FORMAT PENCATATAN HASIL PELAYAN

os.Layanan BIAN lainnya :

Desa / Kelurahan :
Tanggal :

Jenis
NO Nama Anak Tgl lahir Umur Kelamin Nama Orang Tua Alamat
(L/P)
FORMAT PENCATATAN HASIL PELAYANAN
Nama Petugas :
Puskesmas :
Kabupaten :
Imunisasi Kejar (Ya = 1, Tidak
= 0) Ket**(bila anakmendapat
CAmpak
dosis kedua/penta saat
Rubela
NO. Hp NIK BIAN,maka tetap dicatat
(Ya=1,
Tidak=0 DPT-HB- namun tidak dimasukkan
OPV IVP sebagai cakupan BIAN)
Hib
 FORMAT PENCATATAN HASIL PELAYANAN
os.Layanan BIAN lainnya : SDN 92/V GEMURUH Nama Petugas :
KELAS :I Puskesmas : Pelabuhan Dagang
Tanggal : Kabupaten : Tanjab Barat
Imunisasi Kejar (Ya = 1, Tidak
= 0)
CAmpak
Jenis
Rubela
NO Nama Anak Tgl lahir Umur Kelamin Nama Orang Tua Alamat NO. Hp NIK
(Ya=1,
(L/P) DPT-HB-
Tidak=0 OPV IVP
Hib

1 Almira 5/14/2014 8 thn P Muflichan RT. 006 0823-7520-8885 1506016406140001 √

2 Khairunnisa 8/1/2016 6 thn P Zurkiah RT. 004 0853-6815-1010 1506074108150001 √
3 M. Ltif Akma 8/6/2014 8 thn L Siti Hujaiman RT. 009 - 1506010606140001 √
4 Hani Mastira 8/6/2013 9 thn P Bainah RT. 007 - 1506014808130001 √
5 Rafa Aurelio 6/8/2013 7 thn L Sandar RT. 008 0822-9851-1774 3316140806150001 √
6 Rafi Aurelio 6/8/2013 7 thn L Sandar RT. 008 0822-9851-1774 3316140806150002 √
7 Zulfan Azhar Reyhan 8/27/2014 8 thn L Rosita RT. 004 0822-9851-1714 1506012708140001 √
8 Salwa azzahra 6/8/2014 8 thn P Erni ernawati RT. 002 0853-6676-2021 1506074806140001 √
9 Ezzedine 1/4/2015 7 thn P Nurtri RT. 008 0852-6646-9594 1505010401150001 √
10 M. Jidan 8/3/2014 8 thn P Anita RT. 004 0852-5958-7971 1506010308142001 √
11 Raif Anaqi 2/12/2015 7 thn P Saripuddin RT. 004 0853-8181-1818 1506011202150001 √
12 M. Bagir 2/12/2015 7 thn L Rosidah RT. 005 0823-3588-8533 1506011402150001 √
13 Sharu Dwi Ayu 8/3/2014 8 thn P Puji Handayani RT. 009 0833-6969-1586 1506014308140001 √
14 Albian 10/10/2014 8 thn L Dewi RT. 003 0812-9178-1556 1506011010140004 √
15 Misya 11/21/2014 8 thn P Miwah RT. 004 0822-8610-5905 1506016111140001 √
16 Eka wasilah 12/12/2013 9 thn P Supriyanto Pel.Da 0852-1734-9716 1506016212130002 √
17 Mawadatul Azka 9/8/2014 8 thn P Siti Aminah RT. 006 0857-8351-0515 1506044805140001 √
18 Ghazia Hafiza 12/21/2014 8 thn P Sutarningsih RT. 006 0822-7381-9645 1501196112143001 √
19 M. Reza Aqodri 10/20/2013 9 thn L Nita RT. 005 0822-8113-0265 1506072010130002 √
20 M. Rizki Adita 6/5/2014 8 thn L Baharah RT. 006 0821-8207-6519 1506010506141001 √
21 wildan Ramos 5/12/2015 7 thn L mariana Rt. 006 0852-6573-9044 1271031205150003 √
22 Eka Nuryani 5/5/2015 7 thn P Painatun RT. 006 0853-7571-3279 1506014605150001 √
23 Bintoro 8/30/2015 7 thn L Kisbatun RT. 003 0822-8615-4948 1506013006150001 √
24 Tiara Natasya 12/6/2014 8 thn P Hotmauli RT. 009 0812-7416-3798 1571014612140002 √

