Rekapitulasi Hasil Penjaringan Kesehatan/Pemeriksaan Berkala Peserta Didik Di Sekolah Nama Sekolah: Tahun

REKAPITULASI HASIL PENJARINGAN KESEHATAN/PEMERIKSAAN BERKALA PESERTA DIDIK DI SEKOLAH
NAMA SEKOLAH : TAHUN :
KELAS:
Tinggi Berat Tekanan Dugaan Dugaan Penilaian Status Gizi Kebersihan diri dan
Kelainan Kulit Gigi dan Mulut Mata / Penglihatan Telinga / Pendengaran
Jns Bdn Bdn darah Kln Masalah Imunis
Jenis Dis Gigi dan Gusi Kelain
No Nama Klm TB/U
abilitas asi Risiko Ramb Rongga Mata an Low Buta
(L/P) IMT (stunti Kulit Kuku Infeksi Seru men
(cm) (kg) (mmHg) Jantung Paru Anemia ut Mulut lubang/ Masalah tampa Refrak Vision warna
ng) Karies lainnya k luar ( kaca
si
N/T) mata
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
dst
TOTAL L Netra: N T T L: KS : TS T: S: S: S: S: T: T: T: T: T:
P Rungu: Hipo Y Y TL : K: S Y: TS : TS : TS : TS : Y: Y: Y: OM : Y:
Rungu
Wicara: Hiper N: OE :
Grahita: G:
Daksa: O:
Autisme:
Ganda:
ADHD:
Tempat, Tanggal____________________
Pengelola UKS
(__________________________)
Telinga / Pendengaran Gangguan Mental Emosional Modalitas Belajar
Risiko Ganggu
Pengguna
berhub dg an Kes. Dominasi Kebugaran
Gangguan an Alat Dirujuk
gaya Repro otak Jasmani
Pen Bantu
hidup duksi Kines
dengaran E C H P Pr Audio Visual
tetik
27 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42
T: T: T: N N N N N T: T: T: OKi: T: BS: T:
Y: Y: Y: B B B B B Y: Y: Y: OKa: Y: B: Y:
AB AB AB AB AB Kika: S:
K:
KS:
Kuesioner Kekuatan dan Kesulitan pada Anak
Strength and Difficulties Questionnaire (SDQ)
usia 4 - 10 thn
Nama guru/orangtua/pengasuh: ………………… laki-laki/perempuan

Tgl pengisian :
Tanggal lahir/umur peserta didik/anak : …………….. Tanda tangan
Untuk setiap pernyataan, lingkari pada kotak kolom sesuai dengan pilihan anda,
sebagaimanayang terjadi pada diri anak/ peserta didik anda selama enam bulan terakhir
(semua harus dijawab !!)
Skor
Tidak Agak Skor
No. Pertanyaan Benar Benar Benar Anak
1 Dapat memperdulikan perasaan orang lain 0 1 2 1
2 Gelisah, terlalu aktif, tidak dapat diam untuk waktu 0 1 2 1
lama
3 Sering mengeluh sakit kepala, sakit perut atau 0 1 2 1
sakit-sakit lainnya
4 Kalau mempunyai mainan, kesenangan, atau 0 1 2 1
pensil, anak bersedia berbagi dengananak-anak
lain
5 Sering sulit mengendalikan kemarahan 0 1 2 1
6 Cenderung menyendiri, lebih suka bermain 0 1 2 1
seorang diri
7 Umumnya bertingkah laku baik, biasanya 0 1 2
melakukan apa yang disuruh oleh orang dewasa
8 Banyak kekhawatiran atau sering tampak khawatir 0 1 2
9 Suka menolong jika seseorang terluka, kecewa 0 1 2

atau merasa sakit
10 Terus menerus bergerak dengan resah atau 0 1 2
menggeliat-geliat
11 Mempunyai satu atau lebih teman baik 0 1 2
12 Sering berkelahi dengan anak-anak lain atau 0 1 2
mengintimidasi mereka
13 Sering merasa tidak bahagia, sedih atau 0 1 2
menangis
14 Pada umumnya disukai oleh anak-anak lain 0 1 2
15 Mudah teralih perhatiannya, tidak dapat 0 1 2
berkonsentrasi
16 Gugup atau sulit berpisah dengan 0 1 2
orangtua/pengasuhnya pada situasi baru, mudah
kehilangan rasa percaya diri
17 Bersikap baik terhadap anak-anak yang lebih 0 1 2
muda
18 Sering berbohong atau berbuat curang 0 1 2
19 Diganggu, di permainkan, di intimidasi atau di 0 1 2
ancam oleh anak-anak lain
20 Sering menawarkan diri untuk membantu orang 0 1 2
lain (orang tua, guru, anak-anak lain)
21 Sebelum melakukan sesuatu ia berpikir dahulu 0 1 2
tentang akibatnya
22 Mencuri dari rumah, sekolah atau tempat lain 0 1 2
23 Lebih mudah berteman dengan orang dewasa 0 1 2
daripada dengan anak-anak lain
24 Banyak yang ditakuti, mudah menjadi takut 0 1 2
25 Memiliki perhatian yang baik terhadap apapun, 0 1 2
mampu menyelesaikan tugas atau
pekerjaanrumah sampai selesai
* E = emotional; C = conduct problems; H = hyperactivity; P = peer proble
Tanda tangan………………………………………………………..Tanggal………………………………...
Orangtua/Guru/Orang Lain (Jelaskan:)
Terima kasih banyak atas bantuan anda
Skor Perhitun Interpret

gan asi
Skor Gejala Emosional (E) 1 Normal
Skor Masalah Perilaku (C) 2 Normal
Skor Hiperaktivitas (H) 1 Normal
Skor Masalah Teman Sebaya (P) 1 Normal
Skor Kekuatan [Prososial (Pr)] 2 abnormal
Skor Total Kesulitan 5 Normal
………………...
Kuesioner untuk peserta didik SMP/SMA/SMK/MA
Strengths and Difficulties Questionnaire
11 –18 tahun
Untuk setiap pernyataan, beri tanda (Ö) pada kotak kolom sesuai dengan pilihan anda, sebagaimana terjadi pada di
Nama : ………………………………………… laki-laki/perempuan Tgl pengisian :............
Tanggal lahir (umur) : …….................……….. Tanda tangan:
Kode* Tidak Agak
benar benar
1. Saya berusaha bersikap baik kepada orang lain. Saya peduli Pr 1 0 1
dengan perasaan mereka
2. Saya gelisah, saya tidak dapat diam untuk waktu lama H1 0 1
3. Saya sering sakit kepala, sakit perut atau macam2 sakit lain E1 0 1
4. Kalau saya memiliki mainan CD atau makanan saya Pr 2 0 1

biasanya berbagi dengan orang lain
5. Saya menjadi sangat marah dan sering tidak bisa C1 0 1
mengendalikan kemarahan saya
6. Saya lebih suka sendirian daripada bersama dengan orang- P1 0 1
orang yang seumur saya
7. Saya biasanya melakukan apa yang diperintahkan oleh C2 2 1
orang lain
8. Saya banyak merasa cemas atau khawatir terhadap apapun E2 0 1
9. Saya selalu siap menolong jika ada orang terluka, kecewa Pr 3 0 1
atau merasa sakit
10. Bila sedang gelisah atau cemas badan saya sering H2 0 1
bergerak-gerak tanpa saya sadari
11. Saya mempunyai satu teman baik atau lebih P2 2 1
12. Saya sering bertengkar dengan orang lain. Saya dapat C3 0 1
memaksa orang lain melakukannya apa yang saya inginkan
13. Saya sering merasa tidak bahagia, sedih atau menangis E3 0 1
14. Orang lain seumur saya pada umumnya menyukai saya P3 2 1
15. Perhatian saya mudah teralihkan. Saya sulit memusatkan H3 0 1
perhatian pada apapun
16. Saya merasa gugup dalam situasi baru. Saya mudah E4 0 1
kehilangan rasa percaya diri
17. Saya bersikap baik pada anak-anak yang lebih muda dari Pr 4 0 1
saya
18. Saya sering dituduh berbohong atau berbuat curang C4 0 1
19. Saya sering diganggu atau dipermainkan oleh anak-anak P4 0 1
atau remaja lainnya
20. Saya sering menawarkan diri untuk membantu orang lain, Pr 5 0 1
orang tua, guru atau anak-anak
21. Sebelum melakukan sesuatu saya berpikir dahulu tentang H4 2 1
akibatnya
22. Saya mengambil barang yang bukan milik saya dari rumah, C5 0 1
sekolah, atau darimana saja
23. Saya lebih mudah berteman dengan orang dewasa daripada P5 0 1
dengan orang-orang seumur saya
24. Banyak yang saya takuti. Saya mudah menjadi takut E5 0 1
25. Saya menyelesaikan pekerjaan yang sedang saya lakukan. H5 2 1
Saya mempunyai perhatian yang baik terhadap apapun
* E = emotional; C = conduct problems; H = hyperactivity; P = peer proble

Tanda tangan………………………………………………………..Tanggal………………………………...
Orangtua/Guru/Orang Lain (Jelaskan:)
Terima kasih banyak atas bantuan anda
Skor Perhitunga Interpret

n asi
Skor Gejala Emosional (E) 0 Normal
Skor Masalah Perilaku (C) 0 Normal
Skor Hiperaktivitas (H) 0 Normal
Skor Masalah Teman Sebaya (P) 0 Normal
Skor Kekuatan [Prososial (Pr)] 0 abnormal
Skor Total Kesulitan 0 Normal
a, sebagaimana terjadi pada dirimu selama enam bulan terakhir (semua harus dijawab !!)
Tgl pengisian :............
Benar Skor
Anak
2
2
2
0
2
2
0
2
2
2
2
2
0
………………………...
Nama Abdillah bin Abdullah
Kelas
Sekolah
B. DOMINASI OTAK Skor Interpretasi
1 Suka bergerak dan banyak beraktivitas? Sangat Otak Kiri
2 Kesulitan dalam mewarnai gambar dan menulis?
3 Sangat peka terhadap kritikan?
Terampil dalam menyusun mainan (building toys), misalnya LEGO,
4 balok susun?
5 Terampil dalam menyusun puzzles dan mazes?
Bila dibacakan sebuah buku kepada kamu sebanyak 2 atau 3 kali,
dapatkah kamu mengisi kata yang hilang dengan ingatan yang sangat
6 baik?
Sangat penting untuk menyukai guru disekolah agar dapat
7 mengerjakan pekerjaan dengan baik di dalam kelas?
8 Mudah beralih perhatiannya, atau sering melamun?
9 Tidak dapat menyelesaikan tugas secara konsisten?
10 Cenderung berbuat dulu baru berpikir?
11 Harus memotong label baju sebelum dikenakan?
12 Hanya mau memakai baju yang lembut dan nyaman?
Sangat menikmati saat berolah raga, berada di pesta yang ramai, dan
13 berekreasi di taman hiburan?
14 Cenderung pemalu?
15 Harus selalu diingatkan untuk mengerjakan sesuatu pekerjaan?

16 Senang bersaing dan tidak mau kalah ?
17 Memiliki rasa humor yang baik ?
Mempunyai kemampuan di atas rata-rata untuk mengerti dan
18 menciptakan permainan kata ?
19 Selalu ingin sempurna dalam mencoba sesuatu yang baru
Mampukah mengingat kembali saat liburan atau kejadian pada 1 atau
20 2 tahun yang lalu, secara gamblang detailnya ?
Jumlah 0
Keterangan
Ya : 1
Tidak : 0
Interpretasi
Sangat Otak Kiri
Nama Abdullah bin Abdillah
Kelas
Sekolah
NO PERTANYAAN
JENIS Skor
A. MODALITAS BELAJAR
1 Suka mengingat sesuatu dengan membayangkannya V
Memahami sesuatu dengan melihat grafik/bagan/skema atau V
2 membaca tulisan
3 Memahami sesuatu dari mendengar/petunjuk lisan A
4 Mudah mengikuti instruksi tertulis V
Bisa mengerjakan grafik, bagan/skema dan poster dengan V
5 baik.
6 Senang melakukan tugas dengan di dikte A
Saya dapat menyusun bongkar pasang gambar (puzzles) K
7 dengan baik
8 Senang membaca V
9 Mudah memahami penjelasan dengan alat peraga V
10 Suka mencatat dan membuat daftar apa yang ingin saya ingat K
11 Mudah mengikuti petunjuk di peta V
12 Suka mengikuti petunjuk lisan A
Suka mendengar seseorang berbicara dalam mendapatkan A
13 informasi.
14 Membutuhkan penjelasan tentang suatu diagram atau peta. A
15 Senang berdiskusi membicarakan suatu hal. A
16 Suka mendengarkan irama musik untuk mempelajari sesuatu. A
17 Suka mendengarkan musik A
K
Suka melakukan gerakan-gerakan untuk mengingat sesuatu
18 (mengetuk-ngetuk pena, menggoyang-goyang tungkai).
Suka bekerja dengan tangan saya dalam membuat atau K
19 memperbaiki sesuatu.
20 Suka berdiri atau berjalan-jalan saat belajar K
21 Suka menggunakan gerakan tangan saat berbicara K
22 Terampil berolah raga. K
Suka melihat gerakan tubuh seseorang untuk memahami V
23 maksud pikirannya.
Harus melakukan apa yang telah dipelajari agar mudah K
24 dipahami
Keterangan :
Respon tidak pernah = 1
Respon Kadang-kadang = 2
Respon Selalu = 3
Visual Auditorik Kinestetik
Visual Auditorik Kinestetik
0 0 0
0 0 0
Abdullah bin Abdillah
Skor Modalitas Tipe Belajar Visual:

Skor Modalitas Tipe Belajar Auditori :
Skor Modalitas Tipe Belajar Kinestetik:
0
orik Kinestetik
0
lah
belum optimal
belum optimal
belum optimal
REKAPITULASI HASIL PENJARINGAN KESEHATAN PESERTA DIDIK DI WILAYAH KAB/KOTA
KAB/KOTA : PROVINSI :
TINGKATAN SEKOLAH : SD/MI/SLB / SMP/MTS/SLB / SMA/SMK/MA/SL *
Jumlah Penilaian Status Gizi Mata /penglihatan Telinga / Pendengaran

Jumlah
sasaran
Peserta Didik Risiko
Peserta
Jumlah yang di jaring Risiko Ane GANG berhu
Jumlah Didik Imunis HIPERT
No Nama Puskesmas Sekolah yg JML JML mia GUAN Karies Gang b dg
Seko lah asi TB/U ENSI guan gaya
dijaring KULIT Kelainan Low Buta Kaca Seru
N SK K G O (Stun Infeksi Pen hidup
Refraksi Vision warna mata men
L P L P ting) L P dengar
an
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 21 23 24 25 26 27 28 29 31
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
dst
TOTAL
Tempat, Tanggal____________________
Pengelola Program UKS
(__________________________)
TAHUN AJARAN :
Modalitas Belajar Dominasi otak

Kebu garan
Gangguan Mental Emosional
Pengg Jasmani
unaan
Dirujuk
Otak Alat
Visua Kines Otak Otak Bantu
Audio Kiri -
l tetik Kanan Kiri
E C H P Pr Kanan Baik Kurang
32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46
Mengetahui
Kepala Dinas Kab/Kota
(__________________________)
Kebu garan Jasmani
Dirujuk
Baik Kurang
44 45 46
REKAPITULASI HASIL PENJARINGAN KESEHATAN PESERTA DIDIK DI WILAYAH PUSKESMAS
NAMA PUSKESMAS : KAB/KOTA : PROVINSI : TAHUN AJA

TINGKATAN SEKOLAH : SD/MI/SLB / SMP/MTS/SLB / SMA/SMK/MA/SLB *
Jumlah Peserta Didik di sekolah Penilaian Status Gizi Mata /penglihatan Telinga / Pendengaran
Gangguan
Risiko
Imunis Risiko Ane HIPE GANGG berhub
No Nama Sekolah Jml sasaran Yang di jaring RTEN UAN Karies
asi mia dg gaya
TB/U SI KULIT Gang guan
Kelainan Low Buta Kaca Seru hidup
N SK K G O (Stuntin Infeksi Pen
Refraksi Vision warna mata men
g) dengaran
L P JML L P Jml L P E
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 21 23 24 25 26 27 28 29 31 32
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
dst
TOTAL
Tempat, Tanggal____________________
Pengelola UKS
(__________________________)
TAHUN AJARAN :
Modalitas Belajar Dominasi otak

Kebu garan
Gangguan Mental Emosional
Jasmani
Penggunaa
n Alat Dirujuk
Otak Otak Kiri - Bantu
Audio Visual Kines tetik Otak Kiri
Kanan Kanan
C H P Pr Baik Kurang
33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46
Mengetahui
Kepala Puskesmas
(__________________________)
KELAS:
No Nama Klm TB/U Gangguan
(L/P) IMT (stunti Kulit Kuku Infeksi Seru men Pen
ng) Karies lainnya k luar ( kaca dengaran
si
N/T) mata
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
1 P 143 38 100/60 T T N T S S S S T T N T T T T
3 L 143 33 100/60 T T N T S S S S T T N T T Y T
4 L 150.5 49 110/60 T T N T S S S S T T N T T T T
10 L 163 42 110/70 T T N T S S S S T T N T T T T
18 P 151.5 35 110/60 T T N T S S S S T T N T T Y T
TOTAL L: 13 Netra: N: 20 T: 20 T: 20 L: KS: 0 TS T: 20 S : 20 S :20 S :20 S :20 T :20 T :20 N :20 T :20 T : 20 T :16 T :20
P: 7 Rungu: Hipo: 0 Y: 0 Y: 0 TL : K: 0 S Y:0 TS :0 TS :0 TS :0 TS :0 Y:0 Y:0 Y:0 OM :0 Y:4 Y:0

