PERSETUJUAN PULANG
No Rekam Medis
Nama : ………………………………………………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………………………………………………….
Ruang/kelas/bed : ………………………………………………………………………………………………….
Kembali kontrol ke Puskesmas setelah pulang mulai tangga Tanggal……………………….pada Hari .……………
Di Poliklinik…………………………
Biak, …………………………………..
(dr. )