PEMERINTAH KOTA ADMINISTRASI JAKARTA UTARA

BLUD PUSKESMAS KECAMATAN PENJARINGAN

Jl. Teluk Gong Raya No.2 Pejagalan, Jakarta Utara 14450
No. Telp : (021)6694917 Fax : 66690881 Email : pkm_penji@yahoo.co.id

DATA FASILITAS LAYANAN KESEHATAN

Tipe Fasyankes 1 Praktek dr / drg / bidan Mandiri 5 Toko Obat
2 Klinik Pratama 6 Pengobatan Tradisional (batra)
3 Klinik Utama 7 Laboratorium
4 Apotek 8 Optik
Nama Fasyankes :
Jl.
Alamat :

RT : RW :
Telepon :
Kelurahan :
Nama Penanggung :
Jawab Fasyankes
Kontak PJ :

CHECKLIST DOKUMENTASI (diisi oleh petugas)

1. Foto Fasyankes
2. Foto Dokumentasi pengambilan form

Penanggung Jawab Fasyankes Petugas Puskesmas Penjaringan

( ) ( )
Nama Fasyankes :
DATA PEGAWAI
No. KTP / NIK :
Nama Lengkap :
Jenis Kelamin :
Tanggal awal bekerja :

Nama Sekolah / Perguruan Tinggi :

Tahun lulus :
Tempat Lahir :
Tanggal Lahir : - -
Nama Ayah (opsional) :
Nama Ibu (opsional) :

Alamat Tempat Tinggal Sekarang :

DATA TENAGA KESEHATAN

No. Surat Tanda Registrasi (STR) :
Tanggal berlaku : - - s.d - -
No. Surat Ijin Praktek (SIP) :
Tanggal berlaku : - - s.d - -
Jenis Profesi 1 DOKTER 11 TERAPIS WICARA
2 DOKTER GIGI 12 TENAGA AKUPUNTUR
3 PERAWAT 13 RADIOGRAFER
4 PERAWAT GIGI 14 REFRAKSI OPTISIEN
5 PERAWAT ANESTESI 15 ORTOTIS PROSTETIS
6 BIDAN 16 LABORATORIUM
7 APOTEKER 17 PEREKAM MEDIS
8 FARMASI NON APOTEKER 18 TEKNISI GIGI
9 FISIOTERAPI 19 TEKNISI TRANSFUSI DARAH
10 OKUPASI TERAPIS 20 FISIKAWAN MEDIS

CHECKLIST LAMPIRAN KETERANGAN

1. Fotokopi / Softcopy / Foto KTP *bila bentuk scan / foto softcopy
2. Fotokopi / Softcopy / Foto BPJS kirim ke pkm_penji@yahoo.co.id

3. Fotokopi / Softcopy / Foto STR *form ini bisa didownload di

4. Fotokopi / Softcopy / Foto SIP http://puskesmaspenjaringan.com/formfasyankes.xlsx