LAPORAN PEMERIKSAAN BERKALA DI POS UKK

DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS TANJUNG PAKU KOTA SOLOK

BULAN : MEI 2021

Jenis Kasus
JUMLAH Kasus diduga penyakit Kasus penyakit akibat kecelakaan
No Nama Kelompok ANGGOTA Pekerja sakit yang kerja pada pekerja
Produksi dilayani Kasus penyakit umum akibat kerja pada akibat kerja
DIPERIKSA pada pekerja pekerja pada pekerja
POS HARAPAN BANGSA KELURAHAN PPA
Dermatitis, kutu air, ISPA dan Dermatitis, kutu air dan luka karena benda
1 PADI 33 11 Hipertensi ISPA Dermatitis, kutu air dan ISPA tajam

PABRIK JAGUNG CITRA MANDIRI NUSANTARA KAMPUNG Dermatitis, ISPA, Hipertensi dan
2. JAWA JAGUNG 54 21 DM Dermatitis dan ISPA Dermatitis dan ISPA Jatuh

Rematik, ISPA, Dermatitis dan

3. BONGKAR MUAT (PRAH C) PASAR RAYA JASA 20 6 Hipertensi Rematik, ISPA, Dermatitis Rematik, ISPA, Dermatitis Jatuh dan terhimpit

4. PABRIK TAHU SGU KOTO PANJANG TAHU 17 8 Hipertensi, ISPA, Dermatitis Dermatitis dan ISPA Dermatitis dan ISPA Jatuh

JUMLAH 124 46

SOLOK, 31 MEI 2021

Kepala Puskesmas Tanjung Paku Penanggung Jawab Kesehatan Kerja
Kota Solok

Khairun Nikmah Harahap, SKM, M.Kes Afriezi, SKM

NIP. 19780607 200501 2 009 NIP. 19810419 200604 1 006
 LAPORAN UPAYA KESEHATAN KERJA
PUSKESMAS:....................

Jenis Kelamin
NO Data Penduduk Jumlah total
Laki - Laki Perempuan
1 Jumlah Penduduk pekerja 100
2 Jumlah usia kerja ( golongan umur)
a. 15 - 44
b. 45 - 54
c. 55 -64

3 Jumlah Pekerja Formal

a. PNS / tentara / polisi
b. Industri besar / pabrik

4 Jumlah Pekerja Informal

a. Industri Rumah Tangga

5 Pekerja berdasarkan jenis pekerjaan:

a. Pertanian
b. Perikanan / nelayan
c. Peternakan
d. Perhubungan darat
e. Industri pengolahan bahan
f. Bangunan / Konstruksi
g. Perdagangan besar, eceran, rumah makan, hotel
h. Komunikasi / informasi
i. Pertambangan pasir / kapur
j. Pertambangan minyak dan gas bumi
k.Listrik & air
l. Lain - lain
No Data Upaya Kesehatan Kerja JUMLAH
6 Data Perusahaan
Jumlah Perusahaan Formal
Jumlah Perusahaan Informal
Jumlah Perushaan formal yg memiliki klinik
Jumlah Perushaan formal yg memiliki Kerjasama dg
penyedia yankes (PPK)
JUMLAH
No Data Upaya Kesehatan Kerja TIDAK
AKTIF
AKTIF
7 Pos UKK :
a. Pos UKK Pratama
b. Pos UKK Madya
c. Pos UKK Purnama
d. Pos UKK Mandiri

No Data Upaya Kesehatan Kerja JUMLAH

8 Pekerja yang mendapat pelayanan kesehatan
a. Pekerja formal
- Promotif & preventif (frekuensi)
11 - Kuratif & Rehabilitatif (kasus)
b. Pekerja Informal
- Promotif & preventif (frekuensi)
- Kuratif & Rehabilitatif (kasus)
Jumlah
No Data Penyakit Akibat Kerja Kode Penyakit
Kasus

