Metode Kontrasepsi :

K/I/KB/13 Tgl/Bln/Thn Mulai Dipakai :

KARTU Tgl/Bln/Thn Dicabut/Dilepas

(Khusus Implant/IUD)
:

PESERTA KB
DIPESAN
KETERANGAN
KEMBALI
Nama Peserta KB : ......................................................

Nama Suami/Istri : ......................................................

Tgl. Lahir/Umur Istri : ......................................................

Alamat Peserta KB : ......................................................

......................................................

Tahapan KS : ......................................................

Status Peserta JKN : Peserta JKN :

Penerima Bantuan Iuran

Bukan Penerima Bantuan Iuran

Bukan Peserta JKN

Nama Faskes KB : ......................................................

Nomor Kode Faskes KB :

................... , .......................................

Penanggung jawab Faskes KB/

Praktik Dokter/Praktik Bidan Mandiri,

(..................................)

Halaman Depan Halaman Belakang

 Metode Kontrasepsi : SUNTIKAN

K/I/KB/13 Tgl/Bln/Thn Mulai Dipakai : 0 1 0 7 1 3

KARTU Tgl/Bln/Thn Dicabut/Dilepas

(Khusus Implant/IUD)
: 0 0 0 0 0 0

PESERTA KB DIPESAN
KETERANGAN
KEMBALI
1/10/2013 BAIK, TENSI NORMAL, SUNTIKAN ULANG
Nama Peserta KB : MAY
.......... ..........
Nama Suami/Istri : PARNO
.......... ..........
Tgl. Lahir/Umur Istri : 14 MEI 1981 / 32 TH
dst dst
Alamat Peserta KB : DESA BERNUNG /

GEDONG TATAAN

Tahapan KS : KPS

Status Peserta Jaminan : Ö Peserta JKN :

Kesehatan Nasional (JKN)
Ö Penerima Bantuan Iuran
Bukan Penerima Bantuan Iuran

Bukan Peserta JKN

Nomor Seri Kartu : 0 1 0 7 1 3

Nama Faskes KB : BERNUNG

Nomor Kode Faskes KB : 1 8 0 9 0 0 7

Bernung , 1 Juli 2013

Penanggung jawab Faskes KB/

Praktik Dokter/Praktik Bidan Mandiri,

(dr. Harry Topan)

Halaman Depan Halaman Belakang

Keterangan Cara Pengisian : K/I/KB/13
Halaman Belakang
1. Metode Kontrasepsi : Diisi huruf-huruf yang menunjukkan nama
alat/cara kontrasepsi yang telah digunakan
oleh peserta KB yang bersangkutan.
2. Tanggal/Bulan/Tahun : Kotak kotak yang disediakan diisi dengan
Mulai Dipakai angka-angka yang menunjukkan tanggal,
bulan dan tahun pada saat menjadi peserta
KB.
3. Tanggal/Bulan/Tahun : Kotak kotak yang disediakan diisi dengan
dilepas angka-angka yang menunjukkan tanggal,
bulan dan tahun, khususnya metode
kontrasepsi Implant dan IUD harus dilepas
atau dicabut.
4. Dipesan kembali : Baris yang disediakan diisi dengan angka-
angka atau huruf-huruf yang menunjukkan
tanggal, bulan dan tahun kapan peserta KB
dipesan datang untuk periksa ulang
(kontrol).
Keterangan Cara Pengisian : K/I/KB/13
Halaman Depan
1. Nama Peserta KB : Diisi dengan huruf-huruf yang menunjukkan
nama peserta KB secara lengkap dan jelas.
2. Nama Suami/Isteri : Diisi dengan huruf-huruf yang menunjukkan
nama suami atau istri peserta KB yang
bersangkutan.
3. Tanggal Lahir/Umur : Diisi dengan angka-angka yang
menunjukkan tanggal, bulan, tahun kelahiran
peserta KB (pemakai kontrasepsi) yang
bersangkutan.
4. Alamat Peserta KB : Diisi dengan huruf-huruf dan angka-angka
yang menunjukkan alamat tempat tinggal
peserta KB bersangkutan.
5. Tahapan KS : Diisi dengan huruf-huruf yang menunjukkan
bahwa peserta KB baru dari salah satu
tahapan keluarga yaitu Keluarga Pra
Sejahtera (KPS)/Keluarga Sejahtera I (KS
I) /KS II/KS III/KS III Plus.

5. Keterangan : Tempat atau baris yang disediakan diisi
dengan hal hal yang berkaitan dengan
keadaan peserta KB pada waktu datang
untuk pemeriksaan ulang.
6. Tahapan KS : Pada kotak yang disediakan diisi dengan
angka yang menunjukkan kode jawaban 1
(ya) atau 2 (tidak).
`
7. Nomor Seri Kartu : Kotak kotak yang tersedia diisi dengan
angka angka yang menunjukkan nomor seri
kartu peserta KB yang bersangkutan di
Faskes KB tersebut.

Catatan : Khusus untuk peserta KB hasil pelayanan 8. Nama Faskes KB Diisi dengan huruf-huruf yang menunjukkan
Dokter dan Bidan Praktek Mandiri peserta nama Faskes KB bersangkutan.
KB yang diberi K/I/KB/13 pada
muka/halaman depan bagian ke 3 (Nama
dan Nomor Kode Faskes KB serta Nomor 9. Nomor Kode Faskes Diisi dengan angka-angka yang
Seri Peserta KB tidak perlu diisi). KB menunjukkan nomor kode dari Faskes KB
yang bersangkutan.
10. Penanggung jawab Diisi dengan huruf-huruf yang menunjukkan
Faskes KB / DBM nama dan tanda tangan penanggung jawab
Faskes KB / DBM yang bersangkutan.