ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU MASA NIFAS

No. Register :
Hari, Tanggal, jam :
Tempat pengkajian :
Nama pengkaji :
Biodata Ibu Suami
Nama : Nama :
Umur : Umur :
Agama : Agama :
Suku / Bangsa : Suku / Bangsa :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat pekerjaan : Alamat pekerjaan :

Penghasilan : Penghasilan :
Golongan darah : Golongan darah :
Alamat : Alamat :

Nomor Hp : Nomor Hp :

DATA SUBJEKTIF (S)

1. Kunjungan saat ini

2. Keluhan (keluhan umum dan khusus)

3. Riwayat Perkawinan

4. Riwayat Menstruasi
a. Menarche usia
b. Siklus
c. Teratur
d. Lama
e. Banyaknya sekitar
f. Sifat/konsistensi encer tidak ada gumpalan
g. Tidak Keputihan
 h. Disminorroe : tidak
i. HPHT : TP :

5. Riwayat Kehamilan, persalinan, dan nifas yang lalu

Persalinan Nifas
Hamil Komplikas Komp-
Jenis BB/PB
ke Tgl Umur Jenis Penolong i Laktasi likasi
Kelamin lahir
Lahir kehamilan persalinan Ibu Bayi

6. Riwayat kontrasepsi yang digunakan

Jenis
Mulai memakai Berhenti / ganti cara
No
Kontrasepsi
Tgl Oleh Tempat Keluhan Tgl Oleh Tempat Alasan

7. Riwayat Nifas

.
8. Riwayat kesehatan
a. Penyakit sistemik yang pernah / sedang diderita (kronis maupun akut)
Tidak memiliki
b. Penyakit yang pernah / sedang diderita keluarga (kronis/akut)
Tidak memiliki
c. Penyakit keturunan
Tidak memiliki
d. Keturunan kembar
Tidak memiliki
9. Riwayat Kehamilan dan Persalinan Terakhir
Kehamilan :
1) HPHT :
2) Taksiran Persalinan :
 3) Keluhan-keluhan pada kehamilan
a) Trimester I :
b) Trimester II :
c) Trimester III :
4) Pergerakan janin pertama kali :
Persalinan :
5) Masa kehamilan minggu
6) Tempat persalinan di , dan penolongnya Bidan
7) Jenis persalinan normal
8) Komplikasi tidak ada
9) Placenta lengkap, lahir utuh , ukuran cm, berat gram, tali
pusat panjangnya cm, insersio centralis , dan tidak
ada kelainan
10) Perdarahan
a. Kala I : cc
b. Kala II : cc
c. Kala III : cc
d. Kala IV : cc
11) Lama persalinan
a. Kala I :   jam
b. Kala II : menit
c. Kala III : menit
d. Kala IV :   jam
12) Keadaan BBL
a. Lahir tanggal
b. Masa gestasi minggu
c. BB  lahir gram, dan PB lahir cm
d. Nilai APGAR (bayi normal) ; warna kulit merah, frekuensi denyut jantung
>100/ mnt, menangis kuat, tonus otot gerakan aktif.
e. Tidak /ada cacat bawaan
2. Dilakukan rawat gabung/Tidak
Ya dilakukan
3. Riwayat Postpartum
1) Ambulasi
a. 2 jam post partum ibu sudah bisa miring kanan kiri
b. 5 jam post partum sudah bisa duduk
 c. 6 jam pos partum bisa berdiri dan jalan
4. Pola Nutrisi
Frekuensi makan

Frekuensi minum

5. Pola Eliminasi
a) BAB frekuensi

b) BAK frekuensi

6. Pola Aktivitas

7. Pola istirahat/Tidur
a) Malam :
Keluhan :
b) Siang :
8. Seksualitas
Frekuensi belum pernah setelah post partum
9. Personal Hygiene
a) Mandi x/hari menggunakan sabun mandi YA
b) Gosok gigi x/hari dengan pasta gigi dan sikat gigi YA
c) Keramas x/ minggu menggunakan sampo YA
d) Membersihkan alat kelamin x/hari
e) Pakaian dalam ganti x/hari, bahan katun
10. Pengalaman menyusui

11. Pengalaman melahirkan

12. Pendapat ibu tentang bayinya

13. Lokasi ketidaknyamanan

14. Keadaan Psikososial Spiritual

a. Perasaan ibu saat ini

b. Kelahiran ini diinginkan

c. Tanggapan keluarga terhadap kehamilan saat ini

d. Ibu tinggal bersama

15. Perubahan Psikologi pada masa Nifas

 a. Adaptasi Psikologi Masa Nifas

b. Gangguan Psikologis
1) Baby Blues Syndrome : tidak
2) Depresi Postpatum : tidak
3) Psikosis pasca melahirkan : tidak

DATA OBJEKTIF (O)

1. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum : baik
b. Kesadaran : composmentis
c. TB :
d. BB
Sebelum hamil :
Saat ini :
e. TTV
TD :
Nadi :
Suhu :
Pernafasan :
Pemeriksaan sistematis Head To To
f. Rambut : Bersih, warna hitam, tidak mudah rontok, tidak berketombe

g. Muka : Tidak bengkak dan tidak ada closma.

h. Mata :
1. Oedema : Tidak oedema
2. Conjungtiva : Merah muda
3. Sklera : Putih

i. Hidung : Bersih, tidak ada polip

j. Mulut : Bersih, ada pembesaran

k. Telinga : Bersih, simetris, tidak ada secret

l. Leher : tidak ada pembengkakan kelenjar getah bening, kelenjar tiroid dan
pengingkatan vena jugularis

m. Dada simetris
Jantung :
Paru – paru : tidak ada wheezing dan ronchi
Payudara :
 1. Pembengkakan :
2. Simetris :
3. Kemerahan :
4. Areola :
5. Puting susu :
6. Kolostrum :
n. Abdomen
a) Inspeksi
1. Pembesaran perut :
2. Linea Alba/ nigra :
3. Strie albican/ livide :
4. Kelainan lain :
b) TFU :
c) Kandung kemih :
d) Kontraksi uterus :
e) Diastasis rekti
f) nyeri tekan :
o. Genetalia Luar
Inspeksi :

Palpasi :

Tanda reeda :

p. Ektremitas
4) Atas :

Bawah :

Pemeriksaan dalam : tidak dilakukan

q. Anus : Tidak ada haemoroid
r. Pemeriksaan penunjang :
a. Hb :
b. Golongan Darah :
c. Protein urin :
d. Swab :
ANALISA (A)

Diagnosa :

Masalah :

Diagnosa Potensial :

Masalah potensial :

Tindakan Segera :

PENATALAKSANAAN (P)