SURAT KESEPATAKAN BERSAMA

ANTARA
KEPALA SMK SWASTA AL-MA’ARIF SIBOLGA
DENGAN
KOMITE SEKOLAH SMK SWASTA AL-MA’ARIF SIBOLGA
NOMOR: 421.2/003/2021
NOMOR: 420/001/2021

TENTANG
PENERAPAN PROTOKOL KESEHATAN
DALAM PEMBELAJARAN TATAP MUKA MASA PANDEMI COVID-19

Pada hari Senin tanggal dua belas bulan Juli tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu telah dibuat dan
ditandatangani kesepakatan bersama oleh dan antara:

Nama : Dra. JAHRIANI HUTAURUK

Jabatan : Kepala SMK SW AL-MA’ARIF SIBOLGA

Alamat : JL. OPPUNG RAJA PANDANG HTB-SARUDIK

Dalam hal ini bertindak dan atas nama kepala SMK SW AL-MA’ARIF SIBOLGA Kecamatan
SARUDIK Untuk selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

Nama : PARLUHUTAN SIREGAR,

Jabatan : Ketua Komite SDN…

Alamat : Kelurahan ..., Kec./Kab. ...

Dalam hal ini dan atas nama Ketua Komite SDN 1 ... Kec. ... yang untuk selanjutnya disebut
PIHAK KEDUA.

Keuda belah pihak dengan ini menyepakati untuk menerapkan Protokol Kesehatan di SDN 1 ...
dalam pembelajaran tatap muka masa pandemic covid-19.

Sehubungan dengan hal tersebut di atas, para pihak setuju untuk melaksanakan ketentuan-
ketentuan dalam kesepakatan ini sebagai berikut:

Pasal 1
MAKSUD DAN TUJUAN

Kedua belah pihak sepaka tuntuk bekerja sama dalam menerapkan Protokol Kesehatan dalam
pelaksanaan pembelajaran tatap muka masa pandemi covid-19.

Pasal 2
JANGKA WAKTU

Kerja sama ini berlaku untuk jangka waktu terhitung sejak tanggal (ISI TANGGAL) sampai
dengan waktu yang belum bisa ditentukan dan keadaan benar-benar dinyatakan normal kembali.
 Pasal 3
HAK DAN KEWAJIBAN

Masing-masing pihak mempunyai hak dan kewajiban sebagai berikut:

Kewajiban PIHAK PERTAMA antara lain:

1. Melaporkan tentang perkembangan keadaan siswa dan proses pembelajarana kepada PIHAK
KEDUA.
2. Mematuhi Protokol Kesehatan yang sudah disepakati bersama.

Kewajiban PIHAK KEDUA antara lain:

1. Memantau seluruh siswa dan guru dalam kegiatan proses pembelajaran yang telah
dilaksanakan oleh PIHAK PERTAMA.
2. Mengingatkan pihak pertama jika melanggar kesepakatan bersama.

Pasal 4
KETENTUAN TAMBAHAN

Bahwa mengenai hal-hal yang belum diketahui dan belum diatur dalam kesepakatan ini akan
diberikan dalam bentuk addendum yang tidak terpisahkan dari kesepakatan ini.

Pasal 5
PENUTUP

Kesepakatan ini dibuat rangkap 2 (dua) untuk digunakan sebagai alat bukti yang mengikat sesuai
ketentuan yang berlaku.

Ditetapkan di : ...
Tanggal : 9 Januari 2021

Untuk dan atas nama Untuk dan atas nama

Komite Kepala
SDN 1 ... SDN 1 ...

Nama Komite Nama KS, M.Pd.

NIP …