PERENCANAAN PERBAIKAN AKREDITASI BAB IX

PUSKESMAS/FASKES UJUNGJAYA

NO
K
STANDAR/KRITERIA LANGKAH METODE INDIKATOR PENANGGUNG
FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI WAKTU E
KRITERIA ELEMEN PENILAIAN PEMENUHAN EP PERBAIKAN PENCAPAIAN JAWAB
T
9.1.1.

EP 1 Adanya peran aktif tenaga Tersedia SK tentang Mengoptimalkan peran  Menyusun  Pertemuan  Tersusunnya Maret Pj. UKP dan
klinis dalam merencanakan kewajiban tenaga klinis aktif tenaga klinis dalam program PMKP antar unit program PMKP 2019 Pj. Mutu
dan mengevaluasi mutu dalam peningkatan mutu perencanaan dan bersama unit UKP dalam sesuai dengan
layanan klinis dan upaya klinis dan keselamatan mengevaluasi upaya PMKP terkait penyusunan masalah yang
peningkatan keselamatan pasien namun dalam  Menyusun Program ditemukan
pasien. pelaksanaannya belum kebijakan dan PMKP  Terdapat hasil
membuat program PMKP prosedur yang  Rapat rutin evaluasi
terkait dengan tim mutu program PMKP
PMKP  Rapat di setiap unit
 Penilaian tinjauan  Meningkatnya
indikator manajmen mutu layanan
pelayanan mutu mutu untuk klinis dan
klinis Pembahasan keselamatan
 Penyusunan dan hasil audit pasien
monitoring
pelaksanaan
SOP
 Penerapan
manajmen resiko
dan area
prioritas
 Evaluasi
Peningkatan
mutu dan
keselamtan
pasien

EP 2 Ditetapkan indikator dan Pemilihan dan penetapan Pemilihan dan penetapan  Menyusun  Pertemuan  Tersusunnya Ma
standar mutu klinis untuk prioritas indikator mutu prioritas indikator mutu indikator mutu tim mutu indikator mutu ret
 monitoring dan penilaian klinis di Puskesmas masih klinis di Puskesmas HARUS klinis dan dengan unit klinis dan
mutu klinis. belum sesuai dengan sesuai dengan kriteria keselamatan terkait untuk keselamatan
kriteria pasien bersama evaluasi dan pasien
unit terkait sesuai monitoring  Menetapkan
SK penetapan prioritas mutu
mutu klinis klinis sesuai sk
 Evaluasi dan penetapan
monitoring mutu klinis
indikator mutu
klinis secara
berkala
EP 3 Dilakukan pengumpulan Tersedia Hasil Hasil pengumpulan data, Membuat Wawancara Adanya laporan
data, analisis, dan pengumpulan data namun bukti analisis, dan analisis,dan Survey mutu klinis Maret,j
pelaporan mutu klinis belum didapatkan bukti pelaporan berkala indikator pelaporan indikator uni
dilakukan secara berkala. analisis pelaporan berkala mutu klinis sesuai dengan mutu klinis septem
indikator mutu klinis kriteria ber

EP 4 4. Pimpinan Puskesmas Belum mendapatkan bukti Membuat dokumentasi Membuat Pertemuan tim Tersusunnya Maret,j
bersama tenaga klinis evaluasi, bukti analisis, sebagai bukti telah dokumentasi mutu Dokumentasi uni
melakukan evaluasi dan bukti tindak lanjut dilaksanakan Sebagai tindak lanjut tindak lanjut septem
tindak lanjut terhadap hasil monitoring,evaluasi dan evaluasi mutu klinis evaluasi mutu klinis ber
monitoring dan penilaian tindak lanjut
mutu klinis.
EP 5 5. Dilakukan identifikasi Tidak ditemukan Membuat dokumentasi membuat dokumtasi Survey Terbuatnya April
dan dokumentasi terhadap Dokumentasi Pelaksanaan identifiksi dan dokumen KTD,KTC,KPC,KNC dokumentasi
Kejadian Tidak Diharapkan identifikasi dan pelaporan terhadap KTD,KTC,KPC,KNC KTD,KTC,KPC,KNC
(KTD), Kejadian Tidak KTD, KPC, KNC D
Cedera (KTC), Kondisi
Potensial Cedera (KPC),
maupun Kejadian Nyaris
Cedera (KNC).
EP 6 6. Ditetapkan kebijakan Tersedia SK dan SOP
dan prosedur penanganan penanganan KTD, KTC, KPC,
KTD, KTC, KPC, KNC, dan KNC.dan risiko dalam
risiko dalam pelayanan layanan klinis
klinis.
