I. KETERANGAN PERORANGAN
6 Agama Islam
18 f. Ciri-ciri khas -
19 g. Cacat tubuh -
5 Orientasi Test and Treat 08-06-2021 s/d 11-06- 2021 Hotel Santika -
bagi Petugas Kesehatan 2021 Palembang
Puskesmas dan Rumah
Sakit di Kab/Kota
Angkatan VIII
III. RIWAYAT PEKERJAAN
1. Suami
Tanggal Tanggal
No. Nama Tempat Lahir Pekerjaan Keterangan
Lahir Nikah
1 2 3 4 5 6 7
1 Deny Kurniawan Saputra, Prabumulih 19 04 Oktober Wiraswasta -
S.Kom November 2020
1994
2. Anak
Jenis
No. Nama Tempat lahir Tanggal lahir Pekerjaan Keterangan
kelamin
1 2 3 4 5 6 7
1 Ukasyah Zeeshan Asadel Laki - Laki Prabumulih 15 Juli 2021 - -
5. Saudara Kandung
Jenis
No. Nama Tanggal lahir / umur Pekerjaan Keterangan
Kelamin
1 2 3 4 5 6
-
1. Herlinsar Pr 07-01-1973 / 50 tahun PNS
2. Reka Indira Pr 15-11-1976 / 47 tahun Guru -
3. Alia Sandra Pr 15-10-1978 / 45 tahun Guru
-
4. Santi Sartika Pr 17-04-1982 / 41 tahun Ibu Rumah -
Tangga
Surat Keterangan
No. Nama Keterangan
Pejabat Nomor Tanggal
1 2 3 4 5
1
Demikian Daftar Riwayat Hidup ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila dikemudian hari
terdapat keterangan yang tidak benar, saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima
segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah.
Prabumulih, 2022
Yang membuat,
( )