PEMERINTAH KABUPATEN BANJARNEGARA

DINAS PENDIDIKAN, PEMUDA DAN OLAH RAGA

KORWILCAM DIKPORA MANDIRAJA
Alamat : Jl Klinik lama No, 54 Mandiraja Kulon telp (0286) 411482

SURAT TUGAS
Nomor: 800/ 14 /2020

Surat tugas monitoring kegiatan Penilaian Tengah Semester/ PTS I Tahun Pelajaran 2020/
2021,Korwilcam Dikpora Mandiraja Kabupaten Banjarnegara .
Dengan ini, Korwilcam Dikpora Mandiraja menugaskan kepada:
NO NAMA/NIP JABATAN
1. SUNARTO, S.Pd. Pengawas Sekolah
NIP. 19621208 198304 1 007
2. Dra, ILIS WIDIANINGRUM, M.Pd. Pengawas Sekolah
NIP. 19650424 198608 2 002
3. SUPRIADI, S.Pd . Pengawas Sekolah
NIP.19670628 199403 1 008

Untuk melakukan monitoring kegiatan Penilaian Tengah Semester/ PTS I Tahun Pelajaran 2020/
2021,Korwilcam Dikpora Mandiraja Kabupaten Banjarnegara, dengan pembagian tugas terlampir .
Demikian Surat Tugas ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Sesudah
pelaksanaan Penilaian agar segera melaporkan secara tertulis

Mandiraja, 25 September 2020

Korwilcam Dikpora Mandiraja

SUDRAJAT, S.Pd.
NIP. 19601106 198304 1 003

Lampiran : Surat Tugas Korwilcam Dikpora Mandiraja

tentang Monitoring PTS I, 2020/2021
 Tanggal : 26 September 2020
Nomor : 800/ 14 /2020
PEMBAGIAN TUGAS MONITORING PENILAIAN TENGAH SEMETER
KORWILCAM DIKPORA MANDIRAJA
TAHUN 2020
PANGKAT/
NO NAMA/NIP GOLONGAN NAMA SEKOLAH
RUANG
1 2 3 4
1. SUDRAJAT, S.Pd Pembina, 1. SDN 1 Mandiraja wetan 7. SDN 2 Kebakalan
19601106 198304 1 003 IV A 2. SDN 2 Mandiraja wetan 8. SDN Blimbing
3. SDN 3 Mandiraja wetan 9. SDN 1 Purwasaba
4. SDN 1 Mandiraja kulon 10 SDN 1 Kertayasa
5. SDN 2 Mandiraja kulon 11. SDN 2 Kertayasa
6. SDN 1 Kebakalan

2. SUGENG HARYANTO, Pembina, 1. SDN 1 Kaliwungu 7. SDN 1 Simbang

S.Pd. IV B 2. SDN 2 Kaliwungu 8. SDN 2 Simbang
19610313 198201 1 008 3. SDN 4 Kaliwungu 9. SDN 3 Purwasaba
4. SDN 1 Kebanaran 10. SDN 1 Candiwulan
5. SDN 3 Kebanaran 11. SDN 2 Candiwulan
6. SDN 4 Kebanaran

3. SUNARTO, S.Pd Pembina, 1. SDN 1 Glempang 7. SDN 3 Salamerta

19621208 198304 1 007 IV B 2. SDN 2 Glempang 8. SDN 2 Panggisari
3. SDN 3 Glempang 9. SDN 3 Panggisari
4. SDN 4 Glempang 10. SDN 1 Panggisari
5. SDN 1 Salamerta 11. SDN 4 Jalatunda
6. SDN 2 Salamerta

4. KRISNO ADI, S.Pd.M.Pd Pembina, 1. SDN 1 Somawangi 7. SDN 2 Purwasaba

19671105 198910 1 003 IV B 2. SDN 2 Somawangi 8. SDN 4 Purwasaba
3. SDN 3 Somawangi 9. SDN Banjengan
4. SDN 5 Somawangi 10. SDN 1 Jalatunda
5. SDN 6 Somawangi 11. SDN 2 Jalatunda
6. SDN 7 Somawangi 12. SDN 3 Jalatunda

Korwilcam Dindikpora
Kecamatan Mandiraja

SUDRAJAT, S.Pd.
NIP. 19601106 198304 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN BANJARNEGARA B
DINAS PENDIDIKAN, PEMUDA DAN OLAH RAGA
KORWILCAM DIKPORA MANDIRAJA
Alamat : Jl Klinik lama No, 54 Mandiraja Kulon telp (0286) 411482

JADWAL PELAKSANAAN
PENILAIAN KINERJA GURU ( PKG )
DAN PENILAIAN KINERJA KEPALA SEKOLAH ( PKKS )

