PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA

DINAS PENDIDIKAN
DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
GURU KELAS - GURU MATA PELAJARAN - GURU PRAKTIK
KETERANGAN PERORANGAN

1. N A M A : TATI SURYATI,S.Pd.SD

2. N I P BARU : 196109221982042002

3. NIP LAMA / NUPTK : 131012745 / 3254 7396 4130 0023

4. NOMOR SERI KARPEG : D 268742 JENIS KELAMIN PEREMPUAN

5. TEMPAT / TANGGAL .LAHIR : TASIKMALAYA, 22-09-1961

6. PENDIDIKAN YANG TELAH : TINGKAT SARJANA / AKTA IV

DIPERHITUNGKAN ANGKA : JURUSAN PGSD

KREDITNYA : NAMA UNIVERSITAS TERBUKA

7. PANGKAT / GOL.RUANG / TMT : PEMBINA / IV.A TMT: 01/10/2005

8. JABATAN FUNGSIONAL / TMT : GURU MADYA TMT:01-07-2004 ANGKA KREDIT :

9. GOLONGAN RUANG CPNS : II/A TMT CPNS : 4/1/1982

10. DIKLAT PRAJABATAN : TAHUN : 1982 TMT DIANGKAT JADI GURU :

11. TMT SERTIFIKASI PENDIDIKAN : 9/1/2012 JENIS GURU : GURU KELAS

12. a. NPSN : TMT TUGAS DI SEKOLAH INI :

b. NAMA SEKOLAH : SDN TARISI
c. JALAN : KP. TARISI
d. KELURAHAN/DESA : TARISI KECAMATAN :
e. KABUPATEN : KAB. TASIKMALAYA TELEPON :
f. KODE POS :

13. TUGAS MENGAJAR UTAMA : GURU KELAS IV JUMLAH :

14. TUGAS LAINNYA : PEMBINA PRAMUKA JUMLAH :

15. TMT TUGAS DI PEMDA : 4/1/1982 KANTOR PEMBAYARAN GAJI :

TASIKMALAYA
16. ALAMAT RUMAH (LENGKAP) : KP. TARISI RT 003 RW OO6
KEL/DESA : TARISI KECAMATAN : CIPATUJA
KAB/KOTA : TASIKMALAYA KODE POS :

17. STATUS PERKAWINAN : KAWIN JUMLAH TANGGUNGAN ANAK : 2

18. NOMOR KARTU KARTU : KARIS/KARSU : ASKES :

NPWP :

19. TMT GAJI BERKALA : 4/1/2013 TANGGAL PENETAPAN PAK LAMA :

20. MASA PENILAIAN MULAI DARI : 1/1/2016 s/d 12/31/2016 JUML SEMESTER :

Yang Menyerahkan Yang Menyerahkan Berkas usulan telah diver

an. Sekolah/Madrasah/UPTD Kecamatan an. Sekretariat Tim Penilai Kabupaten Tanggal Penerimaan :

IING KOMARDIN,S.Pd.I ................................. Nomor

NIP. 195709191978031005 Agenda
YA

EDIT
GURU PRAKTIK

AGAMA : ISLAM

TAHUN LULUS : 2011

MASA KERJA : 18 TH 03 BLN

ANGKA KREDIT : 465.862

TMT PNS : 4/1/1982

4/1/1982

1/17/2014

CIPATUJAH

24 JAM

10 JAM

PEMDA KAB. TASIKMALAYA

KECAMATAN : CIPATUJAH
KODE POS :

JUML ANAK SELURUH : 4

12/31/2014
 2

Berkas usulan telah diverifikasi

Tanggal Penerimaan :

