DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Pas Photo
Hitam Putih
3 X 4 cm

I. KETERANGAN PERORANGAN

1 Nama Lengkap TIARA WULANDARI

2 NIP 20020315 202203 2 001
3 Pangkat dan Golongan ruang Pengatur Muda / II a
4 Tempat Lahir/Tgl. Lahir Kotawaringin Timur / 15 Maret 2002
5 Jenis Kelamin Perempuan
6 Agama Islam
7 Status Perkawinan Belum Kawin
a. Jalan Pangeran Diponegoro RT/RW 002/001 N0.21
b. Kelurahan/Desa Kota Besi Hulu
8 Alamat Rumah
c. Kecamatan Kota Besi
d. Kabupaten/Kota Kotawaringin Timur
e. Propinsi Kalimantan Tengah
a. Tinggi (cm) 162 cm
b. Berat badan (kg) 58 kg

9 Keterangan c. Rambut Hitam

Badan d. Bentuk muka Bulat
e. Warna Kulit Sawo matang
f. Ciri-ciri khas -
g. Cacat tubuh -
10 Kegemaran (Hobby) Olahraga

X). Coret yang tidak perlu

 - 2 -

II. PENDIDIKAN
1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri

NAMA KEPALA
STTB/TANDA SEKOLAH/
NAMA JURUS
NO TINGKAT LULUS/IJA - TEMPAT DIREKTUR/
PENDIDIKAN AN
ZAH TAHUN DEKAN/
PROMOTOR

1 2 3 4 5 6 7
SDN – 1 Kota Kotawaringin
1 SD - 2014 ASMUNI, S.Pd. SD
Besi Hulu Timur

SMPN – 1 Kota Kotawaringin

2 SLTP - 2017 HIDAYAT, S.Pd.
Besi Timur

SMK-N 1 Kota Kotawaringin AHMAD ARIFIN,

3 SLTA - 2020
Besi Timur S.TP. MT

2. Kursus/Latihan di Dalam dan di Luar Negeri

Lamanya Ijazah/Tanda
Nama Kursus/ Lulus/Surat
No /Tgl/Bln/Thn/ Tempat Keterangan
Latihan Keterangan
s.d. Tgl/Bln/Thn Tahun
1 2 3 4 5 6

III. RIWAYAT PEKERJAAN

1. Riwayat kepangkatan dengan golongan ruang penggajian
Berlaku Surat Keputusan Peraturan
Gol. Ruang Terhitung Gaji
No Pangkat Yang Dijadikan
Penggajian Mulai Pokok Pejabat Nomor Tgl
Tanggal Dasar

1 2 3 4 5 6 7 8 9

2. Pengalaman Jabatan/Pekerjaan
Surat Keputusan
No Jabatan/ Mulai dan Gol. Ruang Gaji Pokok
Pekerjaan Sampai Penggajian
Pejabat Nomor Tanggal

1 2 3 4 5 6 7 8
 - 3 -
IV. TANDA JASA/PENGHARGAAN

Nama Bintang/Satya Lencana Nama negara/Instansi yang

No Tahun perolehan
Penghargaan memberi
1 2 3 4

V. PENGALAMAN KE LUAR NEGERI

Tujuan
No Negara Lamanya Yang Membiayai
Kunjungan
1 2 3 4 5

VI. KETERANGAN KELUARGA

1. Isteri/Suami

Tempat Tanggal Tanggal

No Nama Pekerjaan Keterangan
Lahir Lahir Nikah
1 2 3 4 5 6 7
 -4-
2. Anak

Jenis Tempat Tanggal

No Nama Sekolah/Pekerjaan Keterangan
Kelamin Lahir Lahir
1 2 3 4 5 6 7

3. Bapak dan Ibu kandung

Tanggal Lahir /
No Nama Pekerjaan Keterangan
Umur
1 2 3 4 5
1. KASPUL 21-11-1973 / 51th PETANI -

2. EMA MELATI 24-04-1983 / 41th IRT -

4. Bapak dan Ibu Mertua

Tanggal Lahir /
No Nama Pekerjaan Keterangan
Umur
1 2 3 4 5

5. Saudara Kandung

Tanggal Lahir /
No Nama Pekerjaan Keterangan
Umur
1 2 3 4 5
29-12-2003 /
1 TAUFIK YAHYA AZHAR SWASTA -
20Th
 -5-

VII. KETERANGAN ORGANISASI

1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah

Kedudukan
Dari Tahun Nama Pimpinan
No Nama Organisasi dalam Tempat
S.d Tahun Organisasi
Organisasi
1 2 3 4 5 6

2. Semasa mengikuti pendidikan pada Perguruan Tinggi

Kedudukan
Dari Tahun Nama Pimpinan
No Nama Organisasi dalam Tempat
S.d Tahun Organisasi
Organisasi
1 2 3 4 5 6

3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai

Kedudukan
Dari Tahun Nama Pimpinan
No Nama Organisasi dalam Tempat
S.d Tahun Organisasi
Organisasi
1 2 3 4 5 6
 -6-

VII. KETERANGAN LAIN-LAIN

No Nama Keterangan Surat Keterangan

Tanggal
Pejabat Nomor
1 2 3 4 5

1 Keterangan Berkelakuan Baik

2 Keterangan Berbadan Sehat

3 Keterangan lain yang dianggap perlu

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari
terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima
segala tindakan yang diambil oleh pemerintah.

Sampit, Febuari 2024

Yang membuat

(TIARA WULANDARI)