KARTU KONTROL KONSUMSI MAKANAN TAMBAHAN UNTUK IBU HAMIL KEK

Formulir ini diisi dengan memberikan tanda centang (√) pada tiap kolom yang tersedia
setiap kali Ibu menerima dan mengkosumsi makanan tambahan

Nama Ibu :
Usia Ibu :
Usia Kehamilan dalam minggu :
Jangka Waktu Penerima MT : Hari

Bulan 1
Minggu 1

Minggu 2

Minggu 3

Minggu 4

Bulan 2
Minggu 1

Minggu 2

Minggu 3

Minggu 4

Bulan 3
Minggu 1

Minggu 2

Minggu 3

Minggu 4
KARTU KONTROL KONSUMSI MAKANAN TAMBAHAN UNTUK BALITA
Formulir ini diisi dengan memberikan tanda centang (√) pada tiap kolom yang tersedia
setiap kali Balita menerima dan mengkosumsi makanan tambahan

Nama Anak :
Nama Ibu/Orang Tua :
Usia Anak :
Jangka Waktu Penerima MT :

Bulan 1
Minggu 1

Minggu 2

Minggu 3

Minggu 4

Bulan 2
Minggu 1

Minggu 2

Minggu 3

Minggu 4

Bulan 3
Minggu 1

Minggu 2

Minggu 3

Minggu 4
 Monev Mingguan : Catatan PMT Lokal dan Pemantauan Ibu Hamil
Pemberian ke-
Tanggal Berat Badan (Kg)
No Nama Alamat NIK Pertama (isi kolom dengan paraf)
Pemberian
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Awal Bulan 1 Bulan 2 Bulan 3 Catatan

9
 Monev Mingguan : Catatan PMT Lokal dan Pemantauan BB Balita
Pemberian ke-
Tanggal Berat Badan (Kg)
No Nama Alamat NIK Pertama (isi kolom dengan paraf)
Pemberian Minggu Minggu Minggu Minggu Minggu Minggu Minggu Minggu Minggu Minggu Minggu Minggu Minggu
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Awal 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

9
No NIK Nama JK Tgl Lahir Nama Ortu Desa/Kel Alamat

DUDES TIFALDO
1 L 12/28/2019 beni AMPADI aja
ALBEN
MATHEUS
2 L 12/27/2021 peronika yesi AMPADI ampadi
WILIAM

3 6108087006200001 SIFANYA ANJANTI P 6/30/2020 TIMBANG AMPADI AMPADI

4 AVILA ANGGI P 5/20/2021 lilis AMPADI nabo

5 DILA P 12/15/2019 ingang AMPADI SAGE

6 610808558200001 OKTA L 10/8/2019 sudirman AMPADI SAGE

KRISTOPORUS
7 L 5/19/2022 tinus AMPADI SAGE
BALO
HERMANTO
8 APRILIA HERLINA P 4/9/2021 AMPADI SAGE
RUT
PRINCES
9 6108086203210000 P 3/20/2021 natalia AMPADI sage
MARISA .G

10 ALFA ALIVIA L 9/9/2021 yuliana AMPADI sembatu

SEMBATU
11 ESHAN L 9/28/2021 ETI BETI AMPADI

MARENDRA SEMBATU
12 6108083103220000 L 3/7/2022 AGUS AMPADI
ABIZAR
KELAMPAI
13 afrian kevin L 2/26/2020 aliran kelampai
SETOLO

quinteria divalega KELAMPAI

14 P 5/7/2022 benediktus kelampai
panamuan SETOLO

KELAMPAI
15 radja carlos L 10/9/2020 UMAR kelampai
SETOLO
KELAMPAI KELAMPA
16 ADREELLA .K P 4/29/2020 SIDMAT
SETOLO I
KELAMPAI palah
17 jevero L 4/29/2020 cuir
SETOLO prajo
KELAMPAI PALAH
18 WULAN DARI P 3/16/2022 MATURUS
SETOLO PRAJO
KRISTINA KELAMPAI saburaya
19 6108086601220000 P 1/26/2022 ujul
MANISOMA SETOLO ng
VINSENSIUS KELAMPAI SEI
20 L 11/7/2021 MARIA
DEPAULO SETOLO MUNTI

21 RHESIA ARORA P 5/19/2021 triani MERANTI jelayan

22 adriel saputra L 6/7/2020 elkul erilia MERANTI meranti

23 angelina saesyah P 8/13/2022 APU MERANTI meranti

geresia
24 Gaverila evelyn P 11/28/2021 MERANTI meranti
belaria
M. BISMA AF
25 L 5/24/2022 WAHYU MERANTI meranti
KHAN
FEBRYANZIO moro
26 L 2/10/2022 eka risti MERANTI
ELVANO behe 1
moro
27 florensius risko L 5/4/2019 RUSTA MERANTI
behe 1
moro
28 yuliza avila P 10/23/2020 lia desi MERANTI
behe 1
MORO moro
29 ADIT PRAMANSA L 3/29/2021 alina
BETUNG betung
MORO moro
30 arga dirgantara L 4/24/2020 nita
BETUNG betung
MORO moro
31 DERI APRIADI L 12/22/2020 SADAM
BETUNG betung
MIKILIUS MORO moro
32 gesti vanesa P 4/21/2022
ANTON BETUNG betung
MORO moro
33 LULU P 2/9/2022 pinas
BETUNG betung
MORO moro
34 marsanda cantika P 8/17/2021 ROJAI
BETUNG betung
MORO moro
35 VIKAL PANDARAS L 2/12/2022 SUPRIANUS
BETUNG betung
MORO
36 DEWA L 1/22/2023 yustina panualan
BETUNG