EP 7 7. Jika terjadi KTD, KTC, dan Dokumen catatan membuat Dokumen Membuat pencatatan Melakukan Terbuatnya april Pj. mutu
KNC dilakukan analisis dan terjadinya catatan terjadinya terjadinya pengkajian data dokumentasi
tindak lanjut. KTD,KTC,KPC,KNC dan risiko KTD,KTC,KPC,KNC dan KTD,KTC,KPC,KNC KTD,KTC,KPC,KN KTD,KTC,KPC,KNC
 dalam pelayanan klinis risiko dalam pelayanan dan risiko dalam C dan risiko dalam
belum ditemukan. klinis pelayanan klinis pelayanan klinis
EP 8 8. Risiko-risiko yang Tersedia SK tentang risiko yang mungkin terjadi Membuat Observasi Terbuatnya Maret
mungkin terjadi dalam penerapan manajemen dalam pelayanan klinis dokumentasi risiko dokumentasi risiko
pelayanan klinis risiko klinis, Panduan harus diidentifikasi risiko dalam risiko pelayanan
diidentifikasi, dianalisis dan Manajemen risiko klinis, dianalisis dan pelayanan klinis klinis
ditindaklanjuti. bukti identifikasi risiko, ditindaklanjuti dan
analisis, dan tindak lanjut didokumentasikan
risiko pelayanan klinis
(minimal dilakukan FMEA
untuk satu kasus) namun
dalam pelaksanaannya
belum ada bukti
didokumenkan.
EP 9 Dilakukan analisis risiko Belum menemukan bukti membuat analisis risiko Membuat analisa Pertemuan tim Terbuatnya analisa April
dan upaya-upaya untuk analisis dan upaya dan upaya-upaya untuk risiko pelayanan mutu risiko dan upaya-
meminimalkan risiko meminimalkan risiko meminimalkan risiko klinis upaya untuk
pelayanan klinis meminimalkan
risiko
EP.10 10. Berdasarkan hasil Belum menemukan bukti Membuat perencanaan  Menyusun Pertemuan Tim Terlaksananya April
analisis risiko, adanya analisis risiko adanya program PMKP perencanaan mutu dan unit penyusunan
kejadian KTD, KTC, KPC, KTD,KTC,KPC dan KNC ,dilaksanakan,dianalisis,die program PMKP terkait perencanaan
dan KNC, upaya valuasi dan ditindaklanjuti Melakukan program PMKP
peningkatan keselamatan pengkajian
pasien direncanakan, data,analisa,evaluasi Dilaksanakannya
dilaksanakan, dievaluasi, serta menindak pengkajian
dan ditindaklanjuti lanjuti data data,analisa,evalua
KTD,KTC,KPC dan si,dan tindak lanjut
KNC

KRITERI
A 9.1.2.
EP 1 1. Dilakukan evaluasi dan Belum menemukan melakukan evaluasi dan Menetapkan Pertemuan tim Tersusun pedoman Maret Pj. Mutu
perbaikan perilaku dalam pedoman pelaksanaan perbaikan perilaku dalam pedoman mutu dan unit evaluasi mutu
pelayanan klinis oleh evaluasi mandiri dan rekan pelayanan klinisyang pelaksanaan terkait pelayanan klinis
tenaga klinis dalam mutu klinis dan bukti berkelanjutan sesuai evaluasi mutu
pelayanan klinis yang pelaksanaan evaluasi dan pedomanoleh tenaga klinis pelayananklinis
mencerminkan budaya perbaikan perilaku layanan yang mencerminkan
keselamatan dan budaya klinis budaya keselamatan dan
perbaikan yang budaya perbaikan yang
 berkelanjutan. berlanjut sesuai pedoman.
EP 2 Budaya mutu dan Pelaksanaan budaya mutu Budaya mutu dan  Membuat kriteria Pertemuan tim Tersususnnya april Pj.mutu
keselamatan pasien dan keselamatan pasien keselamatan pasien harus budaya mutu dan mutu dan uit kriteria budaya
diterapkan dalam dalam pelayanan belum diterapkan sepenuhnya keselamatan terkait untuk mutu dan
pelayanan klinis sesuai dengan kritera dlm layanan klinis sesuai pasien melakukan keselamatan pasien
kriteria survey
EP 3 Ada keterlibatan tenaga Tersedia SK dan SOP Menyusun indikator Membuat indikator Pertemuan tim Tersusunnys Maret Pj .Mutu
klinis dalam kegiatan tentang penyusunan perilaku pemberi layanan perilaku pemberi mutu dan unit indikator perilaku Pj.ukp
peningkatan mutu yang indikator klinis dan klinis dan penilaiannya layanan klinis dan terkait pemberi layanan
ditunjukkan dalam indikator perilaku pemberi penilaiannya klinis dan
penyusunan indikator layanan klinis dan penilaiannya
untuk menilai perilaku penilaiannya namun
dalam pemberian idikator khusus perilaku
pelayanan klinis dan ide- belum ditemukan
ide perbaikan

KRITERI
A 9.1.3.
