Laporan Pemeriksaan Berkala-1

REGISTER PEMERIKSAAN BERKALA ANAK SEKOLAH
DI KABUPATEN KEPULAUAN ANAMBAS

TAHUN 2020
NAMA SEKOLAH :
KELAS:
Hasil Pemeriksaan Berkala
Tinggi Berat Tekanan Dugaan Dugaan Penilaian Status Gizi Kebersihan Diri Gigi dan Mulut Mata / Penglihatan Telinga / Pendengaran Risi
Jns Jenis Gang Gangguan Mental
ko ber Modalitas Belajar
No Nama Klm Disa guan Emosional Domi
Bdn Bdn darah Kln Masalah Imuni Gigi dan Gusi Gang hub
(L/P) bilitas Gang Buta Kes nasi
sasi TB/U Rong guan dg
Risiko Ram Infek guan Warna Infek Seru Repro otak
IMT (stunt Kulit Kuku ga Mu Masa Pen gaya Ki
Anemia but si Peng (SMP/ si men duksi Au Vi
(cm) (kg) (mmHg) Jantung Paru ing) lut Karies lah lain denga hi dup E C H P Pr nes
lihatan SMA) dio sual
nya ran tetik
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
nya ran tetik
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
nya ran tetik
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
TOTAL L Netra: N T T DT1 : KS : TS T: S: S: S: S: T: T: T: N: T: T: T: T: T: T: N: N: N: N: N: T T T OKi:
P Rungu: Hipo Y Y TD2: K: S Y: TS : TS : TS : TS : Y: Y: Y: KR : Y: OM : Y: Y: Y: Y: B: B: B: B: B: Y Y Y OKa:

Rungu
Wicara Hiper TD3: N: LV : OE : AB : AB : AB : AB : AB : KiKa :
:
Grahita: G: B:
Daksa: O: KM :
Autisme:
Ganda:
ADHD:
Mengetahui Tempat, Tanggal_

Kepala Sekolah Kepala Puskesma
nya ran tetik
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36
(__________________________) (______________
KSAAN BERKALA ANAK SEKOLAH
TEN KEPULAUAN ANAMBAS
TAHUN 2020
Hasil Pemeriksaan Berkala Kepe

Pem mili
Tindak Lanjut
Pem beri kan
Peng
Kebu beri an Buku
guna
ga ran Pemanta an Obat Ra
an Rujuk
Jas uan TTD Ca por
Alat Puskesm
mani Guru/ cing Kese
Bantu as
Ortu ha tan
37 38 39 40 41 42 35
Pem mili
Tindak Lanjut
Pem beri kan
Peng
Kebu beri an Buku
guna
an Rujuk
Jas uan TTD Ca por
Alat Puskesm
Bantu as
Ortu ha tan
37 38 39 40 41 42 35
Pem mili
Tindak Lanjut
Pem beri kan
Peng
Kebu beri an Buku
guna
an Rujuk
Jas uan TTD Ca por
Alat Puskesm
Bantu as
Ortu ha tan
37 38 39 40 41 42 35
T: BS: Y: T: T1 : T: T:
Y: B: Y: T2 : Y: Y:
S: T3 :
K: T4 :
KS:
Tempat, Tanggal____________________
Kepala Puskesmas
Pem mili
Tindak Lanjut
Pem beri kan
Peng
Kebu beri an Buku
guna
an Rujuk
Jas uan TTD Ca por
Alat Puskesm
Bantu as
Ortu ha tan
37 38 39 40 41 42 35
(__________________________)
REKAPITULASI PEMERIKSAAN BERKALA ANAK SEKOLAH
TAHUN 2020
LAPORAN BULAN :
TINGKATAN SEKOLAH : SD / SEDERAJAT
JML SEKOLAH :
JML SEKOLAH YANG SUDAH DI LAKUKAN PEMERIKSAAN BERKALA :
Jumlah Peserta Didik
Penilaian Status Gizi Mata / Penglihatan Telinga / Pendengaran Modalitas Belajar Pem
Gang Kebugaran
No Nama Sekolah
Risiko
guan
Gangguan Mental Emosional
Pengguna Jasmani Imun beria
Jml sasaran Yang di jaring Risiko Ane mia Hiper Karie berhub
Kes. an Alat Dirujuk isasi n
TB/U tensi s Gang guan dg gaya
SK K G O (Stunti Kelainan Low Buta Kaca Infeksi Seru Pen hidup
Repro
Audio Visual Kines Bantu TTD
Refraksi Vision warna Mata men duksi tetik
L P L P ng) L P dengaran E C H P Pr Baik Kurang
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
dst
TOTAL
Mengetahui Tempat, Tanggal________________

Kepala Camat Kepala Puskesmas
(__________________________) (__________________________)
RIKSAAN BERKALA ANAK SEKOLAH
EN KEPULAUAN ANAMBAS
TAHUN 2020
Juml
ah
Pem Pese
beria rta
n Didik
Obat Me Strata UKS
Caci milik
KIE
ng * i
daer Buku
ah Rapo
M S O P
terte r
ntu
39 40
Kese
41 42 43 44 45
hata
n
Tempat, Tanggal____________________
(__________________________)
TAHUN 2020
LAPORAN BULAN :
TINGKATAN SEKOLAH : SMP / SEDERAJAT
JML SEKOLAH :
Gang Kebugaran
No Nama Sekolah
Risiko
guan
Repro
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
dst
TOTAL

(__________________________) (__________________________)
TAHUN 2020
Juml
ah
Pem Pese
beria rta
n Didik
Obat Me Strata UKS
Caci milik
KIE
ng * i
daer Buku
ah Rapo
M S O P
terte r
ntu
39 40
Kese
41 42 43 44 45
hata
n
Tempat, Tanggal____________________
(__________________________)
TAHUN 2020
LAPORAN BULAN :
TINGKATAN SEKOLAH : SMA / SEDERAJAT
JML SEKOLAH :
Gang Kebugaran
No Nama Sekolah
Risiko
guan
Repro
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
dst
TOTAL

(__________________________) (__________________________)
TAHUN 2020
Juml
ah
Pem Pese
beria rta
n Didik
Obat Me Strata UKS
Caci milik
KIE
ng * i
daer Buku
ah Rapo
M S O P
terte r
ntu
39 40
Kese
41 42 43 44 45
hata
n
Tempat, Tanggal____________________
(__________________________)

Laporan Pemeriksaan Berkala-1

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Laporan Pemeriksaan Berkala-1

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

REGISTER PEMERIKSAAN BERKALA ANAK SEKOLAH

DI KABUPATEN KEPULAUAN ANAMBAS

TOTAL L Netra: N T T DT1 : KS : TS T: S: S: S: S: T: T: T: N: T: T: T: T: T: T: N: N: N: N: N: T T T OKi:

P Rungu: Hipo Y Y TD2: K: S Y: TS : TS : TS : TS : Y: Y: Y: KR : Y: OM : Y: Y: Y: Y: B: B: B: B: B: Y Y Y OKa:

Mengetahui Tempat, Tanggal_

Hasil Pemeriksaan Berkala Kepe

Mengetahui Tempat, Tanggal________________

Mengetahui Tempat, Tanggal________________

Mengetahui Tempat, Tanggal________________

Anda mungkin juga menyukai