Rungu
Wicara: Hiper: 0 N: 20 OE :0
Grahita: G: 0
Daksa: O: 0
Autisme:
Ganda:
ADHD:
Tempat, Tanggal____________________
Pengelola UKS
(__________________________)
Gangg Gangguan Mental Emosional Modalitas Belajar
Risiko
uan Pengguna
berhub dg Dominasi Kebugaran
Kes. an Alat Dirujuk
gaya otak Jasmani
Repro Bantu
hidup Kines
duksi E C H P Pr Audio Visual
tetik
29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42
T T N N N N N T T T OKi T B T
T T N N N N N T T T OKi T B Y
T T N N N N N T T T OKa: T B T
T T AB N N N N T T T OKi T B Y
T :20 T :20 N :19 N:20 N:20 N:20 N:20 T :20 T :20 T :20 OKi:18 T :20 BS:0 T :15
Y:0 Y:0 B:0 B:0 B:0 B:0 B:0 Y:0 Y:0 Y:0 OKa:2 Y:0 B:20 Y:5
AB:1 AB:0 AB:0 AB:0 AB:0 Kika:0 S:0
K:0
KS:0
KELAS:
si
N/T) mata
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
1 Siti Khotijah P 143 38 100/60 T T N T S S S S T T N T T T T
2 Khoifah Naila I P 135 32 100/60 T T N T S S S S T T N T T T T
3 M Reza Najih L 143 33 100/60 T T N T S S S S T T N T T Y T
4 Zamry Aulia MoffetL 150.5 49 110/60 T T N T S S S S T T N T T T T
5 Elvareta AmarsydaL 144.5 32 110/70 T T N T S S S S T T N T T T T
6 Hanadia Ali P 160 50 110/70 T T N T S S S S T T N T T T T
7 Muhammad Sultan L 135.5 29 100/60 T T N T S S S S T T N T T T T
8 Vanessa Amanda EP 148 33 110/70 T T N T S S S S T T N T T T T
9 Reviori L 147.5 62 120/80 T T N T S S S S T T N T T T T
10 Wisnu Dewanata AL 163 42 110/70 T T N T S S S S T T N T T T T
11 Zilvin Nabila P 148 33 110/70 T T N T S S S S T T N T T T T
12 Muhammad Nabil L 141 34 110/70 T T N T S S S S T T N T T T T
13 Abu Khoir L 138 34 120/80 T T N T S S S S T T N T T T T
14 Refi Gilang Saputr L 161 47 110/70 T T N T S S S S T T N T T Y T
15 Muhammad DaffrizL 153 66 120/80 T T N T S S S S T T N T T T T
16 Nabil Asysauqi L 160 55 120/80 T T N T S S S S T T N T T Y T
17 Fradama H.P L 155 40 120/80 T T N T S S S S T T N T T T T
18 Siti Nur Aisyah P 151.5 35 110/60 T T N T S S S S T T N T T Y T
19 Muhammad Amar FL 147 36 110/70 T T N T S S S S T T N T T T T
20 Alyansyah Mega S P 153 52 120/80 T T N T S S S S T T N T T T T
TOTAL L: 13 Netra: N: 20 T: 20 T: 20 L: KS: 0 TS T: 20 S : 20 S :20 S :20 S :20 T :20 T :20 N :20 T :20 T : 20 T :16 T :20
P: 7 Rungu: Hipo: 0 Y: 0 Y: 0 TL : K: 0 S Y:0 TS :0 TS :0 TS :0 TS :0 Y:0 Y:0 Y:0 OM :0 Y:4 Y:0

Rungu
Wicara: Hiper: 0 N: 20 OE :0
Grahita: G: 0
Daksa: O: 0
Autisme:
Ganda:
ADHD:
Tempat, Tanggal____________________
Pengelola UKS
(__________________________)
Gangg Gangguan Mental Emosional Modalitas Belajar
Risiko
uan Pengguna
berhub dg Dominasi Kebugaran
Kes. an Alat Dirujuk
gaya otak Jasmani
Repro Bantu
hidup Kines
duksi E C H P Pr Audio Visual
tetik
29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42
T T AB N N N N T T T OKi T B Y
T :20 T :20 N :19 N:20 N:20 N:20 N:20 T :20 T :20 T :20 OKi:18 T :20 BS:0 T :15
K:0
KS:0
NAMA SEKOLAH : SMP ISLAM 7A TAHUN :
KELAS:
si
N/T) mata
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
1 Herlina Dwi P 144.5 32 100/60 T T N T S S S S T T N T T Y T
2 Desi Rosita P 146 45 120/80 T T N T S S S S T T N T T Y T
3 Veri Fadli L 145.5 35 100/60 T T N T S S S S T T N T T Y T
4 Hoirul Anam L 151 42 140/90 T T N T S S S S T T N T T T T
5 Najwa Amira P 148.8 50 120/70 T T N T S S S S T T N T T T T
6 Nashwa Aliya P 147 50 120/80 T T N T S S S S T T N T T T T
7 Nia Ramadani P 149.5 45 120/80 T T N T S S S S T T N T T T T
8 Ria mikfatul P 145 30 90/60 T T N T S S S S T T N T T T T
9 Septika Amanda P 145 30 100/60 T T N T S S S S T T N T T T T
10 Moh Rosidi L 144.5 39 120/70 T T N T S S S S T T N T T T T
11 Adi luby L 156.9 41 110/70 T T N T S S S S T T N T T T T
12 Adelia Faradisya P 142.7 39 100/60 T T N T S S S S T T N T T Y T
13 Suci Rahayu P 150.5 35 110/70 T T N T S S S S T T N T T T T
14 Diah Rahayu MaharP 142.1 35 90/60 T T N T S S S S T T N T T Y T
15 Marita Eka Sari P 146.4 32 120/80 T T N T S S S S T T N T T T T
16 Siti Kusyani P 154 55 100/60 T T N T S S S S T T N T T T T
17 Intan Kusumawati P 145.7 40 100/60 T T N T S S S S T T N T T Y T
18 Denia Susanti P 151.5 35 100/70 T T N T S S S S T T N T T T T
19 Amelia Sakinah P 145.4 35 110/70 T T N T S S S S T T N T T T T
20 Afan Dwi L 150.2 35 110/70 T T N T S S S S T T N T T T T
21 Bonny L 147.9 40 110/70 T T N T S S S S T T N T T T T
22 Sabri Ardiansyah L 142.1 35 90/60 T T N T S S S S T T N T T T T
23 Alvin Nuril L 148.2 45 80/60 T T N T S S S S T T N T T T T
TOTAL L:8 Netra: N:18 T:23 T:23 L: KS :0 TS T :23 S :23 S :23 S :23 S :23 T :23 T :23 T :23 T : 23 T :17 T :23
P:15 Rungu: Hipo:4 Y:0 Y:0 TL : K:0 S Y:0 TS :0 TS :0 TS :0 TS :0 Y:0 Y:0 Y:0 OM :0 Y:6 Y:0
Rungu
Wicara: Hiper:1 N: 23 OE :0
Grahita: G :0
Daksa: O :0
Autisme:
Ganda:
ADHD:
Tempat, Tanggal____________________
Pengelola UKS
(__________________________)
Gangguan Mental Emosional Modalitas Belajar
Risiko Ganggu
Pengguna
an Alat Dirujuk
Bantu
hidup duksi Kines
E C H P Pr Audio Visual
tetik
29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42
T T N N N N N T T T Oka T B Y
T T N N N N N T T T Oka T B T
T T N N N N N T T T Oki T B T
T :23 T :23 N:23 N:23 N:23 N:23 N:23 T :23 T :23 T :23 OKi:19 T :23 BS:1 T :16
K:0
KS:0
NAMA SEKOLAH : SMPN I 7a TAHUN :
KELAS:
si
N/T) mata
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
1 Naya Tsabitha P 161 40 110/70 T T N T S S S S T T N T T T T
2 Gifari Nur Azizah P 158 45 110/70 T T N T S S S S T T N T T Y T
3 Nurika Prasanti P 161 53 110/70 T T N T S S S S T T N T T T T
4 Ferlinda Ananda D P 138 37 110/70 T T N T S S S S T T N T T T T
5 Naufal Dzaky L 151 38 110/70 T T N T S S S S T T N T T T T
6 Yulia Firdausi P 156 40 110/80 T T N T S S S S T T N T T T T
7 Ilham L 156 45 110/70 T T N T S S S S T T N T T T T
8 Bahtiar Insan KamiL 143 32 100/60 T T N T S S S S T T N T T T T
9 Anizatul Fauziah P 141 35 110/70 T T N T S S S S T T N T T T T
10 Defniar Mahsa P 146 32 110/70 T T N T S S S S T T N T T T T
11 Mohammad ImbronL 136 35 100/60 T T N T S S S S T T N T T T T
12 Almas Noval AW L 120 35 120/80 T T N T S S S S T T N T T Y T
13 Mohammad DamasLT 159 46 110/70 T T N T S S S S T T N T T T T
14 Anggun Firnanda P 143 33 110/70 T T N T S S S S T T N T T T T
15 Galang Bima L 142 35 100/60 T T N T S S S S T T N T T T T
16 Aditya Bachtiar L 140 35 110/70 T T N T S S S S T T N T T T T
17 Sheli Sukma WardaP 156 53 110/70 T T N T S S S S T T N T T T T
18 Evi Miftahul P 142 43 100/60 T T N T S S S S T T N T T T T
19 Ahmad Jibril L 124 23 110/70 T T N T S S S S T T N T T T T
20 Mahmud Afanoi L 137 30 120/80 T T N T S S S S T T N T T T T
21 Shofia Cahya P 151 40 110/70 T T N T S S S S T T N T T T T
22 Fuannabil Qois L 155 45 120/80 T T N T S S S S T T N T T T T
23 Faisal Naila L 139 30 110/70 T T N T S S S S T T N T T T T
24 Candra Dika Putri P 142 30 110/60 T T N T S S S S T T N T T T T
25 Risky Fitriana P 142 33 110/60 T T N T S S S S T T N T T T T
26 Fitra Pradana Putr L 144 35 110/70 T T N T S S S S T T N T T T T
27 Nadiyatul Holifah P 156 40 120/80 T T N T S S S S T T N T T Y T
28 M Tegar Prayoga L 161 48 120/80 T T N T S S S S T T N T T Y T
29 Deva Triyoga L 145 34 100/60 T T N T S S S S T T N T T T T
30 Cindari Dita Putri P 144 31 110/70 T T N T S S S S T T N T T T T
31 Rival Dwi L 141 30 110/70 T T N T S S S S T T N T T T T
TOTAL L:16 Netra: N:31 T:31 T:31 L: KS :0 TS T:31 S :31 S :31 S :31 S :31 T:31 T:31 N:31 T:31 T : 31 T :27 T:31
P:15 Rungu: Hipo:0 Y:0 Y:0 TL : K:0 S Y:0 TS 0: TS 0: TS 0: TS 0: Y:0 Y:0 Y:0 OM :0 Y:4 Y:0
Rungu
Grahita: G :0
Daksa: O :0
Autisme:
Ganda:
ADHD:
Tempat, Tanggal____________________
Pengelola UKS
(__________________________)
Risiko Ganggu
Pengguna
an Alat Dirujuk
Bantu
hidup duksi Kines
tetik
29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42
T:31 T:31 N:31 N:31 N:31 N:31 N:31 T:31 T:31 T:31 OKi:28 T:31 BS:0 T :27
K:0
KS:0
NAMA SEKOLAH : SMA NU TAHUN :
KELAS:
si
N/T) mata
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
1 Linda Hanim P 145 44 110/70 T T N T S S S S T T N T T T T
2 Muhammad Nur Roz

L 162 44 110/70 T T N T S S S S T T N T T Y T
3 Moch Rohib L 156 45 120/70 T T N T S S S S T T N T T T T
4 Erika oktafia P 145 45 100/60 T T N T S S S S T T N T T Y T
5 David Qomarudin L 158 45 120/80 T T N T S S S S T T N T T Y T
6 Khoirun nisa P 153 45 110/70 T T N T S S S S T T N T T Y T
7 M Farid Fauzi L 157 42 120/80 T T N T S S S S T T N T T Y T
8 Andika Dwi Rafli F L 153 43 100/60 T T N T S S S S T T N T T Y T
9 Mohammad ZamronL 163 61 110/70 T T N T S S S S T T N T T Y T
10 Ilham Adi Sukma Ab

