IDENTIFIKASI DOKUMEN

DOKUMEN INTERNAL
KRITERIA
2.1.1
Lokasi pendirian Puskesmas
harus sesuai dengan tata
ruang daerah

KEBIJAKAN

BUKTI
KEGIATAN/REKAMAN
IMPLEMENTASI

PEDOMAN/
KAK / SOP
1

2
3
4

2.1.2
Bangunan Puskesmas bersifat
permanen dan tidak bergabung
dengan tempat tinggal atau
unit kerja yang lain. Bangunan
harus memenuhi persyaratan
lingkungan sehat

2.1.3
Bangunan Puskesmas

Ijin Operasional PKM

- HO
- IMB
- UKL/UPL
- Sertifikat
Ijin Pendirian PKM
SK Penetapan PKM
Bukti Analisis
Pendirian PKM

1
2

Foto PKM
Denah PKM

Foto PKM

DOKUMEN
EKSTERNAL
KETERANGAN

Permenkes 75 /
2014

Faskes baru dan

lama

memperhatikan fungsi,
keamanan, kenyamanan, dan
kemudahan dalam pelayanan
kesehatan, dengan
ketersediaan ruangan sesuai
kebutuhan pelayanan
kesehatan yang disediakan.

2.1.4
Prasarana Puskesmas
tersedia, terpelihara, dan
berfungsi dengan baik untuk
menunjang akses, keamanan,
kelancaran dalam memberikan
pelayanan sesuai dengan
pelayanan yang disediakan.

Denah PKM

Daftar inventaris
prasarana

Pengelompokan
prasarana

Rencana
pemeliharaan
prasarana

Checklist
pelaksanaan
pemeliharaan
prasarana

Monitoring
pelaksanaan
pemeliharaan
prasarana

2.1.5
Peralatan medis dan non
medis tersedia, terpelihara,
dan berfungsi dengan baik
untuk menunjang akses,
keamanan, kelancaran dalam
memberikan pelayanan sesuai
dengan pelayanan yang
disediakan.

Evaluasi pelaksanaan
pemeliharaan
prasarana

RTL pelaksanaan
pemeliharaan
prasarana

Daftar inventaris
sarana

Pengelompokan
sarana

Rencana
pemeliharaan sarana

Checklist
pelaksanaan
pemeliharaan sarana

Monitoring
pelaksanaan
pemeliharaan sarana

Evaluasi pelaksanaan
pemeliharaan sarana

RTL pelaksanaan
pemeliharaan sarana

Daftar peralatan yang

perlu dikalibrasi

Jadwal kalibrasi

10 Bukti pelaksanaan
kalibrasi
11 Bukti ijin peralatan

2.2.1
Kepala Puskesmas adalah
tenaga kesehatan yang
kompeten sesuai dengan
peraturan perundangan

2.2.2
Tersedia tenaga medis, tenaga
kesehatan lain, dan tenaga
non kesehatan sesuai dengan
kebutuhan dan jenis pelayanan
yang disediakan

Profil Kepegawaian
Kapus

Persyaratan
Kompetensi Kapus

Uraian Tugas Kapus

Bukti analisa
kebutuhan tenaga
kesehat
Persyaratan
kompetensi tiap
tenaga

Uraian tugas tiap

tenaga

Hasil evaluasi
pemenuhan
kebutuhan tenaga

Rencana pemenuhan
kebutuhan

SBBK (surat Bukti

Barang Keluar)

Standar
Puskesmas
(Merah )
Permenkes 75 /
2014

Standar
Puskesmas
(Merah)

2.3.1
Struktur organisasi ditetapkan
dengan kejelasan tugas dan
tanggung jawab, ada alur
kewenangan dan komunikasi,
kerjasama, dan keterkaitan
dengan pengelola yang lain.

