1.

       IDENTIFIKASI MASALAH DAN PENENTUAN INDIKATOR MUTU TERPILIH

TABEL IDENTIFIKASI MASALAH

NO MASALAH U S G TOTAL peringkat

Penerimaan barang tidak

langsung disertai BAP dari
1 tim belanja barang 5 5 5 15 2

Monitoring alat diPuskesmas

Kalikajar1 ditahun 2018
2 belum sesuai Standar 5 5 5 15 1
 TABEL PEMECAHAN MASALAH DAN INDIKATOR TERPILIH
UNIT Pendaftaran
PEMECAHAN INDIKATOR
NO MASALAH PENYEBAB MASALAH KEBERHASILAN
TERPILIH

Terselesaikanny
Penerimaan barang tidak Tim belum Penyusunan SOP a belanja
1 langsung disertai BAP dari tim mempunyai SOP Belanja barang barang sesuai
belanja barang SOP

Masala Terpenuhinya
h kepatuhan
dirum Peningkatan petugas
uskan Monitoring alat diPuskesmas Ketidakpatuhan Kapatuhan terhadap SOP
2
berdas Kalikajar1 ditahun 2018 belum petugas terhadap
petugas terhadap di tentukan
arkan sesuai Standar SOP SOP dipuskesmas
prinsip kalikajar 1 pada
5W1H tahun 2019
(What,
Who,
When,
Where
, Why
and
3
How/A 0
pa
masala
hnya,
siapa
Keterangan:
yang
terken
a
masala
hnya,
kapan
masala
h itu
terjadi,
diman
a
masala
h itu
terjadi,
kenapa
dan
bagai
mana
masala
h itu
terjadi)
.
TERPILIH

PELAKSANA WAKTU KET

Tahun
Tim belanja 2019

Petugas
pengurus
barang dan Tahun
Penanggungj 2019
awab
ruangan
 KAMUS/PROFIL INDIKATOR MUTU
UNIT : PENGURUS BARANG

Judul Terselesaikannya belanja barang sesuai SOP

Alasan Pengukuran indikator Penerimaan barang tidak langsung disertai BAP dari tim belanja barang

Referensi Indikator Perbup no….., PMK no …..

o   Medical record
o    Laporan kepuasan pasien
Sumber Data o   Catatan Data
o   Sistem Pelaporan
o   Lainnya :....

Definisi Operasional setiap penyerahan barang dari tim belanja harus disertai BAP sesuai SOP

Numerator Tim belanja yang menyerahkan barang sesuai SOP

Denominator Tim belanja yang menyerahkan barang

Standar / Target Capaian 100%
o   Akses
o   Efektifitas
o   Efisien

Dimensi Mutu o   Kemanan dan keselamatan

o   Kesinambungan
o   Keramahan
o   Kenyamanan

o   Input
Jenis Indikator o   proses

o    output
Kriteria
Inklusi Tim belanja yang menyerahkan barang sesuai SOP
Ekslusi Tim belanja yang menyerahkan barang
o   Prospektif
Metode pengumpulan data o   Konkuren
o   retrospeksti
Populasi o   
sampel o   
Petugas pengumpulan data Pengurus barang

o   Harian
o   Bulanan
o   Mingguan
o   Bulanan
Periode waktu pelaporan o   Tribulanan
o   Semester

o   Lainnya : jelaskan : Desember 2018

Tempat Pengumpulan Data Unit Admen

Langkah yang perlu dilakukan Prosedur SOP

o   SDM : tim belanja barang

o   Sumber Biaya : BLUD
o   Metode :

Sumber daya yang dibutuhkan o   Alat dan Bahan : Lembar ceklist

KAMUS/PROFIL INDIKATOR MUTU

UNIT : PENGURUS BARANG

Terpenuhinya kepatuhan petugas terhadap SOP di tentukan dipuskesmas

Judul kalikajar 1 pada tahun 2019
Monitoring alat diPuskesmas Kalikajar1 ditahun 2018 belum sesuai
Alasan Pengukuran indikator Standar
Referensi Indikator Perbup no….., PMK no …..
o   Medical record
o    Laporan kepuasan pasien
Sumber Data o   Catatan Data
Sumber Data
o   Sistem Pelaporan
o   Lainnya :....
Setiap penanggungjawab ruangan harus melaporkan kondisi barang
Definisi Operasional inventaris yang ada pada ruang kerjanya sesuai SOP