FORMAT PENCATATAN HASIL PELAYANAN

os.Layanan BIAN lainnya : SDN 92/V GEMURUH Nama Petugas :
KELAS : II Puskesmas : Pelabuhan Dagang
Tanggal : Kabupaten : Tanjab Barat
Imunisasi Kejar (Ya = 1, Tidak
= 0)
CAmpak
Jenis Rubela
NO Nama Anak Tgl lahir Umur Kelamin Nama Orang Tua Alamat NO. Hp NIK DPT-HB-
(Ya=1, OPV IVP
(L/P) Hib
Tidak=0

1 M. Naufal alif 3/10/2013 9 thn L Fitriani RT. 003 0821-8376-0386 1506011108130001 √

2 M. Azka Aldha 10/26/2013 9 thn L Asriah RT. 004 0822-6893-9981 1506012610130001 √
3 M. Habibi Ikhsan 11/15/2013 9 thn L Nora RT. 008 0852-6150-2830 1506021511130002 √
4 M. Akmal 6/22/2014 8 thn L Nursidah RT. 001 0823-7147-7291 1506012206140001 √
5 M. Entong 10/26/2012 10 thn L mAsitoh RT. 001 - 1506012610120001 √
6 M. Debi 5/22/2013 9 thn L Susi Susanti RT. 008 0822-5320-7326 1506012205130001 √
7 M. Yoga 10/29/2013 9 thn L Sri purwati RT. 007 0821-8429-0995 1506012910130002 √
8 Sandi Kurniawan 8/13/2013 9 thn L Rianti RT. 005 0857-8350-5651 1506011308130001 √
9 M. Fadlan 9/11/2013 9 thn L Misinah RT. 004 0823-7277-7583 1506011108130001 √
10 Vrico Vrincensus 7/25/2013 9 thn L Asnida Juliem Pel.Da 0822-7873-4872 1506072507130001 √
11 Nurazizah 5/24/2014 8 thn P Yati RT. 007 0853-6647-0102 1506016405140001 √
12 Bilqis Sidqia 12/12/2013 9 thn P Mariyam RT. 007 0823-5250-8831 1506015212130001 √
13 Feby rahdatul aisy 2/1/2014 8 thn P Monalisa RT. 001 0813-7439-1362 1506014102140002 √
14 Ayu gusfitri A 6/12/2014 8 thn P Badriah RT. 009 0823-7439-1362 1404145206140002 √
15 Laila Adia safitri 1/14/2013 9 thn P Nelis Ambarwati RT. 009 0812-2178-5969 3270025401130002 √
16 Hafiza Khana 8/21/2014 8 thn P Sri Harmuas RT. 009 0823-2893-4669 3325086109140001 √
17 M. Reha Piadalo 9/3/2012 10 thn L Pahmah RT. 001 1812-2193-1898 1505010309120001 √
 ,

FORMAT PENCATATAN HASIL PELAYANAN

os.Layanan BIAN lainnya : SDN 92/V GEMURUH Nama Petugas :
KELAS : III Puskesmas : Pelabuhan Dagang
Tanggal : Kabupaten : Tanjab Barat
Imunisasi Kejar (Ya = 1, Tidak
= 0)
CAmpak
Jenis
Rubela
NO Nama Anak Tgl lahir Umur Kelamin Nama Orang Tua Alamat NO. Hp NIK (Ya=1, OPV DPT-HB-
(L/P) IVP
Tidak=0 Hib

