PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI

DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH GENENG
Jl. Raya Ngawi - Madiun Km. 09,Tambakromo
Geneng, Telp. (0351) 7403000 Email: rsudgeneng@ngawikab.go.id
Website : https://rsudgeneng.ngawikab.go.id

Geneng, 6 Maret 2024

Sifat : Penting Kepada :
Perihal : Surat Edaran Yth : Semua karyawan RSUD Geneng
di
RSUD Geneng

SURAT EDARAN
Nomor : 100.3.4/74/404.302.2/2024

Dalam rangka mencegah terjadinya kekurangan berkas pasien BPJS yang berdampak
pada status pasien yang tidak ter klaimkan dan guna meningkatkan ketertiban kelengkapan
berkas klaim pasien BPJS serta menyikapi keterbatasan SDM maka ada beberapa hal yang wajib
dilengkapi, diantaranya sebagai berikut :

1. Semua pasien IGD dan PONEK Rawat Jalan dengan status BPJS aktif langsung
dibuatkan SEP dan Finger print pasien Rawat jalan pada hari dan tanggal yang sama;
2. Semua Pasien IGD dan Ponek status Rawat inap :
a. Status BPJS aktif akan dibuatkan SEP dan fingerprint pada tanggal yang sama
b. Status BPJS khusus rawat inap yang masih belum aktif dimana pasien bersedia
mengaktifkan akan dibuatkan SEP dan Fingerprint 3x24jam.
c. Pasien rawat inap yang BPJS belum aktif dikomunikasikan kepada petugas PIPP
RSUD Geneng untuk dibantu proses pengaktifan kartu BPJS. Apabila sudah aktif ,
SEP dan Finger print dibuatkan oleh bagian rekam medis (pagi) atau oleh perawat/
bidan (siang- malam) sesuai kesepakatan.
d. Apabila pasien yang tidak ingin BPJS langsung mengisi lembar formulir tidak
menggunakan pelayanan BPJS tandatangan bermaterai 10.000
3. Ketentuan saling membantu dalam pelayanan administrasi pendaftaran BPJS yakni,
Pasien di IGD wajib dibantu oleh bidan ponek dan atau pasien ponek wajib dibantu oleh
perawat IGD (bersifat kondisional)
4. Sedangkan untuk Petugas perawat atau bidan yang jaga pada shift tersebut saat pasien
pulang dari Rawat jalan wajib memastikan kelengkapan berkas pasien sebelum
berkas diserahkan pada bagian klaim dengan mengisi ceklis kelengkapan berkas
pasien lengkap dengan paraf petugas penanggungjawab kelengkapan berkas.
5. Masing masing ruangan wajib melakukan Checklist kelengkapan berkas klaim untuk
rawat jalan, rawat inap baik non bedah maupun bedah diisi sesuai dengan tabel dibawah
(terdapat dilampiran 1 dan 2)
6. Berkas bukti kelengkapan administasi pelayanan rawat jalan yang wajib diisi oleh
perawat terdiri dari asal unit, no SEP, tanggal pelayanan, jam pelayanan, nomor RM,
nama pasien, tanggal lahir, alamat, anamnese subjektif objektif, obat, tindakan,
rehabilitasi medik , hasil pemeriksaan penunjang bila ada, dan nama tandatangan petugas
7. Berkas bukti pelayanan rawat jalan yang wajib diisi oleh dokter terdiri dari diagnosa dan
nama tanda tangan DPJP
8. Permintaan Radiologi dan laboratorium dan permintaan darah wajib disertai keluhan
klinis pasien atau diagnosis sementara dan menulis rincian biaya
9. Jika terdapat SEP yang bermasalah atau terdapat kendala SEP harap menghubungi bagian
RM dengan jadwal konsul (tanggal ganjil Mas Rowi dan tanggal genap Mas Unggul)
 PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH GENENG
Jl. Raya Ngawi - Madiun Km. 09,Tambakromo
Geneng, Telp. (0351) 7403000 Email: rsudgeneng@ngawikab.go.id
Website : https://rsudgeneng.ngawikab.go.id

10. Pengembalian berkas rekam medis sesuai Permenkes. Pasien Rawat Jalan Dihari Itu
Atau 1x24 Jam Setelah Pasien Mendapatkan Pelayanan Dan Pasien Rawat Inap
2x24 Jam Setelah Pasien Keluar Rumah Sakit
11. Pelaksanaan E-RM secara bertahap akan di implementasikan secara terus menerus sesuai
ketentuan Surat edarat Nomor HK.02.01/MENKES/1030/ 2023 dengan tetap melengkapi
klaim manual dan apabila E-RM sudah bisa diterapkan maka setelah di evaluasi semua
formulir manual akan diberhentikan secara bertahap

Hal-hal lain yang tidak diatur dalam surat edaran ini dilaksanakan sesuai dengan
peraturan perundang-undangan yang berlaku. Surat edaran ini berlaku sejak
ditandatangani dan akan diperbaiki / diaddendum apabila terdapat perubahan dalam surat
edaran ini.

Demikian atas perhatiannya disampaikan terimakasih.

