PEMERINTAH KABUPATEN BONDWOSO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PAKEM
Jl. Raya Patemon No. 52 Telp.( 08113615566 )
E-mail:pakempuskesmas@gmail.com,Website:http://www.bondowosokab.go.id
KECAMATAN PAKEM
BONDOWOSO

Kode Pos : 68253

KERANGKA ACUAN KEGIATAN MONITORING DAN EVALUASI

INDIKATOR MUTU UKM

PUSKESMAS PAKEM

2017

I. PENDAHULUAN :

I.1 Latar Belakang :

Kegiatan upaya peningkatan mutu UKM laksana rantai tindakan yang kompleks dan
terintegrasi yang diawali dari pengalaman masyarakat sebagai pengguna layanan, proses pelayanan
UKM serta lingkungan eksternal ( Lintas Sektor ) yang dapat mempengaruhinya.
Organisasi dengan fungsi manajemennya di Puskesmas memiliki peran penting dalam
program UKM. Hal ini dikarenakan organisasi dan manajemen berada di ranah latent failure terhadap
kemungkinan terjadinya kesalahan terhadap sasaran kegiatan. Oleh karena itu diperlukan eksplorasi
yang lebih intensif untuk dapat mengetahui peran organisasi untuk mendukung program UKM agar
terlaksana dengan. Pelaksanaan fungsi dan kewajiban Puskesmas untuk menyediakan pelayanan
melaui program program UKM tersebut difokuskan pada keselamatan pasien dan upaya
peningkatan mutu UKM yang berdasarkan pada SPM tahun 2017 - 2019.
Monitoring dan evaluasi dilakukan setiap 6 bulan sekali oleh Tim Mutu UKM kepada
pemegang program UKM. Monitoring dan evaluasi dilakukan agar target SPM tahun 2017 2019
dapat terpenuhi sehingga tercapai masyarakat pakem yang sehat.

I.2 Tujuan :

A. Tujuan Umum :
Melakukan monitoring dan evaluasi secara berkala terhadap pelaksanaan implementasi dari
indikator mutu UKM oleh pemegang program, agar target Mutu UKM bisa terpenuhi.

B. Tujuan Khusus :

a) Tim mutu UKM dapat memantau sejauh mana implementasi pelaksanaan Indikator mutu UKM oleh
pemegang program.
b) Tim Mutu UKM dapat Menetapkan indikator pengukuran mutu UKM yang berdasarkan SPM tahun
2017 - 2019
c) Dapat tercapai masyarakat pakem yang sehat.

II. BENTUK KEGIATAN :

A. Sasaran :
 Dalam Pelaksanaan Monitoring dan Evaluasi Indikator mutu UKM yang menjadi sasaran utamanya
adalah Petugas Pelaksana pelayanan di Puskesmas Pakem baik dari Unit Rawat jalan,UGD maupun Unit di
Rawat inap.