1 A. Alfarizi 5/12/2013 9 thn L Atik RT. 007 0822-9998-2682 1506011203230001 √

2 Al Rizki 5/28/2013 9 thn L Yeni Farida RT. 007 0822-5187-5096 1506012805130001 √
3 Anggun 3/11/2013 9 thn P Susanah RT. 006 0812-7834-9821 1506015103130001 √
4 Annisa kasim 5/1/2013 9 thn P Yusniar RT. 009 0821-7895-9550 1506114105130001 √
5 Aqila asyifa 9/25/2013 9 thn P Hasnita RT. 009 0852-6658-1616 1506016509130001 √
6 Asyraf Khairul A 8/13/2013 9 thn L Munjayana RT. 004 0852-8961-8481 1506011906130001 √
7 Aulia Izzahra 3/28/2013 9 thn P Sarinah RT. 001 - 1506016802130001 √
8 Cahaya Mulyani 5/30/2012 10 thn P Pira RT. 005 0812-7190-7481 150601705120001 √
9 Devika Rahman 3/20/2013 9 thn L Septia Ratna RT. 005 0853-2018-8554 1506092003130001 √
10 Hanna Anandita 3/19/2013 9 thn L Nursehati RT. 001 0853-6924-3294 1506015903130002 √
11 Hanni Anandita 3/19/2013 9 thn L Nursehati RT. 001 0853-6924-3294 1506015903130001 √
12 Khairul Safar 1/9/2013 9 thn L Masitah RT. 001 0823-1088-2941 1506010901130001 √
13 M. Rayhan 1/2/2013 9 thn L Siti Rahinah RT. 001 - 1506010201130001 √
14 M. Revan R 8/11/2012 10 thn L Siti Fatonah RT. 003 0812-7194-8476 1506011108120001 √
15 Mirza Al Fakhri 8/1/2013 9 thn L Uswatun Khasanah RT. 003 0821-6015-5842 1506010108130001 √
16 Misbah Nouryani 11/24/2011 11 thn P Pujiatun RT. 005 0822-4651-3319 1506016411110001 √
17 M. Fadillah 12/29/2012 10 thn L Siti Rogayah RT. 005 0812-7187-9678 1506092912120001 √
18 M. Ridwan 9/18/2013 9 thn L Nurjanah RT. 005 0852-6729-9795 1506011805130001 √
19 Nurul Latifah 5/25/2013 9 thn P Desi Puspita Sari RT. 006 0813-8784-1634 1506016505130001 √
20 Okta Lia Safitri 10/7/2012 10 thn P Siti Fahmah RT. 007 - 1506014710120001 √
21 Rahel Ausilia 5/22/2013 9 thn P Siti Khotimah RT. 009 0812-7335-8035 1506016210513001 √
22 Lutfikal Khofi 2/1/2012 10 thn L Hasnah RT. 007 0853-8234-3528 1506010102120001 √
23 Rindu Ainul P 9/13/2012 10 thn P Herlinda RT. 007 0822-3578-7924 1505015309120001 √
24 Humaira Nurusyifa 8/15/2012 10 thn P Rodiah RT. 006 0822-8113-0265 1506015508120001 √
25 Nurin Aulia 7/11/2012 10 thn P Sri Wahyuni RT. 006 0852-0871-2230 1505015107120001 √
26 Luthfiana Putri 2/8/2013 9 thn P Salasiah RT.8 Pelda 0853-2018-5581 1506024802130002 √

FORMAT PENCATATAN HASIL PELAYANAN

os.Layanan BIAN lainnya : SDN 92/V GEMURUH Nama Petugas :
KELAS : IV Puskesmas : Pelabuhan Dagang
Tanggal : Kabupaten : Tanjab Barat
Imunisasi Kejar (Ya = 1, Tidak
= 0)
CAmpak
Jenis
Rubela
NO Nama Anak Tgl lahir Umur Kelamin Nama Orang Tua Alamat NO. Hp NIK (Ya=1, OPV DPT-HB-
(L/P) IVP
Tidak=0 Hib

