RM.05.3/Rev.

00/22/PPI
PEMERINTAH KABUPATEN PENAJAM PASER UTARA
RSUD. RATU AJI PUTRI BOTUNG
JL. Propinsi KM. 09 Kel. Nipah-nipah Penajam 76140
Telepon (0542) 7211361 Faksimili (0542) 7211418 Email : rsudpenajam@yahoo.com
Nomor RM :
PENERAPAN BUNDLE HAIs
Nama : (L/P)

PENCEGAHAN INFEKSI DAERAH OPERASI (IDO) Tanggal Lahir :

( Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada )
Keterangan pengisian Formulir :
RUANGAN :
1. Di isi jika pasien Operasi
TGL OPERASI : 2. Isilah tanda conteng ( þ ) pada kolom diatas jika jawaban yang dimaksud adalah ya / benar / dilaksanakan.

3. Isilah tanda silang ( x ) pada kolom diatas jika jawaban yang dimaksud adalah tidak / salah / tidak dilaksanakan.
HARI Ke 1 HARI Ke 2 HARI Ke 3 HARI Ke 4 HARI Ke 5 HARI Ke 6 HARI Ke 7 HARI Ke 8
NO KOMPONEN BUNDLE IDO Tgl : Tgl : Tgl : Tgl : Tgl : Tgl : Tgl : Tgl :
YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
A PRE OPERASI
1 Ada infeksi di tempat lain
2 Mandi pakai sabun antiseptik sebelum operasi
3 Cukur < 2 jam pre operasi
4 Cukur dengan clipper
5 Suhu tubuh pasien dalam batas normal (36°-37°C)
6 Kadar gula darah <200 mg/dl
B INTRA OPERASI
1 Ruangan sudah didesinfeksi permukaan
2 Temperatur ruangan operasi 19°-24°C dan kelembaban 40% - 60%
3 Ruangan tekanan positif
4 Petugas melakukan cuci tangan pembedahan
5 Petugas memakai APD lengkap saat operasi
6 Pemberian antibiotik profilaksis 1 jam sebelum insisi
7 Jubah/linen tidak menyentuh lantai
8 Preparasi kulit dengan chlorexidine 2-4%
C POST OPERASI
1 Petugas hand hygiene
2 Handscoond steril satu pasien satu handscoond saat rawat luka
3 Penggunaan APD yang tepat
4 Satu alat steril untuk satu pasien
5 Terdapat handrub dan tempat sampah pada troli
6 Dekontaminasi (rendam alat) sesuai SPO
PARAF PETUGAS