contoh

KOP SEKOLAH

KESEPAKATAN BERSAMA
ANTARA
KEPALA SD......................................................
DENGAN
KOMITE SD....................................................

NOMOR ..........................................

TENTANG
PENERAPAN PROTOKOL KESEHATAN DALAM MELAKSANAKAN
PEMBELAJARAN TATAP MUKA TERBATAS SD ................................................
TAHUN PELAJARAN 2020/2021

Pada hari ini .................... tanggal .......................... bulan ...................... tahun Dua ribu dua
puluh satu bertempat di .................................... telah ditandatangani naskah Kesepakatan Bersama oleh :

Nama : ........................................................................................................................
Jabatan : Kepala Sekolah SD ........................................................................................
Alamat : ........................................................................................................................
........................................................................................................................
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.
Nama : ........................................................................................................................
Jabatan : Ketua Komite SD............................................................................................
Alamat : ........................................................................................................................
........................................................................................................................
selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Dengan ini kedua pihak menyepakati untuk pelaksanaan Pembelajaran Tatap Muka Terbatas
SD .................................... Tahun Pelajaran 2020/2021 menerapkan protokol kesehatan ketat.

Sehubungan dengan hal tersebut di atas, kedua pihak setuju untuk melaksankan ketentuan-ketentuan
dalam naskah Kesepakatan Bersama sebagai berikut :

PASAL 1
SIFAT KERJASAMA

Kerjasama yang dilakukan adalah kerjasama yang bersifat saling menunjang bagi kedua belah pihak
atas dasar Musyawarah dan Mufakat.

PASAL 2
PEDOMAN DAN DASAR KESEPAKATAN

1. Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan Nasional (Lembaran Negara RI
Tahun 2003 Nomor 78, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 4301).
2. Keputusan Bersama Menteri Pendidikan dan Kebudayaan, Menteri Agama, Menteri Kesehatan,
Menteri Dalam Negeri, Nomor 04/KB/2020, Nomor 737 Tahun 2020, Nomor
HK.01.08/Menkes/7093/2020, Nomor 420-3987 Tahun 2020 tentang Panduan Penyelenggaraan
Pembelajaran pada Tahun Ajaran 2020/2021 dan Tahun Akademik 2020/2021 di Masa Pandemi
Corona Virus Disease 2019 (COVID-19).

PASAL 3
MAKSUD DAN TUJUAN

Kedua belah pihak sepakat untuk bekerjasama dalam menerapkan Protokol Kesehatan dalam
pelaksanaan pembelajaran tahun pelajaran 2020/2021 antara lain :
1. Menetapkan SD ................................ sebagai area wajib memakai masker.
2. Menjaga jarak dan tidak berkerumun dalam pelaksanaan Pembelajaran Tatap Muka Terbatas.
3. Menyediakan alat pengukur suhu tubuh (thermogun).
4. Menyediakan tempat cuci tangan menggunakan air yang mengalir menggunakan sabun atau cairan
pembersih tangan (hand sanitizer).
5. Memastikan toilet atau kamar mandi dalam keadaan bersih.
6. Melakukan disenfeksi sarana prasarana dan lingkungan satuan pendidikan sebelum dan
sesudah pembelajaran.

PASAL 4
JANGKA WAKTU

Kerjasama ini berlaku untuk jangka waktu terhitung sejak tanggal ................................. sampai dengan
waktu yang belum bisa ditentukan dan keadaan benar-benar dinyatakan normal kembali.

PASAL 5
HAK DAN KEWAJIBAN

Masing-masing pihak mempunyai hak dan kewajiban sebagai berikut :

Kewajiban PIHAK PERTAMA antara lain :
1. Melaporkan tentang perkembangan keadaan siswa dan proses Pembelajaran Tatap Muka Terbatas
kepada PIHAK KEDUA.
2. Mematuhi protokol kesehatan yang sudah disepakati bersama .
Kewajiban PIHAK KEDUA antara lain :
1. Memantau seluruh siswa dan guru dalam Pembelajaran Tatap Muka Terbatas yang telah
dilaksanakan oleh PIHAK PERTAMA.
2. Memberikan teguran baik lisan maupun tulisan kepada PIHAK PERTAMA jika melanggar
kesepakatan Bersama.
3. Memberikan saran konstruktif kepada PIHAK PERTAMA terkait proses pembelajaran.dalam masa
pandemic Corona Virus Desease (Covid-19).

PASAL 6
KETENTUAN TAMBAHAN

Bahwa mengenai hal-hal yang belum diketahui dan belum diatur dalam naskah Kesepakatan Bersama
ini, akan diberikan dalam bentuk addendum yang tidak terpisahkan dari naskah Kesepatan Bersama.

PASAL 7
PENUTUP

Perjanjian ini dibuat rangkap 2 (dua), perjanjian ini juga digunakan sebagai alat bukti yang mempunyai
kekuatan hokum yang mengikat sesuai ketentuan yang berlaku.
Kesepakatan Bersama ini dibuat rangkap 2 (dua) dan ditandatangani oleh pihak-pihak yang
bersangkutan.

Pihak Kedua Pihak Pertama

Ketua Komite SD....................... Kepala SD.................................

............................................. .............................................
NIP.