REGISTER KEGIATAN KESEHATAN ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA

NAMA SEKOLAH / MADRASAH : TAHUN :

KELAS:

Hasil Penjaringan Kesehatan dan Pemeriksaan Berkala

Penilaian Status
Tindak Lanjut Kepe
Gizi Pem
Kebersihan Diri Gigi dan Mulut Mata / Penglihatan Telinga / Pendengaran milika
Risik GangGangguan Mental EmosionalModalitas Belajar Pem beria
Jns Jenis Dug Peng Kebu n
Dug o guan beria n
No Nama Klm Disabil Tingg Bera TD aan Dom guna gara Buku
aan Imun Gigi dan Gusi Buta Gangg berhu Kes. Pema n Obat
(L/P) itas i Bdn t Bdn (mm/ kln Gangg inasi an n Rapor
mslh isasi TB/U Risiko Warn uan b dg Repr TTD Caci
(cm) (kg) hg) jantu Ram Rongg otak Alat Jas ntaua Rujuk Keseh
ng
paru IMT (stunt Anemi Kulit Kuku Masal Infek uan a
Infek Seru
Pen gaya o
Bantu mani n Puske ng
but a Mulut si Peng si men atan
ing) a Karies
ah (SMP/ dengar hidup duksi
E C H P Pr
Audi Visu Kines Guru/ smas
lainny lihatan o al tetik
SMA) an Ortu
a

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25
REGISTER KEGIATAN KESEHATAN ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA
NAMA PONDOK PESANTREN/PANTI/ LKSA/LAPAS/LPKA : SMP N 1 KUINDRA TAHUN : 2019

Hasil Penjaringan Kesehatan dan Pemeriksaan Berkala

Penilaian Status Gizi Kebersihan Diri Gigi dan Mulut Mata / Penglihatan Telinga / Pendengaran
Jns Gangg Gangguan Mental Emosional
Jenis Gangg
No Nama Klm Tinggi Berat TD Dugaan Dugaan uan
Disabilitas Imunisa Gigi dan Gusi Gangg Buta Perilaku
(L/P) Bdn Bdn (mm/hg kln mslh uan Kes.
si TB/U Risiko Rongga uan Warna Seru Beresiko
(cm) (kg) ) jantung paru IMT Rambut Kulit Kuku Infeksi Infeksi Pen Repro
(stunting) Anemia Mulut Masalah Peng (SMP/ men
Karies denga duksi E C H P Pr
lainnya lihatan SMA)
ran

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32

1 YENI P 157 35 N T T TL N TS T S S S S Y T T N T T Y T T T N N N N N

2 SYAHRUL RAMDHAN L 149 30 N T T TL K TS T S S S S Y T T N T T Y T T T N N N N N

3 SUMINEM p 151 80 N T t TL G TS T S S S S Y T T N T T T T T T N N N N N

4 SUMIATI P 163 37 N T T TL N TS T S S S S Y Y T KR T T T T T T B B N N B

5 SUCI P 157 45 N T T TL N TS T S S S S Y Y T N T T Y T T T N N N N N

6 SITI . W P 162 46 N T T TL K TS T S S S S T T T N T T Y T T T N N N N N

7 SITI . S P 156 38 N T T TL K TS T S S S S Y T T KR T T Y T T T N N N N N

8 SITI MUSRSIKA P 148 43 N T T TL N TS T S S S S T T T N T T Y T T T N N N N N

9 RUSLIYABSYAH L 155 36 N T T TL K TS T S S S S Y T T N T T T T T T N N N N N

10 RESTI MEFTA P 153 35 N T T TL K TS T S S S S T T T N T T Y T T T N N N N N

11 PINA KURNIA PUTRI P 150 30 N T T TL K TS T S S S S T T T N T T T T T T N N N N N

12 NURLELA P 143 33 N T T TL K TS T S S S S Y T T N T T Y T T T N N N N N

13 NETIA NINGSIH P 142 30 N T T TL K TS T S S S S T T T N T T T T T T N N N N N

14 M. ALINAFARIN L 146 46 N T T TL N TS T S S S S Y T T N T T Y T T T N N N N N

15 M. RIFKI RAMADAN L 155 56 N T T TL N TS T S S S S T T T N T T T T T T N N N N N

16 M. IRWANSYAH L 141 25 N T T TL K TS T S S S S Y T T N T T Y T T T N N N N N

17 KHOIRUL IRWANTO L 160 44 N T T TL K TS T S S S S Y T T N T T T T T T N N N N N

18 KEVIN ATAILA L 147 25 N T T TL K TS T S S S S Y T T N Y T T T T T N N N N N

19 IRVAN KHAIRUL.A L 157 39 N T T TL K TS T S S S S Y T T N T T Y T T T N N N N N

20 FITRI RAMADHAN P 150 35 N T T TL K TS T S S S S Y Y T N T T T T T T N N N N N

21 ELWINDA SUHAYA P 148 33 N T T TL K TS T S S S S Y T T N T T Y T T T N N N N N

22 DINI ADHANURA L 150 75 N T T TL G TS T S S S S Y T T N T T Y T T T N N N N N

23 DINA RAMADANIA P 150 34 N T T TL K TS T S S S S Y T T N T T T T T T N N N N N

24 ALIVIA P 150 55 N T T TL G TS T S S S S Y T T KR T T T T T T N N N N N

25 ALISA VALINTINA P 157 44 N T T TL N TS T S S S S Y T T N T T Y T T T N N N N

26
dst

TOTAL L:9 Netra:0 N 25 T: 25 T: 25 L: 0 KS : TS: 25 T : 25 S : 25 S : 25 S : 25 S : 25 T:6 T : 22 T : 25 N : 22 T :24 T : 25 T : 11 T : 25 T : 25 T : 25 N: 24 N: 24 N: 25 N: 25 N: 24