L 167 70 150/80 T T N T S S S S T T N T T Y T
11 Rafli Tri KurniawanL 155 35 110/70 T T N T S S S S T T N T T T T
12 Diana Nabila N P 147 37 110/70 T T N T S S S S T T N T T T T
13 Ferstian Rahmad YL 167 60 120/80 T T N T S S S S T T N T T T T
14 Allyah Ruwaida P 153 33 110/70 T T N T S S S S T T N T T T T
15 Della Kristi Fauzy P 147 63 120/80 T T N T S S S S T T N T T T T
16 Surya Aditya W L 157 43 120/80 T T N T S S S S T T N T T T T
17 Raivaldy L 160 43 100/60 T T N T S S S S T T N T T T T
18 Aditya Surya C.D L 174 50 120/80 T T N T S S S S T T N T T T T
19 Dina Andriana P 150 45 110/70 T T N T S S S S T T N T T T T
20 Verri Eka S L 152 40 110/70 T T N T S S S S T T N T T T T
21 Alfin Jordan L 151 40 120/80 T T N T S S S S T T N T T T T
22 Mohammad Lutfi L 170 47 120/80 T T N T S S S S T T N T T T T
23 M Wasil Maulana L 172 69 150/90 T T N T S S S S T T N T T Y T
24 Nurul Alfiah P 152 60 120/80 T T N T S S S S T T N T T Y T
25 Defi Priandini P 149 44 110/70 T T N T S S S S T T N T T T T
26 Anti Sintia P 149 50 100/70 T T N T S S S S T T N T T T T
27 Lutfia Eka S P 146 39 110/80 T T N T S S S S T T N T T T T
28 Windy Astuti P 149 38 110/70 T T N T S S S S T T N T T T T
29 Rani Ayuningtiyas P 157 50 110/70 T T N T S S S S T T N T T T T
30 Ahmad Faisal L 166 53 100/60 T T N T S S S S T T N T T T T
31 Abdus Salam Prat L 169 50 110/70 T T N T S S S S T T N T T T T
32 Virgan F.P L 160 58 110/70 T T N T S S S S T T N T T T T
33 Sayyidatus Shafira P 148 39 120/80 T T N T S S S S T T N T T T T
34 Nurul Hasanah P 144 36 110/70 T T N T S S S S T T N T T T T
35 Ahmad Baihaqi L 160 50 110/70 T T N T S S S S T T N T T T T
36 Novinda Dia Ayu PuP 158 48 110/70 T T N T S S S S T T N T T Y T
37 Wahidta Hayu S P 153 45 120/80 T T N T S S S S T T N T T Y T
38 Silfia Safira Putri P 156 56 110/70 T T N T S S S S T T N T T Y T
39 Wahid L 156 46 110/70 T T N T S S S S T T N T T T T
40 Maina Suandari P 157 50 120/80 T T N T S S S S T T N T T T T
41 Nasyirotul Qoyyim P 148 40 100/60 T T N T S S S S T T N T T T T
Rungu
Grahita: G :0
Daksa: O :0
Autisme:
Ganda:
ADHD:
Tempat, Tanggal____________________
Pengelola UKS
(__________________________)
Risiko Ganggu
Pengguna
an Alat Dirujuk
Bantu
hidup duksi Kines
tetik
29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42
Y:0 Y:0 B-0 B-0 B-0 B-0 B-0 Y:0 Y:0 Y:0 OKa:5 Y:0 B:41 Y:14
K:0
KS:0
NAMA SEKOLAH : SMPN I 7B TAHUN :
KELAS:
si
N/T) mata
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
1 Dita Anggraeni P 143 35 110/70 T T N T S S S S T T N T T Y T
2 Najwa Karimatul P 142 41 110/70 T T N T S S S S T T N T T T T
3 Anggi Tri P 131 35 110/70 T T N T S S S S T T N T T Y T
4 Silvia Eka P 152 69 110/70 T T N T S S S S T T N T T Y T
5 Haidar Ali L 139 30 110/70 T T N T S S S S T T N T T T T
6 Uswatun Hasanah P 132 30 110/70 T T N T S S S S T T N T T T T
7 Jesika Aulia P 148 41 120/80 T T N T S S S S T T N T T T T
8 Erina Salsabila P 142 61 120/80 T T N T S S S S T T N T T Y T
9 Riska Fitriani P 142 33 110/70 T T N T S S S S T T N T T T T
10 Sabrina Afi P 155 44 120/80 T T N T S S S S T T N T T T T
11 Siti Nafisatul P 152 49 110/70 T T N T S S S S T T N T T T T
12 Rangga Saputra L 158 45 110/70 T T N T S S S S T T N T T T T
13 Muhammad Fredi L 141 38 100/60 T T N T S S S S T T N T T Y T
14 Berlia Citra P 145 50 120/80 T T N T S S S S T T N T T Y T
15 Riski Nur Hafifah P 145 46 110/70 T T N T S S S S T T N T T T T
16 Bayu Aji Nugroho L 144 46 110/70 T T N T S S S S T T N T T T T
17 Dani Putra Wijaya L 156 51 120/80 T T N T S S S S T T N T T T T
18 Kinanti Estu P 151 44 120/80 T T N T S S S S T T N T T T T
19 Ahmad Febri FirmaL 137 30 110/70 T T N T S S S S T T N T T Y T
20 Ichsan Bahtiar L 153 40 120/80 T T N T S S S S T T N T T T T
21 Ilmiyatus Sofal P 137 28 110/70 T T N T S S S S T T N T T Y T
22 Fiore L 144 34 90/60 T T N T S S S S T T N T T T T
23 Achmad Rifki L 155 38 100/60 T T N T S S S S T T N T T T T
24 Arjuna Romadhon L 147 35 110/70 T T N T S S S S T T N T T T T
25 Sayyid Aqil L 154 54 120/80 T T N T S S S S T T N T T T T
26 Putri Wurfazain P 145 35 100/60 T T N T S S S S T T N T T T T
27 Zanet Valentino K L 140 33 120/90 T T N T S S S S T T N T T Y T
28 Dasta Marsello L 144 42 100/60 T T N T S S S S T T N T T Y T
29 Yardan Aryasuta L 151 74 120/80 T T N T S S S S T T N T T T T
30 Niko Febrian L 147 40 110/70 T T N T S S S S T T N T T T T
31 Agustina Mawarda P 144.9 30 110/70 T T N T S S S S T T N T T T T
32 Wida Sahrul L 131.7 25 90/60 T T N T S S S S T T N T T T T
33 M Riyandani L 139 26 80/60 T T N T S S S S T T N T T T T
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
Risiko Ganggu
Pengguna
an Alat Dirujuk
Bantu
hidup duksi Kines
tetik
29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42
NAMA SEKOLAH : SMPN I 7C TAHUN :
KELAS:
si
N/T) mata
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
1 Adam Triwahyudi L 155 30 110/70 T T N T S S S S T T N T T T T
2 Erlangga Dwi L 149 41 120/80 T T N T S S S S T T N T T T T
3 Putri Dwi Lestari P 155.3 48 110/70 T T N T S S S S T T N T T Y T
4 Annatan L 147 40 110/70 T T N T S S S S T T N T T T T
5 Ahmad Sugiarto L 147 40 120/80 T T N T S S S S T T N T T T T
6 Axel Danan L 160 40 110/70 T T N T S S S S T T N T T T T
7 Dewa Ayu P 156 48 120/80 T T N T S S S S T T N T T Y T
8 Muslihati P 157.4 60 110/70 T T N T S S S S T T N T T T T
9 Dania Fitriani P 156.2 58 120/80 T T N T S S S S T T N T T T T
10 Syifa Aulia P 142 38 100/70 T T N T S S S S T T N T T Y T
11 Yeni Sutiati P 140 35 100/60 T T N T S S S S T Y N T T T T
12 Rayno Restu L 159.9 48 120/80 T T N T S S S S T T N T T Y T
13 Reyhan L 159 49 130/80 T T N T S S S S T T N T T T T
14 Dona Tri P 154.8 38 110/70 T T N T S S S S T T N T T T T
15 Fitri Aulia Dewi P 149.8 62 130/80 T T N T S S S S T T N T T T T
16 Martha Eka P 158 55 120/80 T T N T S S S S T T N T T Y T
17 Moh Ishaq L 158.3 48 130/80 T T N T S S S S T T N T T T T
18 Selasa Fitri P 146 44 110/70 T T N T S S S S T T N T T T T
19 Moh Kinanjar L 157.5 35 110/70 T T N T S S S S T T N T T T T
20 Alvin Yanuar L 142 31 100/60 T T N T S S S S T T N T T Y T
21 Elisa P 155 39 110/70 T T N T S S S S T T N T T T T
22 Rizqa Yuniar P 158 51 120/80 T T N T S S S S T T N T T Y T
23 Venti Fajar P 146 35 110/70 T T N T S S S S T T N T T Y T
24 Agung Wijaya L 148 54 120/80 T T N T S S S S T T N T T T T
25 Happy Cindiana P 151.5 55 120/80 T T N T S S S S T T N T T T T
TOTAL L:11 Netra: N:25 T:25 T:25 L: KS :0 TS T:25 S :25 S :25 S :25 S :25 T:25 T:25 T:25 T:25 T : 25 T :17 T:25
P:14 Rungu: Hipo:0 Y:0 Y:0 TL : K:0 S Y:0 TS :0 TS :0 TS :0 TS :0 Y:0 Y:0 Y:0 Y:0 OM :0 Y:8 Y:0
Rungu
Grahita: G :0
Daksa: O :0
Autisme:
Ganda:
ADHD:
Tempat, Tanggal____________________
Pengelola UKS
(__________________________)
Risiko Ganggu
Pengguna
an Alat Dirujuk
Bantu
hidup duksi Kines
tetik
29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42
T:25 T:25 N:25 N:25 N:25 N:25 N:25 T:25 T:25 T:25 OKi:23 T :25 BS:0 T :17
K:0
KS:0
NAMA SEKOLAH : SMPN I 7 D TAHUN :
KELAS:
si
N/T) mata
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
1 Reza Andi PratamaL 140 34 100/70 T T N T S S S S T T N T T T T
2 Dewi Wulandari P 145 32 110/70 T T N T S S S S T T N T T T T
3 Amelia Syafitri P 153 45 110/70 T T N T S S S S T T N T T T T
4 M Saifil L 144 40 110/60 T T N T S S S S T T N T T T T
5 Adera Putri P 150 45 100/70 T T N T S S S S T T N T T T T
6 Erwin Widodo L 141 34 110/60 T T N T S S S S T T N T T T T
7 Iqbal Hadi L 160 45 120/80 T T N T S S S S T T N T T T T
8 Vetrin Archeina P 151 37 100/60 T T N T S S S S T T N T T T T
9 Novita Aulia P 141 43 120/80 T T N T S S S S T T N T T T T
10 Aprilia Solfia P 148 48 110/60 T T N T S S S S T T N T T T T
11 Ahmad Baihaqi L 144 40 120/70 T T N T S S S S T T N T T Y T
12 Maulita Susilowati P 145 45 100/60 T T N T S S S S T T N T T Y T
13 Kayla Firliansyah P 155 44 110/70 T T N T S S S S T T N T T T T
14 Putri Puspitasari P 142 35 100/60 T T N T S S S S T T N T T T T
15 Teratai Khoirun nis P 138 30 100/60 T T N T S S S S T T N T T Y T
16 Selviana RatnasariP 150 40 110/60 T T N T S S S S T T N T T T T
17 Elok Camara P 142 36 110/70 T T N T S S S S T T N T T T T
18 Moh Revalda L 154 35 100/60 T T N T S S S S T T N T T T T
19 Heisel Setarly L 149 52 110/70 T T N T S S S S T T N T T T T
20 Nabil Ibnu Hatta L 154 46 120/80 T T N T S S S S T T N T T T T
21 Ayu Madalena P 151 45 100/60 T T N T S S S S T T N T T T T
22 Moh Imdat L 153 48 110/60 T T N T S S S S T T N T T Y T
23 Yolan Ardiansyah L 146 50 100/60 T T N T S S S S T T N T T T T
24 Daniel Erik L 140 35 100/60 T T N T S S S S T T N T T Y T
25 Youlan Dwi WahyuL 150 43 120/80 T T N T S S S S T T N T T T T
26 Deni Haryono L 148 35 110/60 T T N T S S S S T T N T T T T
27 Sobri L 150 43 120/80 T T N T S S S S T T N T T Y T
28
29
30
31
32
TOTAL L:14 Netra: N:27 T:27 T:27 KS:0 TS T:27 S:27 S:27 S:27 S:27 T:27 T:27 N:27 T:27 T:27 T:21 T:27
P:13 Rungu: Hipo;0 Y:0 Y:0 TL : K:0 S Y:0 TS :0 TS :0 TS :0 TS :0 Y:0 Y:0 Y:0 OM :0 Y:6 Y:0
Rungu
Grahita: G :0
Daksa: O :0
Autisme:
Ganda:
ADHD:
Tempat, Tanggal____________________
Pengelola UKS
(__________________________)
Risiko Ganggu
Pengguna
an Alat Dirujuk
Bantu
hidup duksi Kines
tetik
29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42
T:27 T:27 N:27 N:27 N:27 N:27 N:27 T:27 T:27 T:27 Oki:26 T:27 BS:0 T:21
K:0
KS:0
NAMA SEKOLAH : SMPN I 7E TAHUN :
KELAS:
si
N/T) mata
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
1 Ulfa Riska P 152.4 39 110/70 T T N T S S S S T T N T T T T
2 Mohammad Roy PrL 145.1 41 110/70 T T N T S S S S T T N T T T T
3 Nadia Nur Aini P 154.8 40 120/80 T T N T S S S S T T N T T T T
4 Rina Levia P 148 35 120/80 T T N T S S S S T T N T T Y T
5 Revi Doni Kalma P 147.3 34 120/80 T T N T S S S S T T N T T Y T
6 Nur Hidayatul Aini P 147.2 38 100/70 T T N T S S S S T T N T T Y T
7 Adinda Salwa P 154 56 100/60 T T N T S S S S T T N T T T T
8 Riceli P 150.9 41 100/60 T T N T S S S S T T N T T T T
9 Dila Oktavia P 156.5 33 100/60 T T N T S S S S T T N T T T T
10 Tasya Putri RamadP 149 40 110/70 T T N T S S S S T T N T T Y T
11 Miki Sugiarto L 141.2 45 120/80 T T N T S S S S T T N T T T T
12 Ayuk Septiani P 145.5 34 120/80 T T N T S S S S T T N T T T T
13 Kayla Khumairoh P 150.2 41 120/80 T T N T S S S S T T N T T T T
14 Aditya Nugroho L 140 40 120/80 T T N T S S S S T T N T T T T
15 Rega Ari Angga L 165.9 60 140/90 T T N T S S S S T T N T T T T
16 Elsa Putri Kumala P 138 31 110/70 T T N T S S S S T T N T T Y T
17 Mohammad Rizal AL 144 36 120/80 T T N T S S S S T T N T T T T
18 Maya Devita Sari P 150.5 39 100/60 T T N T S S S S T T N T T T T
19 Wahida Diana P 149.2 60 120/80 T T N T S S S S T T N T T Y T
20 Rudi Hermawan L 145.5 42 110/70 T T N T S S S S T T N T T T T
21 Daniel L 146.5 40 120/80 T T N T S S S S T T N T T Y T
22 Tio Aji Laksmana L 137 31 100/60 T T N T S S S S T T N T T T T
23 Sahafira Dwi P 148 31 110/70 T T N T S S S S T T N T T T T
24 Arifah P 145 37 110/70 T T N T S S S S T T N T T T T
25 Dwi Aprilianto P 152 42 110/70 T T N T S S S S T T N T T T T
26 Heriyanto L 136 35 110/70 T T N T S S S S T T N T T T T
27 Kevin Oktavian L 141 29 110/70 T T N T S S S S T Y N T T Y T
28 Jaka L 156.7 44 110/70 T T N T S S S S T T N T T Y T
29 Beniqno L 155 40 120/80 T T N T S S S S T T N T T T T
30 Rahmad Putra OneL 151 39 120/80 T T N T S S S S T T N T T T T
31 Irma Husnul P 144 40 110/70 T T N T S S S S T T N T T T T
Rungu
Grahita: G :0
Daksa: O :0
Autisme:
Ganda:
ADHD:
Tempat, Tanggal____________________
Pengelola UKS
(__________________________)
Risiko Ganggu
Pengguna
an Alat Dirujuk
Bantu
hidup duksi Kines
tetik
29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42
T:31 T:31 N:31 N:31 N:31 N:31 N:31 T:31 T:31 T:31 OKi:31 T :31 BS:0 T :22
K:0
KS:0
NAMA SEKOLAH : SMPN I 7 F TAHUN : 2017
KELAS:
si
N/T) mata
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
1 Meilatul Azizah P 147 36 110/70 T T N T S S S S T T N T T T T
2 Arimania Silvia P 187 45 120/80 T T N T S S S S T T N T T T T
3 Indah Azizah P 144 44 110/60 T T N T S S S S T T N T T T T
4 Raissya P 150 47 100/60 T T N T S S S S T T N T T T T
5 Riko Yuniar L 143 30 110/70 T T N T S S S S T T N T T T T
6 Ergina Paramita P 145 35 120/80 T T N T S S S TS T T N T T T T
7 Istiana Harun P 153 59 120/70 T T N T S S S S T T N T T T T
8 Defa Wulandari P 151 35 110/60 T T N T S S S S T T N T T T T
9 Widya Yuniar P 151 41 120/80 T T N T S S S S T T N T T Y T
10 Dwi Ayu Oktaviani P 148 50 110/70 T T N T S S S S T T N T T T T
11 Nadya Trianisa P 152 64 120/80 T T N T S S S S T T N T T Y T
12 Hilda Kamila P 157 52 120/80 T T N T S S S S T T N T T T T
13 Betty Dasilva P 140 30 100/60 T T N T S S S S T T N T T T T
14 Angga Budi L 156 49 120/80 T T N T S S S TS T T N T T Y T
15 Novaya Nufa RindrP 154 55 110/70 T T N T S S S S T T N T T T T
16 Rully Dwi P 147 39 110/70 T T N T S S S S T T N T T T T
17 Alfath Lutfiansyah L 148 36 110/60 T T N T S S S S T T N T T T T
18 Sherli Citra ayu P 150 35 110/60 T T N T S S S S T T N T T T T
19 Titin Dwi Agustin P 138 35 100/60 T T N T S S S S T T N T T T T
20 Muhammad SahrulL 134 31 120/80 T T N T S S S S T T N T T T T
21 Gizca Maulida RizqP 143 40 110/70 T T N T S S S S T T N T T T T
22 Bella Rospita P 143 35 100/60 T T N T S S S S T T N T T T T
23 Dimas Febrian L 144 50 120/80 T T N T S S S S T T N T T Y T
24 Redita Putri P 141 31 100/60 T T N T S S S S T T N T T Y T
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
P:5 Rungu: Hipo;0 Y:0 Y:0 TL : S :0 S Y:0 TS :0 TS :0 TS :0 TS :0 Y:0 Y:0 Y:0 OM :0 Y:5 Y:0
Rungu
Wicara: Hiper;0 N:24 OE :0
Grahita: G:0
Daksa: O :0
Autisme:
Ganda:
ADHD:
Tempat, Tanggal____________________
Pengelola UKS
(__________________________)
Risiko Ganggu
Pengguna
an Alat Dirujuk
Bantu
hidup duksi Kines
tetik
29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42
T:24 T:24 N;24 N;24 N;24 N;24 N;24 T:24 T:24 T:24 OKi:24 T :24 BS:0 T :19
Y:0 Y:0 B;0 B;0 B;0 B;0 B;0 Y:0 Y:0 Y:0 OKa:0 Y:0 B:24 Y:5
AB;0 AB;0 AB;0 AB;0 AB;0 Kika:0 S:0
K:0
KS:0
NAMA SEKOLAH : SMPN I 7 G TAHUN : 2017
KELAS:
si
N/T) mata
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
1 Asih Marini P 154 59 110/70 T T N T S S S S T T N T T T T
2 Fauzan Safara L 158 55 100/70 T T N T S S S S T T N T T T T
3 Purna Yudha L 145 53 110/70 T T N T S S S S T T N T T T T
4 Prianda Atonirama L 155 41 100/60 T T N T S S S S T T N T T Y T
5 Dwi Herlianti P 155 58 110/60 T T N T S S S TS T T N T T Y T
6 M Farhan L 133 29 100/60 T T N T S S S S T T N T T T T
7 M Jovial Agus L 148 39 100/70 T T N T S S S S T T N T T T T
8 Muhammad RabelliL 142 31 100/60 T T N T S S S S T T N T T T T
9 Bayu Febriansyah L 141 39 110/60 T T N T S S S TS T T N T T Y T
10 Egwin Yanuar L 138 33 110/70 T T N T S S S S T T N T Y T T T
11 Gesang Aji SasonoL 149 52 120/80 T T N T S S S S T T N T T T T
12 Pradnya Ajeng P 145 38 100/60 T T N T S S S S T T N T T T T
13 Ibnu Hasan Basri L 144 38 100/60 T T N T S S S S T T N T T T T
14 Rizal dwi Pradana L 150 40 110/70 T T N T S S S S T T N T T T T
15 Devina Amelinda Pu
P 154 44 120/70 T T N T S S S S T T N T T Y T
16 Wiwik Handayani P 149 75 120/80 T T N T S S S S T T N T T Y T
17 Amelia Indra P 150 46 120/80 T T N T S S S S T T N T T T T
18 Putri Wulandari P 152 45 120/80 T T N T S S S S T T N T T Y T
19 Dyta Septia P 143 44 110/60 T T N T S S S TS T T N T T T T
20 Rizki Agustin P 153 45 110/70 T T N T S S S S T T N T T T T
21 Zahra Fatimah P 161 48 120/80 T T N T S S S S T T N T T T T
22 Erysa Eka P 142 40 120/80 T T N T S S S S T T N T T T T
23 Oktaviana Ayu P 154 42 110/70 T T N T S S S TS T T N T T T T
24 Anggi putri P 147 33 100/60 T T N T S S S S T T N T T T T
25 Desi Ardila P 152 42 110/70 T T N T S S S S T T N T T Y T
TOTAL L:11 Netra: N:25 T: 25 T: 25 L: KS :0 TS: T: 25 S : 25 S : 25 S : 25 S : 25 T: 25 T: 25 N:25 T: 25 T : 25 T : 18 T: 25
P:14 Rungu: Hipo:0 Y:0 Y:0 TL : K:0 S Y:0 TS :0 TS :0 TS :0 TS :0 Y:0 Y:0 Y:0 OM :0 Y: 7 Y:0
Rungu
Grahita: G :0
Daksa: O :0
Autisme:
Ganda:
ADHD:
Tempat, Tanggal____________________
Pengelola UKS
(__________________________)
Risiko Ganggu
Pengguna
an Alat Dirujuk
Bantu
hidup duksi Kines
tetik
29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42
T: 25 T: 25 N:25 N:25 N:25 N:25 N:25 T: 25 T: 25 T: 25 OKi:25 T: 25 BS:0 T :18
Y:0 Y:0 B:0 B:0 B:0 B:0 B:0 Y:0 Y:0 Y:0 OKa:0 Y:0 B: 25 Y: 7
K:0
KS:0
NAMA SEKOLAH : SMPN I 7 F TAHUN : 2017
KELAS:
si
N/T) mata
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
1 Shirly P 144 33 110/70 T T N T S S S TS T T N T T T T
2 Arindi Kinaryosi P 144 46 110/70 T T N T S S S S T T N T T T T
3 Dwi Lucky L 151 58 110/70 T T N T S S S S T T N T Y T T T
4 Desiana Elok P 138 32 100/60 T T N T S S S S T T N T T Y T
5 Moh Ferdian L 152 38 110/60 T T N T S S S TS T T N T T T T
6 Saka Firdaus L 133 28 90/60 T T N T S S S TS T T N T T T T
7 Wilda Wahyuni P 132 31 120/80 T T N T S S S TS T T N T T T T
8 Angga Puji saputraL 148 40 100/60 T T N T S S S S T T N T T T T
9 Rendra Permana L 138 35 120/80 T T N T S S S TS T T N T T T T
10 Intan Kristiyana P 150.5 43 100/60 T T N T S S S S T T N T T T T
11 Jessica Minora P 139 35 100/60 T T N T S S S S T T N T T T T
12 Erica Reiza P 150 53 120/80 T T N T S S S TS T T N T T T T
13 Diniyah P 140 38 120/80 T T N T S S S S T T N T T T T
14 Tri Wahyu Qomari P 141 35 100/60 T T N T S S S S T T N T T Y T
15 Zavella P 147 36 110/70 T T N T S S S S T T N T T T T
16 Bambang SupriyanL 153 36 120/80 T T N T S S S S T T N T T Y T
17 Abyasyid L 140 35 100/60 T T N T S S S S T T N T T T T
18 Ahmad Jainudin L 133 29 100/60 T T N T S S S S T T N T T T T
19 Gresy Karina P 145 37 120/80 T T N T S S S S T T N T T Y T
20 Fevi Dwi P 138 42 120/80 T T N T S S S S T T N T T T T
21 Moh Robi Hasan L 152 40 120/80 T T N T S S S S T T N T T Y T
22 Moh Arman Ardian L 144 33 100/60 T T N T S S S S T T N T T Y T
23 Anifafiq L 142 36 110/70 T T N T S S S TS T T N T T T T
24 Nadila Dwi P 144 35 100/60 T T N T S S S S T T N T T Y T
25 Rizki Alvian L 144 33 120/80 T T N T S S S S T T N T T T T
26 Bunga P 152 65 120/80 T T N T S S S S T T N T T T T
27 Nabila Puspasari P 151 50 110/70 T T N T S S S S T T N T T T T
TOTAL L: 12 Netra: N: 27 T:27 T:27 L: KS :0 TS T:27 S :27 S :27 S :27 S :27 T:27 T:27 N:27 T:27 T : 27 T : 20 T:27
P: 15 Rungu: Hipo:0 Y: 0 Y: 0 TL : K:0 S Y: 0 TS :0 TS :0 TS :0 TS :0 Y: 0 Y: 0 Y: 0 OM :0 Y: 7 Y: 0

