NRM :

RSCM Nama :
Jenis Kelamin :
RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo Tanggal lahir :
Jl. Diponegoro No. 71 Jakarta 10430 (Tempelkan stiker pasien jika tersedia)
Telp: (021) 3918301 Fax: (021) 3148991

Tanggal masuk ruang rawat : ……………………….. Pukul…………

Ruang rawat / Unit Kerja : ………………………………………….

PEMANTAUAN NYERI PASIEN BAYI / ANAK

BERDASARKAN PENILAIAN FLACC SCALE
TGL
KATEGORI
JAM
Tidak ada ekspresi yang 0
W khusus (seperti senyum)

A Kadang meringis atau 1

mengerutkan dahi,
J menarik diri

A Sering / terus menerus 2

mengerutkan dahi,
H rahang mengatup, dagu
bergetar
Posisi normal / rileks 0

Tidak tenang, gelisah, 1

EKSTRE tegang
MITAS
Menendang atau 2
menarik kaki
Berbaring tenang, posisi 0
G normal, bergerak mudah
E
R Menggeliat-geliat, bolak-
A balik berpindah, tegang 1
K
A Posisi tubuh meringkuk,
N kaku / spasme atau 2
menyentak
M Tidak menangis 0
E
N Merintih, merengek, 1
A kadang mengeluh
N
G Menangis tersedu-sedu, 2
I terisak-isak, menjerit
S
Senang, rileks 0

Dapat ditenangkan 1
dengan sentuhan,
KEMAMPUAN pelukan, atau berbicara,
DITENANG dapat dialihkan.
KAN 2
Sulit/ tidak dapat
ditenangkan dengan
pelukan, sentuhan atau
distraksi.
SKOR TOTAL
NAMA & TANDATANGAN PERAWAT

Terima kasih atas kerjasamanya telah mengisi formulir ini dengan benar dan jelas

0036/rev00/BKE/2011