II.

PENDIDIKAN

1. Pendidikan di dalam dan di luar Negeri

STTB/
Nama Kepala
Tanda
Nama Sekolah/
No. Tempat Jurusan Lulus/ Tempat
Pendidikan Direktur
Ijazah
/Dekan/Promotor
Tahun
1. SD SDN 1987 Asembagus Kepala Sekolah:
Gudang I -Situbondo Ahmad Malaka
Nomor 343
2. SMP SMPN 1 1990 Asembagus Kepala Sekolah:
Asembagus -Situbondo ST.Y.
Soedjatmoko, BA
3. SLTA SMEA Akuntansi 1993 Panji- Kepala Sekolah:
Negeri Panji Situbbondo Samidi, BA
4 Akademi
a.Tingkat 1
b. Tingkat II
c.Tingkat III
d.
e.
Perguruan Tinggi
a. Tingkat 1
b. Tingkat II
c. Tingkat III
d. Tingkat IV
e. Tingkat V
f. Sarjana STKIP S1 1999 Situbondo Ketua:
PGRI Pendidikan Drs. H. Hasan
Situbondo IPS Basri
(PDU/Kop
)
FKIP S1 PGSD 2016 UPBJJ- Rektor: Prof. Tian
Universitas Jember Belawati, M.Ed.,
Terbuka Ph.D
(UT)
g. Doktor
h.
Pasca Sarjana
Doktor
 2. Kursus / Latihan di dalam dan luar Negeri
Lanmanya
Ijazah/Tanda
No Nama (Tgl/Bln/Thn)
Lulus/Surat Tempat Keterangan
. Kursus/Latihan s.d
ket. Tahun
(Tgl/Bln/Thn)
1. Pelatihan Guru 5 Hari Sertifikat SDN Panti Hasil Baik
Sasaran Kelas 5 2014 Nomor:2021/J3
Implementasi 3.4/LL/2014
Kurikulum 2013
Jenjang SD
2. Pendidikan dan 12, 13 dan 15 Sertifikat Gedung
Pelatihan Oktober 2015 Nomor: PGRI Jember
Peningkatan 800/3890/130/4
KompetensiPedago 13/2015
gik dan Standar
Penilaian Bagi
Guru
3. Pendidikan dan 15 November- STTPP: BLP Malang
Pelatihan 21 November Nomor:
Prajabatan CPNS 2015 000565225/DIK
Golongan III LAT
Angkatan XCIV B PRAJABATAN
Tahun 2015 III/35/3507/LA
N/2015
Nomor:
7.456/DIKLAT
PRAJABATAN
III/BANDIKLA
T PROV.
JATIM/2015
4. PLPG 12 November- Sertifikat belum LPMP
21 November keluar Jember
2016
 III. RIWAYAT PEKERJAAN
1. Riwayat Kepangkatan Golongan Ruang Penggajian
Gol. Berlak Surat keterangan Peraturan
Ruan u
No g Terhitu Gaji
Pangkat
. Peng ng Pokok Pejabat Nomor Tgl.
gajia Mulai
n Tgl.
1 Capeg III/a 01-12- Rp. Bupati Nomor: 19-08- Berdasarkan
2014 2.294.96 Jember 813.3/141/313/ 2015 Ketetapan
0 2015 Kepala BKN
Nomor: AG-
23509000454
Tgl. 11-12-
2014
2. Penata III/a 01-06- Rp. Bupati Nomor: 01-06-
Muda 2016 2.868.70 Jember 821.3/104/313/ 2016
0 2016

2. Pengalaman Jabatan/Pekerjaan :
No Pengalaman Bekerja Nilai dan Gol. Gaji Pokok Surat Keputusan
Sampai Pejabat Nomor Tanggal
 IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN
Nama
Nama Bintang/Jasa Lencana
No. Tahun Perolehan Negara/Instansi yang
Penghargaan
memberi