Numerator Penanggungjawab ruangan yang melaporka sesuai SOP

Setiap penanggungjawab ruangan yang melaporkan kondisi barang

Denominator inventaris pada setiap unit ruangan

Standar / Target Capaian 100%

o   Akses
o   Efektifitas
o   Efisien
Dimensi Mutu o   Kemanan dan keselamatan
o   Kesinambungan
o   Keramahan
o   Kenyamanan
o   Input
Jenis Indikator o   proses
o    output
Kriteria
Inklusi Penanggungjawab ruangan yang melaporka sesuai SOP

Ekslusi Setiap penanggungjawab ruangan yang melaporkan kondisi barang

inventaris pada setiap unit ruangan
o   Prospektif
Metode pengumpulan data o   Konkuren
o   retrospeksti
Populasi o   
sampel o   

Petugas pengumpulan data Pengurus barang

o   Harian
o   Bulanan
o   Mingguan
o   Bulanan
Periode waktu pelaporan o   Tribulanan
o   Semester
o   Lainnya : jelaskan : Desember 2018

Tempat Pengumpulan Data Unit Admen

Langkah yang perlu dilakukan Prosedur SOP

Langkah yang perlu dilakukan Prosedur SOP

o   SDM : Penaggungjawab unit ruangan

o   Sumber Biaya : BLUD
o   Metode :
o   Alat dan Bahan : Lembar ceklist
Sumber daya yang dibutuhkan
dicari di Standad harga
Bahan SOP Tim Belanja
1. Tim belanja membuat daftar belanja barang
2. Tim belanja barang membuat daftar harga brang yang dibelanjakan
3. Tim belanja barang membuat berita acara penyerahan baran/BAP
4. Tim belanja menyerahkan barang kepada pengurus barang
5. Pengurus barang menerima barang dari tim belanja
6. Kedua belah pihak menanda tangani BAP

SOP Penerimaan barang

1. dicari SOP yang sdh ada
 3. MONEV Indikator Mutu
Cara 1 : sistematika Laporan

ORING DAN EVALUASI INDIKATOR MUTU

A.      NAMA INDIKATOR : Terselesaikannya belanja barang sesuai SOP

B.      TARGET PENCAPAIAN : 100%
C.      HASIL PENCAPAIAN : 0
Tim
belum
D.     ANALISIS PENYEBAB mempuny
ai SOP
:
E.      RENCANA TINDAK LANJUT
·       Solusi Pemecahan
Penyusunan SOP Belanja barang
·       Waktu pelaksanaan
Tahun 2019
·       Pelaksana Tim belanja
·       Evaluasi Dilakukan setelah pelebaran poli gigi tahun 2019
4. Manajemen Risiko
a.   Identifikasi Risiko

REGISTER RISIKO

PUSKESMAS KALIKAJAR 1

UNIT PELAYANAN TATA USAHA

TINGKAT
PROBABILITAS DAMPAK RISIKO
RISIKO
UNIT YANG Status
NO PENYEBAB AKIBAT
KERJA/PELAYANAN MUNGKIN (1-5) (1-5) (pXd) Risiko
TERJADI

Ruangan poli gigi di

Puskesmas
Kalikajar 1 tidak
memenuhi syarat
1 pada tahun 2018
2
3

REGISTER RISIKO
PUSKESMAS KALIKAJAR 1
UNIT PELAYANAN UMUM

PROBABILITAS DAMPAK TINGKAT

RISIKO RISIKO
UNIT YANG Status
NO PENYEBAB AKIBAT
KERJA/PELAYANAN MUNGKIN Risiko
TERJADI (1-5) (1-5) (pXd)

