Anda di halaman 1dari 2

Petugas Entri Data REGISTER PELAYANAN KB R/I/KB/15 Lembar …..

Arsip

1 2 3 4 5 6
20 . .
NAMA FASKES KB/ : BULAN : 7 8 9 10 11 12
JARINGAN/JEJARING Kode Kode No Register No Jaringan/
Provinsi Kabpatn/Kota Faskes KB Jejaring
Faskes KB

AGAKEG
JENIS

PASCA KEGUGURAN
PASCA PERSALINAN
INFORMED CONSENT
TINDAKAN PENGGUNA SUMBE
AN R
ASURANSI ALOKO
NOMOR INDUK N
N TANGGA NAMA PESERTA

SI BERATKOMPLIKA
KEPENDUDUKAN PENCABUTAN OPERA-
O L KB PEMBERIAN PEMASANGA PENCABUTAN
(NIK) DAN TIF
N
PEMASANGA
N

BPJS KESEHATAN

MANDIRI
LAINNYA
IUD Lain-lain
IUD CuT 380A
Implan 2 Batang
Vasektomi
Implan 1 Batang
Tubektomi
IUD Lain-lain
IUD CuT 380A
Implan 2 Batang
Implan 1 Batang
IUD Lain-lain
IUD CuT 380A
Implan 2 Batang
Implan 1 Batang
Kondom
Suntikan 3 Bulanan
BulananSuntikan 1

APBN
TIDaK

APBD
Pil
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33

TOTAL

* Coret yang tidak perlu


,

Pimpinan
Faskes
KB/Jaringan/Jej
aring*

NIP.

Anda mungkin juga menyukai