ALAT/OBAT/CARA KONTRASEPSI :

K/I/KB/15

TGL/BLN/THN MULAI DIPAKAI :

KARTU PESERTA KB TGL/BLN/THN DICABUT/DILEPAS :

(KHUSUS IMPLAN/IUD)

TANGGAL KUNJUNGAN ULANG KETERANGAN PARAF

KODE KELUARGA INDONESIA :

Kode Provi ns i Kode Ka bupa ten/ Kode Keca ma ta n Kode Kel ura ha n/Des a Nomor Urut Kel ua rga
Kota

NAMA PESERTA KB :

TANGGAL LAHIR/UMUR ISTRI : ∕ TAHUN

ALAMAT :

PENGGUNAAN ASURANSI : BPJS Kesehatan Lainnya Tidak

NAMA FASKES KB/JARINGAN/ :

JEJARING

KODE FASKES KB/JARINGAN/ :

JEJARING Kode Provi ns i Kode Ka bu paten/ No Regi s ter Fa s kes KB No Ja ri nga n/
Kota Jejari ng Fa s kes KB

______________, _____________________________

PENANGGUNG JAWAB PELAYANAN KB

( _________________________________________ )
NIP.

Halaman Depan Halaman Belakang

ALAT/OBAT/CARA KONTRASEPSI :
K/I/KB/15

TGL/BLN/THN MULAI DIPAKAI :

TGL/BLN/THN DICABUT/DILEPAS :

KARTU PESERTA KB
(KHUSUS IMPLAN/IUD)

TANGGAL KUNJUNGAN ULANG KETERANGAN PARAF

KODE KELUARGA INDONESIA :

Kode Provins i Kode Kabupa te n/ Kode Ke ca ma tan Kode Ke lura ha n/De s a Nomor Urut Ke luarga

NAMA PESERTA KB : Kota

TANGGAL LAHIR/UMUR ISTRI : ∕ TAHUN

ALAMAT :

PENGGUNAAN ASURANSI : BPJS Kesehatan Lainnya Tidak

NAMA FASKES KB/JARINGAN/ :

JEJARING
KODE FASKES KB/JARINGAN/ :
JEJARING Kode Provi ns i Kode Ka bupa ten/ No Re gi s ter Fa s kes KB No Ja ri nga n/
Kota Je ja ri ng Fa s kes KB

______________, _____________________________

PENANGGUNG JAWAB PELAYANAN KB

( _________________________________________ )
NIP.
 K/IV/KB/15
I. Kode Faskes KB/Jaringan/ : II. Kode Keluarga Indonesia :
Jejaring

KARTU STATUS PESERTA KB

III. Nama Peserta KB : IV. Tgl Lahir/Umur Istri : /
V. Nama Suami/Istri : VI. Pendidikan Suami dan Istri :
1) Tidak Tamat SD/MI 2) Tamat SD/MI 3) Tamat SLTP/MTSN Suami Istri
4) Tamat SLTA/MA 5) Tamat PT 6) Tidak Sekolah

VII. Alamat Peserta KB : VIII. Pekerjaan Suami dan Istri :

1) Petani 5) Pegawai Swasta 9) Lainnya Suami Istri
IX. Penggunaan Asuransi : 1) BPJS Kesehatan 2) Nelayan 6) Wiraswasta …………...…………………..
2) Lainnya 3) Pedagang 7) Pensiunan 10) Tidak Bekerja
3) Tidak 4) PNS/TNI/POLRI 8) Pekerja Lepas
Tahun Bulan
X. Jumlah anak hidup : XI. Umur anak terakhir yang masih :
Laki-laki Perempuan hidup

XII. Status Peserta KB : XIII. Alat/Obat/Cara KB terakhir :

1) Baru Pertama kali 1) Suntikan 1 Bulanan 2) Suntikan 3 Bulanan 3) Pil 4) Kondom
2) Pernah pakai alat KB berhenti sesudah bersalin/keguguran 5) Implan 1 Batang 6) Implan 2 Batang 7) IUD CuT 380A 8) IUD Lain-lain
3) Pernah pakai alat KB 9) Tubektomi 10) Vasektomi
4) Sedang ber-KB

XIV. Penapisan (Skrining) untuk menentukan alat kontrasepsi yang dapat digunakan calon peserta KB
Petunjuk : Periksalah keadaan berikut ini dan hasilnya ditulis dengan angka atau tanda centang (√) pada kotak yang tersedia.
Penapisan (Skrining) hanya boleh dilakukan oleh pelaksana yang telah dilatih dalam pelayanan KB.

Anamnese

1. Haid terakhir tanggal : 2. Hamil/Diduga Hamil : 1) Ya

Tanggal Bulan Tahun 2) Tidak
3. Jumlah GPA :
Gravida (Kehamilan) Partus (Persalinan) Abortus (Keguguran)

4. Menyusui : 1) Ya
2) Tidak
5. Riwayat Penyakit Sebelumnya : Tidak Ya

a. Sakit kuning

b. Perdarahan pervaginam yang

tidak diketahui sebabnya - Bila semua jawaban TIDAK, dapat diberikan salah satu dari cara KB (kecuali IUD
dan Tubektomi).
c. Keputihan yang lama
- Bila salah satu jawaban YA, rujuk ke dokter.
d. Tumor
- Payudara
- Rahim
- Indung telur