9
Data penyakit akibat kerja (yang terdata di puskesmas,
dan penyedia pelayanan kesehatan lain)
1 ISPA tidak spesifik
2 Batuk
3. Influenza
4. Tukak Lambung
5. Demam
6. Hipertensi primer
7. Gastroenteritis
8. Gastroduodenitis tidak spesifik
9. Dermatitis non spesifik
10. Lainnya
10 Kecelakaan Kerja
11 Kecacatan Akibat Kerja
12 Kematian Akibat Kerja
II. DATA KLINIK PERUSAHAAN
1.     Jumlah Perusahaan Formal/ Informal di wilayah kerja Puskesmas
Jenis Jumlah Klinik
Produksi Karyawan Perusahaan
(Ada/  (Berijin/
No Nama Perusahaan Tidak ada) Tidak berijin)
1 - Pria :
- Wanita :

2. - Pria :
- Wanita :

3. - Pria :
- Wanita :

4. - Pria :
- Wanita :

5. - Pria :
Dst.  Dst 

2 Jumlah Perusahaan yang telah dibina ? ……………………….. Perusahaan

3 Adakah laporan rutin dari perusahaan ke Puskesmas?

Ada / Tidak ada (coret salah satu)
Kalau ada berapa perusahaan? ……………….. perusahaan

4 Bagaimana Format Pelaporan Perusahaan ke Puskesmas ?

Periksa Format Kalau ada …………………………………

5 Jenis Penyakit Akibat Kerja yang dilaporkan ke Puskesmas dari Klinik Perusahaan :
a. Jumlah Kasus PAK & PAHK : .................................
b. Jenis PAK & PAHK:
§  ………………… = ……………kasus
§  ………………… = ……………kasus
§  ………………… = ……………kasus
§  ………………….= ……………kasus
§  ………………… = ……………kasus
§  ………………… = ……………kasus

6 Jenis Penyakit Akibat Kerja yang dilaporkan dari Puskesmas ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
c. Jumlah Kasus PAK & PAHK : .................................
d. Jenis PAK & PAHK:
§  ………………… = ……………kasus
§  ………………… = ……………kasus
§  ………………… = ……………kasus
§  ………………….= ……………kasus
§  ………………… = ……………kasus
§  ………………… = ……………kasus

Mengetahui ………………….., …………...20

Kepala Puskesmas…………………
Petugas Kesja Puskesmas …………

…………………………................. ………………………………………
NIP : …………………................ NIP :………………………….....

II
FORMULIR LAPORAN BULANAN KESEHATAN PEKERJA
(FORM LBKP-1 PUSKESMAS)

PUSKESMAS :
KECAMATAN :
PROPINSI :
BULAN PELAPORAN :

N0 URAIAN JUMLAH KET

1 Pekerja sakit yang dilayani

2 Kasus penyakit umum pada pekerja

3 Kasus diduga penyakit akibat kerja pada pekerja

4 Kasus penyakit akibat kerja pada pekerja

5 Kasus kecelakaan akibat kerja pada pekerja

Keterangan :
. Pelaporan dari klinik perusahaan direkap oleh Puskesmas, dan dilaporkan gabung dengan pelaporan Puskesmas
.Pelaporan sekali sebulan, di awal bulan

Karawang, 20.......
Mengetahui Programer Kesja
Kepala Puskesmas
n Puskesmas
 LAPORAN KEADAAN POS UKK
TAHUN : ………………….

Form KK 7a
Nama Pos UKK :
Jenis Pos UKK :
Nama Desa :
Wilayah Puskesmas :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :

No Jumlah Jumlah Pelaksanaan Keterangan

Kegiatan Pelayanan
Anggota Kader
ya tidak
Peningkatan (Promotif)
a. Penyululuhan Sederhana
- Dasar-dasar prosedur kerja
- Dasar-dasar risiko di tempat kerja
- Dasar-dasar hygiene perorangan
- Alat pelindung diri/APD
- Dasar-dasar gizi kerja
b. Konsultasi
c. Saresehan Intervensi menuju norma
sehat dalam bekerja
d. Inventarisasi jenis pekerjaan agar dapat
mengetahui risiko yang mungkin timbul
e. Dana sehat
f. Pencatatan dan pelaporan sederhana

Pencegahan (Preventif)
a. Pengenalan potensi risiko di tempat kerja
b. Penyediaan contoh dan kepatuhan
penggunaan APD
c. Mendorong upaya perbaikan lingkungan
kerja :
- Perbaikan Ventilasi
- Pengolahan Limbah Cair
- Perbaikan Ergonomi
d. Pencatatan dan Pelaporan sederhana

