KARTU PESERTA KB Metode Kontrasepsi

Tgl/Bln/Thn Mulai Dipakai

: …………………………...
:
PRAKTEK MANDIRI BIDAN
Tgl/Bln/Thn Dilepas :
THALITA TRI AGUSTIN, Amd,Keb
SIPB NO : 12345678910 (Khusus Impant/IUD)
K/IV/KB/04
Kp. Satus Rt.02 Rw.08 Ds. Balekambang, Kec. Jonggol-Bogor
DIPESAN KEMBALI KETERANGAN

Nama peserta KB : …………………………………………………

Nama Suami/Istri : …………………………………………………
Tgl. Lahir/Umur : …………………………………/ ………Thn
Alamat Peserta KB : …………………………………………………
…………………………………………………
Nomor Seri Kartu : …………………………………………………
Nama Faskes KB : …………………………………………………
Nomor Kode Faskes : …………………………………………………
KB

Penanggung jawab Faskes KB/

Praktik Bidan Mandiri

………………….
*Setiap Periksa Kartu Harap Dibawa