LAMPIRAN 9 :

REKAPITULASI HASIL PENJARINGAN KESEHATAN/PEMERIKSAAN BERKALA PESERTA DIDIK DI SEKOLAH

NAMA SEKOLAH : TAHUN :
KELAS:
Tinggi Berat Tekanan Dugaan Dugaan Penilaian Status Gizi Gangg Gangguan Mental
Kebersihan Diri Gigi dan Mulut Mata / Penglihatan Telinga / Pendengaran Risiko Modalitas Belajar
Jns Jenis uan Emosional Penggun
Imuni Ganggu Buta berhub Dominas Kebugaran
No Nama Klm Dis Bdn Bdn darah Kln Masalah TB/U Gigi dan Gusi Gangguan Kes. aan Alat Dirujuk
sasi Risiko Ram Rongga Infeks an Warna Seru dg gaya i otak Jasmani
(L/P) abilitas IMT (stunt Kulit Kuku Masalah Infeksi Pen Repro Kines Bantu
Anemia but Mulut Karies i Peng (SMP/ men hidup
(cm) (kg) (mmHg) Jantung Paru ing) lainnya dengaran duksi E C H P Pr Audio Visual tetik
lihatan SMA)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 34 35 36 37 38 39 40

3
4

dst

TOTAL L Netra: N T T L: KS : TS T: S: S: S: S: T: T: T: N: T: T: T: T: T: T: N N N N N T: T: T: OKi: T: BS: T:

P Rungu: Hipo Y Y TL : K: S Y: TS : TS : TS : TS : Y: Y: Y: KR : Y: OM : Y: Y: Y: Y: B B B B B Y: Y: Y: OKa: Y: B: Y:
Rungu
Wicara: Hiper N: LV : OE : AB AB AB AB AB Kika: S:

Grahita: G: B: K:
Daksa: O: KM : KS:

Autisme:

Ganda:

ADHD:

117