LAMPIRAN : Surat keputusan Kepala SDN 1 Sadangkulon

NOMOR : 441.5/01/KEP/2013
TANGGAL : 25 Januari 2013
TIM PELAKSANA UKS SD NEGERI 1 SADANGKULON
NO NAMA JABATAN DALAM DINAS KEDUDUKAN DALAM TIM
1 Sukamto,S.Sos.MT Camat Sadang Pembina
2 Pujo Haryono Kepala Desa Pelindung
3 Sutarno,S.Pd Kepala Sekolah Ketua
4 Parjio,S.Pd Guru Olah Raga Sekretaris I
5 Sumaryo,S.Pd Ketua Komite Sekretaris II
6 Umar Hidayat S.Pd Guru Seksi kebersihan diri
7 Daimah Kepala Perpus Seksi kesehatan
8 Sarif Hidayat,S.Pd Guru Seksi diklat

Sadangkulon, 25 januari 2013

Kepala SDN 1 Sadangkulon

Sutarno,S.Pd
NIP. 19640708 198806 1 002
 BIODATA DOKTER KECIL / PMR
TAHUN 2014 / 2015
NO NAMA SEKOLAH NAMA ANAK TGL LAHIR KLS DIKLAT NAMA ORTU ALAMAT RUMAH HP KOORD
1 SD NEGERI 1 SADANGKULON PRADITA NINGTIAS KBM,08-04-2003 V - TAJUDIN SADANGKULON
2 SD NEGERI 1 SADANGKULON ZAKI NOVAL RAFIF KBM, 22-06-2006 III - BUDI ANNANTO SADANGKULON
3 SD NEGERI 1 SADANGKULON RIFKI ARDANI KBM 26-10-2004 IV MUHALIM SADANGKULON
4 SD NEGERI 1 SADANGKULON SINDI RAHMADANI KBM 07-11-2003 V WAHYU GUNAWAN SADANGKULON
5
6
7

Sadang,17 JULI 2014

KETUA SEKRETARIS

SUTARNO,S.Pd PARJIO,S.Pd
NIP.19640708 198806 1 002 NIP.19831111 200801 1 008
 BIODATA DOKTER KECIL / PMR
TAHUN 2015 / 2016
NO NAMA SEKOLAH NAMA ANAK TGL LAHIR KLS DIKLAT NAMA ORTU ALAMAT RUMAH HP KOORD
1 SD NEGERI 1 SADANGKULON PRADITA NINGTIAS KBM,08-04-2003 VI - TAJUDIN SADANGKULON
2 SD NEGERI 1 SADANGKULON ZAKI NOVAL RAFIF KBM,22-06-2006 IV - BUDI ANNANTO SADANGKULON
3 SD NEGERI 1 SADANGKULON RIFKI ARDANI KBM 26-10-2004 V MUHALIM SADANGKULON
4 SD NEGERI 1 SADANGKULON SINDI RAHMADANI KBM 07-11-2003 VI WAHYU GUNAWAN SADANGKULON
5
6
7

Sadang,15 JULI 2015

KETUA SEKRETARIS

SUTARNO,S.Pd PARJIO,S.Pd
NIP.19640708 198806 1 002 NIP.19831111 200801 1 008
 DAFTAR SISWA
SD NEGERI 1 SADANGKULON

JUMLAH SISWA
NO TAHUN KLS I KLS II KLS III KLS IV KLS V KLS VI
L P JML L P JML L P JML L P JML L P JML L P JML
1 2013 / 2014 11 15 26 14 20 34 14 13 27 18 14 32 20 13 33 19 10 29
2 2014 /2015 12 11 23 12 15 27 11 21 32 12 13 25 18 14 32 17 13 30
3 2015 / 2016 16 5 21 11 14 25 12 10 22 13 20 33 14 15 29 19 14 33

Sadang, 16 JULI 2015

KETUA SEKRETARIS

SUTARNO,S.Pd PARJIO,S.Pd
NIP.19640708 198806 1 002 NIP.19831111 200801 1 008
 RENCANA KEGIATAN TIM PEMBINA UKS
SD NEGERI 1 SADANGKULON TAHUN 2013/2014