EP 1 1. Dialokasikan sumber Belum ersedia Rencana Membuat program Membuat Pertemuan tim  Tersusunya april Pj.UKP dan
daya yang cukup untuk peningkatan mutu dan kegiatan alokasi sumber perencanaan mutu dan unit rencana kegiatan Pj.Mutu
kegiatan perbaikan mutu keselamatan pasien dengan daya untuk meningkatkan kegiatan alokasi terkait alokasi sumber
layanan klinis dan upaya kejelasan alokasi dan nupaya keselamatan sumber daya untuk daya untuk
keselamatan pasien. kepastian ketersediaan pasienmutu pelayanan meningkatkan meningkatkan
sumber daya klinis da nupaya keselamatan nupaya
pasienmutu keselamatan
pelayanan klinis pasienmutu
pelayanan klinis
 Dilaksanakannya
kegiatan untuk
meningkatkan
upaya
keselamatan
pasien
EP 2 2. Ada program/kegiatan Tersedia Kerangka acuan Membuat program PMKP Menyusun program Pertemuan unit Tersusunya maret Pj.ukp dan
peningkatan mutu layanan PMKP Perencanaan yang disusun oleh dan PMKP terkait program PMKP pj.Mutu
klinis dan keselamatan program peningkatan mutu direncanakan oleh tenaga
pasien yang disusun dan klinis dan keselamatan klinis
direncanakan oleh tenaga pasien namun belum
klinis. membuat program PMKP
EP 3 3. Program/kegiatan Belum menemukan Membuat perencanaan  Membuat  Pertemuan unit  Tersususnnya Maret PJ.Mutu
 tersebut dilaksanakan
sesuai rencana, dievaluasi,
dan ditindak lanjuti
KRITERI
A 9.2.1.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi
fungsi dan proses
pelayanan yang prioritas
untuk diperbaiki dengan
kriteria yang ditetapkan
EP 2 2. Terdapat dokumentasi
tentang komitmen dan
pemahaman terhadap
peningkatan mutu dan
keselamatan secara
berkesinambungan
ditingkatkan dalam
organisasi
EP 3 3. Setiap tenaga klinis dan
manajemen memahami
pentingnya peningkatan
mutu dan keselamatan
dalam layanan klinis
EP 4 4. Kepala Puskesmas
bersama dengan tenaga
klinis menetapkan
Rencana peningkatan mutu Program / kegiatn PMKP rencana kegiatan terkait rencana
dan keselamatan pasien, yang sesuai dengan PMKP  Survey kegiatan
bukti pelaksanaan, bukti rencana,dievaluasi dan  Melakukan perbaikan  Kegiatan
monitoing, bukti evaluasi ditindaklanjuti sesuai evaluasi dan lokasi peningkatan
dan tindak lanjut kriteria menindak lanjuti mutu
kegiatan PMKP sesuaidengan
rencana
 Melaksanakan
evaluasi dan
tindak lanjut
Identifikasi proses Tersedia bukti penetapan Mengumpulkan
prioritas, kriteria, proses pelayanan prioritas prioritas data
identifikasi, siapa saja yang ,kriteria,proses identifikasi pelayanan
terlibat namun Bukti siapa saja yang terlibat
penetapan pelayanan untuk diperbaiki dengan
prioritas ,kriteria,proses kriteria pemilihan yang
identifikasi siapa saja yang jelas
terlibat untuk diperbaiki
dengan kriteria pemilihan
yang jelas belum ditemukan
Tersedia bukti dokumentasi meningkatkan komitmen
Penggalangan komitmen dan pemahaman
dan sosialisasi mutu klinis peningkatan mutu dan
dan keselamatan pasien keselamatan pasien secara
namun belum secara berkesinambungan
periodik
Dari hasil wawancara
Tenaga klinis dan
manajemen belum
memahami tentang
peningkatan mutu klinis
dan keselamatan pasien
Tersedia SK kebijakan
kepala puskesmas tentang
penetapan pelayanan
 pelayanan prioritas yang
akan diperbaiki
EP 5 5. Kepala Puskesmas
bersama dengan tenaga
klinis menyusun rencana
perbaikan pelayanan
prioritas yang ditetapkan
dengan sasaran yang jelas
EP 6 6. Kepala Puskesmas
bersama dengan tenaga
klinis melaksanakan
kegiatan perbaikan
pelayanan klinis sesuai
dengan rencana
EP 7 7. Dilakukan evaluasi
terhadap pelaksanaan
kegiatan perbaikan
pelayanan klinis
KRITERIA
9.2.2.
