LAPORAN KEGIATAN KESEHATAN ANAK DI SEKOLAH

NAMA PUSKESMAS : KAB/KOTA : PROVINSI :

TINGKATAN SEKOLAH : SD/MI

Jumlah Peserta Didik SD/MI

Penilaian Status Gizi Mata/Penglihatan
Jumlah Risiko
No Nama Sekolah yang di Jaring
Sasaran TB/U Anemia Hi per Karies Kelainan Low
tensi Buta Kaca
SK K G O (Stuntin Refraksi Vision Warna Mata
g)
L P L P Jml L P

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
1 SDN Sukanagara
2 SDN Ciduging
3 MI Tarunajaya
4 SDN Cikeusi I
5 SDN Cikeusi II
6 SDN Ancol
7 SDN Karang Anyar
8 SDN Sukahaji
9 SDN Cieunteung
10 SDN Sukamanah
11 MI Cieunteung
12 SDN Cisema
13 SLB ABC Al Barokah
14 SDN Kamenteng
15 SDN Sukaratu
16 SDN Pataruman
17 SDN Kebonbuah
18 SDN Darmaraja III
19 SDN Cipendeuy
20 SDN Darmaraja IV
21 SDN Ranggon
22 SDN Cakrawati
23 SDN Cipeuteuy
24 SDN Darmaraja II
25 SDN Darmaraja I
26 SDN Munjul
27 SDN Cipicung
28 SDN Kebon Kopi
TOTAL

Sumedang,
Pengelola UKS
(..........................................)
 TAHUN AJARAN :

Hasil Penjaringan Kesehatan

Telinga/Pendengaran Modalitas Belajar
Kebugaran
Gangguan Mental Emosional
Risiko Penggun Jasmani Imuni Pemb
Ganggua berhubun erian
aan Alat Dirujuk sasi TTD
Infeksi Serum n gan Ganggu Audio Visual Kinest Bantu
en Pendeng dengan an Kes etik
aran gaya Reprod E C H P Pr Baik Kurang
hidup uksi
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39

Mengetah
Kepala Pusk
(.........................
 Pemberia
n Obat Jumlah Strata
Cacing KIE Peserta UKS
daerah Dididk
tertentu memiliki
Buku Rapor
Kesehatan
40 41 42 43

Mengetahui,
Kepala Puskesmas
(.........................................)
LAPORAN KEGIATAN KESEHATAN ANAK DI SEKOLAH

NAMA PUSKESMAS : KAB/KOTA : PROVINSI : TAHUN AJARAN :

TINGKATAN SEKOLAH : SMP/MTS/SLB

Jumlah Peserta Didik SD/MI Hasil Penjaringan Kesehatan

Penilaian Status Gizi Mata/Penglihatan Telinga/Pendengaran Modalitas Belajar
Jumlah Risiko Risiko Gangguan Mental Emosional
No Nama Sekolah yang di Jaring Ganggua berhubun
Sasaran TB/U Anemia Hi per Karies
Kelainan Low Buta Kaca Infeksi Serum
tensi n gan Ganggu
SK K G O (Stuntin Audio
Refraksi Vision Warna Mata en Pendeng dengan an Kes
g)
L P L P Jml L P aran gaya Reprod E C H P Pr
hidup uksi
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

dst

TOTAL

Sumedang,
Pengelola UKS
(..........................................)
Modalitas Belajar
Kebugaran Pemberia
Imuni Pemb
Jasmani n Obat Jumlah
Penggun Strata
erian Cacing KIE Peserta
Kinest aan Alat Dirujuk sasi TTD daerah UKS
Visual etik Bantu Dididk
tertentu memiliki
Baik Kurang Buku Rapor
Kesehatan
32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43

Mengetahui,
Kepala Puskesmas
(.........................................)
LAPORAN KEGIATAN KESEHATAN ANAK DI SEKOLAH

NAMA PUSKESMAS : KAB/KOTA : PROVINSI : TAHUN AJARAN :

