Anda di halaman 1dari 1

KOP

PERSETUJUAN PULANG
No Rekam Medis

Nama : ………………………………………………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………………………………………………….
Ruang/kelas/bed : ………………………………………………………………………………………………….

Disetujui untuk pulang/dibawa pulang setelah membereskan administrasi, karena :


1. Sembuh
2. Durujuk
3. Pulang paksa
4. Meninggal dunia sesudah/sebelum 48 jam

Kembali kontrol ke Puskesmas setelah pulang mulai tangga Tanggal……………………….pada Hari .……………
Di Poliklinik…………………………

Biak, …………………………………..

(dr. )

Anda mungkin juga menyukai