RUMAH SAKIT BETHESDA

Jl. Jenderal Sudirman No. 70 NO. RM :

Telp. (0274) 562246, 586688 ASESMEN ULANG NYERI DENGAN
Yogyakarta 55224 NEONATUS DENGAN NEONATAL INFANT PAIN SCALE NAMA : .....
( NIPS ) TGL LAHIR: . UMUR : ...
UNTUK ANAK USIA 0 1 TAHUN JENIS KELAMIN : L / P

Tulis waktu (Tanggal dan Jam) asesmen dan beri tanda () pada kolom yang anda anggap sesuai dengan kondisi tingkat nyeri pasien

Waktu Observasi (Tanggal dan jam)

Kategori

Tidak ada ekspresi tertentu atau senyuman 0

Menyeringai sekali-kali atau mengerutkan dahi,
WAJAH muram ogah-ogahan
1

Dagu gemetar dan rahang diketap berulang 2

Posisi normal atau santai 0

KAKI Gelisah, resah, tegang 1

Menendang atau menarik kaki 2

Rebahan dengan tenang, posisi normal,
0
bergerak dengan mudah
GERAKAN Menggeliat , maju mundur, tegang 1
Menekuk/posisi tubuh meringkuk, kaku atau
2
menyentak
Tidak ada tangisan ( terjaga atau tertidur ) 0

MENANGIS Mengerang/merengek, gerutuan sekali-kali 1

Menangis tersedu-sedu, mejerit, terisak-isak,
2
menggerutu berulang-ulang
Senang, santai 0
BICARA / Dapat ditenangkan dengan sentuhan, pelukan
1
BERSUARA atau berbicara, dapat dialihkan
Sulit/tidak dapat ditenangkan dengan pelukan,
2
sentuhan atau distraksi
TOTAL SKOR

Nama & TTD Petugas

 RUMAH SAKIT BETHESDA
Jl. Jenderal Sudirman No. 70 NO. RM :
Telp. (0274) 562246, 586688 ASESMEN ULANG NYERI DENGAN
Yogyakarta 55224 NEONATUS DENGAN NEONATAL INFANT PAIN SCALE NAMA : .....
( NIPS ) TGL LAHIR: . UMUR : ...
UNTUK ANAK USIA 0 1 TAHUN JENIS KELAMIN : L / P

Tulis waktu (Tanggal dan Jam) asesmen dan beri tanda () pada kolom yang anda anggap sesuai dengan kondisi tingkat nyeri pasien

Waktu Observasi (Tanggal dan jam)

Kategori

Tidak ada ekspresi tertentu atau senyuman 0

Menyeringai sekali-kali atau mengerutkan dahi,
WAJAH muram ogah-ogahan
1

Dagu gemetar dan rahang diketap berulang 2

Posisi normal atau santai 0

KAKI Gelisah, resah, tegang 1

Menendang atau menarik kaki 2

Rebahan dengan tenang, posisi normal,
0
bergerak dengan mudah
GERAKAN Menggeliat , maju mundur, tegang 1
Menekuk/posisi tubuh meringkuk, kaku atau
2
menyentak
Tidak ada tangisan ( terjaga atau tertidur ) 0

MENANGIS Mengerang/merengek, gerutuan sekali-kali 1

Menangis tersedu-sedu, mejerit, terisak-isak,
2
menggerutu berulang-ulang
Senang, santai 0
BICARA / Dapat ditenangkan dengan sentuhan, pelukan
1
BERSUARA atau berbicara, dapat dialihkan
Sulit/tidak dapat ditenangkan dengan pelukan,
2
sentuhan atau distraksi
TOTAL SKOR

Nama & TTD Petugas