NO Nama Sekolah Hari, Tanggal Keterangan

1 SDN 1 Glempang Senin, 4 November 2019

2 SDN 2 Glempang Selasa, 5 November 2019

3 SDN 3 Glempang Rabu, 6 November 2019

4 SDN 4 Glempang Kamis, 7 November 2019

5 SDN 1 Salamerta Senin, 11 November 2019

6 SDN 2 Salamerta Selasa, 12 November 2019

7 SDN 3 Salamerta Rabu, 13 November 2019

8 SDN 2 Panggisari Kamis, 14 November 2019

9 SDN 3 Panggisari Senin, 18 November 2019

Mengetahui Mandiraja, 4 November 2019

Korwilcam Dikpora Pengawas
Kecamatan Mandiraja

Sudrajat,S.Pd SUNARTO, S.Pd.

NIP. 19601106 198304 1 003 NIP. 19621208 198304 1 007

PEMERINTAH KABUPATEN BANJARNEGARA

DINAS PENDIDIKAN, PEMUDA DAN OLAH RAGA
KORWILCAM DIKPORA MANDIRAJA
Alamat : Jl Klinik lama No, 54 Mandiraja Kulon telp (0286) 411482

SURAT KETERANGAN
TELAH MELAKSANAKAN PENILAIAN KINERJA GURU ( PKG )
DAN PENILAIAN KINERJA KEPALA SEKOLAH ( PKKS )

Yang bertanda tangan di bawah ini, Korwilcam Dikpora Mandiraja, Dinas Pendidikan Pemuda dan
Olah Raga Kabupaten Banjarnegara menerangkan bahwa:
Nama : Krisno Adi, S.Pd.,M.Pd
NIP : 19671105 198910 1 003
Pangkat/Golongan : Pembina / IV b
Jabatan : Pengawas Sekolah
Tanggal : 1 November s.d 30 November 2019
Bertempat di
SD N 1 Somawangi 4. SDN 5 Somawangi 7. SDN 2 Purwasaba
SD N 2 Somawangi 5. SDN 6 Somawangi 8. SDN 4 Purwasaba
SDN 3 Somawangi 6. SDN 7 Somawangi 9. SDN Banjengan

Telah melaksanakan : PENILAIAN KINERJA GURU ( PKG ) DAN KS (PKKS)

Sasaran : Kepala Sekolah

Mandiraja, 30-11-2019
Korwilcam Dindikpora
Kecamatan Mandirajsa

SUDRAJAT, S.Pd.
NIP. 19601106 198304 1 003

PEMERINTAH KABUPATEN BANJARNEGARA

DINAS PENDIDIKAN, PEMUDA DAN OLAH RAGA
KORWILCAM DIKPORA MANDIRAJA
Alamat : Jl Klinik lama No, 54 Mandiraja Kulon telp (0286) 411482

SURAT TUGAS
Nomor: 800/ 46 /2020

Surat tugas monitoring kegiatan Penilaian Tengah Semester/ PTS II Tahun Pelajaran 2019/
2020,Korwilcam Dikpora Mandiraja Kabupaten Banjarnegara .
Dengan ini, Korwilcam Dikpora Mandiraja menugaskan kepada:
NO NAMA/NIP JABATAN
 1. SUDRAJAT, S.Pd Pengawas Sekolah
NIP. 19601106 198304 1 003
2. Drs SUWARNO, M.Pd Pengawas Sekolah
NIP. 19600818 197911 1001
3. SUGENG HARYANTO, S.Pd. Pengawas Sekolah
NIP. 19610313 198201 1 008
4. SUNARTO, S.Pd Pengawas Sekolah
NIP.19621208 198304 1 007

5. KRISNO ADI, S.Pd.M.Pd Pengawas Sekolah

19671105 198910 1 003

Untuk melakukan monitoring kegiatan Penilaian Tengah Semester/ PTS II Tahun Pelajaran 2019/
2020,Korwilcam Dikpora Mandiraja Kabupaten Banjarnegara, dengan pembagian tugas terlampir .
Demikian Surat Tugas ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Sesudah
pelaksanaan Penilaian agar segera melaporkan secara tertulis