SEMESTER 1 SEMESTER II ket

NO MATERI
jul Ags Sep Ok Nov Des Jan Feb Mrt Ap Mei Jun
1 Menyusun rencana kerja Tim UKS tkSekolah V - - - - - V - - - - -
2 Pembekalan tim UKS V - - - - - V - - - - -
3 Mengadakan pembinaan dan diklat Guru UKS sekolah - V - - - - - V - - -- --
4 Pelatihan dokter kecil Sekolah V - - - - - V - - - - -
5 Melaksanakan ketata usahaan sekolah - - V - V - - V - V V
6 Penyuluhan kesehatan V - V - V - V - V - - V
7 Penyuluhan Lingkungan hidup V V V V V V
8 Penyuluhan kesehatan V V V V V V V V V V V V
9 Penyuluhan kesehatan dari Kec / Kab V - - - - - V - - - - -
10 Administrasi UKS V - - - - - V - - - - V
11 Pelaporan kegiatan UKS ketingkat Kec/ kabupaten

Sadang 18 JULI 2013

KETUA SEKRETARIS

SUTARNO,S.Pd PARJIO,S.Pd
NIP.19640708 198806 1 002 NIP.19831111 200801 1 008
 RENCANA KEGIATAN TIM PEMBINA UKS
SD NEGERI 1 SADANGKULON TAHUN 2014/2015

SEMESTER 1 SEMESTER II ket

NO MATERI
jul Ags Sep Ok Nov Des Jan Feb Mrt Ap Mei Jun
1 Menyusun rencana kerja Tim UKS tkSekolah V - - - - - V - - - - -
2 Pembekalan tim UKS V - - - - - V - - - - -
3 Mengadakan pembinaan dan diklat Guru UKS sekolah - V - - - - - V - - -- --
4 Pelatihan dokter kecil Sekolah V - - - - - V - - - - -
5 Melaksanakan ketata usahaan sekolah - - V - V - - V - V V
6 Penyuluhan kesehatan V - V - V - V - V - - V
7 Penyuluhan Lingkungan hidup V V V V V V
8 Penyuluhan kesehatan V V V V V V V V V V V V
9 Penyuluhan kesehatan dari Kec / Kab V - - - - - V - - - - -
10 Administrasi UKS V - - - - - V - - - - V
11 Pelaporan kegiatan UKS ketingkat Kec/ kabupaten

Sadang, 17 JULI 2014

KETUA SEKRETARIS

SUTARNO,S.Pd PARJIO,S.Pd
 NIP.19640708 198806 1 002 NIP.19831111 200801 1 008

RENCANA KEGIATAN TIM PEMBINA UKS

SD NEGERI 1 SADANGKULON TAHUN 2015/2016
SEMESTER 1 SEMESTER II ket
NO MATERI
jul Ags Sep Ok Nov Des Jan Feb Mrt Ap Mei Jun
1 Menyusun rencana kerja Tim UKS tkSekolah V - - - - - V - - - - -
2 Pembekalan tim UKS V - - - - - V - - - - -
3 Mengadakan pembinaan dan diklat Guru UKS sekolah - V - - - - - V - - -- --
4 Pelatihan dokter kecil Sekolah V - - - - - V - - - - -
5 Melaksanakan ketata usahaan sekolah - - V - V - - V - V V
6 Penyuluhan kesehatan V - V - V - V - V - - V
7 Penyuluhan Lingkungan hidup V V V V V V
8 Penyuluhan kesehatan V V V V V V V V V V V V
9 Penyuluhan kesehatan dari Kec / Kab V - - - - - V - - - - -
10 Administrasi UKS V - - - - - V - - - - V
11 Pelaporan kegiatan UKS ketingkat Kec/ kabupaten

Sadang, 16 JULI 2015

KETUA SEKRETARIS

SUTARNO,S.Pd PARJIO,S.Pd
 NIP.19640708 198806 1 002 NIP.19831111 200801 1 008

GRAFIK ANAK SAKIT DI UKS / DIRUJUK

SD NEGERI 1 SADANGKULON TAHUN 2013/ 2014

51 - 60 %
41 - 50 %
31 - 40 %
21 - 30 %
11 - 20 %
1 - 10 % 0 V O 0 V V V 0 V V 0 V
% JULI AGUS SEP 0K NOV DES JAN FEB MAR AP MEI JUN KETERANGAN

