi Gawat
8 Waktu Tanggap Pelayanan Dokter DI IGD
Darurat
9 Intensive Care Angka Kejadian Phlebitis Di ruang Perawatan Intensif
 Indikator Judul Indikator
Unit
10 Rawat Inap Nett Death Rate (NDR) Kematian pasien ≥ 48 Jam Di Rawat Inap
11 Gizi Ketepatan Waktu Pemberian Makan Kepada Pasien
12 Medical Check Up Ketepatan Waktu Pembuatan Hasil MCU Reguler < 5 Hari
Teknologi
13 Perbaikan Hardware Yang Terkait Dengan Layanan Operasional
Informatika
14 Manajemen Bisnis Handling Complaint Di Rawat Jalan
Rehabilitasi
15 Tidak Adanya Kejadian Kesalahan Tindakan Rehabilitasi Medik
Medik
Administrasi Kesesuaian Verifikasi Billing BPJS Rawat Jalan antara Verifikator
16
Medis Internal RS dengan Verifikator BPJS
Ketetapatan Waktu Pembukuan Material Receive Sheet (MRS) Guna
17 Akutansi
Pengakuan Persediaan </= 3 Hari
18 Treasury Proses Persiapan Dokumen Pembayaran
19 Logistik Kekosongan Stock Obat di RS Pertamina Jaya
Pemenuhan Kalibrasi Tehadap Alat Kesehatan Di Rumah Sakit Setahun
20 Teknik
Sekali
21 Fasilitas Umum Pengambilan Sampah Medis
22 Kamar Bedah Surgical Safety Check List
23 Piutang Kolektabilitas Piutang (Dalam Hari)
Sumber Daya
24 Pemutakhiran Data Pekerja
Manusia