2.3.2
Kejelasan tugas, peran, dan
tanggung jawab pimpinan
Puskesmas, penanggung
jawab dan karyawan.

2.3.3
Struktur organisasi pengelola

SK Kapus
tentang
penetapan
Penanggung
Jawab Program
PKM

SOP
Komunikasi
dan Koordinasi

Tindak lanjut
pemenuhan
kebutuhan

Bukti Surat ijn sesuai

dipersyaratkan

Struktur Organisasi
PKM

Uraian tugas Kapus,

PJ Program dan
pelaksana kegiatan

Bukti evaluasi
pelaksanaan uraian
tugas

Bukti evaluasi SO

STR, SIP, SIK

sesuaikan daerah
masing2

dikaji ulang secara reguler dan

kalau perlu dilakukan
perubahan

2.3.4
Pengelola dan pelaksana
Puskesmas memenuhi standar
kompetensi yang
dipersyaratkan dan ada
rencana pengembangan
sesuai dengan standar yang
telah ditentukan

2.3.5

Bukti tindak lanjut

kajian SO

Persyaratan
kompetensi Kapus,
PJ Program dan
pelaksana kegiatan

2
3

Pola ketenagaan
Pemetaan
Kompetensi

Rencana
pengembangan
kompetensi

Kelengkapan file
kepegawaian

Bukti pelaksanaan
rencana
pengembangan
kompetensi

Bukti pelaksa

Metode WISN

Karyawan baru harus

mengikuti orientasi supaya
memahami tugas pokok dan
tanggung jawab yang diberikan
kepadanya. Karyawan wajib
mengikuti kegiatan pendidikan
dan pelatihan yang
dipersyaratkan untuk
menunjang keberhasilan
Upaya Puskesmas.

2.3.6
Pimpinan Puskesmas
menetapkan visi, misi, tujuan,
dan tata nilai dalam
penyelenggaraan Puskesmas
yang dikomunikasikan kepada
semua pihak yang terkait dan
kepada pengguna pelayanan
dan masyarakat

SK Kewajiban
mengikuti
orientasi bagi
karyawan baru

SOP Orientasi
bagi karyawan
baru

Bukti pelaksanaan
orientasi

KAK Orientasi

Laporan hasil
orientasi (kirim dinkes
kab/kota)

Checklist capaian
kinerja terkait visi,
misi

SOP mengikuti
seminar,
pendidikan
dan pelatihan

SK tentang
penetapan visi,
misi, tujuan dan
tata nilai PKM

SOP tentang
Komunikasi
visi, misi,
tujuan dan tata
nilai

SOP tentang
peninjauan
kembali tata
nilai dan
tujuanPKM

Tata Nilai :

Sesuatu yang
disepakati bersama
terutama kebaikan
petugas dalam
melayani pasien

SOP tentang
penilaian
kinerja yang
mencerminka
visi, misi
2.3.7
Pimpinan Puskesmas
menunjukkan arah strategi
dalam pelaksanaan
pelayanan, Upaya/Kegiatan
Puskesmas, dan bertanggung
jawab terhadap pencapaian
tujuan, kualitas kinerja, dan
terhadap penggunaan sumber
daya.

SOP Pengarahan
Kapus atau PJ dalam
pelaksanaan tugas

Bukti pelaksanaan
pengarahan

SOP Penilaian
Kinerja
Bukti penilaian kinerja

2.3.8
Puskesmas memfasilitasi
pembangunan yang
berwawasan kesehatan, dan
pemberdayaan masyarakat
dalam program kesehatan di
wilayah kerja Puskesmas

SOP
Pemberdayaa
n masyarakat

5
6

SO program
SOP pencatatan dan
pelaporan

Dokumen pencatatan
dan pelaporan

PKP

Paket Pertemuan,
Buku harian
Pegawai

mulai dari perencanaan,

pelaksanaan, dan evaluasi
pelayanan.

