1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36
10
11
12
13
14
15
dst
TOTAL
(__________________________) (__________________________)
Hasil Penjaringan Kesehatan
Jumlah
Pem peserta
berian didik Strata UKS
Peng Pem
Kebu Imuni Obat memiliki
guna berian KIE
garan sasi Cacing Buku
an Dirujuk TTD
Jasma *dae rah Rapor
Alat
ni ter tentu Kese
Bantu
hatan
M S O P
37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48
(__________________________)
LAPORAN KEGIATAN KESEHATAN ANAK DI SEKOLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36
10
11
12
13
14
15
dst
TOTAL
(__________________________) (__________________________)
Hasil Penjaringan Kesehatan
Jumlah
Pem peserta
berian didik Strata UKS
Peng Pem
Kebu Imuni Obat memiliki
guna berian KIE
garan sasi Cacing Buku
an Dirujuk TTD
Jasma *dae rah Rapor
Alat
ni ter tentu Kese
Bantu
hatan
M S O P
37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48
(__________________________)
LAPORAN KEGIATAN KESEHATAN ANAK DI SEKOLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
10
11
12
13
14
15
dst
TOTAL
(__________________________) (____________________
Hasil Penjaringan Kesehatan
Modalitas Belajar
Jumlah
Pem peserta
berian didik Strata UKS
Peng Kebu Pem
Imuni Obat memiliki
guna an garan berian KIE
Dirujuk sasi Cacing Buku
Alat Jasma TTD
Ki nes *dae rah Rapor
tetik Bantu ni ter tentu Kese
hatan
M S O P
36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48
(__________________________)
LAPORAN KEGIATAN KESEHATAN ANAK DI SEKOLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
dst
TOTAL
(__________________________) (__________________________)
Jumlah
Pem
peserta
berian
didik Strata UKS
Pem Obat
memiliki
berian Cacing KIE
Buku
TTD *dae
Rapor
rah ter
Kese
tentu
hatan
M S O P
39 40 41 42 43 44 45 46
LAPORAN KEGIATAN KESEHATAN ANAK DI SEKOLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
dst
TOTAL
(__________________________) (__________________________)
Jumlah
Pem
peserta
berian
didik Strata UKS
Pem Obat
memiliki
berian Cacing KIE
Buku
TTD *dae
Rapor
rah ter
Kese
tentu
hatan
M S O P
39 40 41 42 43 44 45 46
LAPORAN KEGIATAN KESEHATAN ANAK DI SEKOLAH
Jumlah
Jumlah Hasil Penjaringan Kesehatan
sasara
Peserta
n Penilaian Status Gizi Mata / Penglihatan Telinga / PendengaranRisik Modalitas Belajar
Jumla Jumlah Didik Gang
Peserta
h SMA/S SMA/S Hi o guan Gangguan Mental
N Didik TB/ Risiko per Kari Gang berh
Nama Puskesmas SMA / MK /MA MK /MA Kelain Kes. Emosional
o SMA/S U Ane Low Buta guan ub dg
SMK / yg yang di ten es an Kaca Infek Seru Repr Audi Visua
MK mia
MA dijaring jaring SK K G O (Stu si Refra
Visio warn
Mata si men
Pen gaya o o l
/MA ntin n a dengar hidup
L P L P L P ksi duksi E C H P Pr
g) an
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
dst
TOTAL
(__________________________) (________________________
RAN :
Jumla
Pem
h
beria
peser
Modalitas Belajar Keb n
ta
Peng u Pem Obat
Imu didik Strata UKS
guna gara beri Caci
Diruj ni an ng
KIE memil
an n
Kines Alat Jas uk sasi TTD *dae iki
tetik Bantu man Buku
rah
Rapor M S O P
i ter
Kese
tentu
34 35 36 37 38 39 40 41 hatan
42 43 44 45 46
(__________________________)
LAPORAN KEGIATAN KESEHATAN ANAK DI SEKOLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
dst
TOTAL
Tempat, Tanggal____________________
Pengelola UKS
(__________________________)
TAHUN AJARAN :
sehatan
Jumlah
Pem
Modalitas Belajar peserta
berian
Kebugaran didik
Gangguan Mental Emosional Pem Obat
Penggu Jasmani Imuni memiliki Strata
berian Cacing KIE
naan Alat Dirujuk sasi Buku UKS
TTD *dae
Kines Bantu Rapor
Audio Visual rah ter
tetik Kese
tentu
E C H P Pr Baik Kurang hatan
26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43
Mengetahui
Kepala Puskesmas
(__________________________)
