PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SD NEGERI 4 SANDIK
Jln. Biduri Tato Sandik Kec. Batulayar Kode Post. 83355
Email : sdn4sandik@gmail.com
Homepage : https://sdn4sandik.blogspot.com, Akreditas ; B (baik)

SURAT KESEPATAKAN BERSAMA

ANTARA
KEPALA SD NEGERI 4 SANDIK

DENGAN
KOMITE SD NEGERI 4 SANDIK
NOMOR : 508/A.421.6-1/Keg.Us/S4/BT/2021

TENTANG
PENERAPAN PROTOKOL KESEHATAN
DALAM PELAKSANAAN UJIAN SEKOLAH PADA MASA PANDEMI COVID-19

Pada hari Sabtu tanggal Dua Puluh Tujuh bulan Maret tahun Dua Ribu Dua Puluh
Satu telah dibuat dan ditandatangani kesepakatan bersama oleh dan antara:

Nama : SULASTRI PEBRI UTAMI, S.Pd

Jabatan : Kepala SDN 4 Sandik
Alamat : Jln. Biduri Dusun Tato Desa Sandik Kec. Batulayar

Dalam hal ini bertindak dan atas nama kepala SDN 4 Sandik Kecamatan Batulayar untuk
selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

Nama : H. Abdul Muaz

Jabatan : Ketua Komite SDN 4 Sandik
Alamat : Jln. Biduri Dusun Tato Desa Sandik Kec. Batulayar

Dalam hal ini dan atas nama Ketua Komite SDN 4 Sandik Kec.Batulayar yang untuk selanjutnya
disebut PIHAK KEDUA.

Kedua belah pihak dengan ini menyepakati untuk menerapkan Protokol Kesehatan di SDN 4
Sandik dalam Pelaksanaan Ujian Sekolah pada masa pandemic covid-19.

Sehubungan dengan hal tersebut di atas, para pihak setuju untuk melaksanakan ketentuan-
ketentuan dalam kesepakatan ini sebagai berikut:

Pasal 1
MAKSUD DAN TUJUAN

Kedua belah pihak sepakat untuk bekerja sama dalam menerapkan Protokol Kesehatan dalam
Pelaksanaan Ujian Sekolah pada masa pandemi covid-19.

Pasal 2
JANGKA WAKTU

Kerja sama ini berlaku untuk jangka waktu terhitung sejak tanggal 29 Maret 2021 sampai
dengan 09 April 2021.
 Pasal 3
HAK DAN KEWAJIBAN

Masing-masing pihak mempunyai hak dan kewajiban sebagai berikut:

Kewajiban PIHAK PERTAMA antara lain:

1. Melaporkan tentang perkembangan keadaan siswa dan proses Pelaksanaan Ujian Sekolah
kepada PIHAK KEDUA.
2. Mematuhi Protokol Kesehatan yang sudah disepakati bersama.

Kewajiban PIHAK KEDUA antara lain:

1. Memantau seluruh siswa dan guru dalam kegiatan Pelaksanaan Ujian Sekolah yang telah
dilaksanakan oleh PIHAK PERTAMA.
2. Mengingatkan pihak pertama jika melanggar kesepakatan bersama.

Pasal 4
KETENTUAN TAMBAHAN

Bahwa mengenai hal-hal yang belum diketahui dan belum diatur dalam kesepakatan ini akan
diberikan dalam bentuk addendum yang tidak terpisahkan dari kesepakatan ini.

Pasal 5
PENUTUP

Kesepakatan ini dibuat rangkap 2 (dua) untuk digunakan sebagai alat bukti yang mengikat sesuai
ketentuan yang berlaku.

Ditetapkan di : Sandik
Pada Tanggal : 27 Maret 2021

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Ketua Komite, Kepala SDN 4 Sandik,

H. ABDUL MUAZ SULASTRI PEBRI UTAMI, S.Pd

NIP. 196902121988032002