Pemeriksaan

6. Keadaan Umum : 1) Baik 2) Sedang 3) Kurang 7. Berat Badan : Kg

8. Tekanan Darah :

9. Sebelum dilakukan pemasangan IUD atau 10. Posisi Rahim : 1) Retrofleksi 2) Antefleksi
Tubektomi dilakukan pemeriksaan dalam : Tidak Ya

a. Tanda - tanda radang Bila semua jawaban TIDAK, pemasangan IUD atau tindakan Tubektomi dapat
dilakukan. Bila salah satu jawaban YA, rujuk ke dokter.
b. Tumor/keganasan ginekologi

11. Pemeriksaan tambahan : Tidak Ya

(khusus untuk calon Vasektomi dan Tubektomi)
a. Tanda-tanda diabetes
Bila semua jawaban TIDAK, dapat dilakukan Vasektomi. Bila salah satu jawabannya YA,
b. Kelainan pembekuan darah maka rujuklah ke Faskes KB/Rumah Sakit yang lengkap.

c. Radang orchitis/epididymitis

d. Tumor/keganasan ginekologi

12. Alat/obat/cara kontrasepsi yang boleh dipergunakan : Suntikan 1 Suntikan 3 Implan 1 Implan 2 IUD CuT IUD Lain- *)
Pil Kondom Tubektomi Vasektomi
Bulanan Bulanan Batang Batang 380A lain

XV. Alat/obat/cara kontrasepsi yang dipilih : XVI. Tanggal dilayani : **) ……..
1) Suntikan 1 Bulanan 2) Suntikan 3 Bulanan 3) Pil 4) Kondom Tanggal Bulan Tahun
5) Implan 1 Batang 6) Implan 2 Batang 7) IUD CuT 380A 8) IUD Lain-lain
9) Tubektomi 10) Vasektomi
XVII. Tanggal kunjungan ulang : XVIII. Tanggal dicabut :
Tanggal Bulan Tahun (khusus Implan/IUD) Tanggal Bulan Tahun

XIX. Penanggungjawab Pelayanan KB

KETERANGAN : Dokter/Bidan/Perawat Kesehatan
*) Coret yang tidak perlu / yang tidak boleh diberikan.
**) Ditulis gratis untuk pelayanan tidak bayar

( ............................................................ )
NIP.
 KUNJUNGAN ULANG

AKIBAT PENGGUNAAN KONTRASEPSI TANGGAL

TANGGAL TANGGAL HAID TEKANAN
BERAT BADAN PEMERIKSAAN DAN TINDAKAN KUNJUNGAN
DATANG TERAKHIR DARAH
ULANG
KOMPLIKASI BERAT KEGAGALAN
1 2 3 4 5 6 7 8

Komplikasi yang perlu dilaporkan :

Ekspulsi/migrasi kapsul, pembengkakan, infeksi/abses, hematoma, pendarahan yang perlu perawatan,

translokasi, perforasi, melukai organ lain, granuloma sperma.

Kegagalan :
Terjadinya kehamilan pada PUS yang sedang memakai alat/obat/cara kontrasepsi.
______________, _____________________________
PENANGGUNG JAWAB PELAYANAN KB

( _________________________________________ )
NIP.
 LEMBAR PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIK (INFORMED CONSENT)
PELAYANAN KB
Nomor Kode Tindakan

IDENTITAS TEMPAT PELAYANAN JENIS TINDAKAN

Tindakan Jenis Metode No.Kode
Nama Faskes KB/Jaringan/Jejaring : Suntikan 1 Bulanan 01
Pemberian
Suntikan 3 Bulanan 02
Kode Faskes KB/Jaringan/Jejaring : Implan 1 Batang 03
Implan 2 Batang 04
Pemasangan
IUD CuT 380A 05
IUD Lain-lain 06
PERSETUJUAN KLIEN
Implan 1 Batang 07
Pencabutan dan Implan 2 Batang 08
Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Pemasangan IUD CuT 380A 09
IUD Lain-lain 10
N a m a :
Tindakan Jenis Metode No.Kode
Kode Keluarga Indonesia (KKI) : Wanita (Tubektomi) 11
Operatif
Pria (Vasektomi) 12
Setelah mendapat penjelasan dan MENGERTI SEPENUHNYA PERIHAL ALAT/OBAT/CARA KONTRASEPSI YANG SAYA PILIH, maka saya selaku KLIEN SECARA SUKARELA
MEMBERIKAN PERSETUJUAN UNTUK DILAKUKAN TINDAKAN MEDIK DAN ATAU PELAYANAN KB SESUAI STANDAR PROFESI berupa** : Tindakan Jenis Metode No.Kode
Implan 1 Batang 13
Suntikan 1 Bulanan Suntikan 3 Bulanan Implan 1 Batang Implan 2 Batang Implan 2 Batang 14
Pencabutan
IUD CuT 380A IUD Lain-lain Tubektomi Vasektomi IUD CuT 380A 15
IUD Lain-lain 16
Wanita 17
PERSETUJUAN SUAMI/ISTRI KLIEN Rekanalisasi
Pria 18

N a m a :

Selaku SUAMI/ISTERI *) klien telah mendapat penjelasan, memahami dan ikut menyetujui terhadap tindakan medik dan atau pelayanan KB tersebut.
Pernyataan ini kami buat dengan KESADARAN PENUH ATAS SEGALA RESIKO TINDAK MEDIK yang akan diberikan.

______________, ______________________

Yang memberi pelayanan konseling Klien, Suami/Istri Klien *)

Dokter/Bidan/Perawat *)

( _______________________________ ) ( _______________________________ ) ( _______________________________ )

Keterangan : *) coret yang tidak perlu

**) beri tanda centang (√) pada salah satu kotak