Sadang,18 JULI 2013

KETUA SEKRETARIS

SUTARNO,S.Pd PARJIO,S.Pd
NIP.19640708 198806 1 002 NIP.19831111 200801 1 008
 GRAFIK ANAK SAKIT DI UKS / DIRUJUK
SD NEGERI 1 SADANGKULON TAHUN 2014/ 2015

51 - 60 %
41 - 50 %
31 - 40 %
21 - 30 %
11 - 20 %
1 - 10 % 0 0 0 0 V 0 V 0 V 0 0 V
% JULI AGUS SEP 0K NOV DES JAN FEB MAR AP MEI JUN KETERANGAN

Sadang, 17 JULI 2014

KETUA SEKRETARIS

SUTARNO,S.Pd PARJIO,S.Pd
NIP.19640708 198806 1 002 NIP.19831111 200801 1 008
 GRAFIK ANAK SAKIT DI UKS / DIRUJUK
SD NEGERI 1 SADANGKULON TAHUN 2015/ 2016

51 - 60 %
41 - 50 %
31 - 40 %
21 - 30 %
11 - 20 %
1 - 10 % V V O V 0 0 0 0 0 V 0 V
% JULI AGUS SEP 0K NOV DES JAN FEB MAR AP MEI JUN KETERANGAN

Sadang, 17 JULI 2015

KETUA SEKRETARIS

SUTARNO,S.Pd PARJIO,S.Pd
NIP.19640708 198806 1 002 NIP.19831111 200801 1 008
 BUKU DAFTAR SISWA SAKIT DI UKS
SD NEGERI 1 SADANGKULON
TAHUN PELAJARAN ......../........

No Hari/Tanggal Nama Siswa Kelas Jenis Sakit Pengobatan Petugas

Mengetahui, Sadang,..................................
Kepala SDN 1 Sadang Pembina UKS

SUTARNO,S.Pd PARJIO,S.Pd
NIP. 19640708 198806 1 002 NIP . 19831111 200801 1 008
 KEGIATAN UKS SD NEGERI 1 SADANGKULON
TAHUN 2013 / 2014

NO URAIAN KEGIATAN UKS MINGGUAN BULANAN PEMANDU TEMPAT

1 KEBERSIHAN LINGKUNGAN V - ERI NUGROHO LINGKUNGAN SD
2 KEBERSIHAN PRIBADI
A.PEMERIKSAAN KUKU V - PARJIO,S.Pd SEKOLAH
B. PEMERIKSAAN TELINGA V - UMAR HIDAYAT,S.Pd SEKOLAH
C.PEMERIKSAAN RAMBUT - V PARJIO,S.Pd SEKOLAH

Sadang, 18 JILI 2013

KETUA SEKRETARIS

SUTARNO,S.Pd PARJIO,S.Pd
NIP.19640708 198806 1 002 NIP.19831111 200801 1 008
 KEGIATAN UKS SD NEGERI 1 SADANGKULON
TAHUN 2014 / 2015
NO URAIAN KEGIATAN UKS MINGGUAN BULANAN PEMANDU TEMPAT
1 KEBERSIHAN LINGKUNGAN V - ERI NUGROHO LINGKUNGAN SD
2 KEBERSIHAN PRIBADI
A.PEMERIKSAAN KUKU V - PARJIO,S.Pd SEKOLAH
B. PEMERIKSAAN TELINGA V - UMAR HIDAYAT,S.Pd SEKOLAH
C.PEMERIKSAAN RAMBUT - V PARJIO,S.Pd SEKOLAH

Sadang, 17 JULI 2014

KETUA SEKRETARIS

SUTARNO,S.Pd PARJIO,S.Pd
NIP.19640708 198806 1 002 NIP.19831111 200801 1 008
 KEGIATAN UKS SD NEGERI 1 SADANGKULON
TAHUN 2015 / 2016

NO URAIAN KEGIATAN UKS MINGGUAN BULANAN PEMANDU TEMPAT

1 KEBERSIHAN LINGKUNGAN V - ERI NUGROHO LINGKUNGAN SD
2 KEBERSIHAN PRIBADI
A.PEMERIKSAAN KUKU V - PARJIO,S.Pd SEKOLAH
B. PEMERIKSAAN TELINGA V - UMAR HIDAYAT,S.Pd SEKOLAH
C.PEMERIKSAAN RAMBUT - V PARJIO,S.Pd SEKOLAH