2.3.9
Pimpinan Puskesmas dan
Penanggung jawab Upaya
Puskesmas menunjukkan
kepemimpinan untuk
melaksanakan strategi,
mendelegasikan wewenang
apabila meninggalkan tugas
dan memberikan pengarahan
dalam pelaksanaan kegiatan,
sesuai dengan tata nilai, visi,
misi, tujuan Puskesmas.

SK
Pendelegasian
wewenang

KAK penilaian
akuntabilitas

SOP penilaian
akuntabilitas

SOP
pendelegasian
wewenang

2.3.10

Checklist indikator
PKP

PKP

Pendelegasian
wewenang program
diberikan oleh Kapus
kepada PJ Program
Pendelegasian
wewenang
pengobatan dasar
diberikan oleh
Dokter kepada
Paramedis

Pimpinan Puskesmas dan

Penanggung jawab Upaya
Puskesmas membina tata
hubungan kerja dengan pihak
terkait baik lintas program
maupun lintas sektoral.
Adanya cara yang dilakukan
dalam membina tata hubungan
kerja untuk mencapai tujuan
keberhasilan pelayanan.

2.3.11
Pedoman dan prosedur
penyelenggaraan
Program/Upaya Puskesmas
dan kegiatan pelayanan
Puskesmas disusun,
didokumentasikan, dan
dikendalikan. Semua rekaman
hasil pelaksanaan Upaya
Puskesmas dan kegiatan
pelayanan dikendalikan.

SOP
komunikasi
dengan pihak
terkait
SOP evaluasi
peran terkait

Manual Mutu

Paket Pertemuan
Linsek

Identifikasi pihak
terkait

Uraian tugas pihak

terkait

Hasil evaluasi pihak

terkait dan tindak
lanjut

Standar PKM

Pedoman
Penyelenggara
an Pelayanan
PKM
Pedoman
Penyelenggara
an Program
PKM

Pedoman
penyelenggaraan
tiap program

Perlu kejelasan
apakah manual mutu
PKM atau manual
mutu dari masing2
program atau
pelayanan

2.3.12
Komunikasi internal antara
Pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan Pelaksana,
dilaksanakan agar Upaya
Puskesmas dan kegiatan
Puskesmas dilaksanakan
secara efektif dan efisien.

SK Komunikasi
Internal

SOP
Komunikasi
Internal

Paket pertemuan

Dokumentasi
pelaksanaan
komunikasi

Bukti Tindak lanjut

pelaksanaan
komunikasi

Checklist Kesling

Identifikasi resiko

Analisa pencegahan
resiko

Hasil kajian dan

tindak lanjut dampak
negatif thd lingkungan

2.3.13
Lingkungan kerja dikelola
untuk meminimalkan risiko
bagi pengguna Puskesmas
dan karyawan.

SK penerapan
manajemen
resiko

SOP Kajian
dampak
negatif
lingkungan
Panduan
Manajemen
resiko

Seluruh bentuk
komunikasi internal
dlm bentuk
pertemuan (minlok,
rapat program,dll),
Papan
pengumuman, Grup
WA, dsb.

2.3.14
Jaringan pelayanan
Puskesmas dan jejaring
fasilitas pelayanan kesehatan
di wilayah kerja dikelola dan
dioptimalkan untuk
meningkatkan akses dan
pelayanan kepada masyarakat.

2.3.15
Pimpinan Puskesmas dan
Penanggungjawab Upaya
Puskesmas menunjukkan
profesionalisme dalam
mengelola keuangan

SK Akuntabilitas

SOP Audit
penilaian
kinerja
pengelola
keuangan

Daftar jaringan dan

jejaring faskes di
wilayah kerja

Program pembinaan
jaringan dan jejaring,
jadwal, dan PJ
pembinaan

Cheklist pembinaan

Hasil tindak lanjut

pembinaan

Laporan hasil
pembinaan

Uraian tugas dan

tanggung jawab
pengelola keuangan

Panduan
penggunaan
anggaran

Panduan pembukuan
anggaran

Ponkesdes masuk
jaringan
Surat Tugas
kunjungan
pembinaan

keterlibatan program
dalam perencanaan
adl RUK - RPK /
POA Program
sesuai peraturan
tata naskah
daerah masing2