EP 1 1. Standar/prosedur
layanan klinis disusun dan
dibakukan didasarkan atas
prioritas fungsi dan proses
pelayanan
EP 2 2. Standar tersebut disusun
berdasarkan acuan yang
jelas
EP 3 3. Tersedia dokumen yang
menjadi acuan dalam
penyusunan standar
EP 4 4. Ditetapkan prosedur
penyusunan
standar/prosedur layanan
prioritas yang akan
diperbaiki bersama tenaga
klinis
Belum menemukan Dalam penetapan rencana
dokumentasi Kepala perbaikan pelayanan
Puskesmas bersama dengan prioritas sasarannya harus
tenaga klinis menyusun jelas
rencana perbaikan
pelayanan prioritas yang
ditetapkan dengan sasaran
yang jelas
Belum menemukan Tersedia dokumentasi
dokumen pelaksanaan Pelaksanaan kegiatan
kegiatan perbaikan perbaikan pelayanan yang
pelayanan klinis sesuai sesuai dengan rencana
dengan rencana
Belum menemukan bukti Membuat evaluasi dan
Evaluasi dan tindak lanjut tindak lanjut perbaikan
perbaikan peningkatan peningkatan mutu layanan
mutu layanan klinis klinis
Tersedia SK tentang standar
dan SOP layanan klinis,
namun belum menemukan
bukti monitoring dan
tindak lanjut
Tersedia SOP pelayanan
klinis yang menunjukkan
adanya acuan referensi
yang jelas
Tersedia SK tentang
penetapan dokumen
eksternal yang menjadi
acuan dalam penyusunan
standar pelayanan klinis
Tersedianya SOP tentang
prosedur penyusunan
layanan klinis
 klinis
EP 5 5. Penyusunan
standar/prosedur layanan
klinis sesuai dengan
prosedur
KRITERIA
9.3.1.
EP 1 1. Disusun dan ditetapkan
indikator mutu layanan
klinis yang telah disepakati
bersama
EP 2 2. Ditetapkan sasaran-
sasaran keselamatan
pasien sebagaimana
tertulis dalam Pokok
Pikiran.
EP 3 3. Dilakukan pengukuran
mutu layanan klinis
mencakup aspek penilaian
pasien, pelayanan
penunjang diagnosis,
penggunaan obat
antibiotika, dan
pengendalian infeksi
nosokomial
EP 4 4. Dilakukan pengukuran
terhadap indikator-
indikator keselamatan
pasien sebagaimana
tertulis dalam Pokok
Pikiran
KRITERIA
9.3.2.
EP 1 1. Ada penetapan target
mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien yang
akan dicapai
Trsedianya SOP layanan
klinis di Puskesmas
Tersedia SK tentang
indikator mutu layanan
klinis
Tersedia SK tentang
sasaran-sasaran
keselamatan pasien sesuai
dengan pokok pikiran
Bukti pengukuran mutu Sasaran pegurangan
layanan klinis yang terjadinya risiko infeksi
mencakup aspek penilaian nosokomial garus
pasien, pelayanan dikendalikan
penunjang diagnosis,
penggunaan obat
antibiotika, dan
pengendalian infeksi belum
sesuai dengan pokok
pikiran
pelaksanaan pengukuran Lakukan pengukuran
sasaran keselamatan pasien terhadap indikator-
belum sesuai dengan indikator keselamatan
dengan pokok pikiran , pasien sesuai dalam pokok
bukti monitoring dan tindak pikiran
lanjut pengukuran mutu
layanan klinis belum
ditemukan
tersedia penetapan target Ada penetapan target
yang akan dicapai dari tiap mutu layanan klinis dan
indikator mutu klinis namun keselamatan pasien yang
untuk keselamatan pasien akan dicapai

EP 2 2. Target tersebut
ditetapkan dengan
mempertimbangkan
pencapaian mutu klinis
sebelumnya, pencapaian
optimal pada sarana
kesehatan yang serupa,
dan sumber daya yang
dimiliki
EP 3 3. Proses penetapan target
tersebut melibatkan tenaga
profesi kesehatan yang
terkait
KRITERIA
9.3.3.
EP 1 1. Data mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien
dikumpulkan secara
periodik
EP 2 2. Data mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien
didokumentasikan
EP 3 3. Data mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien
dianalisis untuk
menentukan rencana dan
langkah-langkah perbaikan
mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
KRITERIA
9.4.1.