Sadang, 16 JULI 2015

KETUA SEKRETARIS

SUTARNO,S.Pd PARJIO,S.Pd
NIP.19640708 198806 1 002 NIP.19831111 200801 1 008
 BUKU HASIL PEMERIKSAAN KESEHATAN SISWA
SD NEGERI 1SADANGKULON
TAHUN PELAJARAN ......../........
Hasil/Tindak
No Hari/Tanggal Nama Kelas Kasus Kesehatan Pemeriksa Tanda Tangan
Lanjut

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.
Mengetahui, Sadang,..................................
Kepala SDN 1 Sadang Pembina UKS

SUTARNO,S.Pd PARJIO,S.Pd
NIP. 19640708 198806 1 002 NIP . 19831111 200801 1 008
 DAFTAR EFENTARIS BARANG UKS
SD NEGERI 1 SADANGKULON TAHUN 2013 /2014
KONDISI
NO NAMA BARANG TH DIPEROLEH JUMLAH KETERANGAN
BAIK RUSAK
1 Tempat Tidur UKS 2004 V 1
2 Bantal 2010 V 2
3 Delagbar 2014 V 1
4 Pengukur Tinggi badan 2014 V 1
5 Pengukur berat badan 2006 V 1
6 Kotak obat 2008 V 1
7 Obat -obatan 2015 v 1 paket Di beli tiap Semester
8
9
10

Sadang, .18 JULI 2013

KETUA SEKRETARIS

SUTARNO,S.Pd PARJIO,S.Pd
NIP.19640708 198806 1 002 NIP.19831111 200801 1 008
 DAFTAR EFENTARIS BARANG UKS
SD NEGERI 1 SADANGKULON TAHUN 2014 /2015
KONDISI
NO NAMA BARANG TH DIPEROLEH JUMLAH KETERANGAN
BAIK RUSAK
1 Tempat Tidur UKS 2004 V 1
2 Bantal 2010 V 2
3 Dlagbar 2014 V 1
4 Pengukur Tinggi badan 2014 V 1
5 Pengukur berat badan 2006 V 1
6 Kotak obat 2008 V 1
7 Obat -obatan 2015 v 1 paket Di beli tiap Semester
8
9
10

Sadang, 17 JULI 2014

KETUA SEKRETARIS

SUTARNO,S.Pd PARJIO,S.Pd
NIP.19640708 198806 1 002 NIP.19831111 200801 1 008
 DAFTAR EFENTARIS BARANG UKS
SD NEGERI 1 SADANGKULON TAHUN 2015 /2016
KONDISI
NO NAMA BARANG TH DIPEROLEH JUMLAH KETERANGAN
BAIK RUSAK
1 Tempat Tidur UKS 2004 V 1
2 Bantal 2010 V 2
3 Dlagbar 2014 V 1
4 Pengukur Tinggi badan 2014 V 1
5 Pengukur berat badan 2006 V 1
6 Kotak obat 2008 V 1
7 Obat -obatan 2015 v 1 paket Di beli tiap sEMESTER
8
9
10

Sadang, 17 JULI 2015

KETUA SEKRETARIS

SUTARNO,S.Pd PARJIO,S.Pd
NIP.19640708 198806 1 002 NIP.19831111 200801 1 008
 BUKU PERTUMBUHAN SISWA
SD NEGERI 1 SADANGKULON
TAHUN PELAJARAN 2015/2016

Tinggi Badan (Cm) Berat Badan (Kg)

