tangan hancur, dan kesadaran akan hilang sebagai akibat dari rasa sakit
yang luar biasa parah.
Skala:
1-3 = Nyeri Ringan (masih bisa ditahan, aktifitas tak terganggu)
4-6 = Nyeri Sedang (menganggu aktifitas fisik)
7-10 = Nyeri Berat (tidak dapat melakukan aktifitas secara mandiri)
SKALA FLACO
(Untuk Anak < 6 Tahun)
Pengkajian
Wajah
Kaki
Aktivitas
Menangis
Bersuara
0
Tersenyum/tidak
ada ekspresi
khusus
Gerakan
normal/relaksasi
Tidur, posisi
normal, mudah
bergerak
Tidak menangis
(bangun/tidur),
bersuara normal,
tenang
1
Terkadang
meringis/menari
k diri
Tidak
tenang/tegang
Gerakan
menggeliat,
berguling, kaku
Mengerang,
merengekrengek, tenang
bila dipeluk,
digendong atau
diajak bicara
2
Sering menggetarkan dagu
dan mengatupkan rahang
Kaki dibuat
menendang/menarik diri
Melengkungkan
punggung/kaku/menghenta
k
Menangis terus-menerus,
terhisak, menjerit, sulit
untuk ditenangkan
TOTAL SKOR
Skala:
0
= nyaman
1-3
= kurang nyaman
4-6
= Nyeri sedang
7-10 = nyeri berat
SKOR
Jenis Kelamin
Diagnosa
Gangguan kognitif
Faktor lingkungan
Respon terhadap
operasi/obat
penenang /efek
anesthesi
Penggunaan obat
KRITERIA
SKOR
< 3 tahun
3 7 tahun
7 13 tahun
> 13 tahun
Laki-laki
Perempuan
Kelainan neurologi
Perubahan dalam oksigenasi (masalah saluran napas,
Dehidrasi, Anemia, Anoreksia, sinkop/sakit kepala dll)
Kelainan psikis/perilaku
Diagnosa lain
Tidak sadar terhadap keterbatasan
Lupa keterbatasan
Mengetahui Kemampuan Diri
Riwayat jatuh dari tempat tidur saat bayi anak
Pasien menggunakan alat bantu atau box atau mebel.
Pasien berada di tempat tidur
Di luar ruang rawat
Dalam 24 jam
Dalam 48 jam
4
3
2
1
2
1
4
> 48 jam
Hasil Pengkajian
3
2
1
3
2
1
4
3
2
1
3
2
3
2
1
PARAMETER
Riwayat jatuh dalam 3 bulan
terakhir
Diagnosis Medis Sekunder atau >
1
Alat bantu jalan
Memakai therapi heparin
Cara berjalan/berpindah
Status mental
KRITERIA
Tidak
Ya
Tidak
Ya
Bed rest/dibantu perawat
Penopang/tongkat/walker
Furnitur/kursi roda
Tidak
Ya
Normal/bed rest/imobilisasi
lemah
terganggu
Orientasi sesuai kemampuan diri
Lupa keterbatasan diri
TOTAL
Hasil Pengkajian :
SKOR
0
25
0
15
0
15
30
0
25
0
15
30
0
15
SKOR
4
3
3
3
2
2
2
2
1
1
1