1 Rian Faliha 4/18/2012 10 thn L Lenni Rt. 001 - 1404140904120001 √

2 Adity Fano 6/3/2011 11 thn L Widayanti RT. 006 0812-6128-4336 1409080306110001 √
3 Angel Hernita 3/9/2011 11 thn L Nopita S RT. 002 0821-7802-8665 1506134903120001 √
4 Azahra Nurfadita 5/2/2012 10 thn P Suhartatik RT. 003 0852-7353-3973 1506014205120001 √
5 Besse Fahra W 9/27/2013 9 thn P J. Tenri S RT. 009 0812-7111-125 1506026708120001 √
6 Dewi Sri 7/12/2011 11 thn P Dewi Sri RT. 009 0812-7446-1793 1404186707110001 √
7 Dinda Dwi P 9/24/2011 11 thn P Sri Jarwati RT. 003 0812-7446-7703 1506016409110001 √
8 Fazlea Kalila 8/30/2012 10 thn P Nia Yusnawati RT.009 0853-2522-6813 1506017008120001 √
9 Hoerur Rosed 8/14/2012 10 thn L Nurdawati RT. 005 - 1506011405120001 √
10 Indang 9/24/2011 11 thn P Katmiaten RT. 004 0822-9775-5825 1506016409110002 √
11 M. Akbar Thorik 8/2/2012 10 thn L Resti RT. 005 0854-8902-4653 1506010208120002 √
12 M. Balqi Haqiqi 9/17/2012 10 thn L Sri Harmonis RT. 009 0523-2893-4669 3325081709120001 √
13 M. Diki Saputra 12/27/2012 10 thn L Nahwani RT. 003 0822-9977-3933 1506012712110001 √
14 M. Naufal Azka 7/15/2012 10 thn L Arisanti Lina RT. 007 0853-8171-0645 1506011507120001 √
15 Meylan 5/14/2012 10 thn P Evita RT.003 0812-7333-2301 1506015405121001 √
16 M. Ridho S 3/23/2010 12 thn L Suratni RT.005 0822-9270-8314 1506012303100003 √
17 M. Fahrur Ansori 8/17/2012 10 thn L Siti Aisyah RT.002 0853-4687-5028 1506011706110001 √
18 M. Raden M 11/25/2011 11 thn L Anita RT. 004 0852-3958-7971 1506052511110002 √
19 M. Trendi 2/14/2011 11 thn L Apridah RT.005 0821-7615-1547 1506011402110001 √
20 M. Yuda Amrullah 7/7/2012 10 thn L Yusniar RT.008 0852-6766-4412 1506010707120001 √
21 Niko Andriansyah 8/22/2012 10 thn L Nurhidayah RT.009 0852-7346-2396 1506072208120001
22 Salsabila Nadhifah 3/14/2012 10 thn P Marlina RT.003 0822-8035-2276 1506015403120001
23 Suciana Fitriani 1/30/2012 10 thn P Sri Purwati RT.002 0821-8429-0995 1506017001121001
24 Syifa Aulia K 8/31/2012 10 thn P Mujiati RT.006 0823-2965-2029 1506017108120001
25 M. Rizal 5/11/2010 12 thn L Pira RT.005 - 1506011105100004

FORMAT PENCATATAN HASIL PELAYANAN

os.Layanan BIAN lainnya : SDN 92/V GEMURUH Nama Petugas :
KELAS :V Puskesmas : Pelabuhan Dagang
Tanggal : Kabupaten : Tanjab Barat
Imunisasi Kejar (Ya = 1, Tidak
= 0)
Jenis CAmpak
Rubela
NO Nama Anak Tgl lahir Umur Kelamin Nama Orang Tua Alamat NO. Hp NIK DPT-HB-
(Ya=1, OPV IVP
(L/P) Tidak=0 Hib

1 Adwa Fajri 10/24/2011 11 thn P Suparti RT.009 0853-6960-5163 1506016410110001

2 ALief Eka 1/7/2011 11 thn L Sinta RT.009 1822-6376-8925 3316140701110001
3 Arda Winata 3/6/2011 11 thn L Winda Septia N RT.009 822-3509-6400 1506010803110001
4 Deska 12/23/2010 12 thn P Yuliana RT.005 0822-8218-4882 1506016312100001
5 Devia 4/3/2011 11 thn P Saringan RT.003 0812-6690-8963 1506014314110001
6 Imam Mustakim 4/4/2011 11 thn L Atik S RT.007 0822-9998-2682 1506010404110001
7 M. Hafizar Rizki 5/31/2011 11 thn L Masitah RT.001 1823-1038-2941 1506013105110001
8 M.Rizki Alfajri 4/26/2011 11 thn L Tuti Susanti RT.009 0822-8872-8727 1404032604110001
9 M. Sabari 7/17/2011 11 thn L Leni Marlina RT.003 0822-6924-9861 1506011707110001
10 Nahida 3/10/2011 11 thn P Simah RT.005 0822-7989-1253 1506015003110001
11 Nur Salsabila 4/15/2011 11 thn P Erni Setiana RT.007 0822-1154-4737 1506015504110002
12 Raihan Akmal M 9/22/2011 11 thn L Ani Lestari RT.003 0821-7551-6712 1506012209110001
13 Rama Yandika 3/18/2011 11 thn L Hayati RT.005 0812-6690-8963 1506011603110002
14 Rifki Permana 4/12/2011 11 thn L Cindrawati RT.001 0853-6609-3260 1506011204110001
15 Rina Safitri 3/16/2011 11 thn P Armania Widya RT.008 0853-6847-9505 1506014504090001
16 Sulaiman 4/15/2011 11 thn L Rianti RT.009 0854-8350-4641 1506011504110001

