PEMERINTAH KABUPATEN BANTUL

DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANTUL

UPT PUSKESMAS SEWON II
ꦈ꧈ꦥꦺ꧈ꦠꦺ꧈ꦥꦸꦱ꧀ꦏꦼꦱ꧀ꦩꦱ꧀ꦱꦺꦮꦺꦴꦤ꧀꧇꧒꧇
Jl. Parangtritis Km. 6, Sewon Telp. (0274) 445248 Kode Pos. 55787
pusk.sewon2@bantulkab.go.id

ASESMEN AWAL NYERI

NAMA LENGKAP PASIEN : .........................................................

NO. RM :
TGL. LAHIR/UMUR n: .........................................................
Petunjuk : *) Beri tanda (√ ) sesuai dengan kondisi pasien; **) Lingkari sesuai pilihan; ***) Diarsir sesuai lokasi nyeri
Tanggal : Pukul :
INTENSITAS NYERI “ NUMERIC RATING SCALE” (NRS/VAS) DAN “WONG BAKER FACE SCALE”
UNTUK ANAK ¿ 3 TAHUN DAN DEWASA

1. NRS / VAS

Tidak Nyeri Nyeri Ringan Nyeri Sedang Nyeri Berat

2. Wong Baker Face Scale

Tidak Nyeri Sedikit Nyeri Agak Mengganggu Sangat Tak Tertahankan

Mengganggu Aktivitas Mengganggu

SKALA FLACC UNTUK ANAK ≤ 3 TAHUN

SKOR
KRITERIA
0 1 2 NILAI
Face (Wajah) tidak ada ekspresi sesekali meringis atau dagu gemetaran secara
tertentu atau senyum mengerutkan kening, berkala atau konstan, rahang
menarik diri, tidak tertarik mengepal

Legs (Kaki) posisi normal atau santai gelisah, khawatir, tegang menendang atau menarik
kaki

Activity (Aktivitas) berbaring tenang, posisi menggeliat, mondar- melengkung, kaku atau
normal, bergerak dengan mandir, tegang menyentak
mudah
Cry (Tangis) tidak ada teriakan (terjaga mengerang atau merintih, menangis secara terus
atau tertidur) sesekali mengeluh menerus, menjerit atau isak
tangis, sering mengeluh
Consolability puas / senang, santai sesekali diyakinkan sulit untuk dihibur atau
(Bersuara) dengan sentuhan, pelukan merasa nyaman
atau diajak berbicara,
dialihkan
TOTAL SKOR
Keterangan :
nilai 0 s = tidak nyeri nilai 1 - 3 = nyeri ringan
nilai 4 - 6 = nyeri sedang nilai 7 - 10 = nyeri berat sekali

1. Frekuensi Nyeri *): Jarang Hilang timbul Terus menerus

2. Lama nyeri : ...................................................................................................
3. Menjalar : Tidak Ya, ke ........................................................
4. Kualitas Nyeri : Nyeri tumpul Nyeri tajam Panas terbakar
5. Faktor pemicu/memperberat : ....................................................................................
6. Faktor yang mengurangi/ menghilangkan nyeri : ......................................................
7. Lokasi Nyeri ***) :

8. Tindak lanjut *) :
Edukasi
Intervensi
Konsul ke ............................................................................................................

Sewon,

Petugas