Rungu
Grahita: G :0
Daksa: O:
Autisme:
Ganda:
ADHD:
Tempat, Tanggal____________________
Pengelola UKS
(__________________________)
Risiko Ganggu
Pengguna
an Alat Dirujuk
Bantu
hidup duksi Kines
tetik
29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42
T T N N N N N T T T OKa T B Y
T:27 T:27 N :27 N :27 N :27 N :27 N :27 T:27 T:27 T:27 OKi: 25 T:27 BS: 0 T : 20
Y: 0 Y: 0 B: 0 B: 0 B: 0 B: 0 B: 0 Y: 0 Y: 0 Y: 0 OKa: 2 Y: 0 B:27 Y: 7
AB:0 AB:0 AB:0 AB:0 AB:0 Kika: 0 S:0
K:0
KS:0
NAMA SEKOLAH : SDIT 1A TAHUN : 2017
KELAS:
si
N/T) mata
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
1 Krisna adywidjaya L 120 19 90/60 T T N T S S S S T T N T T T T
2 Moh Yusuf gemilanL 124 22 90/60 T T N T S S S S T T N T T T T
3 Nicoel dhafir riski L 118 20 90/60 T T N T S S S S T T N T T T T
4 Ginadji wicaksono L 108.5 15 90/60 T T N T S S S S T T N T T T T
5 M. Fahcri L 116.5 19 100/60 T T N T S S S S T T N T T T T
6 Ryu ahnaf vikranta L 123.5 28 100/60 T T N T S S S S T T N T T T T
7 aditya jayapratamaL 113 20 100/60 T T N T S S S S T T N T T T T
8 ahmad hikam S L 108.5 16 90/60 T T N T S S S S T T N T T T T
9 fachry ansyah L 125 33 100/60 T T N T S S S S T T N T T T T
10 arya L 117 22.5 90/60 T T N T S S S S T T N T T T T
11 Royhan L 115 19 90/60 T T N T S S S S T T N T T Y T
12 Atika izza afkarina P 111.5 20 100/60 T T N T S S S S T T N T T T T
13 Zidan L 113.5 16 100/60 T T N T S S S S T T N T T Y T
14 Helqa nur putri P 111 19 100/60 T T N T S S S S T T N T T T T
15 Siti auliana assiyifaP 109 14 90/60 T T N T S S S S T T N T T Y T
16 Anezka P 116.5 21 90/60 T T N T S S S S T T N T T Y T
17 Azzahra afifah P 118.5 19 100/60 T T N T S S S S T T N T T T T
18 Ainiyah faidha P 122.5 23 100/60 T T N T S S S S T T N T T T T
19 Umar hasan L 116 19 90/60 T T N T S S S S T T N T T T T
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
TOTAL L ; 13 Netra: N :19 T : 19 T : 19 L: KS :0 TS T : 19 S : 19 S : 19 S : 19 S : 19 T : 19 T : 19 N: 19 T : 19 T : 19 T : 15 T : 19
P :6 Rungu: Hipo :0 Y: 0 Y: 0 TL : K: 0 S Y: 0 TS :0 TS :0 TS :0 TS :0 Y: 0 Y: 0 Y: 0 OM : 0 Y: 4 Y: 0
Rungu
Wicara: Hiper :0 N: 19 OE : 0
Grahita: G:0
Daksa: O :0
Autisme:
Ganda:
ADHD:
Tempat, Tanggal____________________
Pengelola UKS
(__________________________)
Risiko Ganggu
Pengguna
an Alat Dirujuk
Bantu
hidup duksi Kines
tetik
29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42
T : 19 T : 19 N :19 N :19 N :19 N :19 N :19 T : 19 T : 19 T : 19 OKi: 17 T : 19 BS: 0 T : 15
Y: 0 Y: 0 B:0 B:0 B:0 B:0 B:0 Y: 0 Y: 0 Y: 0 OKa:2 Y: 0 B: 19 Y: 4
AB:0 AB:0 AB:0 AB:0 AB:0 Kika:0 S: 0
K:0
KS:0
NAMA SEKOLAH : SMP ISLAM 7B TAHUN : 2017
KELAS:
si
N/T) mata
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
1 Aditya Pratama L 141 27 80/60 T T N T S S S S T T N T T Y T
2 Adelia Oktaviana P 138.5 34 110/70 T T N T S S S S T T N T T T T
3 Agung Priyadi L 167.7 49 80/60 T T N T S S S S T T N T T T T
4 Latifatul Umami P 148.2 50 110/70 T T N T S S S S T T N T T T T
5 Putri Sukma Ayu P 154 44 100/70 T T N T S S S S T T N T T T T
6 Yesinta Devi P 154.3 54 110/70 T T N T S S S S T T N T T T T
7 Taufikkurrohman L 139.2 31 90/60 T T N T S S S S T T N T T T T
8 Micky Maulana L 152 36 110/60 T T N T S S S S T T N T T Y T
9 Linda Sintia P 142 38 90/60 T T N T S S S S T T N T T T T
10 Silvia Devi P 137 30 110/70 T T N T S S S S T T N T T Y T
11 Bella ayu P 141.9 36 110/70 T T N T S S S S T T N T T T T
12 Roni Setyawan L 161.8 42 90/60 T T N T S S S S T T N T T Y T
13 Rofi'i L 150.2 39 80/60 T T N T S S S S T T N T T T T
14 Siti Khoriyah P 149.9 54 100/60 T T N T S S S S T T N T T T T
15 M Sahrul L 149.5 43 100/60 T T N T S S S S T T N T T T T
16 Noviyanti P 145.2 33 110/70 T T N T S S S S T T N T T T T
17 Nia rosalia P 145 34 100/60 T T N T S S S S T T N T T T T
18 Yeni Ayu Wulan P 144.7 40 110/70 T T N T S S S S T T N T T T T
19 Eka Prasetya P 143.6 35 100/60 T T N T S S S S T T N T T T T
20 Dafa A Razaq L 131 28 90/60 T T N T S S S S T T N T T T T
21 Yuliyanti P 140.2 37 110/70 T T N T S S S S T T N T T T T
22 Adistia Riki L 139 35 100/70 T T N T S S S S T T N T T T T
23 Yolanda Refalina P 155.8 43 120/80 T T N T S S S S T T N T T Y T
24 Deva Amanda PutriP 153.5 50 120/80 T T N T S S S S T T N T T T T
25 Sultan Syarif L 140.5 34 110/70 T T N T S S S S T T N T T T T
26 Moh Baihaqi L 147 35 110/70 T T N T S S S S T T N T T T T
27 Sinta Wati P 139.2 32 100/60 T T N T S S S S T T N T T T T
28 Ahmad Aril Basori L 128.4 25 80/60 T T N T S S S S T T N T T T T
29 Firman pratama L 156.9 37 110/70 T T N T S S S S T T N T T T T
30 Endah Novita P 146.5 35 90/60 T T N T S S S S T T N T T T T
31 Aditia Satya L 146 31 120/80 T T N T S S S S T T N T T T T
32 Siti Fatimah P 145 43 110/70 T T N T S S S S T T N T T T T
TOTAL L ; 14 Netra: N :24 T : 32 T : 32 L: KS :0 TS T : 32 S : 32 S : 32 S : 32 S : 32 T : 32 T : 32 N: 32 T : 32 T : 32 T : 27 T : 32
P : 18 Rungu: Hipo :8 Y: 0 Y: 0 TL : K: 0 S Y: 0 TS :0 TS :0 TS :0 TS :0 Y: 0 Y: 0 Y: 0 OM : 0 Y: 5 Y: 0
Rungu
Grahita: G:0
Daksa: O :0
Autisme:
Ganda:
ADHD:
Tempat, Tanggal____________________
Pengelola UKS
(__________________________)
Risiko Ganggu
Pengguna
an Alat Dirujuk
Bantu
hidup duksi Kines
tetik
29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42
Y: 0 Y: 0 B:0 B:0 B:0 B:0 B:0 Y: 0 Y: 0 Y: 0 OKa:1 Y: 0 B: 32 Y: 5
K:0
KS:0
NAMA SEKOLAH : SDIT I B TAHUN : 2017
KELAS:
si
N/T) mata
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
1 Andhini gytae L 115 20 90/60 T T N T S S S S T T N T T T T
2 Fatik qoldi L 111 21 100/60 T T N T S S S S T T N T T Y T
3 Rizky ardiansyah L 112 18 100/60 T T N T S S S S T T N T T Y T
4 Rafifah P 121 19 90/60 T T N T S S S S T T N T T T T
5 Sena P 130 28 100/60 T T N T S S S S T T N T T T T
6 Chilla P 125 19 100/60 T T N T S S S S T T N T T T T
7 Felik gilang L 120 17 90/60 T T N T S S S S T T N T T T T
8 Sisil P 123.5 20 100/60 T T N T S S S S T T N T T T T
9 Najwa Azkyah P 114 18 100/60 T T N T S S S S T T N T T T T
10 Kalisa zahira P 121.5 19 100/60 T T N T S S S S T T N T T T T
11 Ziyan ZR L 117 17 100/60 T T N T S S S S T T N T T T T
12 Khalisa syifa P 115 19 100/60 T T N T S S S S T T N T T T T
13 Dana byaksa P 108 19 90/60 T T N T S S S S T T N T T T T
14 Ilmi maulida P 114 23 100/60 T T N T S S S S T T N T T T T
15 Faris L 119 19 100/60 T T N T S S S S T T N T T T T
16 Wulan sri w P 121.5 24 100/60 T T N T S S S S T T N T T T T
17 Marvel marcellio L 117 20 100/60 T T N T S S S S T T N T T T T
18 Fatir hakara L 118 20 90/60 T T N T S S S S T T N T T T T
19 Dinar nayla P 114.5 21 100/60 T T N T S S S S T T N T T T T
20 Wildan jenar L 116.5 17 90/60 T T N T S S S S T T N T T T T
21 Nazwa aulia P 110 17 90/60 T T N T S S S S T T N T T T T
22 Ahmad wildan wilmL 126.5 29 100/60 T T N T S S S S T T N T T T T
23 Azenta cinta iskan P 107 17 90/60 T T N T S S S S T T N T T T T
24 Rafi anwar L 121 22 100/60 T T N T S S S S T T N T T T T
25 Muhammad muchlisL 118 21 100/60 T T N T S S S S T T N T T T T
26 Syeril oktavia P 124 20 90/60 T T N T S S S S T T N T T T T
27 Mohammad ayyub L 122.5 23 100/60 T T N T S S S S T T N T T Y T
28
29
30
31
32
TOTAL L ; 13 Netra: N :27 T : 27 T : 27 L: KS :0 TS T : 27 S :27 S :27 S :27 S :27 T : 27 T : 27 N: 27 T : 27 T : 27 T : 24 T : 27

Rungu
Grahita: G:0
Daksa: O :0
Autisme:
Ganda:
ADHD:
Tempat, Tanggal____________________
Pengelola UKS
(__________________________)
Risiko Ganggu
Pengguna
an Alat Dirujuk
Bantu
hidup duksi Kines
tetik
29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42
T T N N N N N T T T OKa T B T
Y: 0 Y: 0 B:0 B:0 B:0 B:0 B:0 Y: 0 Y: 0 Y: 0 OKa:3 Y: 0 B: 27 Y:3
K:0
KS:0
NAMA SEKOLAH : MI TAHUN : 2017
KELAS:
si
N/T) mata
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
1 Kamil L 120 19 100/60 T T N T S S S S T T N T T T T
2 Hafizah P 112.5 16 90/60 T T N T S S S S T T N T T T T
3 M rizqy rhamadani L 110 20 100/60 T T N T S S S S T T N T T T T
4 Moh Ubaydillah L 106.5 15 90/60 T T N T S S S S T T N T T Y T
5 Ahmad maulana ariL 108 15 90/60 T T N T S S S S T T N T T Y T
6 Ahmad muqorrobinL 119 26 100/60 T T N T S S S S T T N T T Y T
7 Muhammad romadhL 111 18 90/60 T T N T S S S S T T N T T T T
8 Muhammad lutfi L 102.5 14 90/60 T T N T S S S S T T N T T T T
9 Jana irawati L 102.5 15 90/60 T T N T S S S S T T N T T T T
10 Mega firgiana putri P 115 19 100/60 T T N T S S S S T T N T T T T
11 Sulistia zahrani P 112 20 100/60 T T N T S S S S T T N T T T T
12 M mukid L 96 14 90/60 T T N T S S S S T T N T T Y T
13 Zahiratul salsabila P 116 23 100/60 T T N T S S S S T T N T T T T
14 M andika putra P 111.5 18 110/60 T T N T S S S S T T N T T T T
15 Rahmayulianti P 109.5 15 100/60 T T N T S S S S T T N T T Y T
16 Fitri lailatus syifa P 122 21 100/60 T T N T S TS S S T T N T T T T
17 Dewi hafifatul P 109.5 18 90/60 T T N T S S S S T T N T T T T
18 Adi sarwono L 112 17 100/60 T T N T S S S S T T N T T Y T
19 M hendrik ramadhaL 106.5 17 90/60 T T N T S S S S T T N T T T T
20 Radika yogi prata L 113.5 17 90/60 T T N T S S S S T T N T T T T
21 Resya putri zabila P 120.5 28 110/60 T T N T S S S S T T N T T T T
22 M haris alfaizi L 113 17 100/60 T T N T S S S S T T N T T Y T
23 Ahmad fathoni L 122 26 110/60 T T N T S S S S T T N T T T T
24 M Fadilah putra L 124 22 100/60 T T N T S S S S T T N T T T T
25 Alfin hasbi maulan L 112.5 19 90/60 T T N T S S S S T T N T T T T
26 Anisa eka aprilia P 17.5 23 100/60 T T N T S S S S T T N T T T T
27 Dwi aurelia P 108 18 90/60 T T N T S S S S T T N T T T T
28 M rezky aditya L 112 23 100/60 T T N T S S S S T T N T T T T
29 Virgita nikma P 107.5 17 90/60 T T N T S S S S T T N T T T T
30 Saffa nailatil istiq P 116.5 20 100/60 T T N T S S S S T T N T T T T
31
32
TOTAL L ; 12 Netra: N :30 T : 30 T : 30 L: KS :0 TS T : 30 S :30 S :30 S :30 S :30 T : 30 T : 30 N: 30 T : 30 T : 30 T : 23 T : 30

Rungu
Grahita: G:0
Daksa: O :0
Autisme:
Ganda:
ADHD:
Tempat, Tanggal____________________
Pengelola UKS
(__________________________)
Risiko Ganggu
Pengguna
an Alat Dirujuk
Bantu
hidup duksi Kines
tetik
29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42
K:0
KS:0
NAMA SEKOLAH : SDN 4 KALON TAHUN : 2017
KELAS:
si
N/T) mata
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
1 Saifi L 125 22 90/60 T T N T S S S S T T N T T T T
2 Regina Putri P 120 18 100/60 T T N T S S S S T T N T T T T
3 Moh Davy L 127.5 25 100/60 T T N T S S S S T T N T T T T
4 Madina Munawaro P 122 23 90/60 T T N T S S S S T T N T T T T
5 Moh Reza KurniawL 124 29 100/60 T T N T S S S S T T N T T T T
6 Ahmda Dani L 124 22 100/60 T T N T S S S S T T N T T T T
7 M Nur Kholisin L 101 13 90/60 T T N T S S S S T T N T T T T
8 M Nuril Maulana is L 120 21 100/60 T T N T S S S S T T N T T T T
9 Bayu Sukma AkmaL 120.5 29 90/60 T T N T S S S S T T N T T T T
10 Ihdam Ade'ha L 112 16 90/60 T T N T S S S S T T N T T T T
11 Dio Dwi Saputra L 120 17 100/60 T T N T S S S S T T N T T T T
12 Marsela Tri Setya P 108 17 90/60 T T N T S S S S Y T N T T T T
13 Wisnu Tri Bagus Il L 114.5 19 90/60 T T N T S S S S T T N T T T T
14 Imron L 116 20 90/60 T T N T S S S S T T N T T T T
15 Ira Fazira P 114.5 29 90/60 T T N T S S S S T T N T T T T
16 Amira Firza P 117.5 23 90/60 T T N T S S S S T T N T T T T
17 Siti Juliana P 111 17 90/60 T T N T S S S S T T N T T T T
18 Soleh L 117 20 90/60 T T N T S S S S T T N T T T T
19 Raya Septania P 112.5 17 100/60 T T N T S S S S T T N T T T T
20 Ananda Risqi Prat L 113 17 100/60 T T N T S S S S T T N T T T T
TOTAL L ; 13 Netra: N :20 T : 20 T : 20 L: KS :0 T : 20 T : 20 S :20 S :20 S :20 S :20 T : 19 T : 20 N: 20 T : 20 T : 20 T : 20 T : 20
P :7 Rungu: Hipo :0 Y: 0 Y: 0 TL : K: 0 Y: 0 Y: 0 TS :0 TS :0 TS :0 TS :0 Y: 1 Y: 0 Y: 0 OM : 0 Y: 0 Y: 0
Rungu
Grahita: G:0
Daksa: O :0
Autisme:
Ganda:
ADHD:
Tempat, Tanggal____________________
Pengelola UKS
(__________________________)
Risiko Ganggu
Pengguna
an Alat Dirujuk
Bantu
hidup duksi Kines
tetik
29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42
K:0
KS:0
KELAS:
si
N/T) mata
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
1 Muhammad Harun L 110 20 90/60 T T N T S S S S T T N T T T T
2 Vitan nur alisah P 112 19 90/60 T T N T S S S S T T N T T T T
3 Fitraka Surya L 119 21 110/60 T T N T S S S S T T N T T T T
4 Reyhan hadi L 120 22 90/60 T T N T S S S S T T N T T T T
5 Felista Efgenia P 117 20 90/60 T T N T S S S S T T N T T T T
6 Aprilia Triwahyuni P 116 21 90/60 T T N T S S S S T T N T T T T
7 Afifatul karomah P 122 20 100/60 T T N T S S S S T T N T T T T
8 Hana safira P 107 19 90/60 T T N T S S S S T Y N T T T T
9 Moh iqbal L 111 18 80/50 T T N T S S S S T T N T T T T
10 Nailah putri P 110 21 90/60 T T N T S S S S T T N T T T T
11 Asyifa P 107 17 100/60 T T N T S S S S T T N T T T T
12 Wildan novriyansy L 106 18 100/60 T T N T S S S S T T N T T T T
13 Andi fermasnyah L 116 20 100/60 T T N T S S S S T T N T T Y T
14 Farah istiqomah P 115 21 90/60 T T N T S S S S T T N T T T T
15 Faqih romadhon L 123 22 100/60 T T N T S S S S T T N T T T T
16 Siti qomariyah P 115 19 90/60 T T N T S TS S S T T N T T T T
17 Maudita prisilia P 117 18 100/60 T T N T S S S S T T N T T T T
18 Fista maulida P 110 19 90/60 T T N T S S S S T Y N T T Y T
19 Syakira qisya P 101 16 90/60 T T N T S S S S T T N T T T T
20 Danis nur al izam L 114 21 100/60 T T N T S S S S T T N T T T T
21 Meyrinda berlian P 122 21 100/60 T T N T S S S S T T N T T T T
22 Hafizah nur aini P 115 21 90/60 T T N T S S S S T T N T T T T
23 Metha qomariatul P 119 22 100/60 T T N T S S S S T T N T T T T
24 Indika febrian L 119 20 90/60 T T N T S S S S T T N T T T T
25 Reyandra fahrullahL 123 21 90/60 T T N T S S S S T T N T T T T
26 T T N T S S S S T T N T T T T
31
32
TOTAL L ; 10 Netra: N :25 T : 25 T : 25 L: KS :0 T : 25 T : 25 S :25 S :25 S :25 S :25 T : 25 T : 23 N: 25 T : 25 T : 25 T : 23 T : 25

