HASIL PEMERIKSAAN SCREENING SISWA SD/MI UPT DAERAH PUSKESMAS BONOROWO

SD/MI : SD NEGERI ROWOSARI

Tanggal Pelaksanaan : 23 Juli 2022
Kelas :1
Tahun Ajaran : 2022-2023

Sasaran Hasil Pemeriksaaan Kesegaran

Imunisasi
Tajam Lihat Tajam Dengar Gigi&Mulut Gangguan Hasil Periksa Penunjang Jasmani
No Nama Siswa Tanggal Lahir Nama Ortu BB TB
L P St. Gizi OM TN Rongga Mulut Gigi ME Risiko Tidak
N RJ RD N Anemi Kecacingan Segar Ya Tidak
(Kg) (Cm) R S B LB BB Karies GAKY Segar
1 ADONA NAJMA ORLIN P 6/11/2015 Hernovan Widodo
2 AINUN ALANSYAH PUTRA L 1/19/2016 Yatino
3 AIRIN AURELIA PUTRI P 3/8/2016 Mursadam
4 ASKANAH KAYLA GINASTIN P 4/22/2016 Wagino
5 KUSTIAN MAHARDI L 12/12/2015 Edi Hendra Susanto
6 LASTRI P 5/5/2012 Tri Kuswandi
7 MAULANA NIKO HERLAMBANG L 1/15/2016 Ali Mahroji
8 NADHIFAH LISTIYANI PUTRI P 1/18/2016 Muhammad Muhlisin

Mengetahui, Bonorowo,
Kepala SD Negeri Rowosari Petugas Pemeriksa

Ponidi, S.Pd.SD
NIP 19740330 199903 1 005
 HASIL PEMERIKSAAN SCREENING SISWA SD/MI UPT DAERAH PUSKESMAS BONOROWO

SD/MI : SD NEGERI ROWOSARI

Tanggal Pelaksanaan : 23 Juli 2022
Kelas :2
Tahun Ajaran : 2022-2023

Sasaran Hasil Pemeriksaaan Kesegaran

Imunisasi
Tajam Lihat Tajam Dengar Gigi&Mulut Gangguan Hasil Periksa Penunjang Jasmani
No Nama Siswa Tanggal Lahir Nama Ortu BB TB
L P St. Gizi OM TN Rongga Mulut Gigi ME Risiko Tidak
N RJ RD N Anemi Kecacingan Segar Ya Tidak
(Kg) (Cm) R S B LB BB Karies GAKY Segar
1 AHMAD REGHI ALFAIZ L 9/2/2014 Deppy Anggono
2 ASSYFA AZZAHRA P 11/15/2014 Suratman
3 AHMAD KRISNA ALYANSYAH L 4/21/2015 Dedi Sulistiyanto
4 DEWI LIYANA ZAHIRAH P 12/13/2014 Budiyono
5 FADIL AN NOVAL L 11/16/2014 Sumarsono
6 FAISHAL TRI ANNAFI L 5/23/2015 Haryanto
7 META NOVALISA P 11/2/2014 Paino
8 MUMTAZ NURI MAULIDA P 12/29/2014 Rahmat Safei
9 RADITIA PUTRA ALFARO L 4/26/2015 Suyanto
10 WAHID AJI NUGROHO L 12/3/2014 Joko Lelono
11 ANNABELLA CALESTYN P 12/8/2014 Tri Prihanggoro Susilo

Mengetahui, Bonorowo,
Kepala SD Negeri Rowosari Petugas Pemeriksa

Ponidi, S.Pd.SD
NIP 19740330 199903 1 005
 HASIL PEMERIKSAAN SCREENING SISWA SD/MI UPT DAERAH PUSKESMAS BONOROWO

SD/MI : SD NEGERI ROWOSARI

Tanggal Pelaksanaan : 23 Juli 2022
Kelas :3
Tahun Ajaran : 2022-2023

Sasaran Hasil Pemeriksaaan Kesegaran

Imunisasi
Tajam Lihat Tajam Dengar Gigi&Mulut Gangguan Hasil Periksa Penunjang Jasmani
No Nama Siswa Tanggal Lahir Nama Ortu BB TB
L P St. Gizi OM TN Rongga Mulut Gigi ME Risiko Tidak
N RJ RD N Anemi Kecacingan Segar Ya Tidak
(Kg) (Cm) R S B LB BB Karies GAKY Segar
1 AHMAD NAJMAUL QOLBI L 1/12/2014 Dwi Setyobudi
2 ELOK APRILAILI PUTRI P 4/21/2013 Yohan Subagiyo
3 FATHAN MAHARDHIKA PERMAN L 12/22/2013 Hartono
4 MUHAMAD RAFA L 7/26/2014 Karman
5 MARWA SHOOFIANA PUTRI P 5/23/2013 Marsino
6 NAURA MEICHALLA AZZAHRA P 5/18/2014 Mufid Yulianto
7 REFILIA ANGGITA SARI P 1/11/2014 Yanto
8 SEPTIANA DEWI ARYANTI P 9/5/2013 Mugiono
9 SIGIT RAHMADANI L 7/10/2014 Aris Suyatno
10 VESIYA AYU RIYANI P 9/22/2013 Supriyatin
11 WAHYU TRI ATMOJO L 5/12/2014 Teguh Wiyono

