Anda di halaman 1dari 3

KOP

Urutan 1 : DinasKesehatan

Urutan 3 : Nama Puskesmas

Urutan 4. Alamat Lokasi dan alamat email

KARTU STATUS PASIEN


I .DATA PASIEN

NamaPasien : Nama Ayah :

Nomor Rekam Medis : Nama Nama Ibu :

Tempat/ tanggal lahir : StatusPerkawinan :

Jenis kelamin : Nama Suami / Istri :

Agama : Alamat :

Pekerjaan : Telp/No HP :

No.Identitas(KTP/SIM/......) :

II.DATA MEDIK

RiwayatPenyakitSebelumnya : 1.

2.

Riwayat alergi obat obatan :1.

Tgl/Jam Anamnesa Pemeriksaan Fisik Diagnosa KODE Pengobatan Paraf


ICD X
Tgl/Jam Anamnesa Pemeriksaan Fisik Diagnosa KODE ICD X Pengobatan

Anda mungkin juga menyukai