Tidak Ketidakpat Tdk ada

melengkapi uhan bukti
inform petuga thd tanggung
1 Pelay tindakan consent 4 1 4 MODERAT SOP gugat

Pasien alergi Ketidakpat

terhadap uhan Tjd infeksi
obat petuga thd nosokomi
2 Pelay tindakan tertentu 1 1 1 RENDAH SOP al
 Pencemaran
lingkungan Ketidakpat
karena uhan
limbah petuga thd
3 medis 1 1 1 RENDAH SOP 1

REGISTER RISIKO
PUSKESMAS KALIKAJAR 1
UNIT : PELAYANAN GIZI

PROBABILITAS DAMPAK TINGKAT

RISIKO RISIKO
UNIT YANG Status
NO PENYEBAB AKIBAT
KERJA/PELAYANAN MUNGKIN Risiko
TERJADI (1-5) (1-5) (pXd)

Ketidakpat Tdk ada

Bayi/Balita uhan bukti
jatuh dari petuga thd tanggung
1 Posyandu timbangan 1 2 2 RENDAH SOP gugat

Ketidakpat
uhan Tjd infeksi
petuga thd nosokomi
2 3 2 6 MODERAT SOP al

Ketidakpat
uhan
petuga thd
3 5 1 5 MODERAT SOP
RTL

Tindakan Tindakan PELAPORAN PERINGKAT

pencegahan perbaikan

RTL

PELAPORAN PERINGKAT
Tindakan Tindakan
pencegahan perbaikan

Mengingatka
n kembali Melengkapi
pentingnya inform
inform consent
consent dg sblm
pemasangan mengembal
label/stiker ikan RM 1 petugas

SOP
tindakan
tempel di
tempat yg Membaca
mudah kembali
dilihat riwayat
petugas pasien 2 pasien
 Kerjasama
dg pihak
ketiga utk
Pengukuran pengelolaan
CR limbah 3 lingkungan

RTL

PELAPORAN PERINGKAT
Tindakan Tindakan
pencegahan perbaikan

Mengingatka Sosialisasi
n kembali kembali
pentingnya SOP,
inform pemberian
consent punishmen 3

SOP
tindakan
tempel di
tempat yg
mudah Sosialisasi
dilihat kembali
petugas SOP, 1

Sosialisasi
kembali
SOP,
Pengukuran pemberian
CR punishmen 2
 5.Manajemen Risiko_Penentuan area prioritas

tuan area prioritas berdasar 3H 1P

High Risk High Cost High Volume Problem Prone
Masalah
UNIT NILAI BOBOT NILAI BOBOT NILAI BOBOT NILAI
Prioritas
( 1 - 5) 4 ( 1 - 5) 3 ( 1 - 5) 1 ( 1 - 5)

Nota
pengajuan
Admen pembelian 4 4 5 3 5 1 4
tdk sama dg
pembelian

Realisasi
kegiatan tdk
Keuangan 5 4 4 3 4 1 5
sesuai
rencana DPA

Kepegawaian
Data dan SIK
Pengelolaan
barang
UKM
Promkes
Kia-kb
Kesling
Gizi
P2
perkesmas
UKP

Poli Umum, 24
jam, ruang
tindakan

Farmasi
KIA
BPG
Laboratorium
Obat
C.  SK penetapan area prioritas
Admen : ....., ......
UKM : ....,......
UKP : .....,......
Problem Prone
PERINGKA
BOBOT TOTAL T
2

2 44

2 46

-Jk berdasar masalah, maka ambil semua masalah rangking 1 di masing2 unit
0 -menentukan 3H+1P dengan pertemuan semua untuk menentukan nilai
0 -Nilai
0
High Cost : smkn tdk ditangani biaya smkn membengkak mk nilai makin tinggi
High Volume = probability: Jk berulangnya kejadian ini sering tjd mk nilai smkn ting
High Risk = dampak
Problem prone : Potensi menimbulkan masalah (biang masalah) terutama berhub
ngking 1 di masing2 unit
k menentukan nilai

ak mk nilai makin tinggi

sering tjd mk nilai smkn tinggi

g masalah) terutama berhub dg keluhan pasien

 6.      Pengelolaan risiko di area prioritas dengan FMEA

LAPORAN FMEA
( FAILURE MODE EFFECT ANALYSIS)

Unit kerja:
Tim FMEA:
Ketua :
Sekretaris :
Anggota :
Peran masing-masing ketua dan anggota
Ketua :
Tugas Ketua :
Sekretaris :
Tugas Sekretaris :
Anggota :
Tugas Anggota :
Jadual kegiatan tim:
Kegiatan waktu pelaksana keterangan

Alur proses yang sekarang:

1.
2.
3.
4.
5.
Identifikasi Failure modes

Tahapan kegiatan Failure

No pada alur proses modes

1
2
3
4
5

Matriks FMEA:

O S
No Failure modes Penyebab Akibat (occurren (severity)
ce) 1-10 1-10
 1
2
3
4
5

Diagram/Tabel Pareto
Persentase Penentua
Model Kegagalan/ Failure Mode RPN Kumulatif kumulatif n COP

Alur proses yang baru:

1.
2.
3.
4.
5.
Pelaksanaan:

PELAKSAN EVALUASI Penetapan

UNIT LAYANAN ASPEK kegiatan WAKTU A Tindak
lanjut

Monitoring, validasi (bisa dihitung ulang RPN setelah implementasi), evaluasi dan pelaporan
O
No Failure modes Penyebab Akibat (occurren S(severity)
ce)

Rekomendasi :
Menambahkan prosedur penyerahan obat menjadi prosedur revisi sbb :
1.
2.
3.
4.
D Indikator
(detectabi RPN Solusi untuk
lity) 1-10 (OxSxD) validasi
D Indikator
(detectabi RPN Solusi untuk
(OxSxD)
lity) validasi
 7.      Pengelolaan risiko di area prioritas dengan RCA (di bawah ini contoh untuk UKP di Laboratorium)

PENGELOLAAN RISIKO DENGAN RCA

Di Unit ..........
Analisis terhadap KTD :
Tim RCA:
Ketua :

Sekretaris :

Anggota

Diskripsi singkat kejadian:

Kronologi kejadian:

Faktor-faktor yang terkait dengan kejadian:

a.      Faktor-faktor yang terkait langsung

b.      Faktor-faktor yang menunjang terjadinya kejadian:

Analisis akar masalah (gambarkan diagram tulang ikan/pohon masalah)

Rencana solusi:
1.
2.
3.

Implementasi dan Tindak lanjut:

Waktu Penetapa
kegiatan target pencpaian pelaksana Evaluasi n tindak
an lanjut

Pelaporan:
Telah dilakukan RCA terhadap KTD di lab yaitu, dengan analisis penyebab berupa ….. dan telah disusun RTL. Adapun RTL su
UKP di Laboratorium)
usun RTL. Adapun RTL sudah dilaksanakan dengan hasil terjadi penurunan kejadian pasien anak menangis atau meronta saat dilakukan
u meronta saat dilakukan tindakan pengambilan sampel darah rutin.
 8.       Pengelolaan KELUHAN PELANGGAN
TABEL IDENTIFIKASI KELUHAN PELANGGAN
IDENTITAS
TANGGAL KELUHAN/MASALAH UNIT YANG DITUJU PELAPOR

ANALISIS KELUHAN /MASALAH PELANGGAN

KELUHAN/ PEMECAHAN INDIKATOR

PENYEBAB
MASALAH MASALAH TERPILIH KEBERHASILAN

N EVALUASI KELUHAN PELANGGAN (PASIEN/MASYARAKAT)

