SURAT PERNYATAAN TEMPAT PRAKTIK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : dr. Joko Prasetio

Tempat/Tanggal Lahir : Jakarta 03/08/1985
Alamat Rumah : Jl. Cempaka putih tengah XXXII No.17
Kel. Jl. Cempaka Putih Timur Kec. Cempaka Putih
Kota Jakarta Pusat

Menyatakan bahwa tempat praktik saya adalah di :

1. Tempat Praktik ke 1 (satu): .

Alamat Praktik : Jl. Raya Cilincing No.26 RT 001- RW 005
Kel. Cilincing Kec. Cilincing
Kota ……………………………………..........………
No. Telp / Fax / HP :4402459 / 081387497938
Hari / Jam Praktik : senin-jum’at / 09.00-15.00
(terlampir fotocopy SIP)
2. Tempat Praktik ke 2 (dua) : ......................................................................................
Alamat Praktik : Jl. …………………………………………………….
Kel. …………………… Kec. ………………………
Kota ……………………………………..........………
No. Telp / Fax / HP …………………………………..
Hari / Jam Praktik : ................................................
(terlampir fotocopy SIP)
3. Tempat Praktik ke 3 (tiga) : ......................................................................................
Alamat Praktik : Jl. …………………………………………………….
Kel. …………………… Kec. ………………………
Kota ……………………………………..........………
No. Telp / Fax / HP …………………………………..
Hari / Jam Praktik : ................................................

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya

Jakarta,10 Oktober 22

Yang membuat pernyataan,

Materai 6000,-

( )