V. PENGALAMAN
1. Prestasi
Peringkat Keterangan/
No. Hari/Tanggal Jenis/Lomba Tingkat
Perolehan Bukti Fisik

2 SIMPOSIUM/SEMINAR/PANITIA
No. Nama Kedudukan Bln./Thn./ Instansi Tempat
Peranan Penyelengga Penyelenggar
 raan a

VI. KETERANGAN KELUARGA

1. Istri / Suami
Tempat Tanggal Tanggal Pekerjaa
No. Nama Keterangan
Lahir Lahir Menikah n
1. Bangun Witjoro Tulungagung Meninggal
(Alm) dunia

2. Anak
Jenis Tempat Pekerjaa Keteranga
No. Nama Tgl. Lahir
Kelamin Lahir n n
1. Muh. Gusti Abadi Laki-laki 02-01-1998 Situbondo - Kuliah
2. Wuluh Handarbeni Laki-laki 15-10-1999 Situbondo - Pelajar
3. Nidya nur Mashitoh Perempua 15-01-2002 Jember - Pelajar
n

3. Bapak dan Ibu kandung

Tanggal
No. Nama Pekerjaan Keterangan
Lahir / Umur
1. Siswanto (Alm) Meninggal dunia
2. Supingah 10-09-1946 IRT Masih Hidup

4. Bapak dan Ibu Mertua

Tanggal lahir/
No. Nama Pekerjaan Keterangan
Umur

5. Saudara Kandung
Jenis Tgl lahir /
No. Nama Pekerjaan Keterangan
Kelamin Umur
 1. ERNA SOVIANA P 1965 Wiraswasta
2. ERNI PUJI RAHAYU P 1969 Wiraswasta
3. YESSI IRAWATI DEWI P 1972 Wiraswasta
4. ADE FEBRIANTORO L 1985 Wiraswasta

6. Saudara kandung Istri/Suami

Jenis Tgl lahir /
No. Nama Pekerjaan Keterangan
Kelamin Umur

VII. KETERANGAN ORGANISASI

1. Semasa mengikuti pendidikan SLTA ke bawah
Kedudukan Nama
Dari Tahun
No. Nama Organisasi dalam Tempat Pimpinan
s.d Tahun
Organisasi Organisasi

2. Semasa mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi

Kedudukan Nama
Dari Tahun
No. Nama Organisasi dalam Tempat Pimpinan
s.d Tahun
Organisasi Organisasi

3. Sesudah selesai pendidikan atau selama menjadi pegawai

Kedudukan Nama
Dari Tahun
No. Nama Organisasi dalam Tempat Pimpinan
s.d Tahun
Organisasi Organisasi
1. PGRI Ranting Bendahara 2016 - 2021 Karangpring
Karangpring
 4. Keanggotaan dalam PARPOL / GOLKAR
Kedudukan
Nama
dalam Dari Tahun
No. Nama Organisasi Tempat Pimpinan
PARPOL / s.d Tahun
Organisasi
GOLKAR

VIII. KETERANGAN
No. Surat keterangan
Nama keterangan
Pejabat Nomor Tanggal
1. Keterangan Tidak Terlibat
G 30 s / P K I
2. Keterangan Berkelakuan
Baik
3. Keterangan Berbadab
Sehat
4. Keterangan lain yang
dianggap perlu

Demikian Daftar Riwayat Hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila
dikemudian hari terdaftar keterangan yang tidak benar, saya bersedia dituntut dimuka
Pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah.

Jember, 09 Desember 2016

Mengetahui,

Kepala Sekolah Yang membuat

Nip. Nip.

PERHATIAN :
1. Harus ditulis tangan sendiri dengan huruf balok, dan dengan tinta hitam
2. Jika ada yang salah harus dicoret, yang dicoret tersebut harus terbaca kemudian yang
benar dituliskan diatas atau dibawahnya dan diparaf.