Rungu
Grahita: G:0
Daksa: O :0
Autisme:
Ganda:
ADHD:
Tempat, Tanggal____________________
Pengelola UKS
(__________________________)
Risiko Ganggu
Pengguna
an Alat Dirujuk
Bantu
hidup duksi Kines
tetik
29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42
K:0
KS:0
KELAS:
si
N/T) mata
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
1 Yulia Elfine P 114 22 90/60 T T N T S S S S T T N T T T T
2 Muhammad Iqbal RL 118 20 100/60 T T N T S S S S T T N T T T T
3 Dela Sifaul Jannah P 120 19 90/60 T T N T S S S S T T N T T T T
4 Aqil Fandy L 113 19 100/60 T T N T S S S S T T N T T T T
5 Aldi Ramadani L 113 18 100/60 T T N T S S S S T T N T T T T
6 Muhammad Rifqi HL 112 20 110/60 T T N T S S S S T T N T T T T
7 Asyifa Eka P 110 19 100/60 T T N T S S S S T T N T T T T
8 Azalea Farhana P 108 18 90/55 T T N T S S S S T T N T T T T
9 Berliana Azzura P 120 32 110/60 T T N T S S S S T T N T T T T
10 Bintang Alfan Prat L 108 18 100/60 T T N T S S S S T T N T T T T
11 Cholifatva Hasana P 117.5 18 90/60 T T N T S S S S T T N T T Y T
12 Diana Senandung NP 118 21 100/60 T T N T S S S S T T N T T Y T
13 Fiona Ferliana P 121.5 23 110/60 T T N T S S S S T T N T T T T
14 J.Lo Reizita L 107 17 100/60 T T N T S S S S T T N T T T T
15 Moh Ali Rofiqi L 121 21 100/60 T T N T S S S S T T N T T T T
16 Moh Fathir Fadila L 115.5 19 100/60 T T N T S S S S T T N T T T T
17 Moh Dio Febri L 104 14.5 90/60 T T N T S S S S T T N T T T T
18 Nadyra P 113.5 18 100/70 T T N T S S S S T T N T T T T
19 Noni Niken P 106 16.5 90/60 T T N T S S S S T T N T T T T
20 Rizky Acmad L 120 22 90/60 T T N T S S S S T T N T T Y T
21 Salva Arisyah P 110.5 14 90/60 T T N T S S S S T T N T T T T
22 Sekar Ayu Kinasih P 117 19 100/60 T T N T S S S S T T N T T T T
23 Sindung Ahmad FuL 117 20 100/60 T T N T S S S S T T N T T Y T
24 Talita Syarofillah P 108 16 90/55 T T N T S S S S T T N T T T T
25 Bilqis Najah P 108 15 90/60 T T N T S S S S T T N T T T T
26 Ahmad Finza L 122 23 110/60 T T N T S S S S T T N T T Y T
27 Ahmad Royhan L 110 19 100/80 T T N T S S S S T T N T T Y T
28 Ahmad Adam Rizk L 124 33 110/70 T T N T S S S S T T N T T T T
29 Desi Aulia Safira P 108 13.5 90/60 T T N T S S S S T T N T T Y T
30 Andika Saputra L 111.5 19 110/70 T T N T S S S S T T N T T T T
31 Ananda Dino Dwi L 117 29 110/70 T T N T S S S S T T N T T T T
32 Alza Resa L 115 19 90/65 T T N T S S S S T T N T T Y T
33 Melinda PuspitasarP 114.5 20 110/65 T T N T S S S S T T N T T T T
34 Melinda Arista P 105 16.5 100/60 T T N T S S S S T T N T T T T
35 Jesica Dinda P P 115.5 18 90/60 T T N T S S S S T T N T T Y T
36 Frisca Aprillia P 120.5 21 110/60 T T N T S S S S T T N T T Y T
37 Fatir Rafif L 111 15 100/65 T T N T S TS S S T T N T T T T
38 Dewi Salsabilla P 116 19 110/70 T T N T S S S S T T N T T T T
39 Rayhan Zainal L 103 14 90/55 T T N T S S S S T T N T T T T
40 Reza Prayoga L 115.5 20 100/60 T T N T S S S S T T N T T T T
41 Muhammad Johan L 117.5 26 110/60 T T N T S S S S T T N T T T T
42 Muhammad Farel L 113 17 100/55 T T N T S S S S T T N T T T T
43 Milatul Mu'azizah P 120 21 110/60 T T N T S TS S S T T N T T T T
44 Yusril Ihsan L 116.5 19 100/60 T T N T S S S S T T N T T T T
45 Yurike P 111.5 16 90/55 T T N T S S S S T T N T T T T
46 Siti Rahma P 99.5 13 90/55 T T N T S S S S T T N T T T T
47 Sherin Nailatul P 109 17 110/60 T T N T S S S S T T N T T T T
48 Faisal Tsaqif L 109 17 100/60 T T N T S S S S T T N T T Y T
49 Sakinah Almunadr P 110.5 17 100/60 T T N T S S S S T T N T T T T
TOTAL L ; 25 Netra: N :49 T : 49 T : 49 L: KS :0 T : T : 49 S :20 S :47 S :49 S :49 T : 49 T : 49 N: 49 T : 49 T : 20 T : 38 T : 49
P :24 Rungu: Hipo :0 Y: 0 Y: 0 TL : K: 0 Y: Y: 0 TS :0 TS :2 TS :0 TS :0 Y: 0 Y: 0 Y: 0 OM : 0 Y: 11 Y: 0

Rungu
Grahita: G:0
Daksa: O :0
Autisme:
Ganda:
ADHD:
Tempat, Tanggal____________________
Pengelola UKS
(__________________________)
Risiko Ganggu
Pengguna
an Alat Dirujuk
Bantu
hidup duksi Kines
tetik
29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42

K:0
KS:0
NAMA SEKOLAH : SMP 2 B Kalibaru TAHUN : 2017
KELAS:
Kelainan Kulit Gigi dan Mulut Mata / Penglihatan Telinga / Penden
Jenis Dis Gigi dan GusiKelain
No Nama Klm TB/U
(L/P) IMT (stunti Kulit Kuku Infeksi
si
N/T) mata
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
1 DANI LUMINTANG L 143 38 100/60 T T N T S S S S T T N T T
2 DESILA ANANDA FITRIH SAGITA P 135 32 100/60 T T N T S S S S T T N T T
3 DIAN RATIH P 143 33 100/60 T T N T S S S S T T N T T
4 DICKY RAMADHAN L 150.5 49 110/60 T T N T S S S S T T N T T
5 ELMI YULIYANA P 144.5 32 110/70 T T N T S S S S T T N T T
6 ELMIDA P 160 50 110/70 T T N T S S S S T T N T T
7 INTAN HERAWATI P 135.5 29 100/60 T T N T S S S S T T N T T
8 MIFTAHUL JANNAH P 148 33 110/70 T T N T S S S S T T N T T

9 MUHAMMAD FADLI RAMADHAN L 147.5 62 120/80 T T N T S S S S T T N T T
10 NILA RAHMATIKA P 163 42 110/70 T T N T S S S S T T N T T
11 OKTAVIA RATNAWATI P 148 33 110/70 T T N T S S S S T T N T T
12 RIFAN MAULIDY L 141 34 110/70 T T N T S S S S T T N T T
13 SARIFATUL HASANAH P 138 34 120/80 T T N T S S S S T T N T T
14 SEFIAN AGAS SIRNAH GALIH L 161 47 110/70 T T N T S S S S T T N T T
15 SENDI BAHTIAR L 153 66 120/80 T T N T S S S S T T N T T
16 SEPTIAN REZA PRADANA L 160 55 120/80 T T N T S TS S S T T N T T
17 SUMARNI P 155 40 120/80 T T N T S S S S T T N T T
18 TASYANTIK SALSABILLA P 151.5 35 110/60 T T N T S S S S T T N T T
19 YUDI IRWANTO L 147 36 110/70 T T N T S S S S T T N T T
20 ALDIANSYAH L 153 52 120/80 T T N T S S S S T T N T T
21 ALFIN DWI MAULANA L 120.5 28 110/60 T T N T S S S S T T N T T
22 AMELLIA NUR HAYATI P 113 17 100/60 T T N T S S S S T T N T T
23 ANES PRASTIWI P 122 26 110/60 T T N T S S S S T T N T T
24 AULIA NUR SHOLEHAH P 124 22 100/60 T T N T S S S S T T N T T
L ;10 Netra: N :24 T : 24 T : 24 L: KS :24 T : T : 24 S :24 S :22 S :24 S :24 T : 24 T : 24 N:24 T : 24 T : 24
P :14 Rungu: Hipo :0 Y: 0 Y: 0 TL : K: 0 Y: Y: 0 TS :0 TS :2 TS :0 TS :0 Y: 0 Y: 0 Y: 0 OM : 0

Rungu
Grahita: G:0
Daksa: O :0
Autisme:
Ganda:
ADHD:
(__________________________)
Risiko Ganggu
Pengguna
Seru men Pen Bantu
hidup duksi Kines
tetik
26 27 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42
T T T T N N N N N T T T OKi T B T
Y T T T N N N N N T T T OKi T B T
Y T T T N N N N N T T T OKi T B Y
T T T T N N N N N T T T Oka T B T
Y T T T N N N N N T T T OKa T B Y
T T T T N N N N N T T T OKi T B Y
T T T T N N N N N T T T OKa T B T
T :17 T : 24 T : 24 T :24 N :24 N :24 N :24 N :24 N :24 T :24 T : 24 T : 24 OKi: 21 T : 24 BS: 0 T : 20
Y:7 Y: 0 Y: 0 Y: 0 B:0 B:0 B:0 B:0 B:0 Y: 0 Y: 0 Y: 0 OKa:3 Y: 0 B: 24 Y:4
K:0
KS:0
NAMA SEKOLAH : SMPN 2 7c TAHUN :
KELAS:
si
N/T) mata
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
1 FITRI ANGGRAENI P 161 40 110/70 T T N T S S S S T T N T T T T
2 GITA RIFNI JUWITA P 158 45 110/70 T T N T S S S S T T N T T Y T
3 HARTANTO ALI MUCHSIN P 161 53 110/70 T T N T S S S S T T N T T T T
4 ILHAM RAMADANI L 138 37 110/70 T T N T S S S S T T N T T T T
5 LAILI SUKRIYA MAULIDI L 151 38 110/70 T T N T S S S S T T N T T T T
6 MARDIYA NURHAYATI P 156 40 110/80 T T N T S S S S T T N T T T T
7 MISTIANA P 156 45 110/70 T T N T S S S S T T N T T T T
8 MOCHAMMAD ANDRIYANTO L 143 32 100/60 T T N T S S S S T T N T T T T
9 MUHAMMAD ISBED P 141 35 110/70 T T N T S S S S T T N T T Y T
10 NOVAL MAULANA L 146 32 110/70 T T N T S S S S T T N T T T T
11 ROFI HIDAYATI L 136 35 100/60 T T N T S S S S T T N T T T T
12 ROSIDA L 120 35 120/80 T T N T S S S S T T N T T Y T
13 SAMSUL HADI P 159 46 110/70 T T N T S S S S T T N T T T T
14 SITI NUR FAIZEH P 143 33 110/70 T T N T S S S S T T N T T T T
15 SOFIATUL JANNAH L 142 35 100/60 T T N T S S S S T T N T T T T
16 SOFIATUR ROHMAH P 140 35 110/70 T T N T S S S S T T N T T T T
17 ANIS ROSIDI P 142 36 110/70 T T N T S S S S T T N T T T T
18 DEFRY ARYA PRATAMA L 143 36 110/70 T T N T S S S S T T N T T T T
19 SUPRIYONO L 156 53 110/70 T T N T S S S S T T N T T T T
20 TATI MARYANI L 142 43 100/60 T T N T S S S S T T N T T T T
Rungu
Grahita: G :0
Daksa: O :0
Autisme:
Ganda:
ADHD:
Tempat, Tanggal____________________
Pengelola UKS
(__________________________)
Risiko Ganggu
Pengguna
an Alat Dirujuk
Bantu
hidup duksi Kines
tetik
29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42
K:0
KS:0
NAMA SEKOLAH : SMPN 2 7c TAHUN :
KELAS:
si
N/T) mata
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
1 DIAH ERNAWATI P 161 40 110/70 T T N T S S S S T T N T T T T
2 HANIA MAULANI P 158 45 110/70 T T N T S S S S T T N T T Y T
3 IKA YULIA LESTARI P 161 53 110/70 T T N T S S S S T T N T T T T
4 IRFAN FAUSI L 138 37 110/70 T T N T S S S S T T N T T T T
5 IWAN KAMIL L 151 38 110/70 T T N T S S S S T T N T T T T
6 KHOLIFAH P 156 40 110/80 T T N T S S S S T T N T T T T
7 KURNIATUS SUPIYAH P 156 45 110/70 T T N T S S S S T T N T T T T
8 M. ANDRIANSAH SAIFUL RISKL 143 32 100/60 T T N T S S S S T T N T T T T
9 MIRANDA NUR SULISTIYO RINP 141 35 110/70 T T N T S S S S T T N T T T T
10 MOHAMMAD AFFANDI L 146 32 110/70 T T N T S S S S T T N T T T T
11 MUHAMAD NUR HIDAYAT L 136 35 100/60 T T N T S S S S T T N T T T T
12 NUR HAMIDI L 120 35 120/80 T T N T S S S S T T N T T Y T
13 RISKA AYU JUNIATI P 159 46 110/70 T T N T S S S S T T N T T T T
14 USMAN HAJI SUBEHI P 143 33 110/70 T T N T S S S S T T N T T T T
15 VIRA AYUNI L 142 35 100/60 T T N T S S S S T T N T T T T
16 YAYUK WIJI ASTUTIK P 140 35 110/70 T T N T S S S S T T N T T T T
17 YULIANTO L 156 53 110/70 T T N T S S S S T T N T T T T
18 AHMAD AIDO ARDIANSAH L 142 43 100/60 T T N T S S S S T T N T T T T
19 ANANDA DWI SEPTARIVANU L 124 23 110/70 T T N T S S S S T T N T T T T
20 ANGGA WISMA HARIYAN NANL 137 30 120/80 T T N T S S S S T T N T T T T
Rungu
Grahita: G :0
Daksa: O :0
Autisme:
Ganda:
ADHD:
Tempat, Tanggal____________________
Pengelola UKS
(__________________________)
Risiko Ganggu
Pengguna
an Alat Dirujuk
Bantu
hidup duksi Kines
tetik
29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42
K:0
KS:0
NAMA SEKOLAH : SMP 2 A Kalibaru TAHUN : 2017
KELAS:
Kelainan Kulit Gigi dan Mulut Mata / Penglihatan Telinga / Penden
No Nama Klm TB/U
si
N/T) mata
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
1 BAYU RAHMAT JAELANY L 143 38 100/60 T T N T S S S S T T N T T
2 DEWI RATNA SARI P 135 32 100/60 T T N T S S S S T T N T T
3 FAJAR AGUNG DIMAS WIJAYA L 143 33 100/60 T T N T S S S S T T N T T
4 FANANGGEH RAMADANIANSAH L 150.5 49 110/60 T T N T S S S S T T N T T
5 FANI YUDISTIRO P 144.5 32 110/70 T T N T S S S S T T N T T
6 GITA MAWARNI P 160 50 110/70 T T N T S S S S T T N T T
7 IRPAN IMAM SAFI'I L 135.5 29 100/60 T T N T S S S S T T N T T
8 JIHAN UMMAIROH NUR CAHYA L 148 33 110/70 T T N T S S S S T T N T T