KELUHAN/ PEMECAHAN INDIKATOR Pelaksana WAKTU Evaluasi
MASALAH MASALAH TERPILIH KEBERHASILAN
 9.       KESELAMATAN PASIEN

A.      PELAPORAN INSIDEN
Menggunakan Form 1 (oleh Pelapor)
Menggunakan Form 2 dan 3 (oleh tim keselamatan pasien)

B.      PENETAPAN SASARAN DAN INDIKATOR KESELAMATAN PASIEN

PUSKESMAS XXX
SASARAN
KESELAMATAN INDIKATOR TARGET WAKTU PELAKSANA EVALUASI
PASIEN

C.      KAMUS/PROFIL INDICATOR KESELAMATAN PASIEN

Judul
Dimensi mutu
Tujuan

Definisi operasional

Frekuensi
pengumpulan data
Periode analisis
Numerator
Denominator
Sumber data
Stándar/target
Penanggungjawab
pengumpul data
Langkah yang perlu
dilakukan
Sumber daya yang
dibutuhkan

D.      MONITORING DAN EVALUASI SASARAN KESELAMATAN PASIEN

PUSKESMAS XXX
SASARAN HASIL ANALISIS
KESELAMATAN INDIKATOR TARGET PENCAPAI RTL WAKTU
PENYEBAB
PASIEN AN
EN

PELAKSAN EVALUASI
A
 10.   INDIKATOR PRILAKU PEMBERI LAYANAN KLINIS

A.      Penetapan INDIKATOR PRILAKU PEMBERI LAYANAN KLINIS

PUSKESMAS XXX

Budaya Mutu
Organisasi dan Budaya INDIKATOR TARGET WAKTU PELAKSANA EVALUASI
Keselamatan

Tata Nilai

Keselamatan Pasien

US/PROFIL INDICATOR PRILAKU PEMBERI LAYANAN KLINIS

Judul
Dimensi mutu
Tujuan
Definisi operasional
Frekuensi
pengumpulan data
Periode analisis
Numerator
Denominator
Sumber data
Stándar/target
Penanggungjawab
pengumpul data
Langkah yang perlu
dilakukan
Sumber daya yang
dibutuhkan

TORING DAN EVALUASI PRILAKU PEMBERI LAYANAN KLINIS

PUSKESMAS XXX
Budaya Mutu HASIL
Organisasi dan Budaya INDIKATOR TARGET PENCAPAI ANALISIS
PENYEBAB RTL
Keselamatan AN
Tata Nilai
Keselamatan Pasien
 PELAKSAN EVALUASI
WAKTU A
 FORMULIR LAPORAN INSIDEN KE TIM KESELAMATAN PASIEN
DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN
...............
...............
Nama  Fasilitas 
...............
Pelayanan  Kesehatan 
...............
........
LAPORAN INSIDEN

(INTERNAL)
RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOKOPI, DILAPORKAN MAKSIMAL 2 X 24 JAM
 
 
A. DATA  
PASIEN

:  .............
...............
...............
Nama ...............
...............
...............
............

:  .............
Ruangan  
...............
No MR   : ...........
...............
...........
......

:  .......... 
Bulan  ....
Umur
...... 
Tahun
         > 1 
:            
Kelompok Umur bulan – 1 
0-1 bulan
tahun
> 1 
tahun – 5 tahun          
               > 5 tahun – 
15 tahun
            >                 
15  tahun         >  30 
–  30 tahun  – 
tahun 65 tahun
> 65 tahun
Laki-laki 
                
Jenis Kelamin                  
         
Perempu
Penanggung 
Pribadi     
                
biaya pasien                 
        
Asuransi 
                            
Pemerint Perusaha
ah an*
                                         Lain-
                BPJS lain

:  .............
...............
...............
Tanggal Masuk ...............
...............
...............
............

:  .............
Jam    : ...
...............
Fasyankes  ...............
...............
............
......

B. RINCIAN
KEJADIAN

1.      Tanggal  dan 

Waktu Insiden

:  ............. Jam    : ...
............... ...............
Tanggal
............... ...............
......  ..........
 :  .............
...............
...............
...............
2.     Insiden
...............
...............
...............
.........

:  .............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
3.      Kronologis 
...............
Insiden
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
..............