No Nama Siswa Kelas
Semester I Semester II Semester I Semester II
1 DHIYA IS ROIHANAH 1 103 23
2 EKA WICAKSONO 1 120 26
3 ARINATA FAJWAH 1 118 19
4 AZIZ SERA PRATAMA 1 107 17
5 BALQIS ERVIANA PUTRI 1 105 19
6 BAYU PRATAMA 1 110 14
7 DIAN TRI PANGESTU 1 102 20
8 FARHAN MAULANA 1 120 16
9 FIKRI RADITYA AZHAR 1 102 20
10 IHDA NURIN SYAOQONI 1 107 20
11 LUKKY SETIAWAN 1 113 19
12 M. ADIB MUSTOVA 1 110 17
13 M. BAGAS K. 1 105 17
14 SAHRUL HIDAYAT 1 107 19
15 SATRYA BADRA NUGRAHA 1 120 16
16 SITI NURHAINAH 1 103 15
17 VINO AGUSTIN 1 105 19
18 YUDHA PANGESTU 1 108 15
19 ZAHRAN RAJIB 1 105 17
20 ZUHRUL ANAM PRATAMA 1 105 26
21 SARTIKA APRILIA 2 105 19
22 DESTA HOMSIYAH 2 124 17
23 MUTMAINAH 2 120 19
24 ALVINO MAHESA PRATAMA 2 120 14
25 BUNGA ANGGRAENI 2 127 20
26 DESWITA NATASYA P. 2 122 16
27 GALIH SAPUTRA 2 126 17
28 IQBAL NAJIB ZAEN 2 129 18
29 ISTI’ANATUN MINALOH 2 123 20
30 LENA ZAHROTUS SITA 2 115 21
31 MARSELINA 2 119 22
32 MA’RUF MAULANA 2 124 26
33 MU’ARIF 2 125 20
34 MUHAMAD NGILMAN 2 123 16
35 MUHASIS DAHISA R. 2 126 20
36 NURBAETI 2 122 20
37 RAFFI NOVAISYA AKBAR 2 123 19
38 RAYYAN AZKA AL GHANI 2 124 17
39 SALAS ANUGRAH 2 126 17
40 SEKAR 2 128 19
41 VIKA VEBRIYANI 2 123 16
42 VILSY AGESTI AZALIA P. 2 115 15
43 WINDU ALAMSAH 2 119 19
44 ZAHRA AMELIA AGUSTIN 2 124 15
45 ALIFAH AZ-ZAHROH 2 125 17
46 RIKO HAMDANI 3 123 23
47 ABDUL KHOIR 3 126 23
48 ADILA SITA SETIAWAN 3 127 25
49 AHMAD FADLI 3 122 25
50 AMELIANA AYUNINGTIAS 3 115 19
51 AZ-ZAHRA DINNA MAULANNY 3 121 22
52 EVI FINANTI KHADUN 3 124 26
53 FEBRIANA SAPUTRI 3 120 18
54 FERA TRI GIYANTI 3 120 18
55 DESTA HOMSIYAH 3 127 22
56 GALIH RAMDAN MANAFE 3 122 22
57 HASAN MAULANA MALIK 3 126 28
58 INDRA KURNIAWAN 3 129 25
59 INTAN VINA SARI 3 123 26
60 LESYA WIDYA HAPSARI 3 115 19
61 MOHAMMAD FAJAR RAHMAN 3 119 18
62 RAGIL JULIAN 3 124 20
63 RENO SETIAWAN 3 125 27
64 REZA ABI SANTOSO 3 123 25
65 SABRINA AGUSTIN SALSADIRA 3 126 29
66 TANAYA ULYA PRAKAS 3 122 31
67 TEGAR AR PUTRA 3 123 27
68 IVAN 3 124 27
69 ADE FAHZIL GHONI 4 126 27
70 ARKASYA AGUS MAHENDRA 4 128 31
71 ADAM SAPUTRA 4 126 32
72 ADEK FAHZIL GHANI 4 136 30
73 AJI ADELIA ISKANDAR 4 121 22
74 ANDIN TRIANTO 4 130 35
75 ANISA SUKMANINGSIH 4 133 24
76 DEBI BERLIANA PALUPI 4 145 34
77 ELA YULIANTI 4 124 24
78 FAHMA AZIZAH 4 135 25
79 GANDUNG UNGGUL SETYAJI 4 128 25
80 HELMANIA PUTRI 4 135 33
81 IDA MALTU SILMI 4 132 30
82 LAILATUN NAFISAH 4 128 25