EP 1 1. Ada kejelasan siapa yang
bertanggung jawab untuk
peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan
belum sesuai dengan
kriteria
Tidak menemukan target Penetapan target
pencapaian mutu klinis ditetapkan dengan
yang rasional di Puskesmas mempertimbangkan
berdasarkan berbagai pencapaian mutu klinis
pertimbangan sebelumnya, pencapaian
optimal pada sarana
kesehatan yang serupa,
dan sumber daya yang
dimiliki
belum menemukan bukti Untuk penetapan target
keterlibatan tenaga klinis pencapaian mutu klinis
dalam menetapkan target perlu melibatkan tenaga
pencapaian mutu klinis klinis
pengumpulan data mutu Kumpulkan secara periodik Melakukan Membuat laporan Terusunnya laporan April PJ Mutu
layanan klinis dan data mutu layanan klinis pengumpulan data hasil monitoring hasil monitoring
keselamatan pasien belum dan keselamatan pasien monitoring mutu mutu layanan mutu layanan klinis
dikumpulkan secara layanan klinis dan klinis dan dan keselamatan
periodik keselamatan pasien keselamatan pasien
pasien secara
teratur
Tersedia dokumentasi data - - - - - -
mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
tersedia analisa mutu membuat analisa Melakukan analisis Melakukan tindak Mendokumentasik Mei PJ Mutu
layanan klinis namun tidak keselamatan pasien untuk keselamatan pasien lanjut dari an langkah-lngkah
ditemukan analisa untuk menentukan rencana dan untuk menentukan langkah-langkah perbaikan
keselamatan pasien langkah-langkah perbaikan rencana dan perbaikan
langkah-langkah
perbaikan.
Tersdia SK semua pihak - - - - -
yang terlibat dalam upaya
peningkatan mutu
pelayanan klinis dan
 pasien keselamatan pasien,
dengan uraian tugas
berdasarkan peran dan
fungsi masing-masing
dalam tim namun yang
bertanggung jawab
terhadap peningkatan mutu
layanan klinis dan
keselamatan pasien belum
jelas
EP 2 2. Terdapat tim Tersdia SK pembentukan
peningkatan mutu layanan tim peningkatan mutu
klinis dan keselamatan layanan klinis dan
pasien yang berfungsi keselamatan pasien namun
dengan baik belum berfungsi dengan
baik
EP 3 3. Ada kejelasan uraian Tersedia Uraian tugas dan
tugas dan tanggung jawab tanggung jawab masing-
tim masing anggota tim
EP 4 4. Ada rencana dan Belum menemukan rencana Mebuat rencana program Menyusun program Melakukan Tersusunya laporan
program peningkatan mutu dan program tim kerja PMKP yang jelas kerja PMKP kegiatan PMKP
layanan klinis dan peningkatan mutu layanan peningkatan
keselamatan pasien yang klinis dan keselamatan mutu layanan
dilaksanakan sesuai dengan pasien klinis dan
rencana yang disusun keselamatan
pasien yang
dilaksanakan
sesuai dengan
rencana yang
disusun
KRITERIA
9.4.2.
EP 1 1. Data monitoring mutu Belum menemukan laporan Mengumpulkan data Melakukan Membuat laporan Terusunnya laporan April PJ Mutu
layanan klinis dan hasil monitoring mutu monitoring mutu layanan pengumpulan data hasil monitoring hasil monitoring
keselamatan dikumpulkan layanan klinis dan klinis dan keselamatan monitoring mutu mutu layanan mutu layanan klinis
secara teratur keselamatan pasien yang pasien secara teratur layanan klinis dan klinis dan dan keselamatan
disusun secara periodik keselamatan pasien keselamatan pasien
pasien secara
teratur
EP 2 2. Dilakukan analisis dan Belum menemukan analisis Lakukan analisis dan ambil Melakukan analisis Membuat Menarik Mei PJ Mutu
 diambil kesimpulan untuk dan pembahasan berkala kesimpulan untuk masalah mutu pembahasan kesimpulan dan
menetapkan masalah mutu hasil monitoring dan menetapkan masalah mutu layanan klinis dan berkala tentang rekomendasi hasil
layanan klinis dan masalah evaluasi program layanan klinis dan masalah hasil monitoring monitoring mutu
keselamatan pasien peningkatan mutu keselamatan pasien keselamatan pasien dan evaluasi layanan klinis dan
pelayanan klinis, program keselamatan
kesimpulan dan peningkatan pasien
rekomendasi hasil mutu pelayanan
monitoring mutu layanan klinis dan
klinis dan keselamatan keselamatan
pasien pasien
EP 3 3. Dilakukan analisis Belum menemukan Melaksanakan Analisa Melaksanakan Membuat Tersusunya Mei PJ Mutu
penyebab masalah dokumen Pelaksanaan penyebab masalah dan analisis penyebab pembahasan dan dokumen
analisis penyebab masalah hambatan peningkatan masalah dan tindak lanjut Pelaksanaan
dan hambatan peningkatan mutu layanan klinis dan hambatan untuk penyebab analisis penyebab
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien peningkatan mutu masalah dan masalah dan
keselamatan pasien layanan klinis dan hambatan hambatan
keselamatan pasien. peningkatan peningkatan mutu
mutu layanan layanan klinis dan
klinis dan keselamatan
keselamatan pasien
pasien.
