Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN BANTUL

DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANTUL


UPT PUSKESMAS SEWON II
ꦈ꧈ꦥꦺ꧈ꦠꦺ꧈
ꦥꦸꦱ꧀ꦏꦼꦱ꧀ꦩꦱ꧀ꦱꦺꦮꦺꦴꦤ꧀꧇꧒꧇
Jl. Parangtritis Km. 6, Sewon Telp. (0274) 445248 Kode Pos. 55787
pusk.sewon2@bantulkab.go.id

PENGKAJIAN AWAL PASIEN RAWAT JALAN


No. Rekam Medis :

Nama Pasien : Nama Petugas :

Tanggal lahir : Tanggal Periksa :

Alamat :

Pekerjaan :

Alergi :

Riwayat Kesehatan

Keluhan sekarang :

Riwayat Penyakit dahulu :

Riwayat Pengobatan dahulu :

Riwayat Penyakit Keluarga :

Pemeriksaan Fisik :

Assessment ( Diagonosa ) :

Anda mungkin juga menyukai