Nomor
Agenda
 ANGKA KREDIT MENURU
ANGKA
NO UNSUR SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN KODE INSTANSI PENGUSUL
KREDIT
F AK x F
1 2 3 4 5 6
I UNSUR UTAMA
1 PENDIDIKAN
A Mengikuti pendidikan dan memperoleh
gelar/ijazah/akta
aDoktor ( S.3 ) S.01 200.000 - -
bDoktor ( S.3 ) dari Pasca Sarjana S.02 50.000 - -
c Magister ( S.2 ) S,03 150.000 - -
d Pasca Sarjana ( S.2 ) dari Sarjana S.04 50.000 - -
e Sarjana ( S.1 ) / Diploma IV S.05 100.000 - -
f Sarjana ( S.1 ) / dari Sarmud / D-III S.06 40.000 - -
g Sarjana ( S.1 ) / dari D-II / SPGLA/SPGLB S.07 60.000 - -
h Sarjana ( S.1 ) / dari D.I / PGSMTP / SMTA S.08 75.000 - -
i Sarjana Muda / Diploma III S.09 60.000 - -
j Sarjana Muda / Diploma III dari Diploma II /
S.10 20.000 - -
SPGLB
k Sarjana Muda / Diploma III dari Diploma II /
S.11 35.000 - -
SPSLTP
l Diploma II / PGSLTA / SPGLB S.12 40.000 - -
m Diploma II / SPGLB dari Diploma I / PGSLTP A.13 15.000 - -
n Sarjana ( S.1 ) / Diploma IV S.14 25.000 - -
JUMLAH -
B Mengikuti Pelatihan prajabatan
Pelatihan prajabatan fungsional bagi guru calon
pegawai negeri sipil / program induksi M.04 3 0 -

2 PEMBELAJARAN /BIMBINGAN DAN TUGAS

TERTENTU
A Melaksanakan proses pembelajaran
Merencanakan dan melaksanakan pembelajaran
mengevaluasi dan menilai hasil pembelajaran M.05 Paket 1 29.750
menganalisis hasil pembelajaran, melaksanakan
tindak lanjutproses
B Melaksanakan hasil penilaian
bimbingan
Merencanakan dan melaksanakan pembimbingan
mengevaluasi dari menilai hasil bimbingan, M.06 Paket
menganalisis hasil bimbingan melaksanankan
tindak lanjut hasil bimbingan
C Melaksanakan tugas lain yang relevan dengan
fungsi sekolah /madrasah
1 Menjadi Kepala Sekolah /madrasah per tahun M.07 Paket 0 -
2 Paket
M.08 -
Menjadi Wakil Kepala Sekolah/madrasah per tahun
3 Menjadi ketua program keahlian/program studi Paket
atau yang sejenisnya M.09 -

4 Menjadi kepala perpustakaaan M.10 Paket -

5 Menjadi kepala labolatorium, bengkel unit
M.11 Paket -
produksi atau yang sejenisnya
6 Menjadi pembimbing khusus pada satuan
pendidikan yang menyelenggrakan inklusi, M.12 Paket -
pendidikan terpadu atau yang sejenis
7 Menjadi wali kelas M.13 Paket
8 Menyusun kurikulum pada satuan pendidikannya M.14 Paket 1 0.595
9 Menjadi pengawas penilai dan evaluasi terhadap Paket
M.15 -
prosedur dan hasil belajar
10 Membimbing guru pemula dalam program induksi M.15a Paket -
11 Membimbing siswa dalam kegiatan ektrakulikuler M.16 Paket 1 0.595
12 Menjadi pembimbing pada penyusunan publikasi
M.17 Paket -
ilmiah dan karya inovatif
13 Melaksanakan pembimbingan pada kelas yang
M.18 Paket 1 1.488
menjadi tanggung jawabnya (Khusus Guru Kelas)