B. Indikator Evaluasi :
Pelaksana : TIM PPI dan KESELAMATAN PASIEN

TARGET
JENIS MUTU
NO KRITERIA INDIKATOR
PELAYANAN
2017
1 LOKET Input 1. Ketersediaan tenaga rekam 80%
PENDAFTARAN medis sesuai kompetensi
2. Ketersediaan tenaga 80%
pendaftaran sesuai kompetensi
Proses 1. Waktu pelayanan ditempat 100%
pendaftaran 10 menit
2. Kepatuhan terhadap prosedur 80%
pelayanan
3. Tidak terjadi kesalahan 100%
identifikasi pasien
4. Tidak terjadi kesalahan 100%
penyimpanan rekam medis
Output 1. Pasien mendapatkan rekam 100%
medis
2. Tidak ada duplikasi rekam 100%
medis
80%
Outcome 1. Kepuasan pelanggan
2 POLI UMUM Input 1. Ketersediaan dokter umum 50%
sesuai kompetensi
2. Ketersediaan tenaga tenaga 100%
perawat sesuai kompetensi
Proses 80%
1. Waktu pelayanan 5 -10 menit
2. Kepatuhan terhadap prosedur 80%
pelayanan
3. Kelengkapan Pengisian Rekam 100%
Medik
4. Tidak terjadi kesalahan 100%
pengobatan/tindakan
5. Kepatuhan prosedur informed 100%
concent
100%
6. Kepatuhan prosedur rujukan
Output 25%
1. Visite Rate
1.35
2. Contact Rate
Outcome 80%
1. Kepuasan pelanggan
3 POLI GIGI DAN Input 1. Ketersediaan dokter Gigi sesuai 100%
MULUT kompetensi
2. Ketersediaan tenaga perawat 80%
sesuai kompetensi
Proses 80%
1. Waktu pelayanan 5-30 menit
2. Kepatuhan terhadap prosedur 80%
pelayanan
 3. Kelengkapan Pengisian Rekam 100%
Medik
4. Tidak terjadi kesalahan 100%
prosedur pengobatan/tindakan
5. Kepatuhan prosedur informed 100%
concent
100%
6. Kepatuhan prosedur rujukan
Output 25%
1. Visite Rate
1.35
2.Contact Rate
3. Perawatan Kesehatan gigi pada 60%
ibu hamil
4. Rasio Gigi tetap yg ditambal 100%
terhadap gigi yg dicabut
80%
Outcome 1. Kepuasan pelanggan
4 POLI KIA/KB/ Input 1. Ketersediaan dokter Umum 80%
IMUNISASI sesuai kompetensi
2. Ketersediaan tenaga Bidan 100%
sesuai kompetensi
Proses 80%
1. Waktu pelayanan 5-30 menit
2. Kepatuhan terhadap prosedur 80%
pelayanan
3. Tidak terjadi kesalahan 100%
pengobatan/tindakan
4. Kelengkapan isi rekam medis 100%
(termasuk buku KIA)
5. Kepatuhan prosedur informed 100%
concent
100%
6. Kepatuhan prosedur rujukan
7. Kepatuhan prosedur Antenatal 100%
Care pada ibu hamil
Output 25%
1. Visite Rate
1.35
2. Contact Rate
Outcome 80%
1. Kepuasan pelanggan
5 KAMAR Input 1. Ketersediaan Apoteker sesuai 80%
OBAT/FARMASI kompetensi
2. Ketersediaan tenaga 80%
kefarmasian sesuai kompetensi
Proses 80%
1. Waktu pelayanan 5-30 menit
2. Kepatuhan terhadap prosedur 80%
pelayanan
3. Tidak terjadi kesalahan 100%
penyerahan obat
4. Tidak terjadi kesalahan 100%
pelabelan obat
5. Kepatuhan Prosedur 100%
penyimpanan obat dengan benar
 100%
6. Pasien/keluarga mendapatkan
Informasi cara konsumsi
obat/efek samping/kerja ikutan/
cara penyimpanan obat di rumah
Output 1. Pasien mendapatkan obat 80%
sesuai jumlah dan dosis sesuai
resep
2. Kesesuaian Item Obat yang 80%
Tersedia Dengan FORNAS
80%
Outcome 1. Kepuasan pelanggan
6 UNIT GAWAT Input 1. Ketersediaan dokter Umum 80%
DARURAT sesuai kompetensi
2. Ketersediaan perawat sesuai 80%
kompetensi
3. Ketersediaan Sarana dan 100%
prasarana, Obat yang memenuhi
standart
Proses 100%
1. Kepatuhan Triase
2. Kepatuhan terhadap prosedur 80%
pelayanan
3. Tidak terjadi kesalahan 100%
tindakan emergecy
100%
4. Kelengkapan isi rekam medis
100%
5. Prosedur Informed Concent
Output 95%
1. Stabilisasi kondisi pasien
Outcome 80%
1. Kepuasan pelanggan
7 RAWAT INAP Input 1. Ketersediaan dokter Umum 100%
sesuai kompetensi
2. Ketersediaan tenaga 100%
keperawatan sesuai kompetensi
Proses 1. Kepatuhan terhadap prosedur 80%
pelayanan
2. Tidak terjadi kesalahan 100%
pengobatan/tindakan
100%
3. Kelengkapan isi rekam medis
100%
4. Prosedur Informed Concent
100%
5. Kepatuhan prosedur rujukan
6. Jam Visite Dokter di lakukan 90%
setiap hari di jam kerja dan hari
aktif
Output 40%
1. BOR
3-4 hari
2. ALOS
Outcome 80%
1. Kepuasan pelanggan
8 LABORATORIUM Input 1. Ketersediaan dokter 80%
penanggung Jawab Laboratorium
sesuai kompetensi
2. Ketersediaan tenaga ATLM 80%
sesuai kompetensi
 Proses 1. Waktu tunggu pemeriksaan 80%
laboratorium 10-120 menit
2. Kepatuhan terhadap prosedur 80%
pelayanan
3. Tidak terjadi kesalahan 100%
identitas sampel
4. Tidak terjadi kesalahan 100%
penulisan hasil
5. Tidak terjadi kesalahan 100%
penyerahan hasil pemeriksaan
Output 1. Jumlah pemeriksaan 100%
Hemoglobin pada ibu hamil
trimester I
2. Jumlah pemeriksaan Protein 75%
urin pada ibu pre eklamsia
3. Jumlah Pemeriksaan Tes 90%
kehamilan pada ibu diduga hamil
4. Pemeriksaan rapid test anti 100%
HIV lini 1 pada ibu hamil
Outcome 80%
1. Kepuasan pelanggan

