contoh

KOP KECAMATAN

SURAT KETERANGAN
Nomor:

Saya, yang bertanda tanda tangan di bawah ini:

Nama : .....................................................................................................................................
Jabatan : .....................................................................................................................................
Alamat : .....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................

berdasarkan pemetaan persebaran Covid-19 Kecamatan ......................... dan hasil verifikasi Tim
Gugus Penanganan Covid-19 Kecamatan ................................, dengan mempertimbangkan
ketersediaan sarana prasarana, simulasi pembelajaran dan kesiapan sekolah menerapkan protokol
kesehatan secara ketat ,maka dengan ini menerangkan bahwa sekolah berikut ini:
No. Nama Sekolah Alamat
1
2
3
dst

Dinyatakan layak untuk melaksanakan Pembelajaran Tatap Muka Terbatas.

Surat Keterangan ini dapat ditinjau kembali sesuai dengan perkembangan keadaan.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

CAMAT ..............................
selaku Ketua Gugus Tugas Penanganan Covid-19
Kecamatan ...................

..........................................................
NIP.