LAPORAN KEGIATAN KESEHATAN ANAK DI SEKOLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
dst
TOTAL
Tempat, Tanggal____________________
Pengelola UKS
(__________________________)
TAHUN AJARAN :
sehatan
Jumlah
Pem
Modalitas Belajar peserta
berian
Kebugaran didik
Gangguan Mental Emosional Pem Obat
Penggu Jasmani Imuni memiliki Strata
berian Cacing KIE
naan Alat Dirujuk sasi Buku UKS
TTD *dae
Kines Bantu Rapor
Audio Visual rah ter
tetik Kese
tentu
E C H P Pr Baik Kurang hatan
26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43
Mengetahui
Kepala Puskesmas
(__________________________)
REGISTER KEGIATAN KESEHATAN ANAK DI SEKOLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
dst
TOTAL
Tempat, Tanggal____________________
Pengelola UKS
(__________________________)
TAHUN AJARAN :
sehatan
Jumlah
Pem
Modalitas Belajar peserta
berian
Kebugaran didik
Gangguan Mental Emosional Pem Obat
Penggu Jasmani Imuni memiliki Strata
berian Cacing KIE
naan Alat Dirujuk sasi Buku UKS
TTD *dae
Kines Bantu Rapor
Audio Visual rah ter
tetik Kese
tentu
E C H P Pr Baik Kurang hatan
26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43
Mengetahui
Kepala Puskesmas
(__________________________)
REGISTER KEGIATAN KESEHATAN ANAK DI SEKOLAH
NAMA SEKOLAH : TAHUN :
KELAS:
Hasil Penjaringan Kesehatan dan Pemeriksaan Berkala
Tinggi Berat Tekanan Dugaan Dugaan Penilaian Status Gizi Kebersihan Diri Gigi dan Mulut Mata / Penglihatan Telinga / Pendengaran
Jns
Jenis Dis
No Nama Klm Bdn Bdn darah Kln Masalah Imuni Buta
abilitas TB/U Gigi dan Gusi Ganggu
(L/P) sasi Risiko Ram Rongga Warna Seru
IMT (stunt Kulit Kuku Masalah Infeksi an Peng Infeksi
(cm) (kg) (mmHg) Jantung Paru Anemia but Mulut Karies (SMP/ men
ing) lainnya lihatan
SMA)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
dst
TOTAL L Netra: N T T L: KS : TS T: S: S: S: S: T: T: T: N: T: T: T:
P Rungu: Hipo Y Y TL : K: S Y: TS : TS : TS : TS : Y: Y: Y: KR : Y: OM : Y:
Rungu
Wicara: Hiper N: LV : OE :
Grahita: G: B:
Daksa: O: KM :
Autisme:
Ganda:
ADHD:
Tempat, Tanggal____________________
Pengelola UKS
(__________________________)
Pemeriksaan Berkala
Kepemili
Telinga / Pendengaran Peng Tindak Lanjut Pemb kan
Risiko Ganggu Gangguan Mental Emosional Modalitas Belajar guna Kebu Pemb
Domi erian Buku
berhub dg an Kes. an garan Peman erian
Gangguan nasi Rujuk obat Rapor
gaya Repro Alat Jasma tauan TTD
Pen otak Puskes cacing Kese
hidup duksi Kines Bant ni Guru/ hatan
dengaran E C H P Pr Audio Visual u mas
tetik Ortu
25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43
T: T: T: N N N N N T: T: T: OKi: T: BS: Y: T: T1 : T: T:
Y: Y: Y: B B B B B Y: Y: Y: OKa: Y: B: Y: T2 : Y: Y:
AB AB AB AB AB Kika: S: T3 :
K: T4 :
KS:
FORMULIR PENJARINGAN KESEHATAN/PEMERIKSAAN BERKALA PESERTA DIDIK
PUSKESMAS ……………………………
(Diisi oleh Guru dan Petugas Puskesmas)
B Riwayat Imunisasi
Memiliki catatan imunisasi Tidak (T) Ya (Y)
Saat bayi mendapat imunisasi Tidak (T) Ya (Y)
Pada SD kelas 1 mendapat imunisasi Tidak (T) Ya (Y)
Pada SD kelas 2 mendapat imunisasi Tidak (T) Ya (Y)
Pada SD kelas 3 mendapat imunisasi Tidak (T) Ya (Y)
D Gaya Hidup
Sarapan Selalu Kadang Tidak pernah
Jajan Selalu Kadang Tidak pernah
Risiko merokok Tidak (T) Ya (Y)
Risiko Minum Minuman Beralkohol dan Napza Tidak (T) Ya (Y)
E Kesehatan Reproduksi
Masalah Pubertas Tidak (T) Ya (Y)
Risiko IMS Tidak (T) Ya (Y)
Risiko Kekerasan seksual Tidak (T) Ya (Y)
Skor Kekuatan
Perilaku Prososial (Pr) Normal Borderline Abnormal
G Kesehatan Intelegensia
Modalitas Belajar
IV KESIMPULAN
(……………………………….) (……………….………….….)
VI TINDAK LANJUT
Pemantauan oleh Orang Tua / Guru
(tulis tindak lanjut yang dilakukan oleh guru dan / atau orang tua)
Orang Tua Wali Kelas/Guru
(……………………………….) (……………….………….….)