83 LAURA JASTIN VANHAELN 4 128 26
84 LIDIA RAHAYU ANGGRAINI 4 123 25
85 MOHAMAD RISKI ANDRIYANTO 4 134 39
86 MUHAMMAD ALBAB ATTHORI 4 137 28
87 MUHAMMAD BAGAS SARTIA U 4 133 27
88 NASRUL KHASIB 4 118 20
89 NIA RAMADANI 4 125 26
90 NING FADILAH 4 124 24
91 NUR ISMAIL AR RAMLI 4 123 21
92 NURRUL AMANAH 4 130 25
93 OKTI FITRIA CAHAYA R 4 130 33
94 RAHAYU NUR HIKMAH 4 143 25
97 RAYNATAN NOLAS 4 143 29
98 REVANIA FEBRIYANTI 4 135 30
99 SITI NURHALIZA 4 140 24
100 TEDY HANGGORO 4 125 26
101 YULFA NUR HIDAYAT 4 146 27
102 ZAKI NAUFAL RAFIF 4 130 26
103 IMAM MUNTAHA 5 130 22
104 SITI UMIL KHOTIMAH 5 140 22
105 AAN TRI PRASETYO 5 148 28
106 ANDIKA FEBRI SETIAWAN 5 154 31
107 ANDIN RANI ANGGRAENI 5 149 30,5
108 ASTRI KOMALASARI 5 149 25
109 DINA MUSLIMAINI 5 141 26
110 ERNAWATI 5 138 30
111 FAHRI RIFALDI 5 142 35
112 GADIS ALDILAH RACHIM 5 146 34
113 INDAH SEKAR ARUM 5 146 35
114 INNA SOLIHAH 5 136 25
115 KUNI FAIZAH 5 141 35
116 M. ALAM RAMADHAN 5 153 47
117 M. BAIDLOWI 5 131,5 25
118 MUTIARA LESTARI 5 142,5 25
119 SITI KODIMAH 5 151 48
120 SURYO AGUNG PRASETYO 5 141 26
121 SYAUQI NUR NAZHIFAH 5 136 24
122 WISNU 5 137,5 25
123 RISKI ARDANI 5 150 31
124 FAOZAN MUBAROK 5 145 31
125 ANNISA RIANDANI 5 137 24,5
126 M. RIDHO SAPUTRA 5 145 31
127 GHAIDA ADZRA SETYANA 5 156 40
128 ROY JONATAN 5 157 41
129 FAJRI YOGI MUSTANGIN 6 150 40
130 RIZKI 6 151 26
131 ABDURROHMAN AL-ATSARI 6 140 30
132 AHMAD MUSTOFA 6 143 37
133 AKBAR 6 140 30
134 ANGGI SAPUTRA 6 135 49
135 ALSA SETIAWAN 6 140 28
136 ARI RIYADI 6 130 30
137 ASNI HIDAYAH 6 140 30
138 CANTIKA RESMAWATI 6 135 30
139 CHANIFUDIN 6 130 53
140 CINDI RAHMA DANI 6 150 29
141 ERLINA 6 135 26
142 EUNIKE PUTRI SAPTITI 6 130 27
143 FAIJAL FAJRI 6 135 34
144 FITRI AYU SUKMANINGSIH 6 145 24
145 HADIYATULLOH 6 125 31
146 HENI HERAWATI 6 140 31
147 LAELA NURAENI 6 135 34
148 M. ULFI FAKHRUDIN 6 145 29
149 MACHIN ABTOHI NI’MATULLOH 6 135 27
150 MEI KURNIASIH 6 125 34
151 MOH. RIZKI HIDAYAT 6 140 34
152 NOFITASARI 6 135 30
153 PRADITA NINGTYAS 6 145 39
154 TEGAR PRAMUDYA 6 140 28
155 W. JULIANA 6 135 30
156 ZAENAL ARIF 6 130 26
157 TEGAR ARIF LUTFIANSAH 6 125 36
158 ELVIANA ASTUTININGTYAS 6 140 39
159 PUTRI PRAMITA SANDI 6 125 23
160 M. FUAD MASKUR 6 125 37
161 HUZAIFAH IHDINA 6 140 39
162
163
164

Mengetahui, Sadang,..................................
Kepala SDN 1 Sadang Pembina UKS

SUTARNO,S.Pd PARJIO,S.Pd
NIP. 19640708 198806 1 002 NIP . 19831111 200801 1 008