PEMERINTAH PROPINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM KECAMATAN TEBET
Jl. Prof. Dr. Soepomo, SH No.54, Tebet, Jakarta Selatan
Telpon (021) 8314955, 8294906, 8318504
E-mail : rsutebet@gmail.com
FORMULIR ASESMEN / ASESMEN ULANG NYERI

IDENTITAS PASIEN :

TANGGAL / JAM ASESMEN :

 P : ………………………………………………………………………………………..

 Q : ………………………………………………………………………………………..

 R : ………………………………………………………………………………………..

 S : ………………………………………………………………………………………..

 T : ………………………………………………………………………………………..

Keterangan :
 P = Provokatif : yang memprovokasi nyeri
o Apa yang menjadi penyebab nyeri ? Rudapaksa, benturan ? Apa yang
membuat lebih baik atau lebih buruk ?
 Q = Quality/Kualitas : seperti apa rasanya ?
o Seperti tertusuk benda tajam, tumpul, sakit, berdenyut, ditusuk jarum,
dll ?
 R = Regio/Radiasi : Daerah nyeri
o Dimana rasa sakit itu berada ? Menyebar kemana ?
 S = Severity/Skala : Seberapa berat
o Pakai skala 0 s/d 10
 T = Tempo/Timing : waktu yang berkaitan dengan nyeri
o Kapan nyeri dating ? Apakah rasa sakit itu dating dan pergi atau itu
terus menerus ?

Asesmen Nyeri menggunakan FLACC Score

Untuk anak usia < 3 tahun dapat dinilai juga dengan FLACC score. Dimana
penilaian skala berdasarkan Face, Legs, Activity, Cry and Consolability.
Skore 0= tidak nyeri 1-3= nyeri ringan 4-6= nyeri sedang 7-9 = nyeri berat 10= nyeri
sangat berat.
 PEMERINTAH PROPINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM KECAMATAN TEBET
Jl. Prof. Dr. Soepomo, SH No.54, Tebet, Jakarta Selatan
Telpon (021) 8314955, 8294906, 8318504
E-mail : rsutebet@gmail.com

Kriteria 0 1 2

Face (wajah) Tidak ada ekspresi Sesekali Sering

tertentu / tersenyum meringis, mengerutkan
mengerutkan dahi, rahang
dahi, tidak tertarik terkatup, dagu
gemetar

Legs ( Kaki) Normal/santai Cemas, gelisah, Menendang,

tegang menarik kaki

Activity Berbaring tenang, Mengge liat, Melengkung,

(aktifitas) posisi normal, tegang kaku, menyentak
bergerak mudah

Cry (tangis) Tidak ada teriakan, Mengerang, Menangis terus,

tenang merintih, terisak,
mengeluh mengeluh terus-
terusan

Consolability puas, tenang, santai Sesekali dihibur, Sulit untuk

dialihkan, dihibur dan
diyakinkan dibuat nyaman
dengan sentuhan