FORMAT PENCATATAN HASIL PELAYANAN

os.Layanan BIAN lainnya : SDN 92/V GEMURUH Nama Petugas :
KELAS : VI Puskesmas : Pelabuhan Dagang
Tanggal : Kabupaten : Tanjab Barat
Imunisasi Kejar (Ya = 1, Tidak
= 0)
CAmpak
Jenis
Rubela
NO Nama Anak Tgl lahir Umur Kelamin Nama Orang Tua Alamat NO. Hp NIK DPT-HB-
(L/P) (Ya=1, OPV IVP
Tidak=0 Hib

1 Aila Ananda P 1/7/2010 12 thn P Sri Purwati RT.002 0821-8429-0995 1506014701100001

2 Allana Nurlatifa 12/17/2009 13 thn P Miwah RT.004 0852-6840-4001 1506015712090001
3 Hayurullah 8/5/2009 13 thn L Halimah RT.005 0857-6485-7428 1506010508090001
4 Putri Maya Sari 1/1/2009 13 thn P Saniah RT.009 0822-3601-5934 1506014101090001
5 Bayu Rudianto 5/10/2010 12 thn P Norani RT.002 0853-1468-5854 1506071006100001
 FORMAT PENCATATAN HASIL PELAYANAN
os.Layanan BIAN lainnya : TK/PAUD MAWADDAH Nama Petugas :
Desa/Kelurahan : Gemuruh Puskesmas : Pelabuhan Dagang
Tanggal : 19 mei 2022 Kabupaten : Tanjab Barat
Imunisasi Kejar (Ya = 1, Tidak
= 0)
CAmpak
Jenis
NO Nama Anak Tgl lahir Umur Kelamin Nama Orang Tua Alamat NO. Hp NIK Rubela
(Ya=1, OPV DPT-HB-
(L/P) IVP
Tidak=0 Hib

1 Siti Nurkaila 6/20/2016 6 thn P

2 Ziya Afifa P 6/27/2016 6 thn P
3 Siti Hursainah 12/8/2014 8 thn P
4 Zahratul Humaida 5/9/2016 5 thn P
5 Alesha Zahra 2/5/2016 5 thn P
 6 M. Gilang 2/24/2016 5 thn P
7 Ulfa Nadhifa 11/27/2019 3 thn P
8 Nur Hidayah 11/11/2016 6 thn P
9 Nur Havidza 11/11/2015 6 thn P
10 Olivia Azahra 8/8/2016 5 thn P
11 Rafif Naufal 4/29/2016 5 thn L
12 Arsyad Kamil 6/19/2016 5 thn L
13 Dirga 7/31/2016 5 thn L
14 Audrey Salsabila 8/14/2016 5 thn P
15 M. Adli M 12/30/2015 6 thn L
16 M. Aghil Hanafi 8/31/2015 6 thn L
17 Adiba Azahra 12/5/2015 6 thn P
18 Cahya Fitri 7/5/2016 5 thn P
19 Arsyila Syarini 8/24/2015 6 thn P
20 Nada Nadifa 1/24/2016 5 thn P
21 Raysha Almira 12/1/2015 5 thn P
22 Salwa AL 1/30/2016 5 thn P
23 Karisa AZIza 10/23/2015 6 thn P
24 Famezia - - P
25 Rafa Fauzan F 4/18/2016 5 thn L
26 Riza Pertama W 6/1/2015 6 thn L
27 Amar Alfarizi - 5 thn L
28 Udzma - 4,5 thn P

