Arsip
1 2 3 4 5 6
20 . .
NAMA FASKES KB/ : BULAN : 7 8 9 10 11 12
JARINGAN/JEJARING Kode Kode No Register No Jaringan/
Provinsi Kabpatn/Kota Faskes KB Jejaring
Faskes KB
AGAKEG
JENIS
PASCA KEGUGURAN
PASCA PERSALINAN
INFORMED CONSENT
TINDAKAN PENGGUNA SUMBE
AN R
ASURANSI ALOKO
NOMOR INDUK N
N TANGGA NAMA PESERTA
SI BERATKOMPLIKA
KEPENDUDUKAN PENCABUTAN OPERA-
O L KB PEMBERIAN PEMASANGA PENCABUTAN
(NIK) DAN TIF
N
PEMASANGA
N
BPJS KESEHATAN
MANDIRI
LAINNYA
IUD Lain-lain
IUD CuT 380A
Implan 2 Batang
Vasektomi
Implan 1 Batang
Tubektomi
IUD Lain-lain
IUD CuT 380A
Implan 2 Batang
Implan 1 Batang
IUD Lain-lain
IUD CuT 380A
Implan 2 Batang
Implan 1 Batang
Kondom
Suntikan 3 Bulanan
BulananSuntikan 1
APBN
TIDaK
APBD
Pil
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33
TOTAL
Pimpinan
Faskes
KB/Jaringan/Jej
aring*
NIP.