Mengetahui, Bonorowo,
Kepala SD Negeri Rowosari Petugas Pemeriksa

Ponidi, S.Pd.SD
NIP 19740330 199903 1 005
 HASIL PEMERIKSAAN SCREENING SISWA SD/MI UPT DAERAH PUSKESMAS BONOROWO

SD/MI : SD NEGERI ROWOSARI

Tanggal Pelaksanaan : 23 Juli 2022
Kelas :4
Tahun Ajaran : 2022-2023

Sasaran Hasil Pemeriksaaan Kesegaran

Imunisasi
Tajam Lihat Tajam Dengar Gigi&Mulut Gangguan Hasil Periksa Penunjang Jasmani
No Nama Siswa Tanggal Lahir Nama Ortu BB TB
L P St. Gizi OM TN Rongga Mulut Gigi ME Risiko Tidak
N RJ RD N Anemi Kecacingan Segar Ya Tidak
(Kg) (Cm) R S B LB BB Karies GAKY Segar
1 ARIF RAKHMAN RAFFSANJANI L 5/16/2013 Mustofa Alirido
2 DAVA CAHYO PRATAMA L 4/4/2013 Andi Setiawan
3 HERI MUHAMMAD SEPTO L 9/15/2013 Junaidi
4 NAFISYAH ALMIRA PUTRI P 8/18/2013 R. Dwipa Rusta Jaya B.
5 NAYLA PUTRI KHOIRUNNISA P 6/26/2013 Ahmad Damami
6 NUR WAHIDAH P 1/22/2013 Maniso
7 SUTAN TAWABI L 8/13/2013 Paiman
8 AHMAD TAUFIK HIDAYAT L
9 CHAISIL AINI ISHAQ P 3/28/2012 Mizak Winarto

Mengetahui, Bonorowo,
Kepala SD Negeri Rowosari Petugas Pemeriksa

Ponidi, S.Pd.SD
NIP 19740330 199903 1 005
 HASIL PEMERIKSAAN SCREENING SISWA SD/MI UPT DAERAH PUSKESMAS BONOROWO

SD/MI : SD NEGERI ROWOSARI

Tanggal Pelaksanaan : 23 Juli 2022
Kelas :5
Tahun Ajaran : 2022-2023

Sasaran Hasil Pemeriksaaan Kesegaran

Imunisasi
Tajam Lihat Tajam Dengar Gigi&Mulut Gangguan Hasil Periksa Penunjang Jasmani
No Nama Siswa Tanggal Lahir Nama Ortu BB TB
L P St. Gizi OM TN Rongga Mulut Gigi ME Risiko Tidak
N RJ RD N Anemi Kecacingan Segar Ya Tidak
(Kg) (Cm) R S B LB BB Karies GAKY Segar
1 DEWI PUSPITA SARI P 7/13/2012 Slamet R.
2 HANIF ZAKI PRATAMA L 6/3/2012 Sutiono
3 NAILA RAMADHANI P 8/15/2011 Ngadino
4 NUR AZIZAH P 9/22/2011 Misno
5 RISKI NUR FATULLOH L 6/17/2012 Pingan
6 RIZKY DWI KHANIFAH P 10/14/2011 Saino
7 SEPTIYANI AYUNINGRUM P 9/18/2011 Ribut Budiono

Mengetahui, Bonorowo,
Kepala SD Negeri Rowosari Petugas Pemeriksa

Ponidi, S.Pd.SD
NIP 19740330 199903 1 005
 HASIL PEMERIKSAAN SCREENING SISWA SD/MI UPT DAERAH PUSKESMAS BONOROWO

SD/MI : SD NEGERI ROWOSARI

Tanggal Pelaksanaan : 23 Juli 2022
Kelas :6
Tahun Ajaran : 2022-2023

Sasaran Hasil Pemeriksaaan Kesegaran

Imunisasi
Tajam Lihat Tajam Dengar Gigi&Mulut Gangguan Hasil Periksa Penunjang Jasmani
No Nama Siswa Tanggal Lahir Nama Ortu BB TB
L P St. Gizi OM TN Rongga Mulut Gigi ME Risiko Tidak
N RJ RD N Anemi Kecacingan Segar Ya Tidak
(Kg) (Cm) R S B LB BB Karies GAKY Segar
1 RENDI SULISTIYONO L 3/23/2009 Ngadino
2 ANDIKA CANDRA MAHARDIKA L 8/26/2009 Tuhirman
3 FAHRY MUHAMMAD AS SIDDIQ L 7/13/2009 Ponijan
4 ANI AYU KURNIA FATI P 3/20/2011 Misran
5 AULIA PUTRI P 3/21/2011 Heri Prayitno
6 DIKKI RAHMAT SAPUTRA L 3/20/2011 Susanto
7 QHOFIFA PUTRI AGUSTINA P 8/3/2010 Gun Priyono
8 JAROT WICAKSONO L 4/16/2011 Dwi Rianto
9 LUTHFAN ALFIAN MUTTAQIN L 12/31/2010 Mustofa Alirido
10 LIA FATIMAH AMALIA P 6/25/2011 Maniso
11 NAJWAA NAYLIL MUNA P 12/24/2011 Sulaiman
12 NISA MIFTAKHUL JANNAH P 5/11/2011 Hadi Suparto
13 FARID SAPUTRA L 7/7/2010 Yanto
14 MUHAMMAD RIFKY JAYA NUGRA L 11/19/2010 Tunggul Madya Nugroho
15 SAFINA P 10/16/2010 Sarifudin

Mengetahui, Bonorowo,
Kepala SD Negeri Rowosari Petugas Pemeriksa

Ponidi, S.Pd.SD
NIP 19740330 199903 1 005