Mandiraja, 2 Maret 2020

Korwilcam Dikpora Mandiraja

SUDRAJAT, S.Pd.
NIP. 19601106 198304 1 003

Lampiran :
Surat Tugas Korwilcam Dikpora Mandiraja
tentang Monitoring PTS II, 2019/2020
Tanggal : 2 Maret 2020
Nomor : 800/ 46 /2020
PEMBAGIAN TUGAS MONITORING PENILAIAN TENGAH SEMETER
KORWILCAM DIKPORA MANDIRAJA
TAHUN 2020
PANGKAT/
NO NAMA/NIP GOLONGAN NAMA SEKOLAH
RUANG
1 2 3 4
1. SUDRAJAT, S.Pd Pembina, 1. SDN 1 Mandiraja wetan 6. SDN 1 Kebakalan
19601106 198304 1 003 IV A 2. SDN 2 Mandiraja wetan 7. SDN 2 Kebakalan
3. SDN 3 Mandiraja wetan 8. SDN Blimbing
4. SDN 1 Mandiraja kulon 9. SDN 1 Purwasaba
5. SDN 2 Mandiraja kulon
2. Drs SUWARNO, M.Pd Pembina, 1. SDN 1 Jalatunda 6. SDN 2 Kertayasa
19600818 197911 1001 IV A 2. SDN 2 Jalatunda 7. SDN 1 Candiwulan
 3. SDN 3 Jalatunda 8. SDN 2 Candiwulan
4. SDN 4 Jalatunda 9. SDN 1 Panggisari
5. SDN 1 Kertayasa
3. SUGENG HARYANTO, Pembina, 1. SDN 1 Kaliwungu 6. SDN 4 Kebanaran
S.Pd. IV B 2. SDN 2 Kaliwungu 7. SDN 1 Simbang
19610313 198201 1 008 3. SDN 4 Kaliwungu 8. SDN 2 Simbang
4. SDN 1 Kebanaran 9. SDN 3 Purwasaba
5. SDN 3 Kebanaran
4. SUNARTO, S.Pd Pembina, 1. SDN 1 Glempang 6. SDN 2 Salamerta
19621208 198304 1 007 IV B 2. SDN 2 Glempang 7. SDN 3 Salamerta
3. SDN 3 Glempang 8. SDN 2 Panggisari
4. SDN 4 Glempang 9. SDN 3 Panggisari
5. SDN 1 Salamerta
5. KRISNO ADI, S.Pd.M.Pd Pembina, 1. SDN 1 Somawangi 6. SDN 7 Somawangi
19671105 198910 1 003 IV B 2. SDN 2 Somawangi 7. SDN 2 Purwasaba
3. SDN 3 Somawangi 8. SDN 4 Purwasaba
4. SDN 5 Somawangi 9. SDN Banjengan
5. SDN 6 Somawangi

Korwilcam Dindikpora
Kecamatan Mandiraja

SUDRAJAT, S.Pd.
NIP. 19601106 198304 1 003

INSTRUMEN MONITORING DAN SUPERVISI

PENILAIAN TENGAH SEMESTER (PTS) II, SEKOLAH DASAR
TAHUN PELAJARAN 2019/2020

I. Hari/Tanggal Pelaksanaan : .......................... ,Maret 2020.

II. Pejabat Monitor/Supervisi
1. Nama : Sudrajat,S.Pd.
2. NIP : 19601106 198304 1 003
3. Jabatan : Pengawas Sekolah
4. Pangkat, Gol./Ruang : Pembina, IV/ a
5. Alamat Kantor : Korwilcam Dindikpora Kec. Mandiraja
III. Lokasi Sekolah yang dimonitor/disupervisi
1. Nama Sekolah : SD Negeri ..................................................,
2. Alamat Sekolah : ....................................................................,
3. Nama Kepala Sekolah: ....................................................................,
4. NIP : ....................................................................,
 5. Pangkat, Gol/Ruang : ....................................................................,
IV. Uraian hasil Monitoring/Supervisi
1. Mapel yang dilaksanakan : ..................................................................,
2. Dilaksanakan pukul : ................ s.d. ................,
3. Peserta Ulangan/Keadaan Siswa
Kelas Laki-laki Perempuan Jumlah Absen Keterangan
I
II
III
IV
V
VI
Jumlah
4. Jumlah Ruang Kelas: ............., Ruang Kep.Sek.: ................, Ruang Guru : ....................
5. Keadaan Tenaga Pendidik dan Tenaga Kependidikan
Kepala Sekolah : L= …… P= …… (ada/tidak ada)
Guru : L=……. P=……. Jml= ……. Absen=………………
Penjaga : L=……. P=……. Jml=…….. Absen=………………

6. Penyelenggaraan
a. SK Penyelenggaraan : ...........................................................................................
b. Kepanitiaan : ...........................................................................................
c. Pembiayaan : ...........................................................................................
d. Pengadaan Naskah/Kisi-kisi : ..........................................................................................
e. Jumlah naskah tiap kelas/mapel : ..........................................................................................
f. Pelaksanaan : ...........................................................................................
V. Catatan/Rekomendasi:
.............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................

..........................., Maret 2020.

Kepala Sekolah, Petugas Monitoring/Supervisi,

......................................................... Sudrajat,S.Pd
NIP. ................................................ NIP.19601106 198304 1 003