37 ALVARO L 6/28/2021 saron SELANGE jentaan

GINA
38 P 2/19/2022 linus SELANGE jentaan
FEBBYONA .S

39 WANDI L 2/18/2022 bibi SELANGE jentaan

40 PUTRA MADISOU L 3/24/2022 putih SELANGE ompeng

41 anggun lestari P 7/31/2019 rodi SELANGE sedagok

42 MARSELUS ZENO L 10/17/2021 andut SELANGE sedagok

43 TENIATI L 3/16/2020 UNUS SELANGE SEDAGOK

44 putri melani P 4/13/2020 piana SELANGE selange

45 sisilia sinta P 6/10/2019 LILIN SELANGE selange

46 yuana P 10/12/2021 YOSUA SELANGE selange

47 yunda rincea P 2/6/2019 RISKA SELANGE selange

48 VANYA P 9/13/2022 dekmi SELANGE tebedak

49 LESNETI P 11/28/2021 iye TAHU sejagan

50 SERA NIKA P 9/1/2021 daras TAHU sejagan

SENANGG
51 JAPIYER L 10/2/2020 RITA TAHU
EN
senggoan
52 6108086705220001 RISKA LAILA P 5/27/2022 riki TAHU
g

53 henny natasha P 12/11/2019 cahyono TAHU tahu

Berat Tinggi BB/TB

Gizi
10.5 89.7
Kurang
Gizi
7.2 71.2
Kurang
Gizi
9.1 83.8
Kurang
Gizi
7.4 75.7
Kurang
Gizi
10 87.3
Kurang
Gizi
11 91.1
Kurang
Gizi
7.2 70.4
Kurang
Gizi
8 79.3
Kurang
Gizi
8.3 80.5
Kurang
Gizi
7 71
Kurang
Gizi
8.7 80.1
Kurang
Gizi
7 70
Kurang
Gizi
10.5 91
Kurang

Gizi
6.9 73
Kurang

Gizi
10.5 89
Kurang
Gizi
9.9 89
Kurang
Gizi
10 87.4
Kurang
Gizi
6.5 68.5
Kurang
Gizi
7 71.2
Kurang
Gizi
9 81.7
Kurang
Gizi
8 78.5
Kurang
 Gizi
10.5 88.6
Kurang
Gizi
6.1 67.7
Kurang
Gizi
7.8 76
Kurang
Gizi
6.8 69.9
Kurang
Gizi
7 72
Kurang
Gizi
11.9 95
Kurang
Gizi
9.6 87.9
Kurang
Gizi
9.5 83.5
Kurang
Gizi
9.4 82.4
Kurang
Gizi
12.1 96.3
Kurang
Gizi
7.8 74.9
Kurang
Gizi
5.2 61
Kurang
Gizi
9.8 86.7
Kurang
Gizi
8.1 75.6
Kurang
Gizi
3 51.3
Kurang
Gizi
8 75.4
Kurang
Gizi
6.5 69.8
Kurang
Gizi
6.6 67.2
Kurang
Gizi
7.5 72.6
Kurang
Gizi
10.5 91.3
Kurang
Gizi
7.5 72.8
Kurang
Gizi
10 87.1
Kurang
Gizi
11 91.8
Kurang
 Gizi
11 92.4
Kurang
Gizi
7.3 74.5
Kurang
Gizi
11.5 96.4
Kurang
Gizi
6.2 68
Kurang
Gizi
7 73.8
Kurang
Gizi
7 73.3
Kurang
Gizi
10 85.5
Kurang
Gizi
6 66.7
Kurang
Gizi
10.1 90
Kurang
 Usia
No NIK Nama umur Desa Alamat Kehamila BB TB
n
1 6.11E+15 peri 21 Meranti Jelayan 24 Minggu 45 151
2 winda 20 Meranti meranti 22 Minggu 39 150
3 Usni Yuliana Neta 30 Meranti moro behe20 minggu 45 150
4 dinda 18 ampadi nabo 14 minggu 37 142.8
5 6.11E+15 witnawati 26 ampadi aja 14 minggu 40 149
6 dahlia 14 moro betupanualan 9 minggu 36 -
7 6.11E+15 sunggi 31 tahu senanggen23 minggu 44 148
8 abeng 24 tahu tahu 20 minggu 39.4 148.5
9 bernedeta 20 kelampai kelampai 16 minggu 45.8 157
10 6.11E+15 kalista 21 kelampai kelampai 23 minggu 39.8 154
11 6.11E+15 ines 43 kelampai sei munti 25 minggu - -
12 k. guyu 32 kelampai sei munti 23 minggu 52 146
13 6.11E+15 sumarni 17 selange selange 10 minggu 43.9 158
14 6.11E+15 muhu 37 moro betupanualan 31 minggu 40 -
15 sufiani fila 22 tahu sekiok 23 minggu 50 150
 Status
Lila
Gizi

20 KEK
20.5 KEK
23 KEK
22.4 KEK
23 KEK
22 KEK
22 KEK
22 KEK
22 KEK
20 KEK
22 KEK
23 KEK
23 KEK
21 KEK
23 KEK