2.3.16
Pengelolaan keuangan
Puskesmas sesuai dengan
peraturan yang berlaku

2.3.17
Dalam menjalankan fungsi
Puskesmas, harus tersedia
data dan informasi di
Puskesmas yang digunakan
untuk pengambilan keputusan
baik untuk peningkatan
pelayanan di Puskesmas
maupun untuk pengambilan
keputusan di tingkat
Kabupaten.

idem 2.3.15

SK
Ketersediaan
data dan
informasi
SK Pengelola
informasi
dengan uraian
tugas dan
tanggung jawab

Berita Acara Hasil

audit kinerja
pengelola

Audit tiap 3 buan

sekali

idem 2.3.15

SOP
Pengumpulan,
penyimpanan,
dan retrieveing
data
SOP analisis
data

SOP
pelaporan dan
distribusi
informasi

Bukti evaluasi dan

tindak lanjut
pengelolaan data dan
informasi
Checklist updating
data dan informasi

Tanda terima laporan

dan pengumpulan
data

Data : data primer,

masih mentah,
belum bisa
memberikan
informasi
Informasi : kumpulan
data yang mampu
memberikan
penjelasan

Distribusi data satu

pintu yaitu melalui
petugas SP2TP

Rekapitulasi
pengumpulan data
dan informasi

2.4.1
Hak dan kewajiban pengguna
Puskesmas ditetapkan dan
disosialisasikan kepada
masyarakat dan semua pihak
yang terkait, dan tercermin
dalam kebijakan dan prosedur
penyelenggaraan Puskesmas.

2.4.2
Adanya peraturan internal
yang jelas untuk mengatur
perilaku Pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan Pelaksana
dalam proses
penyelenggaraan
Upaya/Kegiatan Puskesmas.
Aturan tersebut mencerminkan
tata nilai, visi, misi, dan tujuan
Puskesmas serta tujuan
program kegiatan.

SK Hak dan
Kewajiban
sasaran
program

SOP Hak dan

Kewajiban
sasaran
program

SK Hak dan
Kewajiban
pasien

SOP Hak dan

Kewajiban
sasaran
pasien

SK peraturan
internal

Brosur, Leaflet

Peraturan internal
karyawan

Permenkes 75 /
2014

PP 53 / 2010

2.5.1
Adanya dokumen kontrak yang
jelas dengan pihak ketiga yang
ditandatangani oleh pihak
ketiga dan pengelola dengan
spesifikasi pekerjaan yang
jelas dan memenuhi standar
yang berlaku.

SK Kontrak
pihak ketiga

Dokumen kontrak /
PKS dengan pihak
ketiga

Indikator dan standar

kinerja pada
dokumen kontrak

Checklist Monitoring

Evaluasi dan tindak

lanjut monitoring

daftar inventaris

SK Penetapan
pengelola
kontrak kerja

2.5.2
Kinerja pihak ketiga dalam
penyelenggaraan pelayanan
dimonitor dan dievaluasi
berdasarkan kriteria yang telah
ditetapkan dan ditindaklanjuti.

2.6.1
Pemeliharaan sarana dan
peralatan Puskesmas
dilaksanakan dan
didokumentasikan secara jelas
dan akurat.

SOP
Monitoring
kinerja pihak
ketiga

SK dan uraian
tugas dan
tanggung jawab
pengelola
barang

Perpres 70 / 2012

Untuk yang belum

BLUD pihak ketiga
misal : Catering,
Sampah, ATM,
Kantin, dll

SK PJ
Kebersihan
lingkungan

Program kerja
kebersihan
lingkungan

SK PJ
Kendaraan

Jadwal perawatan
kendaraan

Pencatatan dan
pelaporan barang
inventaris