9 MOCH. AMIRUL MUKMININ L 147.5 62 120/80 T T N T S S S S T T N T T
10 MOHAMAD REZA INDRA SAPUTR L 163 42 110/70 T T N T S S S S T T N T T
11 MOHAMMAD IKHSAN HAKIKI L 148 33 110/70 T T N T S S S S T T N T T
12 MUSTOFA SB L 141 34 110/70 T T N T S S S S T T N T T
13 NGADI WARNO L 138 34 120/80 T T N T S S S S T T N T T
14 NURMAILAH FEBIYANTI P 161 47 110/70 T T N T S S S S T T N T T
15 RISQI ZATMIKO MULYO L 153 66 120/80 T T N T S S S S T T N T T
16 ROSSA NANDA NOVIARELLA RAMP 160 55 120/80 T T N T S TS S S T T N T T
17 SITI UMAIROH P 155 40 120/80 T T N T S S S S T T N T T
18 SUPIATININGSIH P 151.5 35 110/60 T T N T S S S S T T N T T
19 SUPRIYANTO L 147 36 110/70 T T N T S S S S T T N T T
20 ULIN NUHA P 153 52 120/80 T T N T S S S S T T N T T
21 WISNU JANI MAULANA L 120.5 28 110/60 T T N T S S S S T T N T T
22 WULANDARI ADY L 113 17 100/60 T T N T S S S S T T N T T
23 ABDUL ROHIM L 122 26 110/60 T T N T S S S S T T N T T
24 ALDI YOKA L 124 22 100/60 T T N T S S S S T T N T T
25 ANDI PRASETYO L 112.5 19 90/60 T T N T S S S S T T N T T
L ;17 Netra: N :25 T : 25 T : 25 L: KS :25 T : T : 25 S :25 S :23 S :25 S :25 T : 25 T : 27 N:25 T : 25 T : 27
P :8 Rungu: Hipo :0 Y: 0 Y: 0 TL : K: 0 Y: Y: 0 TS :0 TS :2 TS :0 TS :0 Y: 0 Y: 0 Y: 0 OM : 0
Rungu
Grahita: G:0
Daksa: O :0
Autisme:
Ganda:
ADHD:
(__________________________)
Risiko Ganggu
Pengguna
Seru men Pen Bantu
hidup duksi Kines
tetik
26 27 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42
T :18 T : 25 T : 25 T :27 N :25 N :25 N :25 N :25 N :25 T :25 T : 25 T : 25 OKi: 22 T : 25 BS: 0 T : 19
K:0
KS:0
NAMA SEKOLAH : SDN 5 A Kanis TAHUN : 2017
KELAS:
No Nama Klm TB/U
(L/P) IMT (stunti Kulit Kuku Infeksi Seru men
si
N/T) mata
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1 MOCH. ABDUL FATA L 125 22 90/60 T T N T S S S S T T N T T T
2 MOH. ALI MANSUR L 120 18 100/60 T T N T S S S S T T N T T T
3 MOH. ANDIKA FIRMANSYAH L 127.5 25 100/60 T T N T S S S S T T N T T T
4 MOH. IMRAN EGI KURNIAWAN L 122 23 90/60 T T N T S S S S T T N T T T
5 MOH.RONY L 124 29 100/60 T T N T S S S S T T N T T T
6 MOHAMMAD RISKI L 124 22 100/60 T T N T S S S S T T N T T T
7 MUH. RAYHAN JUAN SAPUTRA L 101 13 90/60 T T N T S S S S T T N T T T
8 MUHAMAD FAJAR EKA BENI PRASET L 120 21 100/60 T T N T S S S S T T N Y T T
9 MUHAMMAD ADAM L 120.5 29 90/60 T T N T S S S S T T N T T T
10 MUHAMMAD FAHRI SAPUTRA L 112 16 90/60 T T N T S S S S T T N T T T
11 MUHAMMAD IBRAHIM FIRDAUS L 120 17 100/60 T T N T S S S S T T N T T T
12 MUHAMMAD ILHAM FATHONI L 108 17 90/60 T T N T S S S S Y T N T T T
13 MUHAMMAD NISFI SA'BANA L 114.5 19 90/60 T T N T S S S S T T N T T T
14 NILA RIZKI IKA FEBRIANTI P 116 20 90/60 T T N T S S S S T T N T T T
15 PRAMODANA KUSALA ARISOMA L 114.5 29 90/60 T T N T S S S S T T N T T T
16 PUTRA CAHYA L 117.5 23 90/60 T T N T S S S S T T N Y T T
17 RAHMA MEISYA PUTRI P 111 17 90/60 T T N T S S S S T T N T T T
18 RATRI AMELIA P 117 20 90/60 T T N T S S S S T T N T T T
19 REVALDO FITRAH WIDYATAMA L 112.5 17 100/60 T T N T S S S S T T N T T T
20 RIEFAN ALIF FIRMANSAH L 113 17 100/60 T T N T S S S S T T N T T T
21 RISKA ROHMATILLAH P 120.5 17 100/60 T T N T S S S S T T N T T T
22 RIZKI AULIA SAFITRI P 112 17 100/60 T T N T S S S S T T N T T T
23 ROHAN AHMAD SAFA L 120 16 100/60 T T N T S S S S T T N T T T
24 SAHRUL MAULANA L 109 17 100/60 T T N T S S S S T T N T T T
25 SERLINA INDAH AYU LESTARI P 110 17 100/60 T T N T S S S S T T N T T T
26 SITI RAHMADANI P 110 18 100/60 T T N T S S S S T T N T T T
27 SIVA AULIA NAVISA P 109 17 100/60 T T N T S S S S T T N T T T
28 TESYA ARUMI CAHYA P 111 18 100/60 T T N T S S S S T T N T T T
29 WARDATUL UYUN P 110 17 100/60 T T N T S S S S T T N T T T
30 YOGA RIZKI SETIAWAN P 109 19 100/60 T T N T S S S S T T N T T T
31 TRI NUR HALIMA APRILIA P 109 20 100/60 T T N T S S S S T T N T T T
L
32 UBAY HAFAFA QO'IS 108 16 100/60 T T N T S S S S T T N T T T
Netra: N :32 T : 32 T :32 L: KS :32 T : 32 T :32 S :32 S :32 S :32 S 32 T : 32 T : 32 N: 32 T : 30 T : 32 T : 32
Rungu: Hipo :0 Y: 0 Y: 0 TL : K: 0 Y: 0 Y: 0 TS :0 TS :0 TS :0 TS :0 Y: 1 Y: 0 Y: 2 OM : 0 Y: 0
Rungu
Grahita: G:0
Daksa: O :0
Autisme:
Ganda:
ADHD:
Tempat, Tanggal____________________
Pengelola UKS
(__________________________)
Risiko Ganggu
Pengguna
Pen Bantu
hidup duksi Kines
tetik
27 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42
T T T N N N N N T T T OKi T B T
T T T N N N N N T T T OKi T B Y
T T T N N N N N T T T Oka T B T
T T T N N N N N T T T OKa T B T
T : 32 T :32 T : 32 N :32 N :32 N :32 N :32 N :32 T : 32 T : 32 T : 32 OKi: 29 T : 32 BS: 0 T : 28
Y: 0 Y: 0 Y: 0 B:0 B:0 B:0 B:0 B:0 Y: 0 Y: 0 Y: 0 OKa:3 Y: 0 B: 32 Y:4
K:0
KS:0
NAMA SEKOLAH : SDN 5 A Kanis TAHUN : 2017
KELAS:
Kelainan Kulit Gigi dan Mulut Mata / Penglihatan Telinga / Pende
No Nama Klm TB/U
si
N/T) mata
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
1 AHMAT FATUR WIDODO L 125 22 90/60 T T N T S S S S T T N T T
2 AKBAR ADITIYA HAQ L 120 18 100/60 T T N T S S S S T T N T T
3 ALDY SANJAYA PUTRA L 127.5 25 100/60 T T N T S S S S T T N T T
4 ALFINAYAH AULIYA RAHMADANIP 122 23 90/60 T T N T S S S S T T N T T
5 ANANDA DIMAS PRASETIYO L 124 29 100/60 T T N T S S S S T T N T T
6 ANANDA RICCO MAULANA ANA L 124 22 100/60 T T N T S S S S T T N T T
7 ANDIKA DWI NUR SEPTIAN L 101 13 90/60 T T N T S S S S T T N T T
8 ANDINA SARIFATUS SOLEHA P 120 21 100/60 T T N T S S S S T T N Y T
9 APRILIA ROSALINDA P 120.5 29 90/60 T T N T S S S S T T N T T
10 ARINI ZAKIYAH NUFUS P 112 16 90/60 T T N T S S S S T T N T T
11 ATIK ZAKKIA P 120 17 100/60 T T N T S S S S T T N T T
12 AURELITA NUR CHEISA PUTRI P 108 17 90/60 T T N T S S S S Y T N T T
13 CAHYADI MAULANA L 114.5 19 90/60 T T N T S S S S T T N T T
14 CAMILIA FIRSCA JAZILA P 116 20 90/60 T T N T S S S S T T N T T
15 DEON NUR IBROHIM L 114.5 29 90/60 T T N T S S S S T T N T T
16 DESTA KEVIN PRATAMA L 117.5 23 90/60 T T N T S S S S T T N Y T
17 DINA ROSELLA P 111 17 90/60 T T N T S S S S T T N T T
18 DUWI PUTRI NASELA P 117 20 90/60 T T N T S S S S T T N T T
19 EMELIA SANJAYA P 112.5 17 100/60 T T N T S S S S T T N T T
20 FADHILATUL WASHILA P 113 17 100/60 T T N T S S S S T T N T T
21 FAHRIZAL FIRLANA L 120.5 17 100/60 T T N T S S S S T T N T T
22 GANESA LANANG ARDIKARA L 112 17 100/60 T T N T S S S S T T N T T
23 GEVANISA MAISAROH P 120 16 100/60 T T N T S S S S T T N T T
24 HOLIFATUL HAFIDA P 109 17 100/60 T T N T S S S S T T N T T
25 IBNU KAFFA ABDURROZAK L 110 17 100/60 T T N T S S S S T T N T T
26 INDI RAHMAWATI P 110 18 100/60 T T N T S S S S T T N T T
27 INTAN NAYLA KHOIRUNNISA P 109 17 100/60 T T N T S S S S T T N T T
28 KHOIRUL ANAM L 111 18 100/60 T T N T S S S S T T N T T
29 MIFTAHUL JANNAH P 109 20 100/60 T T N T S S S S T T N T T
30 INAYAH TANIA HASI'I P 108 16 100/60 T T N T S S S S T T N T T
L ; 14 Netra: N :30 T : 30 T :30 L: KS :30 T : 30 T :30 S :30 S :30 S :30 S 30 T : 30 T : 30 N: 30 T : 28 T : 30
P :16 Rungu: Hipo :0 Y: 0 Y: 0 TL : K: 0 Y: 0 Y: 0 TS :0 TS :0 TS :0 TS :0 Y: 1 Y: 0 Y: 2 OM : 0

Rungu
Grahita: G:0
Daksa: O :0
Autisme:
Ganda:
ADHD:
Tempat, Tanggal____________________
Pengelola UKS
(__________________________)
Risiko Ganggu
Pengguna
Seru men Pen Bantu
hidup duksi Kines
tetik
26 27 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42
T : 30 T : 30 T :30 T : 30 N :30 N :30 N :30 N :30 N :30 T : 30 T : 30 T : 30 OKi: 27 T : 30 BS: 0 T : 26
Y: 0 Y: 0 Y: 0 Y: 0 B:0 B:0 B:0 B:0 B:0 Y: 0 Y: 0 Y: 0 OKa:3 Y: 0 B: 30 Y:4
K:0
KS:0
NAMA SEKOLAH : MI NURIS I B TAHUN : 2017
KELAS:
Kelainan Kulit Gigi dan Mulut Mata / Penglihatan Telinga / Pende
No Nama Klm TB/U
si
N/T) mata
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
1 EKA WULANDARI P 125 22 90/60 T T N T S S S S T T N T T
2 AISYAH P 120 18 100/60 T T N T S S S S T T N T T
3 SHELLA SALSABILA OCTA P 127.5 25 100/60 T T N T S S S S T T N T T
4 DAVINO BARCIO MUNIR IRA L 122 23 90/60 T T N T S S S S T T N T T
5 MUHARROM ALI ZAMZAMY L 124 29 100/60 T T N T S S S S T T N T T
6 AHMAD MIFTAHUL KHOIRI L 124 22 100/60 T T N T S S S S T T N T T
7 FEBRIANSYAH L 101 13 90/60 T T N T S S S S T T N T T
8 ACHMAD HARIS PRASETYO L 120 21 100/60 T T N T S S S S T T N Y T
9 JERI MOHAMMAD FAUZI L 120.5 29 90/60 T T N T S S S S T T N T T
10 SITI NUR AINI P 112 16 90/60 T T N T S S S S T T N T T
11 NAILAWATI P 120 17 100/60 T T N T S S S S T T N T T
12 SAFIRA NOVA PURNAMASARP 108 17 90/60 T T N T S S S S Y T N T T
13 ARTALYTA CALYSTA AL KAHP 114.5 19 90/60 T T N T S S S S T T N T T
14 RIYAN ANDIKA PRATAMA L 116 20 90/60 T T N T S S S S T T N T T
15 AGUS GUNAWAN HERMANS L 114.5 29 90/60 T T N T S S S S T T N T T
16 ARDI KUSWANTO L 117.5 23 90/60 T T N T S S S S T T N Y T
17 RAMADHAN L 111 17 90/60 T T N T S S S S T T N T T
18 SITI AMINAH P 117 20 90/60 T T N T S S S S T T N T T
19 MOHAMMAD PRANANDA PUTL 112.5 17 100/60 T T N T S S S S T T N T T
20 RIFKI ADITIYA L 113 17 100/60 T T N T S S S S T T N T T
21 LAILATUR RIZA APRILIA P 120.5 17 100/61 T T N T S S S S T T N T T
22 SATRIA AFANDI P 112 17 100/62 T T N T S S S S T T N T T
23 AULIA KHOIRINNISA P 120 16 100/63 T T N T S S S S T T N T T
24 BINTANG BAYU PRASETYO L 109 17 100/64 T T N T S S S S T T N T T
25 ROBITUL FIRDAUS L 109 17 100/65 T T N T S S S S T T N T T
26 FEBRIYAN VALENTINO PRA L 108 16 100/65 T T N T S S S S T T N T T
L ; 15 Netra: N :26 T : 26 T : 26 L: KS :26 T : 26 T : 26 S :26 S :26 S :26 S :26 T : 25 T : 26 N: 26 T : 24 T : 26
P :11 Rungu: Hipo :0 Y: 0 Y: 0 TL : K: 0 Y: 0 Y: 0 TS :0 TS :0 TS :0 TS :0 Y: 1 Y: 0 Y: 2 OM : 0

Rungu
Grahita: G:0
Daksa: O :0
Autisme:
Ganda:
ADHD:
Tempat, Tanggal____________________
Pengelola UKS
(__________________________)
Risiko Ganggu
Pengguna
Seru men Pen Bantu
hidup duksi Kines
tetik
26 27 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42
T : 26 T : 26 T : 26 T : 26 N :26 N :26 N :26 N :26 N :26 T : 25 T : 26 T : 26 OKi: 23 T : 26 BS: 0 T : 24
Y: 0 Y: 0 Y: 0 Y: 0 B:0 B:0 B:0 B:0 B:0 Y: 0 Y: 0 Y: 0 OKa:3 Y: 0 B: 25 Y:2
K:0
KS:0
NAMA SEKOLAH : MI NURIS I A TAHUN : 2017
KELAS:
si
N/T) mata
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
1 MUHAMMAD FAIZAL L 125 22 90/60 T T N T S S S S T T N T T T T
2 RENDI PRAYOGA L 120 18 100/60 T T N T S S S S T T N T T T T
3 MUHAMMAD FIYAN L 127.5 25 100/60 T T N T S S S S T T N T T T T
4 FAJAR GUNAWAN L 122 23 90/60 T T N T S S S S T T N T T T T
5 MUHAMMAD ALIEF LABIB MAUL 124 29 100/60 T T N T S S S S T T N T T T T
6 MOHAMMAD DAVIN AL HIDAY L 124 22 100/60 T T N T S S S S T T N T T T T
7 AFANDI ZULQARNA'IN L 101 13 90/60 T T N T S S S S T T N T T T T
8 ARI GUS SETIAWAN L 120 21 100/60 T T N T S S S S T T N T T T T
9 MOHAMAD AJIE SAPUTRA L 120.5 29 90/60 T T N T S S S S T T N T T T T
10 MOHAMMAD ILHAM MAULANAL 112 16 90/60 T T N T S S S S T T N T T T T
11 MOHAMMAD ARIF L 120 17 100/60 T T N T S S S S T T N T T T T
12 HUSNUL AL FARIZAH P 108 17 90/60 T T N T S S S S Y T N T T T T
13 MOHAMMAD AFFANDI L 114.5 19 90/60 T T N T S S S S T T N T T T T
14 KHEVIN ALVIANO ILKHAM FI L 116 20 90/60 T T N T S S S S T T N T T T T
15 FRANSISCO ADYTIA FANSYAHL 114.5 29 90/60 T T N T S S S S T T N T T T T
16 AISYAH LUTFIANA PUTRI P 117.5 23 90/60 T T N T S S S S T T N T T T T
17 RISKIYAH P 111 17 90/60 T T N T S S S S T T N T T T T
18 EKA NUR AINI RIANINGSIH P 117 20 90/60 T T N T S S S S T T N T T T T
19 SITI HAFIZATUL JANNAH P 112.5 17 100/60 T T N T S S S S T T N T T T T
20 SAKINATUL WAWARDAH P 113 17 100/60 T T N T S S S S T T N T T T T
21 AWWALIN MELIS PUTRI P 120.5 17 100/61 T T N T S S S S T T N T T T T
22 AMIROTUL BILQIS BILBINA P 112 17 100/62 T T N T S S S S T T N T T T T
23 ARIK DWI SANDRA P 120 16 100/63 T T N T S S S S T T N T T T T
24 INDANA KAMELIA SULFA P 109 17 100/64 T T N T S S S S T T N T T T T
25 ROSALINA ALIFIA P 108 16 100/65 T T N T S S S S T T N T T T T
L ; 14 Netra: N :25 T : 25 T : 25 L: KS :25 T : 20 T : 25 S :25 S :25 S :25 S :25 T : 24 T : 25 N: 25 T : 25 T : 25 T : 25 T : 25

Rungu
Grahita: G:0
Daksa: O :0
Autisme:
Ganda:
ADHD:
Tempat, Tanggal____________________
Pengelola UKS
(__________________________)
Risiko Ganggu
Penggun Kebugar
berhub dg an Kes. Dominas
aan Alat an Dirujuk
gaya Repro i otak
Bantu Jasmani
hidup duksi Kines
tetik
29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42
K:0
KS:0
NAMA SEKOLAH : SDN 8 KANIS TAHUN : 2017
KELAS:
si
N/T) mata
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
1 KHOIRUDIN L 120 19 100/60 T T N T S S S S T T N T T T T
2 RYAN SUHENDRA ZULKARNL 112.5 16 90/60 T T N T S S S S T T N T T T T
3 ADRIAN PRASETYA MAHAR L 110 20 100/60 T T N T S S S S T T N T T T T
4 AHMAD ALVIAN L 106.5 15 90/60 T T N T S S S S T T N T T Y T
5 AHMAD SOLIQIN L 108 15 90/60 T T N T S S S S T T N T T Y T
6 ARVA AULIA RAHMA L 119 26 100/60 T T N T S S S S T T N T T Y T
7 DEA MISSHELA PUTRI P 111 18 90/60 T T N T S S S S T T N T T T T
8 FIFIANA AGUSTIN P 102.5 14 90/60 T T N T S S S S T T N T T T T

9 FERI IRAWAN L 102.5 15 90/60 T T N T S S S S T T N T T T T
10 HIFNA WARDATUS SOLEHA P 115 19 100/60 T T N T S S S S T T N T T T T
11 IQBAL ULUL ASMI L 112 20 100/60 T T N T S S S S T T N T T T T
12 IZA UMAIDATUL AGUSTIN P 96 14 90/60 T T N T S S S S T T N T T Y T
13 JIHAN NOVELLA ANASTASYP 116 23 100/60 T T N T S S S S T T N T T T T
14 MUHAMMAD GABRIL BINTA L 111.5 18 110/60 T T N T S S S S T T N T T T T
15 MUHAMMAD LUKMANUL HAL 109.5 15 100/60 T T N T S S S S T T N T T T T
16 MOCHAMMAD AFTHON WAG