2 Indikator Mutu Klinis ( BPJS )

TARGET
NO VARIABEL DEFINISI OPERASIONAL MUTU
2017
1. Angka Kontak Kontak Bila peserta JKN ( per nomor identitas 150%
peserta ) yang terdaftar mendapatkanpelayanan
kesehatn baik di dalam gedung maupun di luar
gedung

2. Rasio Rujukan Kasus non spesialistik adalah kasus terkait 144 Kurang dari 5%
Rawat Jalan Non diagnosa yang harus di tangani di
Spesialistik Puskesmasserta kriteria Time - Age -
Complication - comorbidity ( TACC ).
Kelayakan rujukan kasus tersebut berdasarkan
kesepakatan dalam bentuk perjanjian kerjasama
antara BPJS Kesehatan, Puskesmas, Dinkes
Kabupaten/Kota dan Organisasi Profesi dengan
memperhatikan kemampuan pelayanan
Puskesmas serta progresifitan penyakit yang
merupakan keadaan khusus dan/atau
kedaruratan medis
3. Rasio Peserta Penyakit kronis masuk Prolanis yaitu Diabetes 50%
Prolanis Rutin Militus, Hipertensi, Rujuk Balik ( Jantung,
Berkunjung ke FKTP Asma, Penyakit Paru Obstruktif Kronis
( RPPB ) (PPOK), epilepsi, stroke, Schizophrenia, dan
Systemic lupus Erythematosus (SLE)). Aktif
Prolanis (1) edukasi klub (2) Konsultasi Medis
(3) Pemantauan Kesehatan melalui pemeriksaan
penunjang (4) Senam Prolanis (5) Home visit
(6) Pelayanan Obat Serba Rutin (obat PRB)
3
Indikator Mutu Sasaran Keselamatan Pasien

TARGET
NO VARIABEL DEFINISI OPERASIONAL MUTU
2017
1 Tidak terjadi 100%
kesalahan Mencocokkan nama, Umur dan Alamat pasien
identifikasi pasien pada Rekam Medik
2 Tidak terjadi Tidak terjadi kesalahan pemberian Resep 100%
kesalahan pemberian
obat
3 Tiadak terjadi Bekerja sesuai SOP 100%
kesalahan prosedur
tindakan medis dan
keperawatan
4 pengurangan Kepatuhan Hand Hygiene dan penggunaan 100%
terjadinya resiko APD
infeksi di puskesmas
5 tidak terjadinya Kepatuhan pemasangan stiker resiko jatuh 100%
pasien jatuh
6 Pencegahan dan pengendalian infeksi
1. Cuci tangan Prosedur cuci tangan sesuai dengan ketentuan 6 100%
langkah cuci tangan dan 5 Momen
2. Penggunaan APD Petugas menggunakan APD (Alat Pelindung 100%
saat melaksanakan Diri) pada saat melaksanakan tugas khususnya
tugas di UGD, Persalinan, Laboratorium
3. Desinfeksi Tingkat Desinfeksi Tingkat Tinggi dan sterilisasi adalah 100%
Tinggi dan sterilisasi menghancurkan atau membunuh
mikroorganisme patogen pada benda dan
instrumen dengan menggunakan zat kimia cair
serta pemusnahan semua mikroorganisme
termasuk spora bakteri.
4. Tindakan asepsis Tindakan Asepsis dan aspirasi yang dilakukan 100%
dan aspirasi sebelum tenaga medis dan paramedis sebelum
menyuntik menyuntik
5. KIE etika batuk Petugas melakukan komunikasi informasi dan 100%
edukasi (KIE) etika batuk sesuai dengan SOP
kepada pasien yang batuk
6. Pembuangan Pembuangan jarum suntik dengan tidak 100%
jarum suntik menyarungkan tutupnya kembali
memenuhi standar

C. Target Kinerja :
a) Tercapainya Peningkatan Kepuasan pelanggan terhadap Mutu PPI dan keselamatan pasien.
b) Tercapainya Peningkatan Mutu Klinis Pelayanan
c) Tercapainya analisis data indikator klinis setiap 3 bulan
d) Terlaksananya pengukuran monev pasien rawat jalan, rawat inap dangawat darurat setiap 3 (tiga)
bulan sekali.
e) Terlaksananya peningkatan mutu SDM 1 kali/ tahun untuk 1-2 unit kerja.