JUMLAH 32.428
KREDIT MENURUT
TIM PENILAI
I II
7 8

KS

KS
 ANGKA
NO UNSUR SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN KODE
KREDIT
1 2 3 4
3 PENGEMBANGAN KEPROFESIONAL BEKELANJUTAN
A Melaksanakan pengembangan diri
1 Mengikuti Diklat fungsional
a. Lamanya lebih dari 960 jam M.19 15
b. Lamanya antara 641 s.d 960 jam M.20 9
c. Lamanya antara 481 s.d 640 jam M.21 6
d. Lamanya antara 181 s.d 480 jam M.22 3
e. Lamanya antara 81 s.d 180 jam M.23 2
f. Lamanya antara 30 s.d 80 jam M.24 1
2 Kegiatan kolektif guru yang meningkatkan kompetensi dan atau
keprofesian guru
a. Lokakarya atau kegiatan bersama (Kelompok Kerja guru)
untuk penyusunan perangkat Kurikulum dan atau M.25 0.15
pembelajaran
b. Keikutsertaan pada kegiatan ilmiah (seminar, kologium dan
diskusi panel
1 Menjadi pembahasan pada kegiatan ilmiah M.26 0.2
2 Menjadi peserta pada kegiatan ilmiah M.27 0.1
c. Kegiatan kolektif lainnya yang sesuai dengan tugas dan
kewajiban guru M.28 0.1

JUMLAH
B. Melaksanakan publikasi ilmiah
1 Presentasi pada forum ilmiah
a Menjadi pemrasaran /nara sumber pada seminar atau
lokakarya M.29 0.2

b Menjadi pemrasaran /nara sumber pada kologium atau

M.30 0.2
diskusi ilmiah
2 Melaksanakan publikasi ilmiah hasil penelitian atau
gagasan ilmu pada bidang pendidikan formal
a. Membuat karya tulis berupa laporan hasil penelitian pada
bidang pendidikan di seklahnya diterbitkan/ dipublikasikan
dalam bentuk pendidikan disekolahnya. Diterbitkan/ M.31 4
dipublikasikan dalam bentuk buku ber ISBN dan diedarkan
secara nasional atau telah lulus dari penilaian BNSP
b. Membuat karya tulis berupa laporan hasil penelitian pada
bidang pendidikan disekolahnya diterbitkan/dipublikasikan
dalam majalah/jurnal ilmiah tingkat nasional yang M.32 3
terakreditasi
c. Membuat karya tulis berupa laporan hasil penelitian pada
bidang pendidikan di sekolahnya diterbitkan /dipublikasikan M.33 2
dalam majalah/jurnal ilmiah tingkat provinsi
d. Membuat karya tulis berupa laporan hasil penelitian pada
bidang pendidikan disekolahnya diterbitkan/dipublikasikan M.34 1
dalam majalah ilmiah tingkat kabupaten/kota
e. Membuat karya tulis berupa laporan hasil penelitian pada
bidang pendidikan di sekolahnya diseminarkan disekolahnya, M.35 4
disimpan di perpustakaan
f. Membuat makalah berupa tinjauan ilmiah dalam bidang
pendidikan formal dan pembelajaran pada satuan M.36 2
pendidikannya, tidak di terbitkan disimpan diperpustakaan
g. Membuat tulisan ilmiah populer dibidang pendidikan formal
dan pembelajaran pada satuan pendidikannya.
1 Membuat artikel ilmiah pupuler dibidang pendidikan
formal dan pembelajaran pada satuan pendidikannya M.37 2
dimuat dimedia masa tingkat nasional
2 Membuat artikel ilmiah populer dibidang pendidikan
formal dan pembelajaran pada satuan pendidikannya M.38 1.5
dimuat di media masa provinsi (koran daerah)
h. Membuat artijel ilmiah dalam bidang pendidikan formal dan
pembelajaran pada satuan pendidikannya
1 Membuat artikel ilmiah populer dibidang pendidikan
formal dan pembelajaran pada satuan pendidikannya dan
dimuat di juarnal tingkat nasional yang terakrediatasi
M.39 2

2 Membuat artikel ilmiah populer di bidang pendidikan

formal dan pembelajaran pada satuan pendidikannya dan
dimuat dijurnal tingkat nasional yang
M.40 1.5
terakrediatasi/tingkat provinsi
3 Membuat artikel ilmiah populer di bidang pendidikan
formal dan pembelajaran pada satuan pendidikanya dan
M.41 1
dimuat di jurnal tingkat lokal
(kabupaten/kota/sekolah/madrasah
 ANGKA KREDIT MENURUT
INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
F AK x F I II
5 6 7 8