P 122 21 100/60 T T N T S TS S S T T N T T T T
17 NADIN LIDYA MAYA P 109.5 18 90/60 T T N T S S S S T T N T T T T
18 NUR AINI P 112 17 100/60 T T N T S S S S T T N T T T T
19 SITI FATIMAH P 106.5 17 90/60 T T N T S S S S T T N T T T T
20 SELI MAULIDIA P 113.5 17 90/60 T T N T S S S S T T N T T T T
21 WAFIA ANISA FIRDAUS P 120.5 28 110/60 T T N T S S S S T T N T T T T
22 WILDATUL AINI P 113 17 100/60 T T N T S S S S T T N T T Y T
23 YAUF LANAN AL FATAN FA L 122 26 110/60 T T N T S S S S T T N T T T T
L ;11 Netra: N :23 T : 23 T : 23 L: KS :0 T : T : 23 S :23 S :23 S :23 S :23 T : 23 T : 23 N:23 T : 23 T : 23 T :19 T : 23
P :12 Rungu: Hipo :0 Y: 0 Y: 0 TL : K: 0 Y: Y: 0 TS :0 TS :2 TS :0 TS :0 Y: 0 Y: 0 Y: 0 OM : 0 Y:4 Y: 0

Rungu
Grahita: G:0
Daksa: O :0
Autisme:
Ganda:
ADHD:
(__________________________)
Risiko Ganggu
Pengguna
an Alat Dirujuk
Bantu
hidup duksi Kines
tetik
29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42
T : 23 T :23 N :23 N :23 N :23 N :23 N :23 T :23 T : 23 T : 23 OKi: 20 T : 23 BS: 0 T : 20
K:0
KS:0
KELAS:
Risiko Ganggu
Jenis Dis Gigi dan Gusi Kelain berhub dg an Kes.
abilitas asi Risiko Ramb Rongga Mata an Low Buta gaya Repro
Anemia ut Mulut lubang/ Masalah tampa Refrak Vision warna hidup duksi
(cm) (kg) (mmHg) Jantung Paru ng) dengaran
Karies lainnya k luar ( si kaca
N/T) mata
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 29 30
1 ADELIA FARADISYAH P 120 19 100/60 T T N T S S S S T T N T T T T T T
2 AHMAD ZAINURI L 112.5 16 90/60 T T N T S S S S T T N T T T T T T
3 VERI FADLI L 110 20 100/60 T T N T S S S S T T N T T T T T T
4 FITRI HANDAWATI P 106.5 15 90/60 T T N T S S S S T T N T T Y T T T
5 HARIS WAHYUDI L 108 15 90/60 T T N T S S S S T T N T T Y T T T
6 KARTIA SARI P 119 26 100/60 T T N T S S S S T T N T T Y T T T
7 LAILY RAMADHANI P 111 18 90/60 T T N T S S S S T T N T T T T T T
8 M. ANDRE SAPUTRA L 102.5 14 90/60 T T N T S S S S T T N T T T T T T

9 M. FERDIANSYAH L 102.5 15 90/60 T T N T S S S S T T N T T T T T T
10 MITA ADELIA PUTRI P 115 19 100/60 T T N T S S S S T T N T T T T T T
11 MOH. ARIF KUSUMA L 112 20 100/60 T T N T S S S S T T N T T T T T T
12 MOH. FAHMI ALI L 96 14 90/60 T T N T S S S S T T N T T Y T T T
13 MOH. FAUZAN L 116 23 100/60 T T N T S S S S T T N T T T T T T
14 MOH. RIFQI RIYAN RIVALDI L 111.5 18 110/60 T T N T S S S S T T N T T T T T T
15 MOH. VIKY L 109.5 15 100/60 T T N T S S S S T T N T T Y T T T
16 NORHATIKA PUTRI P 122 21 100/60 T T N T S TS S S T T N T T T T T T
17 NADYA YAHYA R. P 109.5 18 90/60 T T N T S S S S T T N T T T T T T
18 NANDA HARI SANDI L 112 17 100/60 T T N T S S S S T T N T T Y T T T
19 NUFAL HARIYONO L 106.5 17 90/60 T T N T S S S S T T N T T T T T T
20 RENA YULIAWATI P 113.5 17 90/60 T T N T S S S S T T N T T T T T T
21 RINIKE MAY EFENDI P 120.5 28 110/60 T T N T S S S S T T N T T T T T T
22 RONI SETIAWAN L 113 17 100/60 T T N T S S S S T T N T T Y T T T
23 SERLY NUR AISYAH ZAIN P 122 26 110/60 T T N T S S S S T T N T T T T T T
24 SITI NUR AISYAH P 124 22 100/60 T T N T S S S S T T N T T T T T T
25 SITI NUR ALINDA P 112.5 19 90/60 T T N T S S S S T T N T T T T T T
26 SOFIATUS SHOLEHAH P 17.5 23 100/60 T T N T S S S S T T N T T T T T T
27 YULIANTI RANDIKA SARI P 108 18 90/60 T T N T S S S S T T N T T T T T T
L ;13 Netra: N :27 T : 27 T : 27 L: KS :0 T : T : 27 S :27 S :25 S :27 S :27 T : 27 T : 27 N:27 T : 27 T : 27 T :20 T : 27 T : 27 T :27
P :14 Rungu: Hipo :0 Y: 0 Y: 0 TL : K: 0 Y: Y: 0 TS :0 TS :2 TS :0 TS :0 Y: 0 Y: 0 Y: 0 OM : 0 Y:7 Y: 0 Y: 0 Y: 0

Rungu
Grahita: G:0
Daksa: O :0
Autisme:
Ganda:
ADHD:
(__________________________)
Pengguna
Dominasi Kebugaran
an Alat Dirujuk
otak Jasmani
Bantu
Kines
tetik
31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42
N N N N N T T T OKi T B T
N N N N N T T T OKi T B Y
N N N N N T T T Oka T B T
N N N N N T T T OKa T B Y
N N N N N T T T OKa T B T
N :27 N :27 N :27 N :27 N :27 T :27 T : 27 T : 27 OKi: 24 T : 27 BS: 0 T : 19
B:0 B:0 B:0 B:0 B:0 Y: 0 Y: 0 Y: 0 OKa:3 Y: 0 B: 27 Y:8
K:0
KS:0
KELAS:
Risiko Ganggu
Jenis Dis Gigi dan GusiKelain berhub dg an Kes.
abilitas asi Risiko Ramb Rongga Mata an Low Buta gaya Repro
Anemia ut Mulut lubang/ Masalah tampa Refrak Vision warna hidup duksi
(cm) (kg) (mmHg) Jantung Paru ng) dengaran
Karies lainnya k luar ( si kaca
N/T) mata
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 29 30
1 M SABIUDIN L 114 22 90/60 T T N T S S S S T T N T T T T T T
2 ALFIN BAGUS L 118 20 100/60 T T N T S S S S T T N T T T T T T
3 FITRIYANTO P 120 19 90/60 T T N T S S S S T T N T T T T T T
4 FITRIYAH P 113 19 100/60 T T N T S S S S T T N T T T T T T
5 SITI FATIMAH P 113 18 100/60 T T N T S S S S T T N T T T T T T
6 TITIN PURWANTP 112 20 110/60 T T N T S S S S T T N T T T T T T
7 TUTUT CITRA P 110 19 100/60 T T N T S S S S T T N T T T T T T
8 M. ANNUR ROHL 108 18 90/55 T T N T S S S S T T N T T T T T T
9 M. TIO FEBRI L 120 32 110/60 T T N T S S S S T T N T T T T T T
10 RANI AGUSTINAP 108 18 100/60 T T N T S S S S T T N T T T T T T
11 EKA AMELIA P 117.5 18 90/60 T T N T S S S S T T N T T Y T T T
12 FITRIYATUS S P 118 21 100/60 T T N T S S S S T T N T T Y T T T
13 HOLIVIATUS SAP 121.5 23 110/60 T T N T S S S S T T N T T T T T T
14 M. TAUFIK HID L 107 17 100/60 T T N T S S S S T T N T T T T T T
TOTAL L;5 Netra: N :49 T : 14 T : 14 L: KS :0 T : T : 14 S :20 S :14 S :14 S :14 T : 14 T : 14 N:1 4 T : 14 T : 14 T :12 T : 14 T : 14 T :1 4
P :19 Rungu: Hipo :0 Y: 0 Y: 0 TL : K: 0 Y: Y: 0 TS :0 TS :2 TS :0 TS :0 Y: 0 Y: 0 Y: 0 OM : 0 Y:2 Y: 0 Y: 0 Y: 0

Rungu
Grahita: G:0
Daksa: O :0
Autisme:
Ganda:
ADHD:
Tempat, Tanggal____________________
Pengelola UKS
(__________________________)
Pengguna
Dominasi Kebugaran
an Alat Dirujuk
otak Jasmani
Bantu
Kines
tetik
31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42
N N N N N T T T Oka T B T
N :14 N :14 N :14 N :14 N :14 T : 14 T : 14 T : 14 OKi: 13 T : 14 BS: 0 T : 12
B:0 B:0 B:0 B:0 B:0 Y: 0 Y: 0 Y: 0 OKa:1 Y: 0 B: 14 Y:2
K:0
KS:0
KELAS:
Kebersihan diri dan
Tinggi Berat Tekanan Dugaan Dugaan Penilaian Status Gizi Kelainan Kulit Gigi dan Mulut Mata / Penglihatan Telinga / Pendengaran
Jns Bdn Bdn darah Kln Masalah Imunis Gigi dan Gusi Kelain
Jenis Dis TB/U
No Nama Klm Mata
abilitas asi Risiko Ramb Rongga an Low Buta
Anemia ut Mulut lubang/ Masalah tampa Refrak Vision warna
(cm) (kg) (mmHg) Jantung Paru ng) Karies lainnya k luar ( si kaca
N/T) mata
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
1 Ahmad Fauzan Kurnain L 120 19 100/60 T T N T S S S S T T N T T
2 Adib Zainul Muttaqin L 112.5 16 90/60 T T N T S S S S T T N T T
3 Andra Jufanio Pratama L 110 20 100/60 T T N T S S S S T T N T T
4 Anatasya Aulia Saputri P 106.5 15 90/60 T T N T S S S S T T N T T
5 Decha Maulia Elmera P 108 15 90/60 T T N T S S S S T T N T T
6 Desi Miftahus Sahrini P 119 26 100/60 T T N T S S S S T T N T T
7 Etnan Astari Mooy L 111 18 90/60 T T N T S S S S T T N T T
8 Fais Maulana Ibrahim L 102.5 16 90/60 T T N T S S S S T T N T T
9 Faizeh P 102.5 15 90/60 T T N T S S S S T T N T T
10 Fatimatus Sahro P 115 19 100/60 T T N T S S S S T T N T T
11 Fembi Kurniawan L 112 20 100/60 T T N T S S S S T T N T T
12 Hasanatul Maisaroh P 96 17 90/60 T T N T S S S S T T N T T
13 Indra Maulana L 116 23 100/60 T T N T S S S S T T N T T
14 Khoirunnisa Salsa BiIla P 111.5 18 110/60 T T N T S S S S T T N T T
15 Khoirin Nisatus Sholeha P 109.5 15 100/60 T T N T S S S S T T N T T
16 Karuniatul Mukminah P 122 21 100/60 T T N T S TS S S T T N T T
17 Mandareta Safina Putri P 109.5 18 90/60 T T N T S S S S T T N T T
18 Moch. Adam L 112 17 100/60 T T N T S S S S T T N T T
19 Moch. Rolas Prasetya L 106.5 17 90/60 T T N T S S S S T T N T T
20 Muhammad Fian Abrori L 113.5 17 90/60 T T N T S S S S T T N T T
21 Nabila Ayu Armadani P 120.5 28 110/60 T T N T S S S S T T N T T
22 Naumi Assafatus Z. P 113 17 100/60 T T N T S S S S T T N T T
23 Nuris Zainulloh L 122 26 110/60 T T N T S S S S T T N T T
24 Rehan Vantino L 124 22 100/60 T T N T S S S S T T N T T
25 Resa Martalita P 112.5 19 90/60 T T N T S S S S T T N T T
26 Riska Aurelia Putri P 109.5 18 110/60 T T N T S S S S T T N T T
27 Riya Rofa'ah P 112 15 100/60 T T N T S S S S T T N T T
28 Riyan Purwangga Putra L 106.5 21 100/60 T T N T S S S S T T N T T
29 Santika Jaya P 113.5 18 90/60 T T N T S S S S T T N T T
30 Sela Indriyani P 120.5 17 100/60 T T N T S S S S T T N T T
31 Siti Rokaiyah P 113 17 90/60 T T N T S S S S T T N T T
32 Steven L 122 17 90/60 T T N T S S S S T T N T T
33 Tri Fandi Andriyansyah L 116 28 110/60 T T N T S S S S T T N T T
34 Urip Bayu Raharjo L 117 17 100/60 T T N T S S S S T T N T T
L;16 Netra: N :27 T : 34 T : 34 L: KS :0 T : T : 34 S :34 S :34 S :34 S 34 T : 34 T :34 N:34 T : 34 T : 34
P;18 Rungu: Hipo :0 Y: 0 Y: 0 TL : K: 0 Y: Y: 0 TS :0 TS :2 TS :0 TS :0 Y: 0 Y: 0 Y: 0 OM : 0

Rungu
Grahita: G:0
Daksa: O :0
Autisme:
Ganda:
ADHD:
(__________________________)
Telinga / Pendengaran
Risiko Ganggu Gangguan Mental Emosional Modalitas Belajar
Pengguna
Gangguan berhub dg an Kes. Dominasi
an Alat
Kebugaran
Dirujuk
Seru men Pen Bantu
hidup duksi Kines
tetik
26 27 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42
T :34 T : 34 T : 34 T :34 N 34 N :34 N 34 N :34 N :34 T 34 T : 34 T : 34 OKi: 31 T :34 BS: 0 T : 26
K:0
KS:0
NAMA SEKOLAH : SMPN 4 SATU ATAP KALIBARU (MALANGSARI)
KELAS:
Tinggi Berat Tekanan
Jenis Dis Bdn Bdn darah
No Nama Jns Klm (L/P)
abilitas
(cm) (kg) (mmHg)
1 2 3 4 5 6 7
1 AKMAT ZAKIR ABDILLAH L 145 34 100/60
2 AURA ISTIGFARINA P 155 45 90/60
3 DINDA EKA NUR CAHYANI P 163 53 100/60
4 EMILIA FATIM P 48 48 90/60
5 FERI KURNIAWAN L 159 48 90/60
6 GABRIELLA EVELINE ARNELITA P 149 43 100/60
7 INDAH INAYATUS SHOLEHA P 156 58 90/60
8 LAILATUL IZZAH RAMADHANI M. P 147 41 90/60
9 M. AHSAN FITRIYANSAH L 158 52 90/60
10 MUHAMMAD RENDI YUNIANTO L 161 53 100/60
11 NUR LAILA SAFITRI P 148 45 100/60
12 AURA SEPTYA RAHMADANI P 146 56 90/60
13 BUDI HALID ALSYAHRONI L 165 52 100/60
14 BUDIYONO L 159 49 110/60
15 DESTA RADIT NASRIL ARIFIN L 148 38 100/60
16 FAIDATUL AZIZAH P 150 48 100/60
17 HENDRIK KURNIAWAN L 156 49 90/60
18 INTAN SHEILA AKMAL P 156 61 100/60
19 KIKI RAHMAWATI P 151 58 90/60
20 M. FATUR ROHMAN AL GOZI L 153 49 90/60
21 M. JULIAN PRIYANTONO L 155 49 110/60
22 MOH. REHAN L 159 56 100/60
23 RIAN GUSSAIRI L 156 53 110/60
24 ROMI ANTONIO L 154 49 100/60
25 SALSABILA HERFIANA PUTRI P 159 53 90/60
26 SITI FADILA RAHMAYANTI P 145 47 110/60
27 SITI NUR LAELI P 149 55 100/60
28 TETYA HABIBUTUL JANAH P 147 41 100/60
29 WULAN SUCI VIRGA SETIAWAN P 155 54 90/60
30 Ahmad Sulaiman L 171 68 100/60
31 Andika Dwi Pratama L 153 56 90/60
32 Anissatul Hasanah P 149 57 90/60
33 Aprilia Nanda Risma P 154 45 110/60
34 Divani Royyimatul Bayyinah P 158 48 100/60
35 Eka Alfiana P 149 51 100/70
36 Fabian Desta S. L 151 39 120/80
37 Fatur Wahdani Bakti Ramadan L 159 41 90/60
38 Karina Putri Agustin P 152 49 100/70
39 Moch. Aidil Hamdan L 154 50 110/70
40 Mohammad Robie Tofaqni L 149 48 100/70

41 Moh. Ali L 147 51 120/70
42 Moh. Zainur Rozikin L 149 48 90/60
43 Muhammad Agus Yono L 150 47 110/70
44 Nanda Ayu Lestari P 152 51 100/70
45 Nur Maida P 147 54 120/70
46 Reffy Aurelia Ihza P 161 57 90/60
47 Rendi Maulana Isbat L 152 51 100/70
Netra: N :47
Rungu: Hipo :0
Rungu
Wicara: Hiper :0
Grahita:
Daksa:
Autisme:
Ganda:
ADHD:
Tempat, Tanggal____________________
Pengelola UKS
(__________________________)
TAHUN :
Dugaan Dugaan Penilaian Status Gizi Kebersihan diri dan Kelainan Kulit Gigi dan Mulut
Kln Masalah Imunisasi
TB/U
IMT Risiko Anemia Rambut Kulit Kuku Rongga Mulut
(stunting)
Jantung Paru
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
T T L N T T S S S S
T T L N T T S S S S
T T L N T T S S S S
T T L N T T S S S S
T T L N T T S S S S
T T L N T T S S S S
T T L N T T S S S S
T T L N T T S S S S
T T L N T T S S S S
T T L N T T S S S S
T T L N T T S S S S
T T L N T T S S S S
T T L N T T S S S S
T T L N T T S S S S
T T L N T T S S S S
T T L N T T S S S S
T T L N T T S S S S
T T L N T T S S S S
T T L N T T S S S S
T T L N T T S S S S
T T L N T T S S S S
T T L N T T S S S S
T T L N T T S S S S
T T L N T T S S S S
T T L N T T S S S S
T T L N T T S S S S
T T L N T T S S S S
T T L N T T S S S S
T T L N T T S S S S
T T L N T T S S S S
T T L N T T S S S S
T T L N T T S S S S
T T L N T T S S S S
T T L N T T S S S S
T T L N T T S S S S
T T L N T T S S S S
T T L N T T S S S S
T T L N T T S S S S
T T L N T T S S S S
T T L N T T S S S S
T T L N T T S S S S
T T L N T T S S S S
T T L N T T S S S S
T T L N T T S S S S
T T L N T T S S S S
T T L N T T S S S S
T T L N T T S S S S
T : 47 T : 47 L : 47 KS :0 T : 47 T : 47 S :47 S :47 S :47 S 47
Y: 0 Y: 0 TL : 0 K: 0 Y: 0 Y: 0 TS :0 TS :0 TS :0 TS :0
N: 47
G:0
O :0
2022
Gigi dan Mulut Mata / Penglihatan Telinga / Pendengaran
Gigi dan Gusi Kelainan Gangguan