EP 4 4. Ditetapkan program- Belum menemukan Membuat penetapan Membuat Rencana Melaksanakan Terwujudnya Maret Pj UKP
program perbaikan mutu penetapan Rencana program-program yang program perbaikan program perbaikan mutu PJMutu
yang dituangkan dalam program perbaikan mutu dituangkan dalam rencana mutu layanan klinis perbaikan mutu layanan klinis dan
rencana perbaikan mutu layanan klinis dan perbaikan mutu dan keselamatan layanan klinis keselamatan
keselamatan pasien pasien dan keselamatan pasien
pasien
EP 5 5. Rencana perbaikan mutu Belum membuat rencana Membuat rencana Menysusn rencana Melaksanakan Terwujudnya Maret Pj UKP
layanan klinis dan program perbaikan mutu program perbaikan mutu program perbaikan program perbaikan mutu PJMutu
keselamatan pasien layanan klinis dan layanan klinis dan mutu layanan klinis perbaikan mutu layanan klinis dan
disusun dengan keselamatan pasien yang keselamatan pasien yang dan keselamatan layanan klinis keselamatan
mempertimbangkan disusun dengan disusun dengan pasien dan keselamatan pasien
peluang keberhasilan, dan mempertimbangkan mempertimbangkan pasien dengan
ketersediaan sumber daya peluang keberhasilan dan peluang keberhasilan dan mempertimbang
ketersediaan sumber daya ketersediaan sumber daya kan peluang
keberhasilan dan
ketersediaan
sumber daya
EP 6 6. Ada kejelasan Tersedia SK tentang perlu ada penjelasan siapa Membuat SK tentang Memilih SK Penanggung Maret KAPUS
Penanggung jawab untuk petugas yang bertanggung yang menjadi petugas yang penanggungjawa Jawab
 melaksanakan kegiatan jawab untuk pelaksanaan penanggungjawab bertanggung jawab b plaksanaan
perbaikan yang kegiatan yang direncanakan plaksanaan kegiatan untuk pelaksanaan kegiatan
direncanakan kegiatan yang
direncanakan
EP 7 7. Ada kejelasan Tersedia SK tentang Tersedia siapa yang Membuat SK tentang Memilih SK Penanggung Maret KAPUS
Penanggung jawab untuk petugas yang berkewajiban menjadi penanggungjawab Penanggung jawab Penanggung Jawab untuk
memantau pelaksanaan melakukan pemantauan kegiatan perbaikan mutu untuk memantau jawab untuk memantau
kegiatan perbaikan pelaksanaan kegiatan dan yang memantau pelaksanaan memantau pelaksanaan
namun siapa yang ditunjuk kegiatan kegiatan perbaikan pelaksanaan kegiatan perbaikan
sebagai penanggung kegiatan
jawabnya belum jelas perbaikan
EP 8 8. Ada tindak lanjut Belum menemukan bukti membuet analisa, evaluasi Melakukan analisis Melakukan Dokumen hasil Mei PJ Mutu
terhadap hasil pemantauan analisis dan tindak lanjut dan tindak lanjut hasil evaluasi dan tindak Tindaklanjuti Tindaklanjuti hasil
upaya peningkatan mutu terhadap monitoring pemantauan upaya lanjut hasil hasil pemantauan upaya
layanan klinis dan pelaksanaan perbaikan peningkatan mutu layanan pemantauan upaya pemantauan peningkatan mutu
keselamatan pasien mutu layanan klinis dan klinis dan keselamatan peningkatan mutu upaya layanan klinis dan
keselamatan pasien pasien.Tindaklanjuti hasil layanan klinis dan peningkatan keselamatan
pemantauan upaya keselamatan pasien. mutu layanan pasien
peningkatan mutu layanan klinis dan
klinis dan keselamatan keselamatan
pasien pasien
KRITERIA
9.4.3.