- -
- -
- -
- -
-
1 1.000

- -

3 0.600
3 0.300

3 0.300

2.200

- -

- -

- -

- -

- -

1 1.000

3 12.000
- -

- -

- -

- - 13.000
 ANGKA KREDIT
ANGKA
NO UNSUR SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN KODE INSTANSI PENGUSUL
KREDIT
F
1 2 3 4 5
3 Melaksanakan publikasi buku teks pelajaran, buku
pengayaan, dan pedoman guru
a. Membuat pelajaran pertingkat/buku pendidikan
perjudul
1 Buku pelajaran yang lulusus penilaian oleh BSNP M.42 6 -
2. Buku pelajaran yang dicetak oleh penerbit dan ber -
M.43 3 -
ISBN
Buku pelajaran dicetak oleh penerbit tetapi belum
3. M.44 1 -
ber-ISBN
b. Membuat modul/diklat pembelajaran persemester
Digunakan di tingkat provinsi dengan pengesahan
1. M.45 1.5 -
dari dinas pendidikan provinsi
2. Digunakan di tingkat kota/kabupaten dengan
M.46 3 -
pengesahan dari dinar pendidikan kota/kabupaten
3. Digunakan ditingkat sekolah/madrasah setempat M.47 0.5 -
c. Membuat buku dalam bidang pendidikan
Buku dalam bidang pendidikan dicetak oleh penerbit
1. dan ber-ISBN M.48 3 -

Buku dalam bidang pendidikan dicetak oleh penerbit

2. M.49 1.5 -
tetapi belum ber-ISBN
d. Membuat karya hasil terjemahan yang dinyatakan oleh
M.50 1 -
kepala sekolah / madrasah tiap karya
e. Membuat buku pedoman guru M.51 1.5 -
JUMLAH
C Melaksanakan karya inovatif
1 a. Kategori kompleks M.52 4 -
b. Kategori sederhana M.53 2 -
2 Menemukan/menciptakan karya seni
a. Kategori kompleks M.54 4 -
b. Kategori sederhana M.55 2 -
3 Membuat/modifikasi alat pelajaran/peraga/praltikum
a. Membuat alat pelajaran
1. Kategori kompleks M.56 2 -
2. Kategori sederhana M.57 1 -
b. Membuat alat peraga
1. Kategori kompleks M.58 2 -
2. Kategori sederhana M.59 1 -
c. Membuat alatpraktikum
1. Kategori kompleks M.60 4 -
2. Kategori sederhana M.61 2 -
4 Mengikuti Pengembangan Penyusunan Standar/Pedoman/Soal
dan sejenisnya pada tingkat provinsi
a. Mengikuti kegiatan penyusunan standar/pedoman/soal
dan sejenisnya pada tingkat nasional M.62 4 -

b. Mengikuti kegiatan penyusunan standar/pedoman/soal

dan sejenisnya pada tingkat provinsi M.63 2 -

JUMLAH
JUMLAH UNSUR UTAMA
II UNSUR PENUNJANG
 PENUNJANG TUGAS GURU
A. Memperoleh gelar/Ijazah yang tidak sesuai denga bidang yang
diampunya
1. Memperoleh gelar/Ijazah yang tidak sesuai denga bidang
yang diampunya:
a. Doktor (S-3) M.64 15.00 -
b. Pascasarjana (S-2) M.65 10.00 -
c. Sarjana (S-1) / Diploma VI M.66 5.00 -
B. Melaksanakan Kegiatan yang Mendukung Tugas Guru
1. Melaksanakan Kegiatan yang Mendukung Tugas Guru:
a. Membimbing siswa dalam praktik kerja nyata/praktik
industri/ekstrakurikuler dan yang sejenisnya M.67 0.17 -

b. Sebagai pengawas ujian dan evaluasi terhadap proses

dan hasil belajar tingkat
1. Sekolah M.68 0.08 -
2. Nasional M.69 0.08 -
c. Menjadi anggota organisasi profesi sebagai:
1. Pengurus aktif M.70 1 -
2. Anggota aktif M.71 0.75 1