4.     Jenis Insiden* :
Kejadian  Nyaris 
Cedera/  KNC  (Near
miss)
Kejadian  Tidak 
diharapkan/  KTD 
(Adverse Event)  / 
Kejadian  Sentinel 
(Sentinel Event)
Kejadian  Tidak 
Cedera/ KTC
KPC

5.      Orang  pertama 

yang  melaporkan 
Insiden* :
                  Karyawan  : 
Dokter  /  Perawat  / 
Petugas lainnya
         Pasien 
                  Keluarga  / 
Pendamping pasien

         Pengunjung
                  Lain-
lain  ...........................
..................................
................................
(sebutkan)

6.     
Insiden  terjadi 
pada* :
         Pasien

                  Lain-
lain  ...........................
..................................
...............................
(sebutkan)
Misal  :  Karyawan  / 
Pengunjung  / 
Pendamping  / 
Keluarga  pasien, 
lapor  ke  K3  FKTP  / 
RS  /  unit  K3 
Fasyankes lain

7.      Insiden 
menyangkut pasien :

Pasien 
                  Pasien  rawat 
rawat 
inap
jalan

          Pasien Gawat 
Darurat / UGD

                  Lain-
lain  ...........................
..................................
................................
(sebutkan)

8.     Tempat Insiden
Lokasi 
kejadian ....................
..................................
..................................
....(sebutkan)
(Tempat  pasien 
berada)

9.      Insiden  terjadi 

pada  :  (sesuai  kasus 
penyakit  / 
spesialisasi)

        Umum
                  Penyakit 
Dalam  dan 
Subspesialisasinya
                        Anak 
dan 
Subspesialisasinya

                        Bedah 
dan 
Subspesialisasinya

                        
Obstetri  Gynekologi 
dan 
Subspesialisasinya

                        THT 
dan 
Subspesialisasinya

                        Mata 
dan 
Subspesialisasinya

                        Saraf 
dan 
Subspesialisasinya

                        
Anastesi  dan 
Subspesialisasinya

Kulit  dan 
Kelamin 
dan 
Subspesi
alisasiny
a

Jantung 
dan 
Subspesi
alisasiny
a
 Paru  dan 
Subspesi
alisasiny
a

                        Jiwa 
dan 
Subspesialisasinya

Lainnya  .
...............
...............
...............
...............
...............
...............
....
(sebutkan
)

10.   Unit  / 
Departemen  terkait 
yang  menyebabkan 
insiden

Unit  kerja 
penyebab ..................
..................................
.................................
(sebutkan)

11.   Akibat  Insiden 

tehadap pasien*

Kematian

                Cedera 
Irreversibel  /  Cedera 
Berat

                Cedera 
Reversibel  /  Cedera 
Sedang

        Cedera Ringan
                Tidak  ada 
Cedera

12.   Tindakan  yang 

dilakukan  segera 
stelah  kejadian  dan 
hasilnya :

..................................
..................................
..................................
..................................
..................................
..................................
..................................
..................................
..................................
..................................
..................................
............................

13.   Tindakan 
dilakukan oleh* :

:  terdiri 
dari : ......
...............
        Tim ...............
...............
...............
...............

Dokter

Bidan  / 
Perawat

                Petugas 
lainnya  .....................
..................................
..................................
............
14.   Apakah  kejadian 
yang  sama  pernah 
terjadi  di  Unit  Kerja 
lain?*

         Ya                      
                                   
                Tidak
Apabila  ya,  isi 
bagian dibawah ini

Kapan  ?  dan 
Langkah  /  tindakan 
apa  yang  telah 
diambil  pada  Unit 
kerja  tersebut  untuk 
menengah 
terulangnya  kejadian 
yang sama?

..................................
..................................
..................................
..................................
..................................
..................................
..................................
..............................

: ............. Penerima :  .............

Pembuat Laporan
.............. Laporan ..............

:  ............. :  .............
Paraf Paraf
.............. ..............

:  ............. Tanggal  :  .............

Tanggal Terima
.............. Lapor ..............

Granding Risiko
Kejadian*  (Diisi 
oleh atasan pelapor) : 
 KUNIN
BIRU HIJAU MERAH
G
NB.  *  =  pilih  satu 
jawaban
4 JAM