REGISTRASI KEGIATAN KESEHATAN ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA

NAMA SEKOLAH / MADRASAH : ……………………………………………………….. TAHUN :

KELAS : ………………………………………………………..

Hasil Penjaringan Kesehatan dan Peneriksaan Berkala

Modalitas
Penilain Status Gizi Kebersihan Diri Gigi dan Mulut Mata / Penglihatan Telinga / Pendengaran Gangguan Mental Emosional Belajar
J/K Jenis Perilak Ganggua
NO NAMA (L/P Tinggi Berat Tekanan Dugaan Dugaan Gigi dan Gusi Ganggu
)
disabilitas bdn badan drah kln Masalah Imuni TB/U
Resiko Ramb Rongga Infeks an Buta Warna Infeks Serum
u n Kes-
Gangguan Beresik Reprodu Audi Visu Kine
(cm) (kg) (mmHg) Jantung Paru sasi IMT (Stnting Kulit Kuku E C H P Pr steti
Anemia ut Mulut karles Masalah i Penglih (SMP / SMA i en Pendengaran o ksi o al
) lainnya atan k

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

dst

TOTAL L Netra: N T T L: KS: TS: T: S: S: S: S: T: T: T: N: T: T: T: T: T: T: N: N: N: N: N: T: T: T:

P Rungu: Hipo Y Y TL: K; S Y: TS : TS : TS : TS : Y: Y: Y: KR: Y: OM: Y: Y: Y: Y: B B B B B Y: Y: Y:
Rungu
Hiper N: LV: OE: AB AB AB AB AB
Wicara :
Grahita: G: B:
Daksa: O: KM:
Autisme:
Ganda :
ADHD:

Tempat, Tanggal ……………………………………….

Pengelola Program Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja

(…………………………………………………………….)
 Tindak Lanjut Pembe Kepemilika
Domin Penguna Kebugar Pemant Pemberi rian n Buku
asi an Alat an Rujuk an TTD Obat Rapot
auan Cacing Kesehatan
otak Bantu Jasmani Guru/Or asPuskesm
tu

36 37 38 39 40 41 42 43

Oki: T: BS; Y: T: T1: T: T:

Oka: Y: B; Y: T2: Y: Y:

S:
T3:
K: T4:
KS: