ANTARA
Kepala SD Mardi Waluya Bogor
DENGAN
Komite SD Mardi Waluya Bogor
NOMOR :……………………
TENTANG
PENERAPAN PROTOKOL KESEHATAN DALAM MELAKSANAKAN PEMBELAJARAN
TATAP MUKA TERBATAS
TAHUN AJARAN BARU 2021/2022
Pada hari ini ……… tanggal ………… bulan .......... tahun .................... telah dibuat dan
ditandatangani Naskah Kesepakatan Bersama oleh dan antara:
Nama : ………………………………………………………..
Jabatan : …………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………..
Dalam hal ini bertindak dan atas nama Kepala ………………… yang berkedudukan di
………….………Desa…………Kecamatan......… dan untuk selanjutnya disebut PIHAK
KESATU.
Nama : …………………………………….
Jabatan : Ketua Komite ……………………….
Alamat : ……………………………………………….
Dalam hal ini dan atas nama Komite ….................... yang berkedudukan di
…………………Desa…....... Kecamatan………. dan untuk selanjutnya disebut
PIHAK KEDUA.
Selanjutnya kedua belah pihak dengan ini akan menyepakati untuk menerapkan Protokol
Kesehatan Pencegahan Covid-19 di ….................. untuk pelaksanaan pembelajaran
tatap muka semester dua tahun pelajaran 2021/2022.
Sehubungan dengan hal tersebut di atas, para pihak setuju untuk melaksanakan
ketentuan-ketentuan dalam Naskah Kesepakatan Bersama ini sebagai berikut:
PASAL 1
SIFAT KERJA SAMA
Kerjasama yang dilakukan adalah kerjasama yang bersifat saling menunjang bagi kedua
belah pihak atas dasar musyawarah dan mufakat.
PASAL 2
PEDOMAN DAN DASAR KESEPAKATAN
Pasal 3
MAKSUD DAN TUJUAN
Kedua belah pihak sepakat untuk bekerjasama dalam menerapkan protokol kesehatan
dalam pelaksanaan pembelajaran semester genap sesuai dengan Surat Keputusan
Bersama 4 (Empat) Menteri tentang panduan pembelajaran tatap muka semester genap
tahun 2020/2021 antara lain:
1. Menetapkan SD Mardi Waluya sebagai area wajib memakai masker;
2. Menjaga jarak;
3. Menyediakan alat pengukur suhu tubuh (Thermogun);
4. Memastikan toilet atau kamar mandi dalam keadaan bersih;
5. Menyediakan tempat cuci tangan menggunakan air yang mengalir menggunakan
sabun atau cairan pembersih tangan (hand sanitizer); dan
6. Melakukan penyemprotan menggunakan dIsinfektan secara berkala.
Pasal 4
JANGKA WAKTU
Kerjasama ini berlaku untuk jangka waktu terhitung sejak tanggal ditandatangani sampai
dengan waktu yang belum bisa ditentukan dan keadaan benar-benar dinyatakan normal
kembali oleh pihak yang berwenang
Pasal 5
HAK DAN KEWAJIBAN
Pasal 6
KETENTUAN TAMBAHAN
Bahwa mengenai hal-hal yang belum diketahui dan belum diatur dalam Naskah
Kesepakatan Bersama ini, akan diberikan dalam bentuk addendum yang tidak terpisahkan
dari Naskah Kesepakatan Bersama ini.
Pasal 7
PENUTUP
Ditetapkan di : ………………………
Tanggal : ...............................
………………………………… …………………………………..
NIP. ……………………………..