EP 1 1. Petugas mencatat Belum menemukan bukti Membuat catatan Menyusun program Pertemuan antar Tersusunnya Maret PJ Mutu
peningkatan setelah pencatatan pelaksanaan peningkatan setelah PMKP bersama unit unit UKP dalam laporan
pelaksanaan kegiatan kegiatan peningkatan mutu melaksanakann kegiatan terkait dan mebuat penyusunan peningkatan
peningkatan mutu layanan layanan klinis dan PMKP pencatatan catatan untuk Program PMKP setelah
klinis dan keselamatan keselamatan pasien penigkatan setelah pelaporan. dan mecatat melaksanakann
pasien pelaksanaan kegiatan hasilnya kegiatan PMKP
PMKP
EP 2 2. Dilakukan evaluasi Belum menemukan Bukti lakukan evaluasi terhadap Mengevaluasi hasil Pertemuan antar Tersusunnya Maret PJ Mutu
terhadap hasil penilaian evaluasi penilaian dengan hasil penilaian dengan penilaian dengan unit untuk laporan hasil
dengan menggunakan menggunakan indikator menggunakan indikator menggunakan menevaluasi evluasi dengan
indikator-indikator mutu mutu layanan klinis dan indikator mutu layanan indikator indikator hasil penilaian menggunakan
layanan klinis dan keselamatan pasien klinis dan keselamatan mutu layanan klinis dengan indikator indikator
keselamatan pasien untuk pasien untuk menilai dan keselamatan menggunakan mutu layanan klinis
menilai adanya perbaikan adanya perbaikan pasien untuk menilai indikator dan keselamatan
adanya perbaikan indikator mutu pasien untuk
layanan klinis menilai adanya
dan keselamatan perbaikan

EP 3 3. Hasil perbaikan ditindak
lanjuti untuk perubahan
standar/prosedur
pelayanan.
EP 4 4. Dilakukan
pendokumentasian
terhadap keseluruhan
upaya peningkatan mutu
layanan klinis dan
keselamatan pasien
KRITERIA
9.4.4.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan
dan prosedur distribusi
informasi dan komunikasi
hasil-hasil peningkatan
mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
EP 2 2. Proses dan hasil kegiatan
peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan
pasien disosialisasikan dan
dikomunikasikan kepada
semua petugas kesehatan
yang memberikan
pelayanan klinis
EP 3 3. Dilakukan evaluasi
terhadap pelaksanaan
sosialisasi dan komunikasi
Belum menemukan bukti
tindak lanjut untuk
perubahan prosedur jika
diperlukan untuk perbaikan
layanan klinis
Belum membuat
Dokumentasi keseluruhan
upaya peningkatan mutu
layanan klinis dan
keselamatan pasien
Tersedia SK dan SOP
penyampaian informasi
hasil peningkatan mutu
layanan klinis dan
keselamatan pasien
Belum ditemukan
dokumen/laporan hasil
Sosialisasi dan komunikasi
hasil-hasil peningkatan
mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
Belum menemukan hasil
evaluasi dan tindak lanjut
pelaksanaan sosialisasi dan
pasien untuk
menilai adanya
perbaikan
Membuat tindak lanjut Menganalisis hasil Membuat catatan Laporan hasil tindak Mei PJ Mutu
untuk perubahan prosedur audit prosedur atau dokumen lanjut
jika diperlukan untuk pelayanan dan tindak lanjut
perbaikan layanan klinis melakukan tindak untuk
lanjut untuk prosedur perubahan
yang harus prosedur.
diperbaiki untuk
pelayayan klinis.
Seluruh upaya PMKP Melakukan upaya Menganalisis Dokumen hasil Maret PJ UKP
didokumentasikan peningkatan mutu masalah untuk upaya peningkatan PJ Mutu
layanan klinis dan meningkatkan mutu layanan klinis
keselamatan pasien mutu layanan dan keselamatan
klinis dan pasien
keselamatan
pasien
- - - - -
hasil kegiatan peningkatan Melakukan Mensosialisakin Terpaparnya April PJ Mutu
mutu layanan klinis dan sosialisasi hasil hasil kegiatan seluruh petugas
keselamatan pasien harus kegiatan peningkatan kesehatan yang
disosialisasikan dan peningkatan mutu mutu layanan memberi pelayanan
dikomunikasikan kepada layanan klinis dan klinis dan klinis terhadap hasil
semua petugas kesehatan keselamatan pasien keselamatan kegiatan
yang memberikan kepada semua pasien pada saat peningkatan mutu
pelayanan klinis petugas kesehatan lokbul layanan klinis dan
yang memberikan keselamatan
pelayanan klinis
Melakukan evaluasi Mengevaluasi Melakukan audit Dokumen hasil Mei
terhadap pelaksanaan sosialisasi dan terhadap tindak sosialisasi dan
sosialisasi dan komunikasi komunikasi kepada lanjut dari komunikasi kepada
 tersebut komunikasi kepada semua kepada semua petugas semua petugas sosialisasi semua petugas
petugas kesehatan yang kesehatan yang kesehatan yang kepada semua kesehatan yang
memberikan pelayanan memberikan pelayanan memberikan petugas memberikan
klinis klinis pelayanan klinis kesehatan yang pelayanan klinis
memberikan
pelayanan klinis
EP 4 4. Dilakukan pelaporan Belum menemukan bukti Pelaporan kegiatan 1. Membuat Mengirimkan 1. laporan Agustu PJ Mutu
hasil peningkatan mutu /visum pelaporan kegiatan peningkatan mutu layanan laporan hasil laporan hasil hasil s
layanan klinis dan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan peningkatan peningkatan peningkata
keselamatan pasien ke klinis dan keselamatan pasien yang dikirim ke mutu mutu layanan n mutu
Dinas Kesehatan pasien dikirim ke Dinas Dinas Kesehatan kota layanan klinis dan layanan
Kabupaten/Kota Kesehatan kota Administrasi Jakarta Utara klinis dan keselamatan klinis dan
Administrasi Jakarta Utara harus didokumentasikan keselamatan pasien ke Dinas keselamata
atau membuat visum pasien ke Kesehatan n pasien ke
penerimaannya Dinas Kabupaten/Kot Dinas
Kesehatan Kesehatan
Kabupaten/ Kabupaten
Kota /Kota
2. Membuat 2. Bukti
bukti penerimaa
penerimaan n laporan
nya oleh dinas
kabupaten.