ANGKA KREDIT
ANGKA
NO UNSUR SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN KODE INSTANSI PENGUSUL
KREDIT
F
1 2 3 4 5
d. Menjadi anggota kegiatan kepramukaan sebagai:
1. Pengurus aktif M.72 1 -
2. Anggota aktif M.73 0.75 1
e. Menjadi TIM panitia angka kredit M.74 0.04 -
f. Menjadi tutor/pelatih/instruktur M.75 0.004 -
C. Perolehan Penghargaan / Tanda jasa
1. Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satya Lencana Karya
Satya
a. 30 (tiga puluh) tahun M.76 3 -
b. 20 (dua puluh) tahun M.77 2 -
c. 10 (sepuluh) tahun M.78 1 -
2. Memperoleh penghargaan/tanda jasa M.79 1 -

JUMLAH UNSUR PENUNJANG

JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG

PERHATIAN : JANGAN LUPA SERTAKAN DALAM PENILAIAN INI :

1. FOTO COPY SK TERAKHIR
a. FOTO COPY SK MUTASI (BAGI YANG MUTASI DALAM PANGKAT TERAKHIR )
b. FORO COPY SK CPNS DAN PNS
2. FOTO COPY PAK LAMA (BAGI YANG MEMPUNYAI PAK LAMA )
3. FOTO COFY NIP KARPEG LAMA DAN BARU
4 FOTO COPY SK PANGKAT DAN GAJI BERKALA TERAKHIR
5 FOTO COPY IJAZAH DAN AKTANYA BAGI YANG MENGAJUKAN
6 FOTO COPY SK KEPALA ( BAGI KEPALA SEKOLAH )
7 STTPL/SERTIFIKAT ( DIKLAT PKG )
8 DP 3 2 TAHUN TERAKHIR
 ANGKA KREDIT MENURUT
NSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
AK x F I II
6 7 8

-
13.000

-
-
0.000
-
-

-
-

-
-

-
-

-
47.628
 -
-
-

-
-

-
0.750 0.750

ANGKA KREDIT MENURUT

NSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
AK x F I II
6 7 8

-
0.750
-
-

-
-
-
-

1.500
49.128
III LAMPIRAN PENDUKUNG DUPAK
1. Surat pernyataan melakukan kegiatan
pembelajaran/pembimbingan dan tugas tambahan
2. dan
Suratatau tugas lain
Pernyataan yang relevan
melakukan dengan fungsi
kegiatan
sekolah/madrasah
pengembangan kepropesian berkelanjutan
3. Surat Pernyataan melakukan kegiatan penunjang
tugas guru

IV CATATAN PEJABAT PENGUSUL

CISAYONG, 31 Desember 2016

1. …………………………………….. KEPALA SEKOLAH
2. …………………………………….. SDN TARISI
3. ……………………………………..
4. Dst.

IING KOMARDIN,S.Pd.I
NIP. 195709191978031005

V CATATAN ANGGOTA PENILAI

1. ………………………………… TASIKMALAYA , ...................... 20 .....

2. …………………………………. PENILAI 1
3. …………………………………
4. …………………………………
................................................................
NIP.

PENILAI 2

................................................................
NIP.

VI CATATAN KETUA TIM PENILAI

1. …………………………………
2. ………………………………….
3. ………………………………… TASIKMALAYA , ...................... 20.....
4. ………………………………… Ketua Tim Penilai

.............................................................
NIP.
 REKAPITULASI JUMLAH USULAN PENETAPAN ANGKA KREDIT

JUMLAH NILAI USULAN

NO UNSUR/SUB UNSUR LAMA JUMLAH
16/2009
1 UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
1. PENDIDIKAN SEKOLAH 100.000 0.000 100.000
2. DIKLAT KEDINASAN - 0.000 0.000
B. PBM/PRAKTEK DAN TUGAS TERTENTU 531.777 32.428 564.205
PENGEMBANGAN PROFESI KEPROFESIONALAN
C.
BERKELANJUTAN
1. PENGEMBANGAN DIRI 37.000 2.200 39.200
2. PUBLIKASI ILMIAH 0.000 13.000 13.000
3. KARYA INOVATIF 0.000 0.000 0.000
JUMLAH UNSUR UTAMA 668.777 32.428 701.205
2 2 UNSUR PENUNJANG
PENUNJANG TUGAS GURU 34.410 1.500 35.910
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 34.410 1.500 35.910
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG 703.187 33.928 737.115
CISAYONG, Saturday, December 31, 2016
Catatan KEPALA SEKOLAH
SDN TARISI