FORMAT PENCATATAN HASIL PELAYANAN

os.Layanan BIAN lainnya : Nama Petugas :
KELAS : Puskesmas : Pelabuhan Dagang
Tanggal : Kabupaten : Tanjab Barat
Imunisasi Kejar (Ya = 1, Tidak
= 0)
CAmpak
Jenis
Rubela
NO Nama Anak Tgl lahir Umur Kelamin Nama Orang Tua Alamat NO. Hp NIK
(Ya=1,
(L/P)
Tidak=0
 CAmpak
Jenis
Rubela
NO Nama Anak Tgl lahir Umur Kelamin Nama Orang Tua Alamat NO. Hp NIK (Ya=1, OPV DPT-HB-
(L/P) IVP
Tidak=0 Hib
 FORMAT PENCATATAN HASIL PELAYANAN
os.Layanan BIAN lainnya : SDN 92/V GEMURUH Nama Petugas :
: Pelabuhan Dagang KELAS : Puskesmas :
: Tanjab Barat Tanggal : Kabupaten :
Imunisasi Kejar (Ya =
Ket**(bila anakmendapat Tidak = 0)
CAmpak
dosis kedua/penta saat Jenis
Rubela
BIAN,maka tetap dicatat NO Nama Anak Tgl lahir Umur Kelamin Nama Orang Tua Alamat NO. Hp NIK
(Ya=1,
namun tidak dimasukkan (L/P)
Tidak=0 OPV
sebagai cakupan BIAN)

√
√
√
- √
- √
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
 os.Layanan BIAN lainnya : SDN 92/V GEMURUH Nama Petugas :
: Pelabuhan Dagang KELAS : Puskesmas :
: Tanjab Barat Tanggal : Kabupaten :
Imunisasi Kejar (Ya =
Ket**(bila anakmendapat Tidak = 0)
CAmpak
dosis kedua/penta saat Jenis Rubela
BIAN,maka tetap dicatat NO Nama Anak Tgl lahir Umur Kelamin Nama Orang Tua Alamat NO. Hp NIK
(Ya=1, OPV
namun tidak dimasukkan (L/P)
Tidak=0
sebagai cakupan BIAN)
: Pelabuhan Dagang
: Tanjab Barat
Ket**(bila anakmendapat
dosis kedua/penta saat
BIAN,maka tetap dicatat
namun tidak dimasukkan
sebagai cakupan BIAN)
: Pelabuhan Dagang
: Tanjab Barat
Ket**(bila anakmendapat
dosis kedua/penta saat
BIAN,maka tetap dicatat
namun tidak dimasukkan
sebagai cakupan BIAN)
: Pelabuhan Dagang
: Tanjab Barat

Ket**(bila anakmendapat
dosis kedua/penta saat
BIAN,maka tetap dicatat
namun tidak dimasukkan
sebagai cakupan BIAN)
: Pelabuhan Dagang
: Tanjab Barat

Ket**(bila anakmendapat
dosis kedua/penta saat
BIAN,maka tetap dicatat
namun tidak dimasukkan
sebagai cakupan BIAN)
: Pelabuhan Dagang
: Tanjab Barat
Ket**(bila anakmendapat
dosis kedua/penta saat
BIAN,maka tetap dicatat
namun tidak dimasukkan
sebagai cakupan BIAN)
: Pelabuhan Dagang
: Tanjab Barat
Ket**(bila anakmendapat
dosis kedua/penta saat
BIAN,maka tetap dicatat
namun tidak dimasukkan
sebagai cakupan BIAN)
Ket**(bila anakmendapat
dosis kedua/penta saat
BIAN,maka tetap dicatat
namun tidak dimasukkan
sebagai cakupan BIAN)
Nama Petugas :
Puskesmas : Pelabuhan Dagang
Kabupaten : Tanjab Barat
Imunisasi Kejar (Ya = 1,
Tidak = 0) Ket**(bila anakmendapat
dosis kedua/penta saat
BIAN,maka tetap dicatat
DPT-HB- namun tidak dimasukkan
IVP sebagai cakupan BIAN)
Hib
Nama Petugas :
Puskesmas : Pelabuhan Dagang
Kabupaten : Tanjab Barat
Imunisasi Kejar (Ya = 1,
Tidak = 0) Ket**(bila anakmendapat
dosis kedua/penta saat
DPT-HB- BIAN,maka tetap dicatat
IVP namun tidak dimasukkan
Hib
sebagai cakupan BIAN)