TINGKATAN SEKOLAH : SMA/SMK/MA/SLB

Jumlah Peserta Didik SD/MI Hasil Penjaringan Kesehatan

Penilaian Status Gizi Mata/Penglihatan Telinga/Pendengaran Modalitas Belajar
Jumlah Risiko Risiko Gangguan Mental Emosional
No Nama Sekolah yang di Jaring Ganggua berhubun
Sasaran TB/U Anemia Hi per Karies
Kelainan Low Buta Kaca Infeksi Serum
tensi n gan Ganggu
SK K G O (Stuntin Audio
Refraksi Vision Warna Mata en Pendeng dengan an Kes
g)
L P L P Jml L P aran gaya Reprod E C H P Pr
hidup uksi
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

dst

TOTAL

Sumedang,
Pengelola UKS
(..........................................)
Modalitas Belajar
Kebugaran Pemberia
Imuni Pemb
Jasmani n Obat Jumlah
Penggun Strata
erian Cacing KIE Peserta
Kinest aan Alat Dirujuk sasi TTD daerah UKS
Visual etik Bantu Dididk
tertentu memiliki
Baik Kurang Buku Rapor
Kesehatan
32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43

Mengetahui,
Kepala Puskesmas
(.........................................)
LAPORAN KEGIATAN KESEHATAN ANAK DI SEKOLAH

NAMA PUSKESMAS : KAB/KOTA : PROVINSI : TAHUN AJARAN :

TINGKATAN SEKOLAH : SMA/SMK/MA/SLB

Hasil Penjaringan Kesehatan dan Pemeriksaan Berkala

Penilaian Status Gizi Kebersihan Diri Gigi dan Mulut Mata/Penglihatan
Jns Jenis
No Nama Klm Disabili Tinggi Berat Tekanan Dugaan Dugaan Imuni IMT Gigi dan Gusi Gangguan Penglihatan
Badan Badan Darah Kelaian Masalah TB/U Risiko Ramb
(L/P) tas sasi Rongga
(cm) (kg) (mmHg) Jantung Paru (stun Anemia ut Kulit Kuku Mulut Infeksi
ting)
Karies Masalah Kelainan Low Buta Kaca
KS K N G O Lainnya Refraksi Vision Warna Mata

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

dst

TOTAL L Netra N T T L TS T S S S S T T T
P Rungu Hipo Y Y TL S Y TS TS TS TS Y Y Y
Rungu
Wicara Hiper
Grahita
Daksa
Autisme
Ganda
 ADHD

Sumedang,
Pengelola UKS

(..........................................)
 Pemeriksaan Berkala
an Telinga/Pendengaran Modalitas Belajar Tindak Lanjut
Kebugaran Pemberi
Gangguan Mental Emosional Pemb an Obat Kepemilikan
Jasmani
Buta Ganggua Risiko Domin Penggun Pemant Rujuk erian Cacing KIE Buku Rapor
Warna Serum n berhubun Kinest asi aan Alat auan TTD daerah Kesehatan
(SMP/S Infeksi Audio Visual etik Otak Bantu
en Pendeng gan Ganggu Guru/O Puses tertentu
dengan an Kes mas
MA) aran Baik Kurang rtu
gaya Reprod E C H P Pr
hidup uksi
29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52

T T T T T T N N N N N T T T Oki T Y T T T T
Y OM Y Y Y Y B B B B B Y Y Y Oka Y Y Y Y Y

OE AB AB AB AB AB Kika
 Mengetahui,
Kepala Puskesmas

(.........................................)
SDN Sukanagara
SDN Cikeusi I
SDN Cieunteung
SDN Ancol
SDN Karanganyar
SDN Ciduging
SDN Cikeusi II
SDN Cipeuteuy
MI Tarunajaya
SDN Sukamanah
SDN Kebon Kopi
SDN Sukahaji
SLB ABC Al Barokah
MI Cieunteung
SDN Darmaraja I
SDN Kamenteng
SDN Darmaraja III
SDN Cipicung
SDN Darmaraja II
SDN Darmaraja IV
SDN Kebonbuah
SDN Cisema
SDN Cipendeuy
SDN Ranggon
SDN Pataruman
SDN Cakrawati
SDN Sukaratu
SDN Munjul