IING KOMARDIN,S.Pd.I
NIP. 195709191978031005
Catatan Anggota Tim Penilai TASIKMALAYA,
............................. 20.....
Tim Penilai 1

....................................................................
NIP.

Tim Penilai 2

...................................................................
NIP.

Catatan Ketua Tim Penilai TASIKMALAYA,

.................................20.....
Ketua Tim Penilai

...................................................................
NIP.

PERHATIAN : JANGAN LUPA SERTAKAN DALAM PENILAIAN INI :

1 FOTO COPY SK TERAKHIR
2 FOTO COPY SK MUTASI (BAGI YANG MUTASI DALAM PANGKAT TERAKHIR )
3 FORO COPY SK CPNS DAN PNS
4 FOTO COPY PAK LAMA (BAGI YANG MEMPUNYAI PAK LAMA )
5 FOTO COFY NIP KARPEG LAMA DAN BARU
6 FOTO COPY SK PANGKAT DAN GAJI BERKALA TERAKHIR
7 FOTO COPY IJAZAH DAN AKTANYA BAGI YANG MENGAJUKAN
8 FOTO COPY SK KEPALA ( BAGI KEPALA SEKOLAH )
9 STTPL/SERTIFIKAT ( DIKLAT PKG )
DP 3 2 TAHUN TERAKHIR
PERHITUNGAN MINIMAL ANGKA KREDIT PERTAHUN

GOLONGAN IV A DENGAN TUGAS TAMBAHAN

ANGKA KREDIT WAJIB UNTUK KENAIKAN PANGKAT

AKPKB
Gol AK yang dibutuhkan
Pengembangan Diri Karya Inovatif
ke IIIa compalation by
IIIa Ke IIIb 50 3 0 Mamat
SDN CIGOROWONG
IIIb Ke IIIc 50 3 4
IIIc Ke IIId 100 3 6
IIId Ke IVa 100 4 8
IVa Ke IV b 150 4 12
Ivb Ke IV c 150 4 12
Ivc Ke IV d 150 5 14
Ivd Ke IV e 200 5 20

Rumus Penghitungan AK

Rumus Penghitungan PKG Untuk Guru Kelas / Bidang Studi NK = NPKG/56 x 100
a) amat baik (91-100) diberikan angka kredit sebesar 125%;
b) baik (76 - 90) diberikan angka kredit sebesar 100%;
c) cukup (61-75) diberikan angka kredit sebesar 75%;
d) sedang (51-60) diberikan angka kredit sebesar 50%; dan
e) kurang (≥ 50) diberikan angka kredit sebesar 25%.

Rumus AK TUGAS TAMBAHAN YANG RELEVAN DENGAN FUNGSI SEKOLAH

Dengan Ketentuan
AK KEPALA SEKOLAH = 25% AK PEMBELAJARAN + 75% AK TUGAS TAMBAHAN
AK TUGAS TAMBAHAN YANG LAIN = 50% AK PEMBELAJARAN + 75% AK TUGAS TAMBAHAN

Contoh Penghitungan Target AK Gol IV A dengan Asumsi Memperoleh PREDIKAT NILAI BAIK (100%)

GURU
AK PERTAHUN MAKSIMUM GOLONGAN GURU (LIHAT DI ATAS)

AKK AKPKB AKP JM JWM NPK Angka Pembagi

150 4 12 15 6 6 100% 4
alation by
amat
OROWONG

BAIK (100%)

Angka Kredit
29.75
29.75