EP 5 4. Dilakukan pelaporan Belum menemukan bukti Pelaporan kegiatan Membuat laporan Mengirimkan laporan hasil Agustu PJ Mutu
hasil peningkatan mutu /visum pelaporan kegiatan peningkatan mutu layanan hasil peningkatan laporan hasil peningkatan mutu s
layanan klinis dan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan mutu layanan klinis peningkatan layanan klinis dan
keselamatan pasien ke klinis dan keselamatan pasien yang dikirim ke dan keselamatan mutu layanan keselamatan
Dinas Kesehatan pasien dikirim ke Dinas Dinas Kesehatan kota pasien ke Dinas klinis dan pasien ke Dinas
Kabupaten/Kota Kesehatan kota Administrasi Jakarta Utara Kesehatan keselamatan Kesehatan
Administrasi Jakarta Utara harus didokumentasikan Kabupaten/Kota pasien ke Dinas Kabupaten/Kota
atau membuat visum Kesehatan
penerimaannya Kabupaten/Kota
EP 6 4. Dilakukan pelaporan Belum menemukan bukti Pelaporan kegiatan Membuat laporan Mengirimkan laporan hasil Agustu PJ Mutu
hasil peningkatan mutu /visum pelaporan kegiatan peningkatan mutu layanan hasil peningkatan laporan hasil peningkatan mutu s
layanan klinis dan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan mutu layanan klinis peningkatan layanan klinis dan
keselamatan pasien ke klinis dan keselamatan pasien yang dikirim ke dan keselamatan mutu layanan keselamatan
Dinas Kesehatan pasien dikirim ke Dinas Dinas Kesehatan kota pasien ke Dinas klinis dan pasien ke Dinas
Kabupaten/Kota Kesehatan kota Administrasi Jakarta Utara Kesehatan keselamatan Kesehatan
Administrasi Jakarta Utara harus didokumentasikan Kabupaten/Kota pasien ke Dinas Kabupaten/Kota
atau membuat visum Kesehatan
penerimaannya
 Kabupaten/Kota
EP 7 4. Dilakukan pelaporan Belum menemukan bukti Pelaporan kegiatan Membuat laporan Mengirimkan laporan hasil Agustu PJ Mutu
hasil peningkatan mutu /visum pelaporan kegiatan peningkatan mutu layanan hasil peningkatan laporan hasil peningkatan mutu s
layanan klinis dan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan mutu layanan klinis peningkatan layanan klinis dan
keselamatan pasien ke klinis dan keselamatan pasien yang dikirim ke dan keselamatan mutu layanan keselamatan
Dinas Kesehatan pasien dikirim ke Dinas Dinas Kesehatan kota pasien ke Dinas klinis dan pasien ke Dinas
Kabupaten/Kota Kesehatan kota Administrasi Jakarta Utara Kesehatan keselamatan Kesehatan
Administrasi Jakarta Utara harus didokumentasikan Kabupaten/Kota pasien ke Dinas Kabupaten/Kota
atau membuat visum Kesehatan
penerimaannya Kabupaten/Kota

Mengetahui, Sumedang,…..........................

Kepala Puskesmas Rawat Inap Ujungjaya Ketua Pokja UKP Ketua Pokja Mutu

SAPRUDIN, AMK, SKM dr. Hj Ratih Noor Agni Atin Ukayah, ST. Keb

NIP. 196504101986031015 NIP. 198707212014102002 NIP.19801029 200801 2 009