Low Vision kaca mata Buta warna Infeksi Seru men
Masalah Mata tampak Refraksi Pen dengaran
lubang/Karies
lainnya luar ( N/T)
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
T T N T T T T T T T
T T N T T T T T T T
T T N T T T T T T T
T T N T T T T T T T
T T N T T T T T T T
Y T N T T T T T Y T
T T N T T T T T T T
T T N T T T T T T T
T T N T T T T T T T
T T N T T T T T T T
T T N T T T T T T T
T T N T T T T T Y T
T T N T T T T T T T
T T N T T T T T T T
T T N T T T T T T T
T T N T T T T T T T
T T N T T T T T T T
T T N T T T T T Y T
T T N T T T T T T T
T T N T T T T T T T
T T N T T T T T T T
T T N T T T T T Y T
T T N T T T T T T T
T T N T T T T T T T
T T N T T T T T T T
T T N T T T T T T T
T T N T T T T T T T
T T N T T T T T T T
T T N T T T T T T T
T T N T T T T T T T
T T N T T T T T T T
T T N T T T T T T T
T T N T T T T T T T
T T N T T T T T T T
T T N T T T T T T T
T T N T T T T T T T
T T N T T T T T T T
T T N T T T T T T T
T T N T T T T T T T
T T N T T T T T T T
T T N T T T T T T T
T T N T T T T T T T
T T N T T T T T T T
T T N T T T T T T T
T T N T T T T T T T
T T N T T T T T T T
T T N T T T T T T T
T : 46 T :47 N:47 T : 47 T:47 T:47 T:47 T : 47 T :43 T : 47
Y: 1 Y: 0 Y: 0 Y:0 Y:0 Y:0 OM : 0 Y:4 Y: 0
OE : 0
Gangguan Gangguan Mental Emosional Modalitas Belajar
Risiko berhub
Kes. Repro
dg gaya hidup
duksi
E C H P Pr Audio Visual Kines tetik
29 30 31 32 33 34 35 36 37 38
T T N N N N N T T T
T T N N N N N T T T
T T N N N N N T T T
T T N N N N N T T T
T T N N N N N T T T
T T N N N N N T T T
T T N N N N N T T T
T T N N N N N T T T
T T N N N N N T T T
T T N N N N N T T T
T T N N N N N T T T
T T N N N N N T T T
T T N N N N N T T T
T T N N N N N T T T
T T N N N N N T T T
T T N N N N N T T T
T T N N N N N T T T
T T N N N N N T T T
T T N N N N N T T T
T T N N N N N T T T
T T N N N N N T T T
T T N N N N N T T T
T T N N N N N T T T
T T N N N N N T T T
T T N N N N N T T T
T T N N N N N T T T
T T N N N N N T T T
T T N N N N N T T T
T T N N N N N T T T
T T N N N N N T T T
T T N N N N N T T T
T T N N N N N T T T
T T N N N N N T T T
T T N N N N N T T T
T T N N N N N T T T
T T N N N N N T T T
T T N N N N N T T T
T T N N N N N T T T
T T N N N N N T T T
T T N N N N N T T T
T T N N N N N T T T
T T N N N N N T T T
T T N N N N N T T T
T T N N N N N T T T
T T N N N N N T T T
T T N N N N N T T T
T T N N N N N T T T
T : 47 T :47 N 47 N :47 N 47 N :47 N :47 T 47 T : 47 T : 47
Y: 0 Y: 0 B:0 B:0 B:0 B:0 B:0 Y: 0 Y: 0 Y: 0
AB:0 AB:0 AB:0 AB:0 AB:0

Penggunaan Kebugaran
Dominasi otak Dirujuk
Alat Bantu Jasmani
39 40 41 42
OKi T B T
OKi T B T
OKi T B T
OKi T B T
OKi T B T
OKi T B Y
OKi T B T
OKi T B T
OKi T B T
OKi T B T
OKi T B T
OKi T B Y
Oka T B T
OKi T B T
OKa T B T
OKi T B T
OKi T B T
OKi T B Y
OKi T B T
OKi T B T
OKa T B T
OKi T B Y
OKi T B T
OKi T B T
OKi T B T
OKi T B T
OKi T B T
OKi T B T
OKi T B T
OKi T B T
OKi T B T
OKi T B T
OKi T B T
OKi T B T
OKi T B T
OKi T B T
OKi T B T
OKi T B T
OKi T B T
OKi T B T
OKi T B T
OKi T B T
OKi T B T
OKi T B T
OKi T B T
OKi T B T
OKi T B T
OKi: 47 T :47 BS: 0 T : 43
OKa:0 Y: 0 B: 47 Y:4
Kika:0 S: 0
K:0
KS:0
NAMA SEKOLAH : MI NAHDLATUL THOLIBIN KALIBARU KULON
KELAS:
Tinggi Berat Tekanan Dugaan
Jenis Dis Bdn Bdn darah Kln
abilitas
(cm) (kg) (mmHg) Jantung
1 2 3 4 5 6 7 8
1 ACHMAD.GIBRAN .D L 120 19 100/60 T
2 ADELLIA KUSUMA .R P 112.5 16 90/60 T
3 ADELIA RAHMA P 110 20 100/60 T
4 ALIFA PUTRI MEIDINA P 106.5 15 90/60 T
5 APRILIA ANGGRAENI P 108 15 90/60 T
6 BILQIS AURELIA HUMAIRA P 119 26 100/60 T
7 CAYLA SALSABILA A.P P 111 18 90/60 T
8 CITRA AFRAH SALSABILLAH P 102.5 14 90/60 T
9 DARIS RAMADAN L 102.5 15 90/60 T
10 AHMAD FATIHUL HUDA L 115 19 100/60 T
11 HANIF AL FIRDAUS L 112 20 100/60 T
12 MOH. YUSUF FADHILAH .F L 96 14 90/60 T
13 M. RAFI AL MAJID L 116 23 100/60 T
14 MIKAILA NAFILATIF .Z P 111.5 18 110/60 T
15 NABILA RAMADHANI P 109.5 15 100/60 T
16 NADHIRA ARGIANSYAH P 122 21 100/60 T
17 NAUFAL ADIF AL GIFARI L 109.5 18 90/60 T
18 NUR AZIZAH P 112 17 100/60 T
19 RAYSHA ZAHRA .M P 106.5 17 90/60 T
20 RAUDATUL JANNAH P 113.5 17 90/60 T
21 SATRIA AZKA .H L 120.5 28 110/60 T
22 SYAFA NUR KAMILAH P 113 17 100/60 T
23 VINO PRAYA ADINATA L 122 26 110/60 T
24 YOGA ADITIYA L 124 16 100/60 T
25 ZAKI AL HAFIZ L 112.5 19 90/60 T
26 ZAKKY MUBAROK L 114 14 110/60 T
Netra: N :26 T : 26
Rungu: Hipo :0 Y: 0
Rungu
Wicara: Hiper :0
Grahita:
Daksa:
Autisme:
Ganda:
ADHD:
Tempat, Tanggal____________________
Pengelola UKS
(__________________________)
TAHUN : 2022
Dugaan Penilaian Status Gizi Kebersihan diri dan Kelainan Kulit Gigi dan Mulut
Masalah Imunisasi Gigi dan Gusi
TB/U
(stunting)
Paru lubang/Karies
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
T L N T T S S S S T
T L N T T S S S S T
T L N T T S S S S T
T L N T T S S S S T
T L N T T S S S S T
T L N T T S S S S Y
T L N T T S S S S T
T L N T T S S S S T
T L N T T S S S S T
T L N T T S S S S T
T L N T T S S S S T
T L N T T S S S S T
T L N T T S S S S T
T L N T T S S S S T
T L N T T S S S S T
T L N T T S S S S T
T L N T T S S S S T
T L N T T S S S S T
T L N T T S S S S T
T L N T T S S S S T
T L N T T S S S S T
T L N T T S S S S T
T L N T T S S S S T
T L N T T S S S S T
T L N T T S S S S T
T L N T T S S S S T
T : 26 L :26 KS :0 T : 26 T : 26 S :26 S :26 S :26 S 26 T : 26
Y: 0 TL :0 K: 0 Y: 0 Y: 0 TS :0 TS :0 TS :0 TS :0 Y: 1
N: 26
G:0
O :0
Risiko berhub
Gigi dan Gusi Kelainan Gangguan dg gaya hidup
lainnya luar ( N/T)
19 20 21 22 23 24 25 26 27 29
T N T T T T T T T T
T N T T T T T T T T
T N T T T T T T T T
T N T T T T T T T T
T N T T T T T T T T
T N T T T T T T T T
T N T T T T T T T T
T N T T T T T T T T
T N T T T T T T T T
T N T T T T T T T T
T N T T T T T T T T
T N T T T T T Y T T
T N T T T T T T T T
T N T T T T T T T T
T N T T T T T T T T
T N T T T T T T T T
T N T T T T T T T T
T N T T T T T Y T T
T N T T T T T T T T
T N T T T T T T T T
T N T T T T T T T T
T N T T T T T Y T T
T N T T T T T T T T
T N T T T T T T T T
T N T T T T T T T T
T N T T T T T T T T
T :26 N:26 T : 26 T:26 T:26 T:26 T : 26 T :26 T : 26 T : 26
Y: 0 Y: 0 Y:0 Y:0 Y:0 OM : 0 Y:4 Y: 0 Y: 0
OE : 0
Kes. Repro Dominasi otak
duksi
30 31 32 33 34 35 36 37 38 39
T N N N N N T T T OKi
T N N N N N T T T Oka
T N N N N N T T T OKa
T N N N N N T T T OKa
T :26 N 26 N :26 N 26 N :26 N :26 T 26 T : 26 T : 26 OKi: 26
Y: 0 B:0 B:0 B:0 B:0 B:0 Y: 0 Y: 0 Y: 0 OKa:0
AB:0 AB:0 AB:0 AB:0 AB:0 Kika:0

Dirujuk
Alat Bantu Jasmani
40 41 42
T B T
T B T
T B T
T B T
T B T
T B Y
T B T
T B T
T B T
T B T
T B T
T B Y
T B T
T B T
T B T
T B T
T B T
T B Y
T B T
T B T
T B T
T B Y
T B T
T B T
T B T
T B T
T :26 BS: 0 T : 22
Y: 0 B: 47 Y:4
S: 0
K:0
KS:0
NAMA SEKOLAH : MI NAHDLATUL THOLIBIN KALIBARU KULON
KELAS:
Tinggi Berat Tekanan Dugaan
Jenis Dis Bdn Bdn darah Kln
abilitas
(cm) (kg) (mmHg) Jantung
1 2 3 4 5 6 7 8
1 ANDRIAN PRADIPTA AMZARI NENOSABAN L 120 19 100/60 T
2 AZKA MAHMUBIL RAMADAN L 117 16 90/60 T
3 MOCHAMAD ALFA SAPUTRA L 116 20 100/60 T
4 MOHAMMAD KHAFIFATUR ROHMAN L 118 15 90/60 T
5 NURIL NUR AINIY P 108 15 90/60 T
6 SITI ROHMATUL HOTIMAH P 119 26 100/60 T
Netra: N :6 T:6
Rungu: Hipo :0 Y: 0
Rungu
Wicara: Hiper :0
Grahita:
Daksa:
Autisme:
Ganda:
ADHD:
Tempat, Tanggal____________________
Pengelola UKS
(__________________________)
TAHUN : 2022
Dugaan Penilaian Status Gizi Kebersihan diri dan Kelainan Kulit Gigi dan Mulut
Masalah Imunisasi Gigi dan Gusi
TB/U
(stunting)
Paru lubang/Karies
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
T L N T T S S S S T
T L N T T S S S S T
T L N T T S S S S Y
T L N T T S S S S T
T L N T T S S S S T
T L N T T S S S S Y
T:6 L :6 KS :0 T:6 T:6 S :6 S :6 S :6 S6 T:4
Y: 0 TL :0 K: 0 Y: 0 Y: 0 TS :0 TS :0 TS :0 TS :0 Y: 2
N: 6
G:0
O :0
Risiko berhub
Gigi dan Gusi Kelainan Gangguan dg gaya hidup
lainnya luar ( N/T)
19 20 21 22 23 24 25 26 27 29
T N T T T T T T T T
T N T T T T T T T T
T N T T T T T T T T
T N T T T T T T T T
T N T T T T T T T T
T N T T T T T T T T
T :6 N:6 T:6 T:6 T:6 T:6 T:6 T :6 T:6 T:6
Y: 0 Y: 0 Y:0 Y:0 Y:0 OM : 0 Y:0 Y: 0 Y: 0
OE : 0
Kes. Repro Dominasi otak
duksi
30 31 32 33 34 35 36 37 38 39
T :6 N6 N :6 N6 N :6 N :6 T:6 T:6 T:6 OKi: 6
Y: 0 B:0 B:0 B:0 B:0 B:0 Y: 0 Y: 0 Y: 0 OKa:0
AB:0 AB:0 AB:0 AB:0 AB:0 Kika:0

Dirujuk
Alat Bantu Jasmani
40 41 42
T B T
T B T
T B T
T B T
T B T
T B T
T :6 BS: 0 T:6
Y: 0 B: 6 Y:0
S: 0
K:0
KS:0

Rekapitulasi Hasil Penjaringan Kesehatan/Pemeriksaan Berkala Peserta Didik Di Sekolah Nama Sekolah: Tahun

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Rekapitulasi Hasil Penjaringan Kesehatan/Pemeriksaan Berkala Peserta Didik Di Sekolah Nama Sekolah: Tahun

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

REKAPITULASI HASIL PENJARINGAN KESEHATAN/PEMERIKSAAN BERKALA PESERTA DIDIK DI SEKOLAH

NAMA SEKOLAH : TAHUN :

Nama guru/orangtua/pengasuh: ………………… laki-laki/perempuan

8 Banyak kekhawatiran atau sering tampak khawatir 0 1 2

9 Suka menolong jika seseorang terluka, kecewa 0 1 2

Skor Perhitun Interpret

4. Kalau saya memiliki mainan CD atau makanan saya Pr 2 0 1

* E = emotional; C = conduct problems; H = hyperactivity; P = peer proble

Skor Perhitunga Interpret

15 Harus selalu diingatkan untuk mengerjakan sesuatu pekerjaan?

Skor Modalitas Tipe Belajar Visual:

Jumlah Penilaian Status Gizi Mata /penglihatan Telinga / Pendengaran

Modalitas Belajar Dominasi otak

NAMA PUSKESMAS : KAB/KOTA : PROVINSI : TAHUN AJA

Modalitas Belajar Dominasi otak

NAMA SEKOLAH : TAHUN :

P: 7 Rungu: Hipo: 0 Y: 0 Y: 0 TL : K: 0 S Y:0 TS :0 TS :0 TS :0 TS :0 Y:0 Y:0 Y:0 OM :0 Y:4 Y:0

AB:1 AB:0 AB:0 AB:0 AB:0 Kika:0 S:0

NAMA SEKOLAH : TAHUN :

1 Siti Khotijah P 143 38 100/60 T T N T S S S S T T N T T T T

2 Khoifah Naila I P 135 32 100/60 T T N T S S S S T T N T T T T

3 M Reza Najih L 143 33 100/60 T T N T S S S S T T N T T Y T

4 Zamry Aulia MoffetL 150.5 49 110/60 T T N T S S S S T T N T T T T

5 Elvareta AmarsydaL 144.5 32 110/70 T T N T S S S S T T N T T T T

6 Hanadia Ali P 160 50 110/70 T T N T S S S S T T N T T T T

7 Muhammad Sultan L 135.5 29 100/60 T T N T S S S S T T N T T T T

8 Vanessa Amanda EP 148 33 110/70 T T N T S S S S T T N T T T T

9 Reviori L 147.5 62 120/80 T T N T S S S S T T N T T T T

10 Wisnu Dewanata AL 163 42 110/70 T T N T S S S S T T N T T T T

11 Zilvin Nabila P 148 33 110/70 T T N T S S S S T T N T T T T

12 Muhammad Nabil L 141 34 110/70 T T N T S S S S T T N T T T T

13 Abu Khoir L 138 34 120/80 T T N T S S S S T T N T T T T

14 Refi Gilang Saputr L 161 47 110/70 T T N T S S S S T T N T T Y T

15 Muhammad DaffrizL 153 66 120/80 T T N T S S S S T T N T T T T

16 Nabil Asysauqi L 160 55 120/80 T T N T S S S S T T N T T Y T

17 Fradama H.P L 155 40 120/80 T T N T S S S S T T N T T T T

18 Siti Nur Aisyah P 151.5 35 110/60 T T N T S S S S T T N T T Y T

19 Muhammad Amar FL 147 36 110/70 T T N T S S S S T T N T T T T

20 Alyansyah Mega S P 153 52 120/80 T T N T S S S S T T N T T T T

P: 7 Rungu: Hipo: 0 Y: 0 Y: 0 TL : K: 0 S Y:0 TS :0 TS :0 TS :0 TS :0 Y:0 Y:0 Y:0 OM :0 Y:4 Y:0

AB:1 AB:0 AB:0 AB:0 AB:0 Kika:0 S:0

NAMA SEKOLAH : SMP ISLAM 7A TAHUN :

1 Herlina Dwi P 144.5 32 100/60 T T N T S S S S T T N T T Y T

2 Desi Rosita P 146 45 120/80 T T N T S S S S T T N T T Y T

3 Veri Fadli L 145.5 35 100/60 T T N T S S S S T T N T T Y T

4 Hoirul Anam L 151 42 140/90 T T N T S S S S T T N T T T T

5 Najwa Amira P 148.8 50 120/70 T T N T S S S S T T N T T T T

6 Nashwa Aliya P 147 50 120/80 T T N T S S S S T T N T T T T

7 Nia Ramadani P 149.5 45 120/80 T T N T S S S S T T N T T T T

8 Ria mikfatul P 145 30 90/60 T T N T S S S S T T N T T T T

9 Septika Amanda P 145 30 100/60 T T N T S S S S T T N T T T T

10 Moh Rosidi L 144.5 39 120/70 T T N T S S S S T T N T T T T

11 Adi luby L 156.9 41 110/70 T T N T S S S S T T N T T T T

12 Adelia Faradisya P 142.7 39 100/60 T T N T S S S S T T N T T Y T

13 Suci Rahayu P 150.5 35 110/70 T T N T S S S S T T N T T T T

14 Diah Rahayu MaharP 142.1 35 90/60 T T N T S S S S T T N T T Y T

15 Marita Eka Sari P 146.4 32 120/80 T T N T S S S S T T N T T T T

16 Siti Kusyani P 154 55 100/60 T T N T S S S S T T N T T T T

17 Intan Kusumawati P 145.7 40 100/60 T T N T S S S S T T N T T Y T

18 Denia Susanti P 151.5 35 100/70 T T N T S S S S T T N T T T T

19 Amelia Sakinah P 145.4 35 110/70 T T N T S S S S T T N T T T T

20 Afan Dwi L 150.2 35 110/70 T T N T S S S S T T N T T T T