D. Pelaksana :
 Dalam setiap kegiatan Monitoring dan Evaluasi Indikator mutu klinis ini tidak dapat hanya
dilaksanakan oleh Tim Keselamatan pasien saja, namun juga membutuhkan dukungan atau kerja
sama baik secara lintas program ataupun Lintas sektor berikut penjabaran dari fungsi masing masing
pelaksana :
1). Kepala Puskesmas :
Kepala Puskesmas disini berfungsi sebagai penanggung jawab wilayah, artinya sebagai
pejabat yang memiliki kewenangan dalam memberikan keputusan secara kolegial bila terjadi
Kejadian yang membutuhkan tindakan yang dapat berakibat hukum.
2). Tim Mutu PPI dan Keselamatan pasien :
Memiliki tugas melakukan Sosialisasi, Audit,Monitoring serta Evaluasi terhadap Pelaksanaan
Indikator PPI dan Keselamatan Pasien.
3). Petugas Pelaksana Pelayanan
Sebagai Ujung tombak dalam melaksanakan indikator dalam PPI dan keselamatan pasien.

E. Metode Kerja :
Dalam Kegiatan Monitoring dan Evaluasi Indikator Mutu Klinis dapat dijabarkan sebagai berikut :

Pertemuan Internal Tim Mutu Keselamatan pasien untuk membahas

Persiapan pelaksanaan Monev indikator keselamatan pasien

Tim Mutu Keselamatan pasien menyusun jadwal pelaksanaan Monev

dan Instrumen monev diseluruh unit pelayanan puskesmas.

Tim Mutu Keselamatan pasien Menyampaikan informasi jadwal Monev

keseluruh unit pelayanan Puskesmas Pakem.

Tim Mutu Keselamatan pasien Melakukan Monev sesuai jadwal yang

sudah disepakati bersama di seluruh unit pelayanan dengan cara
melakukan Chek list dan wawancara dengan seluruh petugas pelaksana
Unit pelayanan .

Tim Mutu Keselamatan Pasien melakukan Analisisa hasil Monev

disetiap unit pelayanan dan menentukan rencana tindak lanjut dari
hasil Monev.

Tim Mutu Keselamatan Pasien melakukan Evaluasi dan monitoring

secara berkala yaitu 3 bulan sekali terhadap pelaksanaan Monev
indikator mutu klinis.

F. Sumber dana :
Pendanaan pada setiap kegiatan Monitoring dan Evaluasi Indikator mutu klinis diperoleh dari
dana JKN

Penggandaan Instrumen Monev = 13 orang Petugas X 49 lbr X Rp 200 = Rp 127.400.

ATK = 13 orang X 1 buah buku X Rp 15.000 = Rp 195.000

G. Peralatan / Instrumen :
Dalam Pelaksanaan kegiatan Monitoring dan Evaluasi dibutuhkan alat yang menunjang dalam
pelaksanaan kegiatan tersebut.:
a) Jadwal Monev Indikator mutu klinis
b) Instrumen Monev Indikator mutu klinis
c) ATK.
d) Buku catatan Temuan Tim PPI dan Keselamatan pasien
e) Bukti tanda tangan Monev.
H. Jadwal Monitoring dan evaluasi :
Jadwal pelaksanaan monitoring dan evaluasi di laksanakan pada hari rabu tanggal 17 mei 2017
Di semua unit pelayanan di puskesmas pakem.

III. SISTEM MONITORING DAN PENILAIAN KINERJA :

Sistem monitoring dan penilaian kinerja Pelaksanaan monev dilakukan secara internal oleh
tim PPI dan Keselamatan Pasien , dengan melakukan analisa terhadap hasil Kegiatan mutu klinis
apakah sudah sesuai dengan prosedur dan standart yang dilakukan.serta menemukan hambatan
dan masalah yang dihadapi petugas pelaksana pelayanan dalam melakukan implementasi
terhadap indikator mutu klinis.

IV. PENUTUP :
Kerangka Acuan ini kami guna sebagai acuan kerja kami agar dapat dicapai hasil yang
maksimal dengan mempertimbangkan berbagai faktor yang sudah kami jelaskan pada bab
sebelumnya.
Keberhasilan pelaksanaan program kesehatan bukan semata-mata hanya karena faktor
pelaksana tapi juga dukungan oleh beberapa pihak terkait. Oleh karena itu Puskesmas Pakem
berharap adanya dukungan baik dari lintas sektor, tokoh agama, tokoh masyarakat, kader dan
lainnya.
Kami menyadari bahwa penyusunan Kerangka acuan ini masih jauh dari sempurna oleh
karena itu kami mohon saran dan kritik demi perbaikan di masa mendatang.

Mengetahui

Kepala Puskesmas Pakem Ketua Tim Keselamatan Pasien

 dr Feny Maya Lestari Hartini,SKep.Ns.

NIP : 19800607 201001 2 014 NIP 19801003 200701 2 004