Mengetahui
Direktur Rumah Sakit Daerah Geneng Kabupaten Ngawi

dr. ENDRI AGUSTIN, M.Kes

NIP 19790830 200901 2 002
 Lampiran 1
CHECKLIS KELENGKAPAN BERKAS KLAIM
NAMA PASIEN : ...................................................................................
Nomor Rekam Medis : ....................................................................................
DPJP : ....................................................................................

No Kelengkapan Rawat Rawat Rawat Inap Rawat inap

Jalan IGD Jalan poli Non operasi tindakan
operasi
1. SEP / pasien telah Finger Print
2. Lembar resume bukti pelayanan
rawat jalan (diisi lengkap)
3. Rincian Tarif Biaya Perawatan
4. Resep Obat dan BHP
5. Tarif Obat dan BHP
6. Hasil Penunjang (di √ sesuai
kebutuhan)
Radiologi : bacaan dr. Sp. Rad
Laboratorium : expertisi dr. Sp.
PK Hasil
EKG : bacaan
Transfusi : lembar permintaan
PMI (bila ada)

7. RM 27 Ringkasan Pemulangan
Pasien
8. Laporan operasi dan Laporan
formular anastesi/kasus OP
9. Surat MRS
10. Surat Kematian
11. - Rujukan Manual
- Rujukan PCare BPJS
- Surat Perintah Rujuk
12. - Formulir Permintaa Ambulance
- Surat Legalisasi
Pelayanan/Ambulance (dr BPJS)
13. CPPT (pendukung DX Sakit)
14. Order Makan

Tgl, Tgl,
Petugas Checklist Petugas Penerima berkas

Ket :
(✓) : harus ada
(-) :tidak ada / tidak dibutuhkan
1. Rawat jalan ( ✓) :1.2.3.4.5.6
2. Rawat inap non operasi( ✓) : 1.2,3.4.5.6.7.9
3. Rawat inap tindakan operasi ( ✓) : 1.3.4.5.6.7.8.9
4. Rujuk :IGD ( ✓) : 1,2,3,4,5,6,11,12
5. Rujuk : Ranap ( ✓) : 1,3,4,5,6,11,12,13
4. Wajib ditulis tgl, nama terang dan paraf pada petugas checklist dan petugas penerima
5. Pada Kolom checklist petugas wajib paraf dan nama saat operan
6. Kolom besar checklist dittd oleh orang terakhir yang memulangkan pasien
 Lampiran 2
CHECKLIS KELENGKAPAN BERKAS KLAIM KEBIDANAN
NAMA PASIEN : ...................................................................................
Nomor Rekam Medis : ....................................................................................
DPJP : ....................................................................................
No Kelengkapan Rawat Jalan Rawat Rawat Inap Rawat inap
IGD/Ponek, Jalan Non operasi tindakan
Rujuk poli operasi
1. SEP / pasien telah Finger Print
2. Lembar resume bukti pelayanan rawat jalan
(diisi lengkap)
3. Rincian Tarif Biaya Perawatan
4. Resep Obat dan BHP
5. Tarif Obat dan BHP
6. Hasil Penunjang (di √ sesuai kebutuhan)
Radiologi : bacaan dr. Sp. Rad,
USG Kebidanan,NST/CTG,

Laboratorium : expertisi dr. Sp. PK Hasil ,

DL,UL,HBSAg,APT APTT
EKG : bacaan
Transfusi : lembar permintaan PMI (bila ada)

Kertas Lakmus ( KPD)

7. RM 27 Ringkasan Pemulangan Pasien
8. Laporan operasi dan Laporan formular
anastesi(kasus OP dan Kuret), Assesmen Pra
Induksi (Kebidanan)
9. Surat MRS/SPRI
10. Surat Kematian
11. RM 25 (data BBL)
12. RM 25.2 Identifikasi Bayi(BBL)
13. Lembar Patograf (Persalinan normal)
14. RM 27.1 Anamnese (kasus bidan )
15. - Formulir Permintaan Ambulance
- Surat Legalisasi Pelayanan/Ambulance (dr
BPJS)
16. - Rujukan Manual
- Rujukan PCare BPJS
- Surat Perintah Rujuk
17. CPPT (pendukung DX Ibu /Bayi Sakit)
18. Order Makan

Tgl, Tgl,
Petugas Checklist Petugas Penerima berkas

Ket :
(✓) : harus ada
(-) :tidak ada / tidak dibutuhkan
1. Rawat jalan ( ✓) :1.2.3.4.5.6
2. Rawat inap non operasi( ✓) : 1.2,3.4.5.6.7.9
- Persalinan + Bayi Rawat Gabung ( ✓) : 1,2,3,4,5,6,7,9,11,12,13,14
Catatan: Bayi Rawat Gabung tidak perlu dibuatkan SEP
3. Rawat inap tindakan operasi ( ✓) : 1.3.4.5.6.7.8.9
4. Rujuk Kebidanan ( ✓) : 1,2,3,4,5,6,15,16,
5. Wajib ditulis tgl, nama terang dan paraf pada petugas checklist dan petugas penerima
6. Pada Kolom checklist petugas wajib paraf dan nama saat operan
7. Kolom besar checklist dittd oleh orang terakhir yang memulangkan pasien