DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANTUL

UPT PUSKESMAS PUNDONG

Piring, Srihardono, Pundong, Bantul, DIY - Indonesia 55771 Telp. 0274- 6464142
http://puskesmas.bantulkab.go.id/pundong/ email: pusk.pundong@bantulkab.go.id

PEMBERIAN INFORMASI KEPADA PASIEN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ....................................................................................
Umur / Jenis Kelamin : .................................. tahun, Laki – laki / Perempuan
Alamat : ....................................................................................
Keluarga dari Pasien :
Nama : ....................................................................................
Umur / Jenis Kelamin : .................................. tahun, Laki – laki / Perempuan
Alamat : ....................................................................................
Di rawat di Unit Pelayanan : ....................................................................................

Menyatakan bahwa saya telah menerima dan memahami informasi yang telah diberikan
oleh petugas pendaftaran tentang :
1. Alur Pelayanan Pasien
2. Informasi Sarana Pelayanan
3. Informasi Fasilitas Rujukan
4. Informasi Hak dan Kewajiban Pasien dan / Keluarga

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar – benarnya dengan penuh
kesadaran dan tanpa paksaan

Pundong, .......................
Petugas Pendaftaran Pasien / Keluarga
Yang memberikan informasi Yang menerima informasi
Tanda tangan Tanda tangan

( ......................... ) ( ............................ )

Catatan :
Keluarga / pengantar sudah memahami dan dapat menyampaikan informasi kepada
pasien