SURAT PERNYATAAN TEMPAT PRAKTIK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : Lilik Mauluddin, AMD.KEP

Tempat/Tanggal Lahir : Kuningan, 23 Agustus 1995
Alamat Rumah : Dusun Manis RT. 001 RW. 001
Kel. Kramatmulya Kec. Kramatmulya
Kabupaten Kuningan PROVINSI Jawa Barat

Menyatakan bahwa tempat praktik saya adalah di :

1. Tempat Praktik ke 1 (satu): RS dr. SUYOTO PUSREHAB KEMHAN

Alamat Praktik : Jl. RC VETERAN BINTARO NO. 178
Kel. BINTARO Kec. PESANGGRAHAN
Kota JAKARTA SELATAN
No. Telp / Fax / HP (021) 73448000/(021) 7342581/
082257996670
Hari / Jam Praktik : SESUAI JADWAL SHIFT
(terlampir fotocopy SIP)
2. Tempat Praktik ke 2 (dua) : ......................................................................................
Alamat Praktik : Jl. …………………………………………………….
Kel. …………………… Kec. ………………………
Kota ……………………………………..........………
No. Telp / Fax / HP …………………………………..
Hari / Jam Praktik : ................................................
(terlampir fotocopy SIP)
3. Tempat Praktik ke 3 (tiga) : ......................................................................................
Alamat Praktik : Jl. …………………………………………………….
Kel. …………………… Kec. ………………………
Kota ……………………………………..........………
No. Telp / Fax / HP …………………………………..
Hari / Jam Praktik : ................................................

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya

Jakarta, 21 September 2022

Yang membuat pernyataan,

Materai 10000,-

(Lilik Mauluddin, AMD.KEP)