Pengobatan (Kuratif)
a. Pertolongan Pertama Pada Kecelakaan
dan pertolongan pertama pada gejala
penyakit
b. Pencatatan dan pelaporan sederhana
Total
 ……………………………,……………

Kader Pos UKK

Catatan Petugas Puskesmas
Tingkat perkembangan Pos UKK:
Pratama, Madya, Purnama, Mandiri ( ………………………………)
LAPORAN KURATIF
KUNJUNGAN POS UKK

BULAN :
PUSKESMAS :
POS UKK :

NO NAMA ALAMAT L P PEKERJAAN

Mengetahui Karawang, 2011

Kepala Puskesmas Programer Kesja
 KELUHAN TERAPI KET

2011
r Kesja
 PELAPORAN A1KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN KERJA
Tahun :

Form : KK5
Hal. 1
No. Kode :
Nama Unit Pelayanan :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :

No Jenis Pelayanan Ya Frekuensi Keterangan

1 Pelayanan Promotif

1 Konsultasi
2 Penyuluhan (materi penyuluhan : SOP kerja,
risiko pekerjaannya dan pencegahan,hygiene
perorangan, jenis-jenis Alat Pelindung Diri /
APD, pemilihan APD, gizi kerja)
3 Norma sehat dalam Bekerja (Budaya K3)
4 Memberikan masukan/pertimbangan/kebijak
an tentang kesehatan kerja kepada pimpinan
manajemen
5 Peningkatan status kesehatan pekerja melalui
penambahan daya tahan tubuh (suplemen Fe
dan vitamin)
6 Inventarisasi jenis pekerjaan agar dapat
mengetahui risiko yang mungkin timbul
7 Promosi kesehatan dalam rangka pencegah
penyakit umum dan penyakit PAK, PAHK dan
KAK (Kecelakaan Akibat Kerja)
8 Sanitasi industri, good house keeping dan
potensi risiko di tempat kerja (kesehatan
lingkungan kerja)
9 Standar Operasional Prosedur (SOP) kerja
dan proses produksi
11 Pelatihan P3K/ Siaga Darurat
12 Pelatihan Kader Pos UKK
13 Pembinaan Pos UKK dan poliklinik Perusahaan
14 Sosialisasi tentang kesehatan kerja bagi tokoh
masyarakat, lintas program, lintas sektor dan
dunia usaha
15 Pencatatan dan Pelaporan
16 Aktifitas fisik/olah raga di tempat kerja
Total
%
 Form : KK5
Hal. 2
No. Kode :
Nama Unit Pelayanan :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :

No Jenis Pelayanan Ya frekuensi Keterangan

2 Pelayanan Preventif
1 Identifikasi dan pengukuran potensi risiko
kesehatan di tempat kerja/lingkungan kerja
2 Memfasilitasi/merekomendasikan perbaikan
lingkungan kerja seperti perbaikan ventilasi
pengolahan limbah cair, perbaikan ergonomi
3 Penyediaan contoh dan melakukan pengawasan
penggunaan APD
4 Pemeriksaan kesehatan :
- Sebelum kerja (calon pekerja, pra mutasi
dan pra mutasi intern)
- Pemeriksaan berkala tahunan
- Pemeriksaan kesehatan khusus
5 Pelatihan prosedur tanggap darurat
(emergency response procedure)
6 Manajemen disaster
7 Pemantauan kondisi kerja dan tempat kerja
8 Surveilans PAK, PAHK, KK, dan penyakit umum
yang dominan di kalangan pekerja
9 Pemeriksaan kualitas air minum dan kualitas
kebersihan makanan
10 Pemeriksaan pekerja kantin
11 Pencatatan dan pelaporan

%
3 Pelayanan Kuratif
Pengobatan penyakit :
1 Penyakit umum, PAK, PAHK dan KK dikalangan
pekerja dan keluarga
2 P3K
3 Melakukan rujukan
4 Pencatatan dan pelaporan

%
4 Pelayanan Rehabilitatif
1 Melakukan evaluasi tingkat kecacatan pekerja
2 Rekomendasi terhadap penempatan kembali
pekerja sesuai kemampuannya dan pentahap
an untuk dapat kembali pada pekerjaan
semula setelah sembuh dari sakit/KK
3 Pencatatan dan pelaporan
Total
%

………………………………. , ………………………….
Kepala

(…………………………………………………….)