P: 16 Rungu:0 Hipo 0 Y: 0 Y: 0 TL : 25 K: 15 S:0 Y: 0 TS 0 : TS: 0 TS: 0 TS : 0 Y: 19 Y: 3 Y: 0 KR :3 Y: 1 OM:0 Y: 14 Y: 0 Y: 0 Y: 0 B: 1 B: 1 B: 0 B: 0 B: 1

Rungu
Wicara:0 Hiper 0 N: 7 LV : 0 OE:0 AB: 0 AB 0 AB:0 AB:0 AB:0

Grahita:0 G:3 B:O

Daksa:0 O:0 KM : 0

Autisme:0

Ganda:0

ADHD:0

SAPAT, ……………………..2019
Pengelola UKS

(__________________________)
 Peng Tindak Lanjut
Modalitas Belajar Pembe Pemberian Kepemilikan
guna Kebug
Domin rian Obat Buku Rapor
an aran
asi Pemantau Rujuk TTD Cacing Kesehatan
Alat Jasma
otak an Guru/ Puske
Kines Bant ni
Audio Visual Ortu smas
tetik u

33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43

T T T kika T BS Y T T1 Y T

T T T kika T BS Y T T Y T

T T T kika T BS Y T T1 Y T

T Y T kika T BS Y Y T1 Y T

T T T kika T BS Y Y T1 Y T

T T T kika T BS Y T T1 Y T

T Y T kika T BS Y Y T1 Y T

T T T kika T BS Y T T1 Y T

T T T kika T BS Y T T Y T

T T T kika T BS Y T T1 Y T

T T T kika T BS Y T T1 Y T

T T T kika T BS Y T T1 Y T

T T T kika T BS Y T T1 Y T

T T T kika T BS Y T T Y T

T T T kika T BS Y T T Y T

T T T kika T BS Y T T Y T

T T T kika T BS Y T T Y T

T T T kika T BS Y T T Y T

T T T kika T BS Y T T Y T

T T T kika T BS Y T T1 Y T

T T T kika T BS Y T T1 Y T

T T T kika T BS Y T T Y T

T T T kika T BS Y T T1 Y T

T T T kika T BS Y Y T1 Y T

T T T kika T BS Y T T1 Y T
T: 25 T: 23 T: 25 OKi: 25 T : 25 BS: 25 Y :25 T:21 T1 : 16 T :0 T : 25

Y: 0 Y: 2 Y: 0 OKa:0 Y: B: 0 Y: 4 T2 : 0 Y : 25 Y:0

Kika :0 S: 0 T3 : 0

K: 0 T4 : 0

KS: 0
LAPORAN KEGIATAN KESEHATAN ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA DI SEKOLAH

NAMA PUSKESMAS : KAB/KOTA : PROVINSI : TAHUN AJARAN :

TINGKATAN SEKOLA SMP/MTS/SLB SMA/SMK/MA/SLB
Hasil Penjaringan Kesehatan
Jumlah Anak Usia Sekolah dan
Kebugaran Jumla
Remaja Penilaian Status Gizii Mata / Penglihatan Telinga / Pendengaran Gangguan Mental Emosional Modalitas Belajar Pemb
Jasmani h
erian
Pesert
Peng Obat
Jml Yang di Risiko Gang Pe a didik
Perila guna Cacin Strat
Nama Sasaran Jaring Ane mia guan Imun mbe memili
No TB/ Hiper Karie Gang ku an g KIE a
Sekolah/Madrasah Kes. Dirujuk isasi rian ki
tensi s Kelai Beres *daera UKS
U guan Repro Kine Alat TTD Buku
nan Low Buta Kaca Infeks Seru iko Audi Visu Bant Baik Kura h
Jml SK K G O (Stu Pen duksi E C H P Pr s Rapor
Refra Vision warna Mata i men o al u ng tertent
L P L P ntin L P dengara tetik Keseh
ksi u
g) n atan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

dst

TOTAL
LAPORAN KEGIATAN KESEHATAN ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA DI LUAR SEKOLAH

NAMA PUSKESMAS : KAB/KOTA : PROVINSI :

TINGKATAN SEKOLA SMP/MTS/SLB SMA/SMK/MA/SLB
Hasil Penja
Jumlah Anak Usia Sekolah dan
Remaja Penilaian Status Gizii Mata / Penglihatan

Nama Pondok Jml Yang di Risiko

No Pesantren/Panti/LK Sasaran Jaring Ane mia
TB/ Hiper
SA/Lapas/LPKA Karies Kelai
U tensi
nan Low Buta
Jml SK K G O (Stu
Refra Vision warna
L P L P ntin L P ksi
g)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

dst

TOTAL

Tempat, Tanggal____________________
Pengelola UKS

(__________________________)
PROVINSI : TAHUN AJARAN :
SMA/SMK/MA/SLB
Hasil Penjaringan Kesehatan
Kebugaran
ata / Penglihatan Telinga / Pendengaran Gangguan Mental Emosional Modalitas Belajar
Jasmani
Peng Pe
Gang
Perila guna Imun mbe
guan
Gang ku an
Kes. Dirujuk isasi rian
guan Beres Kine Alat TTD
Kaca Infeks Seru Repro Audi Visu
Pen iko E C H P Pr s Bant Baik Kura
Mata i men duksi o al ng
dengara tetik u
n

20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39

Mengetahui
Kepala Puskesmas

(__________________________)
 Jumla
Pemb
h
erian
Pesert
Obat
a didik
Cacin
memili
g KIE
ki
*daera
Buku
h
Rapor
tertent
Keseh
u
atan

40 41 42