NAMA SEKOLAH : KELAS :

HASIL PENJARINGAN KESEHATAN/PEMERIKSAAN BERKALA PESERTA DIDIK DI SEKOLAH

TAHUN :
 Tinggi Berat Tekanan Penilaian Situs Kebersihan Diri Gigi dan Mulut Mata / Teling / Risiko Gang Gangguan Mental Modalitas
Duga an Dugaan Gizi Penglihatan Pendengaran berhu guan Emosional Belajar
b dg Kes.
Jns Klm Bdn Bd darah Kln Masalah Imuni TB/ Risik Ron Gigi dan Inf Gang Buta Infe Seru Ganggu gaya Repr
NO Nama n (stunt Ane gga Gusi eksi g an Warn ksi men a hidup o
(L/P) sasi
duksi
IMT i m Ramb Kulit Kuku mul peng (SMP Penden
ut Masa lihata/ aran Au
(cm) (kg) (mmHg) Jantung Paru Karie hnya SMA E C H P Pr di o
)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32

Total L N T T L KS : TS T S S: S: S T: T: T: N: T: T T T: T: T: N N N N N T:
: : : : :
P Hippo Y Y TL: K : S Y: TS : TS : TS : TS : Y: Y: Y: KR : Y : Y: Y: Y: Y: Y: B B B B B Y:
Hiper N: LV : OM AB AB AB AB AB
G: B: OE
O: KM :
Modalitas
Belajar

Tanda
Dominas Penggunaan Kebugaran
Jiruju Tanga
i otak alat bantu Jasmani
n
Vis Kine
ual s
tetik
33 34 35 36 37 38 39

T: T: OKI: T: BS: T:
Y: Y: OKA Y: B: Y:
:
IKA: S:
K:
KS:
Diketahui Tanggal                         
Kepala Sekolah Pengelola UKS
(………………………….) (                                                                     )